Hyperplasie benigne de la

prostate (HBP, Adnome)

Tumeur bnigne la plus frquente de l'homme, l'hyperplasie

bnigne (ou adnome) de la prostate, est responsable de la
grande majorit des troubles mictionnels de l'homme
vieillissant, et constitue, de ce fait, une proccupation
croissante pour le mdecin praticien.

Epidmiologie
C'est la tumeur la plus frquente de l'homme.
Son incidence histologique passe de 8 90 % de la quatrime la
neuvime dcennie.
La frquence relle de ces manifestations cliniques demeure difficile
valuer, de trs nombreux patients vivant avec leurs symptmes.
De nombreuses tudes utilisant le score IPSS ont toutefois montr la
grande prvalence de la maladie atteignant 40 % des hommes au-del
de 50 ans et son lien avec l'ge. Une tude de Mac Farlane portant sur
2 000 hommes de plus de 50 ans a montr que 20 % n'avaient aucun
symptme, 60 % des symptmes modestes (IPSS < 7), 15 % des
symptmes modrs (IPSS entre 13 et 20) et 5 % des symptmes
svres.

Etiopathogenie
Deux facteurs sont reconnus l'origine du dveloppement de l'adnome :
l'ge, ainsi que la prsence d'andrognes (testostrone) dans le sang circulant,
et la capacit transformer cette testostrone en dihydrotestostrone,
grce la prsence de 5-alpharductase.

Trs schmatiquement, on peut considrer que le dveloppement de

l'hypertrophie prostatique bnigne suit la squence suivante:
- vers la troisime dcennie : dsquilibre entre les facteurs de croissance,
crant une formation micronodulaire stromique ;
- De la troisime la cinquime dcennie : accroissement progressif sur
l'influence de la dihydrotestostrone, du dsquilibre des facteurs de
croissance, du volume des nodules, qui provoque l'apparition de nodules
pithliaux et fibreux ;
- Au-del de la cinquime dcennie : du fait du dsquilibre entre les
andrognes et les oestrognes, augmentation plus ou moins rapide du
volume de ces micronodules qui se joignent pour raliser une hypertrophie
prostatique bnigne.

Dveloppement de l'adnome

Il se dveloppe dans la portion de la prostate entourant l'urtre, dite zone de transition, et

est habituellement compos de deux lobes latraux, et s'y adjoint, dans un certain
nombre de cas relativement rares, la formation d'un lobe mdian qui fait protrusion dans
la lumire vsicale.
L'augmentation de volume progressive de cet adnome va refouler progressivement la
priphrie le reste de la prostate, de sorte que l'adnome apparatra tel un oeuf dans son
coquetier, le coquetier tant reprsent par les territoires de la glande prostatique non
intresss par le processus adnomateux. Fait important, il existe un plan de clivage
entre l'adnome et le reste de la prostate, expliquant la possibilit de l'nuclation
chirurgicale.
Sur le plan histologique, l'adnome prostatique est fait d'un ensemble de nodules o se
trouve, part plus ou moins importante, du tissu glandulaire (adnome), fibreux
(fibrome) et musculaire (myome), justifiant le nom d'adnofibromyome prostatique. Fait
important, le tissu pithlial proprement dit ne reprsente que 30 % du volume de
l'adnome, ce qui explique l'efficacit relative des manipulations hormonales qui ne
jouent gure que sur le volume du tissu pithlial.

Anatomie zonale de la
prostate. La zone
fibreuse est la moins
importante car ne
comportant pas de
glandes prostatiques
elle ne donne lieu
aucune pathologie.

Diagnostique positif
L'interrogatoire est l'lment majeur de la
dmarche diagnostique et thrapeutique.
Les signes cliniques doivent tre recherchs car
le patient s'habitue progressivement la
symptomatologie, d'autant plus que la croyance
qu'ils sont un signe de vieillissement est
largement ancre dans la population.
Vingt pour cent des mdecins gnralistes ne
recherchent pas de faon systmatique les
signes urinaires .

Irritation, obstruction
sept symptmes sont regroups dans le score IPSS
et l'on considre que trois d'entre eux concernant
le remplissage vsical sont des symptmes
irritatifs : pollakiurie diurne, pollakiurie
nocturne, besoins imprieux, tandis que les quatre
autres concernant la vidange vsicale sont des
symptmes obstructifs : diminution de la force
du jet, sensation de miction incomplte, mictions
en plusieurs temps et ncessit de pousser.

Tableau III - Score international des symptmes de prostatisme (IPSS : international prostate symptom score) [8].
Symptmes

Au cours du dernier mois coul, avec quelle frquence avez-vous eu

la sensation que votre vessie n'tait pas compltement vide aprs
avoir urin ?
Au cours du dernier mois coul, avec quelle frquence avez-vous eu
besoin d'uriner nouveau moins de 2 heures aprs avoir fini d'uriner ?
Au cours du dernier mois coul, avec quelle frquence avez-vous eu
une interruption du jet d'urine, c'est--dire dmarrage du jet, puis arrt,
puis redmarrage ?

Jamais

Envirn
1 fois
sur 5

Environ
1 fois
sur 3

Environ
1 fois
sur 2

Environ
2 fois
sur 3

Presque
toujours

Au cours du dernier mois coul, aprs en avoir ressenti le besoin,

avec quelle frquence avez-vous eu des difficults retenir votre envie
d'uriner?

Au cours du dernier mois coul, avec quelle frquence avez-vous eu

une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ?

Au cours du dernier mois coul, avec quelle frquence avez-vous d

forcer ou pousser pour commencer uriner ?

Jamais
0

1 fois
1

2 fois
2

3 fois
3

4 fois
4

5 fois
5

Satisfai
t
1

Plutt
satisfait
2

Partag

Plutt
ennuy
4

Au cours du dernier mois coul, combien de fois par nuit, en

moyenne,vous tes-vous lev pour uriner (entre le moment de votre
coucher le soiret celui de votre lever dfinitif du matin)

Score I-PSS total =

Qualit de vie
Vous venez d'expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le
restant de votre vie de cette manire, diriez-vous que vous en seriez :

Trs
satisfait

Score Qualit de vie (QdV) =

(ni satisfait
ni ennuy

Ennuy
5

Trs
ennuy
6

Pollakiurie

mission trop frquente de petites quantits d'urine, c'est le symptme le plus

souvent rapport par les patients. En effet, il est celui qui entrane, dans ses
deux variantes diurne et nocturne, le maximum de gne sociale et de
dtrioration de la qualit de vie.
- La pollakiurie nocturne, ds qu'elle dpasse trois occurrences, constitue une
gne vritable au sommeil, tant du patient que de sa partenaire.
- La pollakiurie diurne, avec impossibilit de contenir les mictions plus de 2
heures durant le jour, rend difficile la pratique des activits sociales communes
cet ge : voyages, spectacles, parties de cartes, etc.
La pollakiurie est parfois difficile diffrencier d'une polyurie lie, soit une
inversion du rythme nycthmral de la diurse, soit une prise vesprale
importante de boissons que le seul interrogatoire peine quantifier. Au
moindre doute, on demande au patient un catalogue mictionnel o il note
l'horaire et la quantit de chaque miction.
Enfin, la pollakiurie est souvent associe des contractions vsicales
dsinhibes qui ne disparaissent pas toujours avec le traitement de
l'obstruction .

Symptmes dysuriques (1/2)

Besoin imprieux (ou miction imprieuse) : il s'agit d'une
envie pressante que le sphincter stri peut inhiber (besoin)
ou qui dpasse ses capacits (miction). Cette dernire
situation aboutit une gne sociale majeure.
Diminution de la force du jet : ce symptme est
gnralement trs progressif, souvent plus marqu le matin
(congestion pelvienne ou distension vsicale par
accumulation d'urine nocturne) et rarement ressenti comme
gnant. Cette absence de pression est le plus souvent
considre tort par le patient comme une consquence
de l'ge .

Symptmes dysuriques (2/2)

Sensation de miction incomplte : elle se manifeste par la ncessit de

retourner uriner quelques minutes aprs en avoir termin ou par une
sensation de pesanteur postmictionnelle persistante.
Miction en plusieurs temps : parfois due la prsence d'une lithiase
vsicale ou d'un lobe mdian opposant un clapet l'coulement de
l'urine, elle est parfois constitue de gouttes retardataires, qui tachent
les vtements faute d'avoir pu les chasser en fin de miction par
expression manuelle du prine.
Ncessit de pousser pour expulser l'urine : elle illustre de faon
vidente la lutte contre l'obstruction. Toutefois, ce symptme est plus
corrl avec des habitudes mictionnelles qu'avec le degr de
l'obstruction .

Les troubles de la continence

- incontinence : prsente comme des fuites urinaires par le patient, le
praticien doit faire la part des contractions vsicales dsinhibes
entrant dans le cadre des besoins/mictions imprieux, des mictions par
regorgement secondaires une rtention chronique, avec
dbordement urinaire, dbutant le plus souvent la nuit, o la
vigilance est moindre, sous forme d'nursie sans jet et d'abondance
modre ;
- rtention sous ses deux formes :
- aigu brutale, o l'incapacit de vider la vessie s'accompagne d'une
violente douleur sus-pubienne avec envie imprieuse ;
- chronique, beaucoup plus insidieuse, dcouverte au stade de mictions par
regorgement, voire par des signes cliniques ou biologiques d'insuffisance
rnale par distension bilatrale du haut appareil.

troubles non spcifiques

Des troubles non spcifiques peuvent n'avoir
que l'HBP pour origine et cette dernire est
donc un diagnostic d'limination :
une infection urinaire basse
une hmaturie rptition.
La dcouverte, dans ces circonstances, d'une
lithiase vsicale ou de diverticules vsicaux
l'authentifie.

Examen physique (1/2)

Le toucher rectal est l'lment fondamental du diagnostic d'HBP.

Pratiqu aprs vidange vsicale et rectale, il admet plusieurs techniques

le patient est plat dos en position gyncologique sur un plan dur ;

le patient est debout pench en avant tandis que le praticien est accroupi derrire lui.

Examen physique (2/2)

Le reste de l'examen physique consiste en:
une palpation abdominale la recherche
d'un globe vsical (tumfaction mate, rnitente,
convexit suprieure),

une palpation rnale la recherche de gros

reins dilats.
examen neurologique sommaire.

Examens complementaires
Les experts de la consultation internationale sur l'HBP
considrent comme seul examen complmentaire trs
recommand la recherche d'une infection urinaire par
bandelette ractive.
Ils recommandent pour la premire valuation d'ajouter un
dosage de cratinine, un dosage de prostate specific
antigen (PSA), une dbitmtrie, une mesure chographique
du rsidu postmictionnel et la confection d'un catalogue
mictionnel.
Ils considrent comme optionnelles les tudes
urodynamiques pression-dbit, les examens d'imagerie du
haut appareil ou les explorations transrectales.

Dbitmtrie
Elle mesure le dbit mictionnel, soit le volume mis par unit
de temps. Elle est souvent utilise comme critre
objectif de l'obstruction .
Exprime sous forme d'une courbe, la dbitmtrie permet de
mesurer soit le dbit mictionnel moyen, soit le dbit
maximal exprim par le sommet de la courbe. Pourvu
qu'elle ne soit pas trouble par une pousse abdominale
intempestive, la mesure du dbit maximal est celle qui a la
meilleure corrlation avec l'obstruction lie l'HBP.
Les valeurs normales sont des donnes statistiques et l'on
considre qu'un dbit maximal suprieur ou gal 15 ml/s
permet pratiquement d'liminer une obstruction sousvsicale.

Courbes de dbitmtrie.

A. Normale.

B. Obstructive.

Mesure du Rsidu Post mictionnel

L'chographie sus-pubienne postmictionnelle est l'examen de choix pour
rpondre la recommandation internationale de mesure du rsidu .
- Elle est facile coupler la recherche d'une dilatation du haut
appareil et permet en outre de dtecter lithiases rnales et vsicales.
- En France, la prescription d'une chographie urinaire permet
donc d'explorer grossirement l'aspect et le volume prostatique, et
finement le rsidu postmictionnel, la prsence de calcul, de
diverticule et d'une dilatation urtrornale . La dcouverte fortuite
d'une tumeur rnale ou vsicale n'est qu'un sous-produit ,
parfois intressant, de l'examen.
- Il faut toutefois noter que la mesure chographique du rsidu
postmictionnel n'est pas parfaite, la fois en raison de la variabilit
du rsidu dans le temps et de l'irrgularit des formes gomtriques
que la mesure assimile une sphre.

Evolution
L'volution naturelle de l'HBP se fait vers l'augmentation
de volume. Mais cette augmentation se fait de manire non
linaire, par pousses. De plus, il n'existe qu'une
corrlation faible entre volume et symptmes.
Au plan symptomatique, des tudes longitudinales ont
montr une aggravation lente de la symptomatologie dans
la population, avec des variations individuelles majeures.
Les symptmes s'aggravant avec le temps sont la faiblesse
du jet, la sensation de vidange incomplte et la pollakiurie
nocturne. Toutefois, 25 % des patients observs vont
s'amliorer.

Complications
Retention aigue durines avec globe vesical
Accident infectieux
Adenomite/prostatite
Epididymite
Cystite

Lithiase vesicale
Hematurie initiale ou terminale (= diagnostique dlimination)
Insuffisance renale
Miction par rengorgement et pseudo incontinence

Quel est le devenir de ce patient?

- les symptmes fonctionnels de l'adnome prostatique vont, en gnral, en

s'aggravant progressivement. Nanmoins, ils peuvent voluer par pousses,
prsents certaines priodes de l'anne, moins prsents, voire totalement
absents d'autres. D'une manire gnrale, il apparat que l'aggravation des
symptmes est d'autant plus rapide et d'autant plus marque que les
symptmes initiaux sont plus importants ;
- le risque de rtention aigu d'urine, globalement celui qui proccupe le
plus les patients, peut tre valu 10 % dans les 5 ans qui suivent ;
- lHBP augmente trs progressivement de volume. Il est bien connu qu'il n'y a
cependant pas de relation directe entre le volume de la glande et l'importance
des troubles mictionnels dont elle est responsable.
Bien entendu, toutes ces notions peuvent venir tre rvises en cas
d'affection intercurrente ou de ncessit de recours une intervention
chirurgicale pouvant majorer brusquement les troubles mictionnels : cure de
hernie, chirurgie prothtique orthopdique, intervention ophtalmologique...

Quand rfrer le patient au

chirurgien?
Indications de ncessit (indications absolues)
Il est des indications absolues et impratives la suppression du tissu prostatique obstructif :
ce sont toutes les situations o l'adnome prostatique est compliqu :
- d'insuffisance rnale obstructive, avec distension vsicale et du haut appareil ;
- de rtention aigu rcidivante des urines ;
- d'hmaturie incoercible ;
- d'infections urinaires rebelles et rptitives en dpit d'un traitement anti-infectieux bien
conduit ;
- de retentissement important de l'hypertrophie prostatique sur l'vacuation des urines
vsicales, se traduisant par la prsence d'un ou de plusieurs des lments suivants :
- calcul de vessie ;
- rsidu postmictionnel important ;
- vessie de lutte, voire au maximum, prsence de diverticule de vessie.

Quand rfrer le patient au

chirurgien?
Indications de confort

L'indication thrapeutique sera porte au terme de la confrontation entre le patient et le thrapeute, en

pesant les avantages et les risques des diffrentes formes de traitement de l'histoire naturelle de la
maladie. Il est certes possible de se guider sur le rsultat du score symptme. Il est tout aussi simple
de poser au patient la question suivante : les troubles que vous ressentez sont-ils tels que vous tes
prt vous soumettre au dsagrment de l'intervention chirurgicale pour les voir disparatre ?
Lorsque le dbit urinaire est infrieur 10 mL/s, les risques d'altration progressive du
fonctionnement du dtrusor et/ou de survenue d'une rtention aigu des urines ne sont pas
ngligeables, et il semble raisonnable de proposer au patient, si son tat gnral de sant le permet,
une intervention de suppression du tissu prostatique obstructif.
Lorsque le dbit est suprieur 15 mL/s et que dominent essentiellement les troubles de la retenue,
le traitement mdical est seul de mise, et, dans ce type de situation, les extraits de plantes sont en
gnral extrmement efficaces.
Lorsque le dbit est compris entre 10 et 15 mL/s et qu'il existe probablement un syndrome
obstructif, le traitement mdical est ici encore probablement le seul indiqu, tout au moins en
premire intention, et le choix est faire entre les extraits de plantes, les mdicaments
alphabloquants, qui ont l'avantage d'entraner un soulagement rapide des symptmes au prix de
quelques effets secondaires parfois fort gnants, et enfin, un inhibiteur de la 5-alpharductase qui
entranera, plus long terme, une rduction du volume de la glande prostatique, tandis que la
rduction des symptmes fonctionnels et l'amlioration du dbit seront en gros identiques celles
obtenues par les alphabloquants. Il est possible, dans ce type de situation, l'avenir, que les
alternatives instrumentales peu invasives au traitement chirurgical trouvent ici une excellente
indication.