Tribune thrapeutique

Embolie pulmonaire grave :

de bons arguments pour
une thrombolyse en urgence
Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse)
Le traitement thrombolytique dans lembolie pulmonaire grave ou massive nest pas une nouveaut,
mais quelques incertitudes persistent sur ses indications et ses modalits.
Des travaux rcents, franais ou trangers, apportent des informations utiles et intressantes (1-2).
Thrombolyse

Hparine

embolie pulmonaire massive se dfaitement comparables. Les rsultats sont les

%
finit sur limportance de lobstrucmmes sur lindice dobstruction vasculaire pul18,7 %
tion vasculaire pulmonaire. Dans la
monaire la 36e heure, sur les complications hmajorit des cas, celle-ci est trs mal tolre
morragiques, sur le bnfice clinique.
si elle est gale ou suprieure 50 %, avec
11,7 %
des risques vitaux immdiats srieux. Elle peut
Des protocoles
7,7 %
dterminer :
de thrombolyse
soit des signes de choc, dinsuffisance
4,7 %
peuvent tre conseills
ventriculaire droite majeure, avec collapsus,
oligurie etc La mortalit est trs leve et
peut dpasser 20 % ;
Mme si tous les doutes ne sont pas le soit des signes de cur pulmonaire aigu
vs
et si on peut regretter labsence dun essai
Mortalit
Rcurrences
dembolies
avec dilatation majeure des cavits droites, hyprospectif randomis tudiant les effets des
pertension pulmonaire aigu, tachycardie,
thrombolytiques et de lhparine, les rsultats
Dans ltude Konstantinides (1), la thrombolyse amliore
dmes priphriques mais sans collapsus ou
de ltude allemande montrent lefficacit des
aussi bien la mortalit au 30e jour que les rcurrences emboliques.
choc. Lchocardiographie confirme une dilatathrombolytiques dans les formes svres avec
Ce travail nest malheureusement pas randomis.
tion des cavits droites et un septum paradoxal.
cur pulmonaire aigu des embolies pulmoLa mortalit est leve et peut dpasser 10 %.
naires. Les thrapeutiques conseilles sont
Dans certains cas, malgr limportance de lobsdonc, pour les patients vus en urgence :
thrapeutiques : la mortalit tait de 4,7 % dans le
truction pulmonaire, la tolrance clinique et hmo soit streptokinase, 1 500 000 UI en 2 heures,
groupe thrombolyse versus 11,7 % dans le groupe
dynamique peut tre bonne, ltat du patient rassu soit rt-PA, 100 mg en 2 heures,
placebo ; lanalyse statistique multivarie dmontre
rant, incitant un traitement classique par lhparine.
que le seul marqueur prdicteur de survie demeure
soit urokinase, 3 000 000 UI en 2 heures avec
le traitement thrombolytique prcoce. La diffrence
un bolus initial de 1 500 000 UI.
tait aussi significative pour les rcurrences emboLe rt-PA en bolus 0,6 mg/kg en 10 minutes ou
La discussion persiste
liques (116 patients en tout, soit 16 %) : le taux atlurokinase en bolus 15000 UI/kg dans le mme laps
pour les formes graves
teint 18,7 % dans le groupe hparine et 7,7 % dans
de temps sont possibles.
mais sans choc
le groupe thrombolytique. Le risque dhmorragie
crbrale tait suprieur dans le groupe thromboly Par sa frquence, son extrme gravit, son poLunanimit est faite aujourdhui sur lintrt
tique (1,4 versus 0,4 %). Les auteurs confirment le
lymorphisme clinique, lembolie pulmonaire aigu
bnfice rapide de la thrombolyse sur le plan clidu traitement thrombolytique dans les formes
demeure un problme cardiologique majeur. Les innique, avec amlioration nette en 24 heures, le mme
massives avec choc, o nul ne discute lapport dune
dications des thrombolytiques se prcisent au fil des
rsultat demandant une semaine sous hparine.
revascularisation rapide, et sur le refus de la thromans et les doses des thrombolytiques efficaces en urRappelons les limites videntes de cette tude
bolyse pour les formes bien tolres. Mais la disgence sont bien codifies. Mme en labsence des
non randomise. Dans ce travail regroupant plusieurs
cussion persiste dans les formes avec obstruction
rsultats dun essai contrl, le clinicien a aucentres allemands, les deux groupes ntaient pas
svre et cur pulmonaire aigu sans choc ou coljourdhui, la lueur de ces nouveaux travaux, des
parfaitement comparables, les patients du groupe
lapsus. Beaucoup dquipes continuent prescrire
arguments suffisants pour une thrombolyse imhparine ayant des antcdents chirurgicaux plus
seulement un traitement par lhparine, car les esmdiate dans les embolies massives avec cur
lourds et un ge plus avanc que ceux du groupe
sais comportant lemploi dun thrombolytique monpulmonaire aigu, quil y ait ou non des signes de
thrombolyse. Nanmoins, cette tude, mme si elle
trent une rduction de la mortalit aigu mais peu
choc ou de collapsus.
ne permet pas de conclusion dfinitive, renforce
de bnfice moyen terme.
les ides tires de quelques essais randomiss sur
Bibliographie
lamlioration clinique rapide et le bnfice su Une tude allemande est cependant encouraprieur court terme des thrombolytiques.
geante. 700 patients avec une obstruction vasculaire
1 Konstantinides S., Geibel A., Olchewski M. and al. Association between thrombolytic treatment and the prosuprieure 50 % sans signe de choc ont t soumis
gnosis of hemodynamically stable patients with major
sans randomisation soit un traitement thromboly Une tude multicentrique franaise a compar
pulmonary embolism. Circulation 1997 ; 96 : 882-888.
tique dans les 24 premires heures (169 patients),
lefficacit de lalteplase (100 mg perfuss en deux
2

Meneveau M., Schiele F., Metz D. and al. Comparasoit un traitement par hparine non fractionne. La
heures) celle de la streptokinase (1,5 million UI
tive
efficacy of a 2 hour regimen of Streptokinase versus
dure moyenne du sjour hospitalier fut de 26 jours
en deux heures). Le traitement par lhparine fut comAlteplase in acute massive pulmonary embolism. J. Am.
e
et la mortalit moyenne au 30 jour fut de 9,6 %. Mais
menc la fin de la perfusion et adapt par la suite.
Coll. Cardiol. 1998 ; 31 : 1057-1063.
les rsultats ont t trs diffrents dans les deux bras
Les deux groupes de patients traits taient ici parN 55 1998 A.I.M.