=> *’EFFIA FICHE DERENSEIGNEMENT Mademoiselle] = Mademe [] Monsieur tom: JEBBAH pitino: “RACY Nom de Jeune fille = Z neg) le: 2§ /40/1596a s vile) BE Zain (département) ALGEkIE Nationalité : ALG ERiEWWE- Si nationalité étrangére, n° du titre de travail, date de début de validité , date de fin de validité Adresse : ALG, AVEWHE HEWRi Barbusse — BL AYO Cbamionk N° de téléphone : Téléphone porteble: 96 64 _ $9 6Y -33 Célibeteire Mar Veufive) Vie maritale —Divoreé(eyL]Séparé(e) ©) Nom et Prénom du conjoint : Bonchemal NERA pate du mariage: 24/12/4008 Ea aa ee nae C I N° d'immatriculation Sécurité Sociale: A 6 so 99 2 5937 Jo personne & contacter en cas durgence: Peuchewak s9kA — Ta: 0-04 -A2—Ho-H) Invalidité. : Civile: % Militaire : % Uoindre obligatoirament les_justificatifs, Dipiémes obtenus: Ar tante On SAMA Ecowoun trots opin * Gestion” Langue(s) Etrangire(s): AG Lars - ARARE Permis de Conduire BM cO al oO Précédents Employeurs ions exercées En cas de recrutement par le biais de 'ANPE, nombre de mois inscrits comme demandeurs d'emploi Photocopie de la piéce d'ideni Autorisation de travail (pour non ressortissant de I'UE) Photocopie du permis de conduire Photocopie de la carte de Sécurité Sociale Relevé d'identité bancaire Je soussigné(¢), Rafik DEGBAIT atteste l’exactitude des renseignements ci- dessus. Date 0S JoY | dole Signature : eMae ACTE DE NAISSANCE La Qobie~ az & < + COPIF INTEGRALE - ‘Année 2010 serum iga recast ‘vie ce Nantes WOTE DE NAISSANCE N°841 ect ay DEBBART DEBBAR suivant déclaration conjointe du 29 mars 2010- Samy PERE: NOM Prénem Neéle Ie 28 outobre 1976 a: Bejaia (Algerie) - Profession : agent de service : Domicile 129, Avenue Henri Barbusse & Clamart (Hauts-de-Seine} MERE: NOM: BOUCHEMAT Prénom Nora Née le Je 20 septemibre 1986 a: Mantes-la-Jolie (Yvelines) = Profession sans profession —- - Domicile 129, Avenue Heari Barbusse a Clamart (Hauts-de-Seine)- EVENEMENTS RELATIFS A LA FILIATION (antérieurs & l'établissement du présent acte) Mariage des pire ot mare depuis le 27 dévembre 2008- Reconnu par le pere Reconmu == ‘Acte de notoriété constatant ls possession détat en date du -- délivré par lejuge diinstance de Parent Déslarant Tiers Déclarant : Veronique CHOISY, 42 ans, Adjeint Adninistratif, domicilige A Mantes-la-Jolie (Yvelines) 2, Boulevard Sull Dave et heure de Tacte : Te 30 mars 2010 a 14 heures 12 minutes- Aprés lecture ct invitation a lire Macte, Nous, Marie. aude CRESTE, Adjoint Administratif teritorial Principal a a Ville de Mantes-la Jolie, Offisier de MEtat Civil isi6gation, avons signé avec la déslarcats Suivent les Signatures MENTIONS MARGINALES Néant Copie conforme au registre de la Ville de Mantes-la-Jolie délivrée selon procédé informatisé. Je 31 mars 2010 aur le Maire, LOfficier de EX wevwsmarteslaoiestBe 10/09/2009 DEBRA RAFIK 129 av henrs barbusse 92140 clamart | les informations dans votre carte sehen “init ee doa!” ennelkr jaunt ftnte ‘(it 1 me ue a ia a ings ioe ‘RAPEK DESBAH (asmure(e)) 28/10/76 30/08/2008" Conpiénentaire! 75800017 ae i Brokee ay 44/08/0000 ay 34,0T/at08 i i tee (CE TAPLEAD, vous UNDIGUE LHS INSORMATIONS coves) ane SR CAS D'EREEUR, MERCI DE PRENDRE Conrmycs ayo lasourence matte he concert les cen romra age He one Te Page 3/1