Cadre réservé à la Fédération

Demande de licence compétition

Fédération de Saison 2008-2009 date de réception :
- à retourner à votre club -
Paintball Sportif

Vous pouvez remplir le formulaire à l’écran en cliquant sur l’icone “texte” ci dessus et l’imprimer ensuite

Création d’une nouvelle licence

loisir n°
Renouvellement. Ancien numéro de licence : Merci de coller
compétiteur / dirigeant
votre photo
d’identité sur
Je soussigné FOND BLANC
ici
Nom

Prénom
Attention !
Adresse
Les licences compétiteur sont uniquement
Ville , CP disponible auprès des associations affiliées.

La licence est le seul moyen pour vous et

Tel votre équipe d’être inscrite en ligue.

Merci d’écrire correctement et lisiblement

Adresse em@il le nom de votre équipe et la/les disciplines
dans lesquelles vous participez.
Date de Naissance masculin féminin
Dans la mesure du possible, envoyez les
demandes de licences par club ou par
équipe.
Profession (sans) Employé Cadre
Étudiant Fonctionnaire Chef d'entreprise / Le fait de bien remplir ou non les
Ouvrier Technicien / maitrise profession libérale informations peut permettre ou interdire
Autre (précisez) l’accès aux compétitions de votre équipe
(par exemple une équipe en s5 appelée
“dodo” , mais dont 3 membres ont écrit
“dada” invalidera les 2 équipes
En cas d’accident, puisqu’aucune n’a 5 joueurs).
appeler le :
Seules les équipes connues via la prise de la
Je demande la délivrance d’une ( inscription d’équipe en ligue) licence peuvent prétendre jouer en ligue.

5
semi
Licence compétiteur (50eu) Les points des matchs joués contre des
SPL-like

équipes non reconnues par la Fédération

Inscrivez le nom de votre équipe Long seront annulés.

7
semi

Obligatoire pour inscrire votre équipe en ligue,

faites attention à l’orthographe du nom Conformément à la loi informatique et

5
de celle-ci. semi
liberté du 06/10/78 relative a
l'informatique, aux fichiers et aux libertés.,
répondre vous donne droit d’accès et de
Licence dirigeant modification de l’information vous

3
& compétiteur (50eu) semi concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426
Licence dirigeant non compétiteur (50eu) Les informations figurant sur ce document
Pompe

feront l’objet d’un traitement informatisé

FUN
CUP
Marqueurs à

Licence Arbitre non compétiteur (50eu) et, sauf opposition écrite de votre part à la
140 F.P.S., pourront être cédées à d’autres
Billes
organismes.

Réédition d’une licence perdue cette saison (10eu) Afin d’éviter toute contestation possible
ultérieure, nous conseillons aux associations
de conserver une copie de ce document.
Option Europe (10eu)

Procédure de paiement : TOTAL Le président de l’association garantit

Règlement au nom du club 0,00 l’authenticité des informations et la
qui retransmet à la Fédération. signature portées sur la demande de
licence, il est de sa responsabilité de
contrôler les éléments ci-contre.

Cachet du club
J’ai donné mon certificat médical attestant que je Fait le
n’ai à ce jour aucune pathologie contraire avec la
pratique du paintball (loi du 23/03/1999) à mon A
président d’association, qui le conserve.
Signature :
J’utilise des équipements sous pression répondant
aux normes européennes (PI / CEE / ONU). n° d’affiliation :
Signature du demandeur ou pour les mineurs de 16
à 18 ans, nom, prénom & signature du représentant
légal, ainsi que la qualité (père - mère - tuteur),
accompagnée de la mention «lu et approuvé». Assureur : Groupe SATEC
24 rue de cambaceres*
75413 Paris cedex 08
tél : 01 42 85 67 19
Fédération de Paintball Sportif : Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT
tel : 0875-582-880 - fax : 0160-292-287 - www.paintball-france.com
 Certificat médical
Je soussigné,

Docteur en médecine (Préciser la spécialité s’il y a lieu)

avoir examiné M

né(e) le

pour la recherche de pathologie n’impliquant aucune contre-indication à la pratique du

Paintball.

PROBLEMES LIEES A LA PRATIQUE DU PAINTBALL

- effort soutenu du genre « sprint »
- possibilité de traumatisme genre hématomes légers
- effort soutenu sur les articulations

A savoir :

- Problèmes cardio-vasculaires
- Capacité à un effort soutenu
-Problèmes anatomiques incompatibles avec des mouvements de style « gymnastique »

De mon examen il en ressort que :

- Est apte à la pratique du sport de Paintball sans aucune restriction

- Est apte à la pratique du sport de Paintball avec des précautions énumérées ci-après :

Cachet et Signature :

*rayer les mentions inutiles

Cachet du club
ou du professionnel

Date de réception :

Fédération de Paintball Sportif : Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT
tel : 0875-582-880 - fax : 0160-292-287 - www.paintball-france.com