Module intgr 2 Cardiologie et pneumologie

Histologie de lappareil cardio-vasculaire

Histologie de lappareil cardio-vasculaire

- Objectif de discipline : savoir dcrire la structure histologique des diffrentes parties du systme cardio-vasculaire (artres lastiques, artres musculaires, capillaires, veines, vaisseaux lymphatiques, endocarde, myocarde, pricarde) - Objectif de module : comprendre les corrlations entre structure histologique et fonctions des diffrentes parties du systme cardio-vasculaire, ainsi que les corrlations ventuelles entre structure histologique et signes cliniques - Objectif professionnel : aide la comprhension de la physiopathologie des affections cardiovasculaires Plan de cours
I- DONNES EMBRYOLOGIQUES SOMMAIRES SUR LAPPAREIL CARDIO-VASCULAIRE........................... 2 II- STRUCTURE HISTOLOGIQUE GENERALE DE LAPPAREIL CARDIO-VASCULAIRE ................................. 2 II.1- Les trois tuniques concentriques ........................................................................................................... 3 II.1.1- Lintima............................................................................................................................................... 3 II.1.2- La mdia ............................................................................................................................................ 3 II.1.3- Ladventice ......................................................................................................................................... 3 II.2- Structure de l'Intima ................................................................................................................................. 3 II.2.1- Les cellules endothliales .................................................................................................................. 3 II.2.2- La lame basale................................................................................................................................... 4 II.2.3- Le tissu conjonctif sous-endothlial.................................................................................................... 4 III- LES ARTERES .................................................................................................................................................. 5 III.1- Les artres lastiques ............................................................................................................................. 5 III.1.1- Lintima.............................................................................................................................................. 5 III.1.2- La mdia ........................................................................................................................................... 5 III.1.3- L'adventice ........................................................................................................................................ 5 III.2- Les artres musculaires.......................................................................................................................... 6 III.2.1- Lintima.............................................................................................................................................. 6 III.2.2- La mdia ........................................................................................................................................... 6 III.2.3- L'adventice ........................................................................................................................................ 6 III.3- Les artrioles ........................................................................................................................................... 6 III.3.1- Lintima.............................................................................................................................................. 6 III.3.2- La mdia ........................................................................................................................................... 6 III.3.3- Ladventice ........................................................................................................................................ 7 IV- LES CAPILLAIRES ........................................................................................................................................... 7 IV.1- Les diffrents types histologiques de capillaires................................................................................. 7 IV.1.1- Les capillaires sinusodes ................................................................................................................. 7 IV.2- Le rseau capillaire ................................................................................................................................. 7 IV.2.1- Anastomose artrio-veineuse ........................................................................................................... 8 IV.2.2- Le capillaire de jonction .................................................................................................................... 8 IV.2.3- Le rseau capillaire........................................................................................................................... 8 IV.2.4- Les veinules...................................................................................................................................... 8 V- LES VEINES....................................................................................................................................................... 8 V.1- Structure histologique des veines.......................................................................................................... 8 V.1.1- Lintima .............................................................................................................................................. 9 V.1.2- La mdia ............................................................................................................................................ 9 V.2- Histophysiologie veineuse ...................................................................................................................... 9 VI- LES VAISSEAUX LYMPHATIQUES ................................................................................................................. 9 VI.1- Les diffrents types de lymphatiques : ................................................................................................. 9 VI.1.1- les capillaires lymphatiques .............................................................................................................. 9 VI.1.2- les vaisseaux collecteurs .................................................................................................................. 9 VI.1.3- Les troncs lymphatiques ................................................................................................................. 10 VI.2- Histophysiologie des lymphatiques : .................................................................................................. 10 VII- NOTION DE PAQUET VASCULO-NERVEUX ............................................................................................... 10 VIII- LE CUR ...................................................................................................................................................... 10 VIII.1- Lendocarde ......................................................................................................................................... 10 VIII.2- Le myocarde ........................................................................................................................................ 11 VIII.2.1- Les cardiomyocytes contractiles ................................................................................................... 11 VIII.2.2- Les cellules myoendocrines.......................................................................................................... 11 VIII.2.3- Les cellules cardionectrices .......................................................................................................... 11 VIII.3- Le pricarde ......................................................................................................................................... 11

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Lappareil cardio-vasculaire est constitu dune pompe, le cur, et de conduits, les vaisseaux, assurant un transport du sang en circuit apparemment ferm, comprenant successivement le cur, les artres, le rseau capillaire et les veines. Il existe en fait chaque niveau des changes entre le sang et la paroi. Au niveau des capillaires, du fait de leur paroi extrmement fine, les changes entre le compartiment vasculaire et le compartiment interstitiel deviennent majeurs. Lappareil cardiovasculaire apparat ainsi comme un moyen essentiel dhomogniser en permanence le milieu intrieur, apportant les nutriments et loxygne aux tissus, et drainant les dchets du mtabolisme cellulaire, vhiculant en outre des cellules libres (lymphocytes monocytes, polynuclaires), qui pourront passer dans les tissus ou, des tissus, revenir pour certaines dans le sang. Le systme lymphatique se branche sur ce circuit sanguin. Il nat de vaisseaux borgnes (cest dire naissant brutalement dans les tissus, sans faire suite un autre vaisseau, comme ctait le cas pour les vaisseaux sanguins), qui se rejoignent progressivement pour former de gros troncs, qui iront se jeter dans le compartiment veineux. Ces vaisseaux lymphatiques canalisent la lymphe, qui se forme partir du liquide interstitiel. Dans cette lymphe se trouvent aussi des cellules libres (principalement lymphocytes et cellules drives des monocytes). Sur le trajet des vaisseaux lymphatiques se rencontrent des ganglions lymphatiques (ou nuds lymphatiques), qui seront tudis avec lhistologie du systme lymphode, o se regroupent ces cellules libres . Ils jouent un rle principalement immunitaire.

I- DONNES EMBRYOLOGIQUES SOMMAIRES SUR LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Lensemble des structures cardio-vasculaires drive du msoderme. Cest partir du msenchyme embryonnaire et extra-embryonnaire (cf. cours dembryologie gnrale de PCEM1) que sindividualisent trs tt (fin de 2me semaine), au sein du msenchyme, des lacs vasculaires limits par un pseudo-endothlium (car non doubl dune lame basale) fait de cellules msenchymateuses aplaties. Les lacs vasculaires de la paroi du lcithocle secondaire (lots de Wolff et Pander) contiennent en outre les premires cellules sanguines identifiables, qui vont se diffrencier progressivement en globules rouges primitifs, rester nucls et contenir des hmoglobines particulires lembryon. Un peu plus tard, la paroi de certains vaisseaux intra-embryonnaires (paroi ventrale de laorte abdominale primitive) donneront galement naissance aux prcurseurs hmatopotiques. Il existe donc une origine commune entre le contenant et le contenu du systme cardio-vasculaire, partir de ce que lon appelle maintenant les hmangioblastes . Les lacs vasculaires se multiplient, prennent un aspect tubulaire et sanastomosent rapidement. A partir du moment o les vaisseaux intra- et extra-embryonnaires communiquent, les prcurseurs sanguins gagnent les bauches hpatique puis splnique. Cest l que lhmatopose va se poursuivre. Lbauche cardiaque va sindividualiser dans la partie cphalique du msoderme, formant un arc en avant du disque embryonnaire, qui va tre ramen dans la rgion thoracique du fait de la plicature de lembryon. On nexaminera pas ici les tapes complexes de la formation des cavits cardiaques, ni les particularits de la circulation embryonnaire. Le dveloppement de larbre vasculaire met en jeu les interactions permanentes entre contenant et contenu. Cest le rgime de pression et de circulation sanguine (et notamment les forces de cisaillement) qui va faire se dvelopper ou au contraire involuer tel ou tel segment de larbre vasculaire. Interviennent aussi, notamment au niveau capillaire, des mdiateurs librs par les parenchymes de voisinage (notamment VEGF et bta-FGF). Les cellules malignes sont capables de stimuler la prolifration vasculaire, ce qui favorise leur croissance et leur essaimage (mtastase). De nombreux traitements anticancreux visent empcher cette prolifration vasculaire, et savrent souvent dune grande efficacit.

II- STRUCTURE HISTOLOGIQUE GENERALE DE LAPPAREIL CARDIOVASCULAIRE

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II.1- Les trois tuniques concentriques Dans les diffrents segments de larbre vasculaire, ainsi que dans les vaisseaux lymphatiques, il est classique dindividualiser trois zones ou tuniques disposes concentriquement autour de la lumire et constituant- la paroi : II.1.1- Lintima Au contact direct du sang. Elle se compose dun endothlium (cf. cours dHistologie gnrale de PCEM1), varit dpithlium pavimenteux, fait de cellules aplaties plus ou moins jointives selon les territoires, reposant comme tous les pithliums sur une lame basale et un tissu conjonctif. On verra que loin dtre une frontire passive entre le sang et la paroi vasculaire, cette intima joue un rle physiologique majeur. II.1.2- La mdia Elle est spare dans de nombreux territoires de lintima par une limitante lastique interne, faite dune seule lame lastique (cest dire un agglomrat de fibres lastiques) dispose concentriquement autour de la lumire. Cette mdia assure les fonctions propres la paroi dans la rgion considre (lasticit, modification de calibre), ce qui explique que sa composition varie selon les territoires (proportion variable de lames lastiques et de fibres musculaires lisses). II.1.3- Ladventice Structure essentiellement conjonctive, parfois spare de la mdia par une lame limitante externe de mme structure que la limitante lastique interne, qui va faire le lien avec les structures de voisinage et contenir, pour les plus gros vaisseaux, les vaisseaux et les nerfs destins la paroi vasculaire (vasa et nervi vasorum). Ces trois tuniques se retrouvent tout au long de larbre vasculaire, cur compris, lexception des capillaires, o la structure est rduite au minimum, et se rsume un endothlium, une lame basale et une fine couche de conjonctif sous-endothlial. La structure et les fonctions de la mdia et de ladventice changent selon le segment de larbre vasculaire considr. Celles de lintima, mme sil y a des particularits plus ou moins prononces selon les types de vaisseau, sont par contre pour lessentiel communes lensemble de lappareil. Nous allons donc les dtailler maintenant. II.2- Structure de l'Intima La structure de base de lintima est celle de tout pithlium (cf. cours dHistologie gnrale de PCEM1). II.2.1- Les cellules endothliales La surface est forme de cellules endothliales, qui drivent du msoderme. Laspect typique est celui dpithlium pavimenteux, cest dire fait cellules trs aplaties, dont le cytoplasme na pas plus de 1 2 dpaisseur, sauf dans la zone o se situe le noyau, unique, qui bombe dans la lumire. Les cellules sont jointives, grce des dispositifs de jonction de type adhaerens. Des aspects lgrement diffrents peuvent se voir dans certains territoires. Cest ainsi que lendothlium des vaisseaux crbraux est fait de cellules hautement jointives, plus troitement imbriques que les cellules endothliales habituelles. A linverse, certains capillaires sont au contraire limits par des cellules pratiquement indpendantes les unes des autres (voir ce qui est dit plus loin des capillaires sinusodes) Dans dautres rgions (veinules post-capillaires), les cellules endothliales peuvent, sous linfluence de certains mdiateurs, prendre un aspect turgescent, fait de cellules cubiques, suffisamment peu relies leur voisines pour permettre le passage de cellules sanguines du sang vers le compartiment interstitiel ou vice versa. Les cellules endothliales sont loin dtre des lments passifs et remplissent au contraire de nombreuses fonctions capitales : Fonction de barrire, dabord. Cette fonction est dautant plus nette que la cohsion cellulaire est grande. Dans le systme nerveux, la forte cohsion des cellules endothliales contribue la constitution de la barrire hmato-encphalique (cf. cours dHistologie gnrale de PCEM1) :

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Fonction de transport. La structure mme des cellules endothliales oriente vers une importante fonction de passage. La faible paisseur du cytoplasme facilite les changes. De plus, lorsquon regarde la cellule en microscopie lectronique apparaissent des signes morphologiques de transport, notamment prsence dimages de pinocytose avec traverse du cytoplasme par des vsicules de transport. Celui-ci peut tre facilit par la prsence de pores membranaires, comme nous le verrons dans certains capillaires. Fonction de maintien du sang ltat liquide. Le sang est un milieu complexe, correspondant une suspension de cellules ou de fragments de cytoplasme cellulaire (les plaquettes) dans un liquide amorphe, le plasma (cf. cours dHistologie gnrale de PCEM1). Le glycocalix des cellules endothliales est riche en protoglycanes trs lectrongatifs et repoussant donc les plaquettes qui sont, elles aussi charges ngativement. Le sang lui-mme nest pas un milieu stable. Le sang recueilli dans un tube ne reste pas spontanment ltat liquide : les plaquettes sactivent et sagrgent les unes aux autres ; une cascade de ractions biochimiques se produit, qui aboutit la transformation du fibrinogne, soluble, en rseau de fibrine, insoluble (ce qui constitue la coagulation proprement parler). Il en irait de mme dans les vaisseaux, sans les cellules endothliales. Celles-ci produisent en permanence des substances inhibant lactivation plaquettaire (tel la prostacycline), ainsi que le phnomne de coagulation (thrombomoduline par exemple). On comprend que toute altration des cellules endothliales, tout blocage de la scrtion de ces substances inhibitrices aura pour rsultat la constitution dun caillot dans la rgion considre. Cest ce qui sobserve lorsque lendothlium est dtruit, ou se trouve en anoxie. Toute lsion endothliale expose au risque de thrombose. Les choses sont en ralit plus complexes (comme cela sera vu plus tard dans le cous dHmatologie), ces phnomnes tant trs finement rguls : la cellule endothliale ne se contente pas dinhiber la coagulation, elle libre aussi des substances activant celle-ci (thromboplastine ou facteur tissulaire), mais dans un rapport qui reste en faveur dun blocage de la formation de fibrine. La cellule endothliale scrte en outre des activateurs de la fibrinolyse, cest dire du phnomne physiologique de lyse du caillot, qui suit toujours le phnomne de coagulation. Fonction de rgulation du tonus de la paroi et du calibre vasculaire. La cellule endothliale scrte en permanence des mdiateurs inhibant la contraction des fibres musculaires lisses prsentes dans la paroi vasculaire : prostacycline, oxyde dazote (NO), facteur hyperpolarisant endothlial (EDHF). Ces substances ont donc un effet vasodilatateur. Elles inhibent aussi lagrgation plaquettaire. La cellule endothliale peut capter et dgrader les amines vasopressives, ce qui contribue un effet vasodilatateur. Comme pour la coagulation tudie plus haut, il existe une balance permanente avec des mdiateurs effet oppos, cest dire vasoconstricteur, certains scrts aussi par les plaquettes (thromboxane A2, srotonine), dautres par la cellule endothliale seule (endothline) II.2.2- La lame basale La lame basale se trouve au contact du ple basal. Elle a la structure habituelle de toutes les lames basales (voir cours dHistologie gnrale de PCEM1) : elle contient une forte proportion de collagne de type IV, de protoglycanes, de laminine et de nidogne, ainsi que de fibronectine. II.2.3- Le tissu conjonctif sous-endothlial Le tissu conjonctif sous-endothlial a une paisseur variable selon les segments vasculaires. Il est fait dune matrice extra-cellulaire labore principalement par les cellules endothliales (comprenant des fibres de collagne, des fibres lastiques et une substance fondamentale), de fibroblastes, de macrophages et, dans les zones ou ce conjonctif sous-endothlial est assez pais, de quelques fibres musculaires lisses. Ce tissu conjonctif joue un rle mcanique de glissement de lendothlium sur les couches sous-jacentes, un rle nutritif et de transit, il peut enfin tre le sige de manifestations pathologiques (ractions inflammatoires, formation de dpts lipidiques plus ou moins calcifis ou athrome, se compliquant dune prolifration fibroblastique, formant de nombreuses fibres de collagne ce qui aboutit lathrosclrose).

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Voyons maintenant la structure histologique dtaille des diffrents segments vasculaires.

III- LES ARTERES

Elles font suite au cur. Sont appeles artres les vaisseaux convoyant le sang du cur jusquaux vaisseaux capillaires. Les artres de la grande circulation contiennent du sang artriel, cest dire oxygn, alors que les artres pulmonaires contiennent du sang veineux. La terminaison des artres peut se faire sur un mode terminal (chaque branche tant indpendante des voisines, ce qui aura des consquences graves en cas dobstruction : infarctus myocardique, rnal, crbral) ou anastomotique (auquel cas des supplances pourront se faire en cas dobstruction, cest le cas de la majorit des organes). La structure histologique des artres rpond la structure de base dcrite plus haut, avec lembotement des trois tuniques, intima, mdia et adventice. Il exits cependant des variations importantes selon le segment considr, qui correspondent des fonctions et une problmatique diffrentes. Il est classique de distinguer trois types dartres, en partant du cur : les artres lastiques, les artres musculaires et les artrioles.

III.1- Les artres lastiques Elles correspondent aux plus gros vaisseaux (aorte, artres pulmonaires, carotides, sous-clavires). Leur rle essentiel est damortir londe systolique, et de transformer le dbit cardiaque discontinu en courant sanguin semi-continu. Ceci impose la paroi demmagasiner une partie de lnergie mcanique communique par le cur londe systolique pour la restituer lors de la diastole. Il faut donc que la paroi soit riche en structures lastiques. Ces artres ont des caractristiques macroscopiques communes, qui les rendent faciles identifier : il sagit de vaisseaux de gros calibre, lumire ronde, et dont la paroi est relativement peu paisse si on la rapporte au diamtre du vaisseau. III.1.1- Lintima L'intima a la structure vue plus haut. Elle est paisse, avec un conjonctif sous endothlial abondant, contenant des fibroblastes et des fibres musculaires lisses. On y observe souvent avec lge des lsions dathrome. III.1.2- La mdia La mdia comprend environ 80 lames lastiques, disposes concentriquement autour de la lumire. Ces lames concentriques sont relies dune couche lautre par des lames obliques. Ces lames lastiques ont un aspect ondul facilement reconnaissable ds le faible grossissement. Lespace laiss libre entre les lames est occup par de la substance fondamentale, des branches de petits vaisseaux venant de ladventice, par quelques fibroblastes et surtout par des cellules musculaires lisses, qui du fait de leur forme prennent le nom de cellules rameuses, et qui sattachent aux lames lastiques voisines. Ces cellules rameuses jouent un rle de rgulation de la tension moyenne des lames. On peut voir dans des situations pathologiques des dformations de cette mdia, sous forme de resserrement ou stnose, ou de dilatation, aboutissant alors la formation danvrysmes, qui sont des zones de moindre rsistance, o risque de se produire une rupture. La limitante lastique interne est peu visible, car la mdia est elle-mme principalement constitue de lames lastiques. La limitante lastique externe est aussi peu visible que linterne. III.1.3- L'adventice Ladventice a une structure de base conjonctive, avec des fibres de collagne et des fibres lastiques disposes dans deux directions : perpendiculairement laxe du vaisseau, elles permettent laccrochage de lartre aux structures de voisinage ; paralllement laxe du vaisseau, elles forment des trousseaux fibreux qui augmentent la solidit de la structure dans le sens de la longueur. Cette adventice contient aussi des vaisseaux propres , ou vasa vasorum, destins la vascularisation de la paroi. On admet que le tiers interne, luminal, de la paroi se nourrit directement partir du sang contenu dans la lumire et que le tiers externe, adventiciel, est irrigu par ces vasa

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vasorum. La zone moyenne dpendrait des deux mcanismes, mais serait en fait la plus fragile, ce qui expliquerait que les dgnrescences (principalement les dilatations) se produiraient dans cette zone. Ladventice contient aussi des fibres nerveuses, appartenant au systme vgtatif, motrices pour linnervation des fibres musculaires lisses et sensitives. La signification de ces dernires dcoulent directement des proprits lastiques de la mdia : la dformation des lames lastiques y est fonction de la pression artrielle rgnant dans la lumire. Ces fibres sensitives, sensibles la dformation de la paroi, sont donc en fait des baro-rcepteurs. Elles sont particulirement abondantes dans certaines zones (crosse de laorte, glomus carotidien). III.2- Les artres musculaires Elles font suite aux prcdentes. Elles jouent un rle diffrent : il ne sagit plus de transformer un flux sanguin discontinu en flux semi-continu, mais de distribuer le sang aux diffrents territoires et dadapter le dbit aux besoins mtaboliques de la rgion. Ces artres devront donc pouvoir modifier leur calibre, ce qui va logiquement se traduire par la prsence dans la mdia dun grand nombre de fibres musculaires lisses disposes concentriquement. La transition entre artre lastique et artre musculaire nest pas abrupte, mais on observe un passage progressif de lun lautre type. Dun point de vue macroscopique, ces artres musculaires ont un calibre moindre, une lumire arrondie en coupe, et une paroi relativement paisse par rapport au diamtre. III.2.1- Lintima L'intima a la mme structure que ce qui a t vu prcdemment, mais son paisseur et sa cellularit sont moindres. III.2.2- La mdia Elle est faite de nombreuses couches concentriques de fibres musculaires lisses. On les distingue assez facilement de lempilement des lames lastiques prsentes dans les artres lastiques par le fait que ces structures allonges contiennent un ou deux noyaux aplatis disposs longitudinalement. La limitante lastique interne est bien visible. Elle est faite dune seule lame lastique dispose autour de la lumire. Elle peut par place se ddoubler transitoirement. Elle empche locclusion complte du vaisseau, mme lorsque les fibres lisses de la mdia sont contractes au maximum. Cest ce qui explique la gravit des plaies artrielles, qui sont potentiellement mortelles si elles ne sont pas traites rapidement par suture ou par pose (transitoire) dun garrot : le sang continue de jaillir en saccade (car le flux sanguin nest pas constant mme au sortir de la zone des artres lastiques) inexorablement. La limitante lastique externe est bien visible. III.2.3- L'adventice Ladventice a grossirement la mme structure que ce qui a t vu pour les artres lastiques. Linnervation est trs nette. Les vasa vasorum sont prsents sauf dans les artres les plus fines.

III.3- Les artrioles Disposes distalement, la suite des artres musculaires, les artrioles ont un calibre fin et leur structure histologique est considrablement simplifie. Il est classique de distinguer les mtartrioles, qui encore une limitante lastique interne et o la mdia contient plusieurs assises de fibres lisses et les artrioles proprement dites, que lon peut dcrire ainsi : III.3.1- Lintima Elle comprend lendothlium et la lame basale. Le conjonctif sous-endothlial est rduit sa plus simple expression. Il ny a pas de limitante lastique interne ni externe. III.3.2- La mdia Elle est constitue dune seule assise de fibres musculaires lisses disposes concentriquement autour de la lumire.

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III.3.3- Ladventice Elle est de faible paisseur et ne contient pas de vasa vasorum. Chaque artriole dbouche sur un rseau capillaire. Il existe gnralement des renforcement focaux des fibres lisses constituant les sphincters pr-capillaires.

IV- LES CAPILLAIRES

Ce sont les vaisseaux les plus fins de lorganisme (leur nom voque les cheveux). Ils sont disposs en rseau enchevtr au sein mme des organes. Cest leur niveau que se produisent les changes entre le sang et le compartiment interstitiel. On estime 700 m2 environ la surface totale dchange chez un sujet adulte normal. Le dbit dans un capillaire donn peut subir dimportantes variations pour sadapter aux besoins. IV.1- Les diffrents types histologiques de capillaires On distingue histologiquement trois types de capillaires : les capillaires typiques non fentrs (les plus nombreux), les capillaires typiques fentrs et les capillaires sinusodes. Les capillaires typiques non fentrs Ils sont prsents dans la plupart des territoires de lorganisme. Ils ont une structure extrmement simple, o on ne retrouve pas dorganisation en trois tuniques. Ils se limitent un endothlium, doubl dune lame basale sur laquelle simplante vers lextrieur un fin grillage de fibres de rticuline, constituant le lit capillaire. Vu en trois dimensions faible grossissement, le capillaire apparat ainsi comme un tube limit, selon la finesse du capillaire, par 1 3 cellules endothliales sur une section donne. Ces cellules endothliales sont doubles dune lame basale plus ou moins paisses selon les rgions. Sur cette basale simplante un fin grillage de fibres de rticuline : cest le lit capillaire. Il ny a pas de mdia ni dadventice : le capillaire baigne dans le liquide interstitiel. Les capillaires typiques fentrs Ils sobservent dans des organes o les changes sont intenses (glomrule rnal, glandes endocrines). La structure histologique est comparable celle qui vient dtre dcrite, mais il existe dans lpaisseur des cellules endothliales des pores, bien visibles en microscopie lectronique. Ces pores sont souvent, au moins partiellement, diaphragms , cest dire quils ne constituent pas de vritables trous, mais sont des zones o la membrane plasmique limitant la lumire saccole la membrane plasmique qui repose sur la lame basale. Il y cependant des capillaires fentrs avec de vrais pores. IV.1.1- Les capillaires sinusodes Ils se rencontrent essentiellement dans trois organes : le foie, la rate et la moelle osseuse. Il sagit des trois organes o, au cours de la vie, se droule lhmatopose, un moment ou un autre (foie et rate chez lembryon et en partie chez le ftus, moelle partir de la fin de la vie ftale). Leur structure est encore plus simple : ils sont forms de cellules endothliales disjointes, doubles de faon non constante dune lame basale (qui nexiste pas dans le foie). Ces capillaires sinusodes sont en perptuel remaniement : des cellules endothliales peuvent partir dans la circulation, dautres arrivent. A proximit des cellules endothliales on trouve de nombreux macrophages, qui peuvent mme parfois limiter eux-mmes la lumire vasculaire. Ces macrophages sont gnralement sur le versant extra-vasculaire dans la moelle et la rate, endovasculaire dans le foie (cellules de Kpffer). Ces capillaires sinusodes permettent un passage trs facile non seulement du plasma mais aussi des cellules : rien dtonnant ce quon les rencontre dans les organes hmatopotiques. IV.2- Le rseau capillaire Les capillaires nexistent pas ltat isol mais forment un rseau organis, qui sintercale habituellement entre une artriole et une veinule. Il existe des exceptions : rseau capillaire qui sarticule entre deux artrioles (glomrule rnal) ou entre deux veinules (drainage du sang venu de la veine porte dans le foie). Cette organisation (rseau capillaire compris entre deux vaisseaux de mme nature) porte le nom de rseau admirable. Il ny a pas de rseau capillaire dans la corne, et pratiquement pas dans les tendons. Un rseau capillaire type comprend :

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IV.2.1- Anastomose artrio-veineuse En amont, une anastomose artrio-veineuse : celle-ci met directement en communication une artriole et une veinule. A ce niveau, lartriole est particulirement riche en fibres musculaires lisses, permettant de contrler le dbit : plus celui-ci sera important, plus faible sera la quantit de sang passant dans le rseau capillaire. Ces shunts sont particulirement abondants dans la peau et participent la thermorgulation. Une varit particulire danastomose artrio-veineuse est reprsente par les glomus, qui sont notamment abondant au niveau du lit ungual. Les shunt prend un aspect enroul, les fibres musculaires lisses y sont trs abondantes et lensemble de la structure est enferme dans un sac fibreux inextensible et richement innerv. La contraction maximale de ce glomus ungual aboutit l onglet , phnomne douloureux se produisant au froid. IV.2.2- Le capillaire de jonction Le rseau capillaire est centr sur un capillaire principal ou capillaire de jonction, de 200 m environ de diamtre. Celui-ci, la diffrence des capillaires ordinaires contient dans sa paroi des pricytes, cellules contractiles non musculaires (comme les sont les myofibroblastes). Le capillaire de jonction ne peut se fermer compltement. IV.2.3- Le rseau capillaire Sur le capillaire de jonction vient se brancher le rseau capillaire proprement dit, fait de capillaires de diamtre infrieur 10 m, anastomoss. Certains dentre eux sabouchent la veinule postcapillaire. Les capillaires les plus fins ont seulement 4 m de diamtre, ce qui implique que les globules rouges, dont le diamtre est de 7,5 m, puissent se dformer pour les traverser. La circulation du sang dans le rseau capillaire ne se fait pas sens unique, mais varie selon le rgime des pressions. IV.2.4- Les veinules Le capillaire de jonction et certains capillaires se jettent dans la veinule post-capillaire, dont la structure est proche de celle du capillaire de jonction, avec un diamtre de 10 25 m, contenant dans leur paroi beaucoup de pricytes. La principale particularit de ces veinules post-capillaire est leur endothlium. A ce niveau, en effet, les cellules endothliales sont peu jointives et sous linfluence de diffrents mdiateurs, notamment au cours des processus inflammatoires, elles peuvent prendre un aspect cubique, avec disparition des dispositifs de jonction, permettant le passage de cellules du sang vers les tissus, et vice-versa. Ces veinules post-capillaires sont le principal point dchange de lymphocytes entre le sang et les organes lymphodes. Les veinules collectrices (20 - 50 m de diamtre) font suite aux veinules post-capillaires. Elles contiennent une couche continue de pricytes, bauche de rapparition dune mdia, ainsi que des fibres collagnes. Viennent ensuite des veinules musculaires, dans lesquelles les pricytes sont remplacs par des fibres musculaires lisses classiques. Cette organisation type peut tre modifie dans certains territoires. Cest notamment le cas dans les tissus rectiles : les capillaires y ont une lumire irrgulire et sinueuse, et peuvent subir une forte dilatation. Ils sont irrigus par des artres sinueuses (artres hlicines). Lors de lrection, les artres hlicines se relchent sous linfluence du systme parasympathique. Les capillaires se dilatent, ce qui bloque le retour veineux. La contraction des fibres musculaires de la paroi veineuse complte le dispositif.

V- LES VEINES
V.1- Structure histologique des veines Viennent ensuite les veines. Elles se rejoignent progressivement pour former des troncs de plus en plus volumineux. Leur diamtre va de 1 mm 4 cm. Leur lumire est large, paroi mince et dformable, ce qui explique que sur les prparations histologiques leur forme est mal dfinie, plus ou moins oblongue, la diffrences des artres, dont la lumire est parfaitement ronde. Leur structure histologique comprend les trois tuniques classiques :

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V.1.1- Lintima Elle est faite dun endothlium, doubl dune basale et dun conjonctif sous-endothlial qui va spaississant en mme temps que le calibre de la veine. V.1.2- La mdia Elle comprend un mlange, en proportions variables, de fibres musculaires lisses, de fibres collagnes et lastiques. La limitante lastique interne est discontinue mais en gnral bien visible. La limitante lastique externe nest gnralement pas visible. V.1.3- Ladventice Elle est faite de tissu conjonctif pouvant contenir quelques faisceaux musculaires lisses disposition longitudinale dans les plus grosses veines, qui contiennent aussi ce niveau des vasa vasorum. On voit que la structure histologique des veines est beaucoup plus floue et variable que celle des artres. Il est classique dopposer les veines supra-cardiaques et les veines infra-cardiaques, ces dernires prsentant plus volontiers des valvules. Celles-ci sont faites dun repli de lintima, dont laxe est orient dans le sens du courant. Ces valvules sopposent donc au retour du sang en arrire et fragmentent dautre part le poids de la colonne liquidienne. Elles sont disposes en gnral au niveau de la confluence de deux ou de plusieurs veines. Lorsque les valvules deviennent incontinentes, le sang peut refluer, et il se produit une hyperpression damont, favorisant une dformation de la paroi veineuse qui correspond aux varices. V.2- Histophysiologie veineuse La fonction essentielle des veines est dassurer le retour du sang au cur. Celui-ci va mettre en jeu plusieurs lments, dont certains dcoulent directement de la structure histologique de la veine : la dformabilit de la paroi permet un vritable massage de la veine par les masses musculaires voisines et par le poids du corps au niveau plantaire les fibres lisses de la paroi permettent un travail mcanique complmentaire les valvules sopposent au retour du sang en arrire et fragmentent les poids de la colonne sanguine. Dautres phnomnes (pression intrathoracique ngative) jouent galement un rle important.

VI- LES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

Ils ramnent une partie du liquide interstitiel vers la circulation veineuse et participent la recirculation des cellules immunitaires. Il fonctionnent donc de faon unidirectionnelle. On distingue classiquement les capillaires lymphatiques, les lymphatiques collecteurs et les gros troncs lymphatiques. VI.1- Les diffrents types de lymphatiques : VI.1.1- les capillaires lymphatiques Ils ont une structure proche de celle des capillaires sanguins, avec cependant quelques particularits : ils ont un dbut en cul de sac, dans lespace interstitiel ils ont un calibre plus important et une lumire plus irrgulire .les cellules endothliales sont peu jointives et laissent facilement passer des cellules ou des lments figurs la basale est discontinue sous la basale existent des trousseaux collagnes fixant le capillaire aux structures de voisinage. VI.1.2- les vaisseaux collecteurs Ils sont faits dune intima qui donne par endroits des replis constituant des valvules, dune mdia faite surtout de fibres lisses, dune adventice comprenant de nombreuses fibres collagnes et lastiques. De faon gnrale, la paroi dun lymphatique est plus fine que celle dune veine de mme calibre, et les valvules y sont plus rapproches.

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VI.1.3- Les troncs lymphatiques Les gros troncs lymphatiques ont une mdia plus dveloppe que celle des veines. Ils se jettent dans le rseau veineux. Des ganglions lymphatiques sont intercals sur le trajet lymphatique au niveau des confluence des vaisseaux collecteurs et des gros troncs. VI.2- Histophysiologie des lymphatiques : Les lymphatiques jouent un double rle : ils ramnent une partie du liquide interstitiel vers le rseau veineux. Lorsquil y a un blocage dun gros tronc lymphatique se produite un dme en amont, dme cliniquement dur ou lymphoedme. ils permettent le passage de cellules immunitaires (lymphocytes, cellules prsentatrices dantigne) de mme que le passage de germes ou de structures antigniques qui seront filtrs dans les ganglions lymphatiques. Les lymphatiques permettent aussi le passage de cellules cancreuses qui se sont dsolidarises dune tumeur. Ces cellules vont migrer et tre en gnral filtres au niveau du ganglion lymphatique suivant. Il est donc capital de connatre le drainage lymphatique dun organe donn, car cest par-l que se fera prfrentiellement lessaimage dune tumeur maligne.

VII- NOTION DE PAQUET VASCULO-NERVEUX

Artres, veines et lymphatiques ne cheminent gnralement pas isolment. Ils sont en principe au contact, lis les uns aux autres par leur adventice. On compte souvent 2 veines pour une artre. Les nerfs se trouvent galement inclus dans cet ensemble, quil sagisse de tronc nerveux ou des nerfs destination des gros vaisseaux (nervi vasorum).

VIII- LE CUR
On nenvisagera pas ici lembryologie du cur, ni les dtails de structure des cardiomyocytes (ces derniers ayant t vus en PCEM1). Le cur se compose lui aussi de trois tuniques , que lon peut rapprocher schmatiquement des trois tuniques classiques dans lappareil cardio-vasculaire, savoir lendocarde, le myocarde et lpicarde (ou feuillet viscral du pricarde). On envisagera ici le pricarde en bloc. VIII.1- Lendocarde Il est fait en surface dun endothlium identique celui des autres segments vus plus haut. Il repose sur une lame basale et un conjonctif sous-endothlial assez abondant, qui repose sur une couche musculo-lastique, qui est au fond un tissu conjonctif riche en fibres lastiques et contenant un assez grand nombre de fibres musculaires lisses. Cette couche repose sur un tissu conjonctif plus lche, qui fait la transition avec les structures sous-jacentes. Ce tissu conjonctif contient de nombreux vaisseaux, des amas dadipocytes, des terminaisons nerveuses. Il permet, notamment par sa composante adipeuse, le glissement de lendocarde sur le myocarde, ainsi que la possibilit de rguler son tonus de faon autonome. Au niveau ventriculaire, le tissu cardionecteur (et en cet endroit, plus prcisment le faisceau de His) sintercale entre endocarde et myocarde. Le tissu cardionecteur est spar des structures avoisinantes par une densification de tissu conjonctif qui assure son isolement lectrique. On retrouve au niveau du cur des valves (tricuspide et mitrale) et des valvules (sigmodes) qui sont constitues par des replis de lendocarde. Le conjonctif sous-endothlial devient ce niveau extrmement fibreux. La mme structure histologique se retrouve au niveau des piliers et des cordages, avec un conjonctif sous-endothlial riche en fibres, mais de proprits mcaniques diffrentes. Entre oreillettes et ventricules se trouve un anneau fibreux sur lequel sarriment les diffrentes structures contractiles et qui assure un isolement lectrique entre oreillettes et ventricules.

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VIII.2- Le myocarde Il comprend les cardiomyocytes qui se rpartissent en trois catgories : VIII.2.1- Les cardiomyocytes contractiles Ce sont des fibres musculaires stries uni ou binucles, noyau central, bifurques, unies par des dispositifs de jonction et des jonctions communicantes au niveau de structures particulires, bien visibles en micorscopie optique, les stries scalariformes. VIII.2.2- Les cellules myoendocrines Elles ont pratiquement perdu leur contractilit et ont pour rle la scrtion de facteurs natriurtiques rgulant la volmie. Elles sont notamment prsentes au niveau auriculaire. VIII.2.3- Les cellules cardionectrices Elles produisent et conduisent un influx lectrique assurant le rythme autonome du cur. Ces cellules cardionectrices se rpartissent en 4 grandes structures, le nud sinusal, le nud atrio-ventriculaire, le faisceau de His et le rseau de Purkinje. Les trois premiers sont faits de petites cellules de nature musculaire, mais appareil contractile peu dvelopp, le dernier est fait de cellules plus grandes, dont la structure se rapproche peu peu de celle des cardiomyocytes contractiles. Les 2 nuds ne sont pas en continuit directe : linflux lectrique traverse loreillette notamment par des tractus internodaux qui ne correspondent pas une structure histologique particulire. A partir du nud atrio-ventriculaire linflux se propage entre cellules cardionectrices adjacentes, isoles du reste du myocarde par une densification conjonctive. Ce nest quau bout du rseau de Purkinje que se fera larticulation avec les cardiomyocytes contractiles. Linflux passera ensuite dune cellule lautre travers les jonctions communicantes. Entre les cardiomyocytes, lespace est occup par un tissu conjonctif lche, correspondant un endomysium, riche en vaisseaux et en nerfs. Les cardiomyocytes contractiles forment un rseau tridimensionnel. VIII.3- Le pricarde Il appartient au groupe des sreuses, qui drivent du clome intra-embryonnaire primitif. Comme toutes les sreuses, il est form de deux feuillets, limitant une cavit, quasiment virtuelle chez le sujet normal, ne contenant quun film liquidien permettant le glissement des feuillets lun sur lautre. La cavit est tapisse par un msothlium, pithlium pavimenteux daspect trs proche de lendothlium. Si lon part de la profondeur vers la superficie, on trouvera successivement : le myocarde un tissu conjonctif riche en coussinets adipeux. Cest dans ce tissu conjonctif que cheminent les artres coronaires et leurs plus grosses branches qui senfoncent ensuite dans la masse du myocarde. Ces artres coronaires sont donc relativement accessibles un geste chirurgical (en outre, actuellement, beaucoup dinterventions sont faites par voie endoluminales , en remontant des sondes qui suivent le trajet artriel). un conjonctif plus lche ou conjonctif sous msothlial le msothlium du feuillet viscral ou picarde la cavit pricardique virtuelle le msothlium du feuillet parital une couche de tissus conjonctif sous msothlial un sac fibreux est situ au-dessous, fait comme son nom lindique dun tissu conjonctif riche en faisceaux de collagne un conjonctif sous-pricardique contenant des coussinets adipeux et des structures conjonctives permettant laccrochage aux structures du voisinage. A ltat physiologique, le pricarde permet la fixation du cur et en mme temps une certaine libert de mouvement facilitant lalternance systole/diastole avec dimportantes variations physiologiques du rythme et de lintensit des contractions.

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Il existe en pathologie des pricardites, qui correspondent des inflammations du pricarde. Dans un premier temps (pricardite sche ), il existe un dme du conjonctif sous endothlial se traduisant par un frottement pricardique, dont les caractres auscultatoires seront vus en smiologie. Il survient souvent ensuite un panchement dans la cavit pricardique. Si celui-ci est abondant, le pricarde ne pourra pas se dilater en raison de lexistence dun sac fibreux inextensible dans la paroi du feuillet parital. Le cur sera donc comprim : il ne pourra plus se remplir correctement lors de la diastole : cest le tableau clinique dadiastolie, qui peut aller dans les formes les plus graves jusqu la tamponnade dont le traitement le plus efficace sera la ponction pricardique. Un tableau semblable dadiastolie sobservera quel que soit lpanchement qui saccumule dans la cavit pricardique, par exemple du sang (on parle alors dhmopricarde). On lobservera galement dans certaines pricardites chroniques dites constrictives ou se produit une prolifration conjonctive fortement fibreuse qui enserre progressivement le cur.

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