MANUEL QUALITE

Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes

Route de Marseille D 559 - 83270 SAINT-CYR-SUR-MER
Systme QUALITE selon les rfrentiels ISO 9001 Version 2008 - U.N.M.P.A.P.H. - NFX 50-058 Application Novembre 2008

Service des tablissements d'hbergement pour personnes ges Cette marque prouve la conformit la norme NF X 50-058 et aux rgles de certification NF386, et garantit que le respect de l'thique, la qualit de l'accueil, l'information fournie, le cadre de vie, le projet personnalis (garantissant l'accompagnement et le soin), les qualification et formation du personnel, le traitement des rclamations clients et la prise en compte de la satisfaction clients sont contrls rgulirement par AFNOR Certification 11 rue Francis de Pressens 93571 La Plaine Saint-Denis Cedex - France

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Les dispositions relatives au Systme de Management de la Qualit (SMQ) contenues dans ce document ont t tablies en conformit avec la norme ISO 9001 version 2008, le rfrentiel U.N.M.P.A.P.H et la norme NFX 50-058. Aucune exigence de la norme NFX 50-058 nest exclue du SMQ de lEtablissement dHbergement pour Personne Ages Dpendantes MGEN de Saint Cyr sur Mer. Ce Manuel Qualit est enregistr et mis jour dans la base de donnes Qualit informatique dont une copie est accessible sur le rseau informatique commun en format Pdf. Cest la version originale informatise en Pdf et/ou signe par la direction, qui fait foi.

Approuv et garanti dapplication par le Directeur de lEHPAD, ce Manuel Qualit traduit lengagement de lensemble du personnel dans la Politique Qualit de lEtablissement. Il est largement diffus au sein des services et est la disposition des rsidents et de leurs familles, partenaires et institutionnels. Son application effective a dmarr en 2008.

Mr Christian JUNET Directeur

Suivi des Modifications

Edition Date

A B C D E

17/11/2008 31/05/2009 31/05/2010 08/09/2010 18/04/2011

23/07/2012

Motif de mise jour Cration du Manuel Qualit Intgration des volutions dorganisation, identification du rfrent qualit, politique qualit 2009 Actualisation volution organisation Intgration du cadre stratgique de la MGEN et actualisation directeur. Actualisation politique Qualit et directrice adjointe tablissement. Rle des ARS et rfrence textes applicables lEHPAD. Actualisation des procdures utilises et du dploiement de lapplication TITAN 3.0 pour le suivi des rsidents. Actualisation des membres du bureau national.

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Sommaire
Prambule PRESENTATION DE LETABLISSEMENT 0 - INTRODUCTION
0.1 GENERALITES 0.2 GESTION DU MANUEL QUALITE 0.3 APPROCHE PROCESSUS

1 - DOMAINE D'APPLICATION
1.1 GENERALITES 1.2 PERIMETRE D'APPLICATION 1.3 REGLEMENTATION

2 - REFERENCES NORMATIVES 3 - TERMES ET DEFINITION 4 - SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

4.1 EXIGENCES GENERALES 4.2 EXIGENCES RELATIVES A LA DOCUMENTATION 4.2.1 Gnralits 4.2.2 Manuel qualit 4.2.3 Matrise des documents 4.2.4 Matrise des enregistrements relatifs la qualit

5 - RESPONSABILITE DE LA DIRECTION
5.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 5.2 ECOUTE CLIENT 5.3 POLITIQUE QUALITE 5.4 PLANIFICATION 5.4.1 Objectif qualit 5.4.2 Planification du systme de management de la qualit 5.5 RESPONSABILITE AUTORITE ET COMMUNICATION 5.5.1 Responsabilit et autorit 5.5.2 Reprsentant de la direction 5.5.3 Communication interne 5.6 REVUE DE DIRECTION

6 - MANAGEMENT DES RESSOURCES

6.1 MISE A DISPOSITION DES RESSOURCES 6.2 RESSOURCES HUMAINES 6.2.1 gnralits
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6.2.2 comptence, sensibilisation et formation 6.3 INFRASTRUCTURE 6.4 ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

7 - REALISATION DE LA PRESTATION
7.1 PLANIFICATION DE LA REALISATION 7.2 PROCESSUS RELATIFS AU CLIENT 7.4 ACHATS 7.5 PRODUCTION ET PREPARATION DE LA PRESTATION

8 - MESURES ANALYSE ET AMELIORATION

8.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 8.2 SURVEILLANCE ET MESURES 8.2.1 satisfaction du client 8.2.2 audit interne 8.2.3 surveillance et mesure des processus 8.2.4 surveillance et mesure de la prestation 8.3 MAITRISE DES NON CONFORMITES 8.4 ANALYSE DES DONNEES 8.5 AMELIORATION 8.5.1 amlioration continue 8.5.2 actions correctives & actions prventives

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Prambule PRESENTATION DE LETABLISSEMENT Origine et histoire de ltablissement

Ltablissement MGEN de Saint-Cyr-sur-Mer a pu tre difi en grande partie grce la gnrosit dune mutualiste. Cest en effet, Madame Franoise Djoukitch, Directrice honoraire de lEcole Normale de Brignoles, qui fit donation en 1962 la MGEN dune proprit de 27 hectares en bordure de la Mditerrane, dnomme Chteau-Cordion . Lorigine agricole reste prsente ce jour dans ltablissement : plantations de vignes, oliviers plusieurs fois centenaires, pinde, enclos des chvres , sont autant de tmoignages de cette activit passe. Aprs plusieurs projets bauchs, rejets et quelques vicissitudes administratives, la construction du dernier tablissement cr par la MGEN a pu voir le jour, grce lengagement de plusieurs membres de son Bureau National. Il doit galement beaucoup linlassable activit sur le terrain, de 1962 louverture du chantier, de Antoine Taurand, instituteur et ardent militant mutualiste varois, dont la salle des ftes de ltablissement porte le nom. En juin 1986, ltablissement a t ouvert aux mutualistes. Jusquen fin 2005, il comprenait 80 lits de Soins Longue Dure et 52 lits de Maison de Retraite. Ces deux entits ont fusionn pour constituer un unique Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes dont la capacit a t porte 139 lits. Plusieurs dmarches qualit ont t inities notamment pour rpondre aux exigences rgissant le secteur sanitaire et social puis pour rpondre aux volutions lgislatives induites par la loi du 2 janvier 2002 rgissant le secteur social et mdico social. La situation gographique Rgion : Dpartement : Commune : PROVENCE-ALPES-COTE DAZUR VAR (83) SAINT-CYR-SUR-MER (83270)

Ltablissement est situ en bordure de la Mer Mditerrane (300 mtres environ vol doiseau), prs de la route Dpartementale 559 qui longe la cte de Marseille Toulon, la sortie de SaintCyr-sur-Mer, en direction de la ville de La Ciotat. La limite entre les deux communes, qui est galement la limite dpartementale entre le Var et les Bouches-du-Rhne, traverse la proprit. LEHPAD MGEN est 2,5 km du centre ville, 3 km de la gare, 1 km du port et de la plage des Lecques, et 6 km du Centre Hospitalier de La Ciotat. Toulon et Marseille sont respectivement distantes de 35 et 45 km. Il faut parcourir 60 km pour atteindre Aix-en-Provence. Descriptif des locaux : Ltablissement est entirement climatis. Tous les locaux sont accessibles aux fauteuils roulants. Ils sont rpartis en trois btiments relis par des galeries vitres dont les diffrents niveaux sont desservis par des ascenseurs : Les Mimosas (53 chambres sur 3 niveaux), Les Oliviers (86 chambres sur trois niveaux, salle dergo-kinsithrapie et restaurant) et LAdministration (bureaux, bibliothque et salle des ftes).
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Lorganigramme de lEHPAD TUTELLES ET ORGANISMES DE CONTROLE La M.G.E.N. : St Cyr dpend de la M.G.E.N. Action Sanitaire et Sociale et de son Conseil dAdministration. En son sein est nomm un Bureau National en charge de ladministration et du fonctionnement au quotidien de la mutuelle. Plus spcialement, sont nos interlocuteurs lus : Prsident Secrtaire Gnral Trsorier Gnral Dlgu National aux Etablissements Vice-prsidente dlgue Vice-prsident Vice-prsident Thierry BEAUDET Roland BERTHILIER Fabrice HENRY Eric CHENUT Jean Philippe HUCHET Alain HERNANDEZ Michel ROUSSEAU

Le dlgu national aux Etablissements est linterlocuteur direct de ltablissement dans sa relation avec la M.G.E.N. Les missions et responsabilits du directeur pour tout tablissement MGEN, sexercent en lien avec le dlgu national laction sanitaire et sociale, la Direction des tablissements sous le contrle du Conseil dadministration de Mgen Action sanitaire et sociale. Le Directeur des Etablissements est Philippe COTTARD. Ltablissement rend compte de sa gestion et de son activit selon les modalits dfinies par les textes en vigueur, LAgence rgionale de Sant PACA (ARS PACA) et au Conseil gnral du Var. Des commissions de suivi et de contrle internes la MGEN sont galement mises en uvre chaque anne.
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LORGANIGRAMME DE LETABLISSEMENT Par dlgation du conseil dadministration de la MGEN, le directeur est responsable de lorganisation et du fonctionnement de ltablissement. Il a autorit sur lensemble des personnels. Il est assist par :

Un cadre administratif qui peut le suppler, plus spcialement charg des affaires conomiques, financires et logistiques.

un mdecin coordonnateur responsable de la coordination des diffrents intervenants et de la qualit de la prise en charge grontologique.

un infirmier coordonnateur, responsable de lquipe para mdicale, de lorganisation de lactivit et de la qualit des services de soins infirmiers et de rducation.

- Directeur : - Cadre administratif : - Mdecin Coordonnateur : - Infirmier coordonnateur:

Christian JUNET Sverine BEMKA Dr. Pierre PONTAUD Laurence AIMAR

Lorganigramme se compose ce jour de 95,05 quivalents temps plein, dont pour les secteurs de soins :

9,5 postes dInfirmires 1 Kinsithrapeute 1 Secrtaire mdicale

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34 Aides soignantes 1 Ergothrapeute

19 Agents de soins 1,75 Animatrices

1 Psychologue (quart temps)

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La dmarche qualit conduite dans lEtablissement

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La dmarche qualit sintgre dans le projet stratgique de la MGEN.

La diffusion du support du cadre stratgique de la MGEN lensemble du personnel de ltablissement en 2011 a permis dinformer chacun sur les grands axes de dveloppement de nos tablissements. Dans ce contexte, chaque anne une feuille de route est dfinie entre la direction de lEHPAD et la direction des tablissements de la MGEN et permet didentifier les ressources et moyens dployer dans le cadre des objectifs dfinis annuellement. Le contenu de la convention tripartite sign entre ltablissement, lARS Paca et le Conseil Gnral du Var dfinit le cadre dintervention de lEHPAD. Le projet dtablissement de lEHPAD tient compte du cadre de la convention tripartite signe ainsi que des recommandations de bonnes pratiques en EHPAD. Il intgre galement les contraintes lies la convergence tarifaires et la ncessit de revoir notre organisation pour maintenir nos engagements qualit.

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0 - Introduction
0.1. GENERALITES Ce manuel a pour objet de dcrire le systme de management de la qualit en vigueur au sein de lEHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer afin :

DAssurer la conformit de nos prestations et services aux exigences de nos clients et aux exigences lgales et rglementaires,

Accrotre la satisfaction de nos rsidents et de leurs familles par le fonctionnement efficace de notre SMQ (Systme de Management de la Qualit) et son amlioration continue,

Il est destin aux usages internes et externes : prsentation aux clients et aux fournisseurs, prsentation lorganisme certificateur ou de labellisation, prsentation au personnel, prsentation aux partenaires et institutionnels.

Le systme de management de la qualit en vigueur est conforme la norme NFX 50 058.

Par leur signature, le directeur et le cadre administratif, approuvent ce manuel ainsi que la politique qualit et les objectifs qualit. Ils sengagent porter la connaissance de chaque employ la politique qualit et les objectifs de chaque service.

Ils sassurent que chaque responsable connat et comprend les exigences dfinies dans ce manuel.

Sverine BEMKA Cadre Administratif

Christian JUNET Directeur

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0.2. GESTION DU MANUEL QUALITE La gestion du Manuel est ralise par le Responsable Qualit (ou rfrent qualit) qui en assure la mise jour ( chaque changement notable). Seul le responsable Qualit laccs pour modifier un lment du Manuel Qualit. Les rgles de gestion du manuel qualit sont les suivantes:

Rdaction & Approbation :

Le manuel qualit est tabli et mis sous la responsabilit du Responsable Qualit et lapprobation est sous celle de la Direction.

Diffusion :
Le Responsable Qualit organise la diffusion du manuel qualit. Deux types de diffusion sont en vigueur : - La diffusion contrle interne du Manuel Qualit se fait dans des points documentaires rpartis dans notre tablissement pour permettre laccs tout le personnel : N1 : Point documentaire 1 : Direction Gnrale N2 : Point documentaire 2 : Accueil de ltablissement N3 : Point documentaire 3 : Bureau de linfirmier coordonnateur N4 : Point documentaire 4 : bureau du mdecin coordonnateur N5 : Point documentaire 5 : Serveur informatique COMMUN - support en format PDF Copie Originale : Rfrent qualit Les destinataires reoivent systmatiquement les mises jour par voie informatique. - La diffusion non contrle en externe du Manuel Qualit, les destinataires ne reoivent pas systmatiquement les mises jour. Le Rfrent Qualit tient jour la liste des manuels qualit diffuss. Revue et Mise jour : Le manuel qualit est revu au minimum une fois par an par le Rfrent Qualit pour dclencher si ncessaire sa mise jour. Il est modifi suite des modifications du SMQ (nouvelle disposition, changement organisation) Seuls les chapitres modifis sont mis jour. Les modifications sont vrifies par le Rfrent Qualit puis r-approuves par la Direction. Archivage : Les chapitres prims sont retourns au Refrent Qualit pour destruction sauf la copie originale, celle-ci est renseigne Edition prime puis archive pour 2 ans. Cette disposition sappliquera ds 2009 sur la version B du Manuel.
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0.3 APPROCHE PROCESSUS Les processus dcrits dans ce manuel sont conformes au modle ci-dessous de la norme ISO 9001 version 2008.

La cartographie des processus de lEHPAD MGEN et ses interactions sont prsents ainsi

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1 Domaine dapplication 1.1 - Gnralits

Le systme Qualit ainsi dcrit dans ce manuel sapplique lensemble des prestations fournies nos clients, dans le souci permanent de leur satisfaction. On entend par clients - les usagers (les rsidents, les familles, les reprsentants des rsidents) et les clients institutionnels qui nous missionnent pour la ralisation de notre activit de prise en charge de la dpendance.

1.2 Primtre dapplication

Le systme de management de la Qualit mis en place au sein de ltablissement prend en compte les exigences du rfrentiel UNMPAPH et la norme NFX 50 - 058. Le Centre de Saint-Cyr-Sur-Mer est un tablissement priv but non lucratif, rserv de prfrence aux personnes originaires du VAR ou des dpartements de la Rgion Provence Alpes Cte dAzur (PACA). Ltablissement reoit des personnes dpendantes dau moins 60 ans. Ces personnes ges en perte dautonomie pouvant tre atteintes daffections chroniques stabilises, sont classes en groupes iso ressources (GIR) de 1 6, selon les mmes critres que pour lAllocation Personnalise dAutonomie (APA) que les personnes peuvent percevoir du Conseil Gnral dont elles relvent, pour celles classes dans les GIR 1 4.

1.3 REGLEMENTATION
Les tablissements mdicaliss autoriss hberger des personnes ges dpendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un corpus lgislatif et rglementaire profondment remani la fin des annes 1990 : loi du 24 janvier 1997, complte par les dcrets du 26 avril 1999. Ce corpus a t modifi plusieurs reprises. La loi de Janvier 2002 de rnovation de l'action sociale instaure la signature de convention tripartites entre ltablissement, le Conseil Gnral et lAssurance Maladie. Comme tous les tablissements mdico-sociaux en France, les rgles qui rgissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupes dans le Code de l'action sociale et des familles.

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2 Rfrences normatives
- ISO 9001 Version 2008 : Norme internationale Systme de Management de la Qualit - NFX 50-058 : norme franaise pour les tablissements dhbergement pour personnes Ages - Le rfrentiel U.N.M.P.A.P.H. : rfrentiel qualit mis place par lUnion Nationale Mutualiste pour Personnes Ages et Personnes Handicapes. Les rfrentiels U.N.M.P.A.P.H et NFX 50-058 ont t utiliss pour loptimisation des processus cls de lEHPAD MGEN.

3. Dfinitions terminologie et abrviations

La norme ISO 9000 (principes essentiels et vocabulaires) a servi de rfrence pour la plupart des termes utiliss dans ce manuel. Le rfrentiel NFX 50 058 a t utilis sur les termes et dfinitions suivantes : Activits : moments particuliers de la journe, regroupant les rsidents lintrieur ou lextrieur, de manire ponctuelle ou rgulire, autour de thmes dfinis. Animation : mettre de la vie dans tous les aspects de la vie quotidienne, de jour comme de nuit, pour mettre la vue dans tous les aspects de la vie quotidienne : repas, activit, toilette, etc.. Entourage : famille et/ou personne proche de la personne ge. Espace Collectif : espace o se droulent les activits collectives. Ces espaces comprennent les espaces de vie collective et les espaces de circulation. Espace privatif : espace de vie propre au rsident. Etablissement : entit juridique ayant pour objectif laccueil et laccompagnement permanent ou temporaire de personnes ges. Hbergement temporaire : forme daccueil visant lhbergement dure dtermine ou squentielle des personnes ges dont le maintien domicile se trouve prcaris pour une absence temporaire des aidants, par le besoin de rpit de ces aidants ou qui souhaitent bnficier de sjours de vacances adapts leurs besoins ou qui ont besoin de sjour de transmission ou de radaption la vie quotidienne lissue dune hospitalisation. Instance dcisionnaire : instance lgalement dfinie et reconnue qui prend les dcisions intressant les actes de gestion de ltablissement. Rsident : personne accueillie, cliente et destinataire des services offerts par les tablissements hbergeant des personnes ges. Rfrent : personne de ltablissement, charge de lintgration du rsident tout au long du sjour, de son coute, de veiller son bien tre et de transmettre ses attentes, ses besoins et ses demandes aux personnes comptences.
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4.- Management de la qualit
4.1 EXIGENCES GENERALES Le systme de management de la qualit sappuie sur un manuel ainsi que des processus, procdures, protocoles, informations et des enregistrements selon le mode pyramidal suivant:

MANUEL QUALITE

PROCESSUS, PROCEDURES ET PROTOCOLES, GUIDES DE BONNES PRATIQUES, INSTRUCTIONS

INFORMATIONS, ENREGISTREMENTS, FORMULAIRES APPLICATION INFORMATIQUE (TITAN, HR ACCESS, QUALIAC, sharpepoint MGEN ,..)

Le systme de management de la qualit se caractrise par une organisation structure en processus et documente qui prend en compte les exigences de la norme ISO 9001, version 2008. Pour stabiliser les mthodes de travail, des protocoles, procdures et guides de bonnes pratiques sont tablis et des formations sont programmes. En 2012, le dploiement de loutil TITAN 3.0 va permettre de passer dune culture crite papier une culture crite informatis. A terme le dossier du rsident sera informatis avec les enregistrements associs. Au regard de cette volont, une dmarche de mesure de performance est organise rgulirement au travers de des outils dauto-valuation (Anglique puis U.N.M.P.A.P.H sur 2007 & 2008 et depuis 2009 selon loutil dauto-valaution GERIAPA). Le renouvellement de notre convention tripartite nous amne intgrer les volutions structurelles et valuer les impacts organisationnels, financiers et qualitatifs sur les annes venir. Lapproche qualit intgrera progressivement les rfrentiels et les critres du dveloppement durable de notre tablissement dans son environnement. En 2011, en amont de la signature de lavenant la convention tripartite n1, nous avons procd une valuation selon le rfrentiel Anglique.
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4.2 Exigences relatives la documentation
4.2.1 Exigences gnrales La documentation du systme Qualit est compose de lexpression documente de la politique Qualit et des objectifs, du prsent Manuel Qualit et des procdures dcrites dans le tableau ci-dessous (celles-ci pour des raisons dorganisation peuvent tre augmentes, liste non exhaustive). Leur Gestion est dcrite dans Les instructions qualit et dans les check list des documents ncessaires la bonne gestion du systme Qualit.

4.2.2.- Manuel (M.Q.)

Le prsent manuel est la pice matresse du systme de management de la qualit. La gestion du Manuel Qualit est dcrite dans le chapitre 0.2.

4.2.3. Matrise des documents

Tous les documents relatifs aux exigences du systme de management de la qualit sont matriss par ltablissement selon la procdure Rfrence PRO QUAL 01 PROCEDURE MAITRISE DES DOCUMENTS. Les documents dorigine externe sont matriss en fonction de la source de diffusion (Ministre, Coclin, ARS,.) et de lapprciation du personnel de direction et dencadrement quant leur application et utilisation au sein de ltablissement. Cela concerne notamment les bonnes pratiques professionnelles, les directives ministrielles, les supports diffuss par la FEHAP, la F.N.M.F., la MGEN Les documents relatifs au systme de management de la qualit peuvent tre prsents sur papier ou sur support informatique. La documentation en vigueur prend en compte le fait que lensemble du personnel possde les comptences requises pour lexcution des tches.

4.2.4.- Matrise des enregistrements

Tous les enregistrements relatifs la qualit sont archivs et conservs de faon ce que l'on puisse les retrouver rapidement et dans des conditions satisfaisantes afin de minimiser les dtriorations ou endommagements et d'viter les pertes. Ces enregistrements sont matriss selon la procdure Rfrence PRO QUAL 02 PROCEDURE MAITRISE DES ENREGISTREMENTS. Les enregistrements relatifs au systme qualit sont lisibles, stocks et conservs de faon tre retrouvs dans des installations qui offrent un environnement appropri afin d'viter les dtriorations, les endommagements ou les pertes. La dure de conservation des enregistrements est dfinie et enregistre.
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Liste des procdures Qualit mises en place dans le systme Qualit

CHAPITRE DE LA NORME 4.2.3 4.2.4 8.2.2 8.3 8.5.2 8.5.3 5.6 8.2.1 8.2.1 NOM DE LA PROCEDURE Matrise des documents Matrise des enregistrements Audit interne Matrise des non conformits Action corrective et prventive Revue de direction Gestion des rclamations Mesure de la satisfaction Rfrences PRO QUAL 00 PRO QUAL 01 PRO QUAL 02 PRO QUAL 03 PRO QUAL 04 PRO QUAL 05 PRO QUAL 06 PRO QUAL 07 PRO QUAL 08

La liste des procdures mises en place est reprise dans larchitecture documentaire dfinie par ltablissement selon une approche processus.

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5.- Responsabilit de la direction 5.1.- Engagement de la Direction

Notre engagement est bas sur le respect de la charte Qualit diffuse par la Mutualit Franaise dont les principaux thmes sont dvelopps ci dessous :

Chaque jour, nos quipes de professionnels, runies autour de valeurs communes, pour le bien tre de tous et en proposant des services adapts et sans cesse amliors, sengagent : 1- Garantir accueil et respect pour tous 2- Favoriser lautonomie 3- Etre lcoute 4- Assurer un accompagnement personnalis 5- Dvelopper et maintenir la vie sociale 6- Offrir savoir-faire et savoir-tre 7- Sensibiliser la prvention.

Notre engagement et notre dmarche qualit intgrent le respect de la norme NFX 50 058. Nous sommes certifis depuis 2009. .

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5.2.- Ecoute client

Les clients identifis par ltablissement se distinguent en deux catgories. Les clients institutionnels dont les engagements sont dfinis dans la convention tripartite et les textes et rglements qui dcoulent de lactivit dhbergement pour personne ges dpendantes. Lcoute est assure au quotidien par une veille juridique conduite localement et nationalement et par une rponse approprie systmatique aux demandes des diffrents acteurs du territoire. Les clients rsident qui comprennent la personne accueillie et sa famille et pour lesquelles lcoute client est assure en amont du sjour dans ltablissement puis jusqu la sortie dfinitive de lEHPHAD. Des questionnaires de satisfaction et des fiches rclamations et suggestions permettent galement dtre rgulirement lcoute du rsident pour amliorer en continu nos prestations.

5.3.- Politique Qualit

La politique Qualit est dfinie en tenant compte du Projet Etablissement et des prconisations des instances officielles nationales qui dfinissent les orientations et les critres qualit apprcier dans notre activit EHPAD . Elle est revue annuellement et communique au personnel. Elle donne lieu un affichage interne.

5.4.- Planification
5.4.1.- Objectifs La Direction fixe les objectifs qualit, dune faon gnrale qui sont principalement de respecter une grande rigueur dans la mise en place du systme de gestion de management de la qualit et la gestion des tches journalires. Avoir en nombre et en qualit, les effectifs suffisants pour garantir la bonne excution des missions confies et assurer le confort et le bien tre des rsidents. Assurer une formation aux intervenants en adquation avec les besoins et les exigences du rsident et de lvolution des pratiques professionnelles dans le secteur mdico-social. Obtenir un taux de satisfaction maximale de la part de nos rsidents.

Lensemble des objectifs qualit est dfini lors de runions formelles et informelles et lors des Revues de Direction, suivant les statistiques mises en place pour dceler les amliorations possibles.
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5.4.2 Planification de la qualit : La planification de la qualit est dcide et mise en place lors des Revues de Direction, des runions et suite tout lment survenu et ncessitant un plan damlioration de la Qualit. Depuis 2011, des feuilles de route sont mises en place pour chaque tablissement de la MGEN et permettent dintgrer dans la gestion de lEHPAD la planification des actions damlioration programmes. Deux indicateurs qualit sont suivis dans ltablissement : -Le taux de satisfaction ralis travers ltude des questionnaires annuels -Le taux de fracture dans ltablissement, tabli partir des fiches de dclaration de chute et le nombre de fractures. Dautres indicateurs qualit sont dveloppes en lien avec le sige MGEN. De nouveaux indicateurs seront dfinis avec nos tutelles au moment du renouvellement de notre convention tripartite.

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5.5.- Responsabilit, autorit et communication
5.5.1 Responsabilit et autorit Un organigramme fonctionnel est mise en place au sein de ltablissement et dfini les niveaux de responsabilits au sein de ltablissement. Concernant les activits de soins les responsabilits sont dfinies dans les fiches de poste et les textes de droit rgissant lactivit de soin. 5.5.2.- Reprsentant de la Direction Le cadre administratif assure la matrise du systme documentaire et la bonne application de la politique et des objectifs qualit dfinis au niveau de la direction. Sur lactualisation du systme documentaire et le suivi oprationnel de la qualit la direction peut nommer un rfrent qualit dont les missions sont clairement dfinies. Le rfrent qualit a lautorit de la direction pour sassurer que le Systme de management de la qualit est dfini, mis en uvre et entretenu conformment aux exigences de la norme internationale ISO 9001 version 2008 et le rfrentiel NFX 50 058. Il doit rendre compte du fonctionnement du Systme Qualit la direction afin de pouvoir en faire la revue et servir de base lamlioration du systme qualit de lEHPAD. De mme, il doit sassurer de plus, que la sensibilisation aux exigences du client institutionnel et rsident dans ltablissement est encourage. 5.5.3.- Communication interne

La communication interne se fait lors des runions formelles ou informelles, des revues de direction, de la diffusion des comptes rendus de runions et dune communication par messagerie lectronique permanente. Des notes de service sont galement diffuses sur toute lanne et les affichages sont actualiss. Depuis 2012, lapplication TITAN permet des transmissions informatises. Chaque personnel soignant dispose dun code daccs lui permettant de se connecter et davoir les informations utiles son travail. Le processus communication est actualis ds que ncessaire et les moyens ddis mis en uvre par la direction. Concernant la communication interne de lentit MGEN, une plateforme de communication inter-service existe et permet de diffuser des informations utiles et pratiques ainsi que des procdures et rfrentiels applicables. Il sagit des SHAREPOINT.

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5.6.- Revue de direction

5.6.1 Gnralits Afin de sassurer de la prennit du systme Qualit nous organisons au minimum 1 fois par an une Revue de Direction..Certaines revues ponctuelles peuvent tre dclenches tout moment et ne traiter que certaines donnes dentres. La direction communique sur les rsultats de ltablissement via les lettres du directeur qui sont diffuses lensemble du personnel plusieurs fois dans lanne. 5.6.2 Donnes dentre de la Revue de Direction Ces revues dont le fonctionnement est dcrit ci-aprs, comprennent la comparaison et lvaluation des donnes dentre suivantes : a) rsultat daudits des divers lments du Systme b) les retours (rclamations et la satisfaction) dinformation du client institutionnel ou rsident et les traitements appropris c) le fonctionnement des processus et les analyses de conformit des prestations d) Ltat des actions correctives, prventives, et damlioration (examen des plans damlioration de la qualit) e) Suivi des actions issues de revues prcdentes f) Modifications pouvant affecter le systme de management de la qualit g) Examen du suivi de lanalyse des risques h) Besoins en formation (plan prvisionnel) 5.6.3 Donnes de sortie de la Revue de Direction Les donnes de sortie de la revue de direction comprennent ltat davancement ou la rvision des plans daction relatifs : a) lamlioration du systme de management de la qualit b) aux besoins en ressources c) la politique qualit et aux objectifs qualit puis dtermine alors les Objectifs Qualit atteindre pour la priode suivante d) dtermination et fixation des audits ncessaires au suivi du systme e) des actions damliorations aux analyses de risques f) attribution les ressources humaines, financires ou dinvestissements en lien avec le projet dtablissement et le contenu de la convention tripartite et des directives nationales de la MGEN. Une procdure PRO QUAL 06 reprend ces lments. Compte tenu du fonctionnement hirarchique de la MGEN, la direction de ltablissement aborde les points de la revue de direction selon les chanciers qui lui sont imposs.

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6.- Management des ressources 6.1.- Mise disposition des ressources
La Direction dtermine les ressources ncessaires pour mettre en place et entretenir le systme de management de la qualit : Nomination dun responsable qualit / dun rfrent Qualit investissements ncessaires, formation, qualification, comptence et sensibilisation du personnel, mise disposition des informations ncessaires, mise disposition d'un environnement de travail favorable la qualit. Le budget est prpar par la Direction partir des lments issus de la convention tripartite, du projet dtablissement et des directives nationales, puis prsent au conseil dadministration pour validation. Au cours de la revue de direction, ladquation des ressources est examine. Il sagit de vrifier quelles sont suffisantes pour le systme de management de la qualit et la satisfaction des exigences des clients. Ces lments sont ports lattention des instances MGEN Nationales qui arbitrent les choix stratgiques ayant des consquences financires.

6.2 RESSOURCES HUMAINES

Comprenant la norme NFX 50 058 (6.2 Comptences requises lies aux fonctions - 6.2.1 Les comptences gnrales pour l'ensemble des fonctions - 6.2.2 Les comptences particulires lies aux fonctions)

6.2.1 gnralits
Le personnel effectuant un travail ayant une incidence sur la conformit aux exigences relatives nos activits doit tre comptent sur la base de la formation initiale et professionnelle, du savoir-faire et de l'exprience. Cette exigence comprend les lments de la norme NFX 50 058 concernant les comptences requises lies aux fonctions. Ltablissement : value les moyens en personnel en adquation avec le projet de vie de ltablissement et ngocie les ajustements ncessaires avec les autorits tarifaires parties prenantes de la dmarche qualit dans sa globalit. Slectionne le personnel en fonction de son aptitude rpondre aux critres requis pour sa fonction ; Sassure de la bonne comprhension des tches accomplir, des objectifs atteindre et de leur incidence sur la qualit de service. Dtermine avec le personnel des objectifs daction privilgiant lintrt des rsidents Evalue les besoins les besoins de formation du personnel au moins une fois par an et met en place les actions de formations adaptes.

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6.2.2 comptence, sensibilisation et formation
LEHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer a) dtermine les comptences ncessaires pour le personnel effectuant un travail ayant une incidence sur la conformit aux exigences imposes lEHPAD ; b) de faon adapte, pourvoit la formation ou entreprend d'autres actions pour acqurir les comptences ncessaires; c) value l'efficacit des actions entreprises; d) assure que les membres de son personnel ont conscience de la pertinence et de l'importance de leurs activits et de la manire dont ils contribuent la ralisation des objectifs qualit ; e) conserve les enregistrements appropris concernant la formation initiale et professionnelle, le savoirfaire et l'exprience (voir 4.2.4). Des fiches de postes sont tablies et communiques au personnel. Elles sont accessibles dans les units de travail dans des classeurs qui regroupent les fiches de poste de lensemble des fonctions de ltablissement. Les textes rgissant les emplois, sont indiqus clairement sur les documents. La convention collective FEHAP sapplique dans notre tablissement ainsi que le rglement intrieur de la MGEN. Des runions dinformation et des notes dinformation permettent lensemble du personnel davoir une information sur la constitution du plan de formation et sur le recensement de leurs besoins. Les plans de formation, la traabilit des formations et des runions font parties des enregistrements qualit. La qualit de service de ltablissement repose sur lensemble du personnel qui doit avoir la capacit de Accepter le projet institutionnel Participer au projet de vie de ltablissement Avoir une connaissance de loffre de service de ltablissement Connaitre les particularits de la population accueillie Matriser les techniques lies son activit et les textes rglementaires lis la fonction. Assurer la traabilit de son activit et participer la transmission des informations pertinentes concernant la prise en charge globale du rsident. Disposer du diplme requis pour exercer sa fonction Savoir prendre des initiatives et des responsabilits en cohrence avec lorganisation prtablie et en rendre compte Etre force de proposition des les actions damlioration des services

6.3 INFRASTRUCTURE
L'EHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer dtermine, fournit et entretient les infrastructures ncessaires pour obtenir la conformit aux prestations offertes aux rsidents. Cette prise en compte des entretiens se matrialise par des audits commands par les instances nationales sur les travaux et amnagements.

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Les infrastructures comprennent : a) les btiments, les espaces de travail et les installations associes; b) les quipements (tant logiciels que matriels) associs aux activits ; c) les services support de communication ou systme d'information a) les btiments, les espaces de travail et les installations associes; Ltablissement est entirement climatis. Tous les locaux sont accessibles aux fauteuils roulants. Ils sont rpartis en trois btiments relis par des galeries vitres dont les diffrents niveaux sont desservis par des ascenseurs : Les Mimosas (53 chambres sur 3 niveaux, ancienne Maison de Retraite), Les Oliviers (ancienne Unit de Soins de Longue Dure avec 86 chambres sur trois niveaux, salle dergo-kinsithrapie et restaurant) et LAdministration (bureaux, bibliothque et salle des ftes).

LOCAUX DE SOINS Infirmeries: Les 4 secteurs dhbergement et de soins sont tous quips dune infirmerie. Cabinets mdicaux: Chaque mdecin dispose dun bureau o il peut recevoir les rsidents et les familles en entretien individuel. Salle de soins externes : Cette salle est mise disposition des intervenants extrieurs : dentiste, dermatologue, autres mdecins spcialistes, pdicure. Elle accueille galement lactivit de lesthticienne. Salle de kinsithrapie et de rducation : Cette salle comprend du matriel de kinsithrapie. Une partie de la salle est ddie aux soins dergothrapie.

LOCAUX DHEBERGEMENT Chambres : Les 139 chambres sont toutes individuelles et disposent dun quipement sanitaire complet (lavabo, douche et toilettes). Elles sont rparties sur deux btiments : Les Mimosas (53) et Les Oliviers (86). 133 chambres disposent dun accs sur lextrieur, soit sur terrasse, soit sur balcon. Cuisine : La cuisine est ralise sur place. Cette cuisine centrale dessert par lintermdiaire de chariots mixtes de maintien en temprature (chaud-froid) les offices dtage. Salles manger : Une vaste salle de restaurant (300 m2) avec vue panoramique sur la baie des Lecques reoit les rsidents suffisamment autonomes pour pouvoir y accder et prendre leurs repas sans aide. Pour les autres rsidents, il existe au sein de chaque unit une salle manger (dite dtage ) qui permet de runir les rsidents dpendants au moment du repas. Offices : Les 4 units disposent dun office qui sert la prparation des petits djeuners (distribus en chambre) et des goters. Salon de coiffure : Une convention a t passe avec deux coiffeurs locaux. Le salon est ouvert un jour et demi par semaine. Salon desthtique : Une convention a t passe avec une esthticienne locale. Elle exerce en salle de soins externes une demi-journe par semaine.

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LOCAUX DANIMATION : Salle des ftes : La salle Antoine Taurand (155 m2) permet la prsentation de spectacles, lorganisation de rencontres et de grandes runions. Elle est quipe dune sonorisation et dun vido-projecteur grand cran. Bibliothque : La bibliothque (52 m2), tenue par des rsidents, est quipe de rayonnages supportant des ouvrages trs varis. Cette pice est galement utilise pour des confrences ou lactivit dcoute musicale en groupes rduits (15 20 personnes). Boutique : La boutique (7 m2), place sous la responsabilit de lanimatrice, permet aux rsidents deffectuer sur place de petits achats ncessaires la vie courante (eaux de source ou minrales, produits de toilette, douceurs.). Jouxtant le salon de coiffure, elle est rgulirement ouverte une demi-journe par semaine. Salles manger dtage : Les salles manger dtage, quipes dun tlviseur et dune chane haute-fidlit, sont galement des lieux de convivialit qui permettent le droulement de petites animations entre les temps de repas

Pour grer quotidiennement lensemble de ses infrastructures, un service logistique assure les travaux dentretien. Depuis Juin 2012, linterface TITAN permet didentifier les travaux dentretien non programms et de planifier leur mise en uvre. b) les quipements (tant logiciels que matriels) associs aux activits ; Des accords nationaux sont tablis concernant les actualisations des logiciels standardiss et le matriel informatique sur lensemble des tablissements MGEN. Les logiciels utiliss sont : -GERIA (dossier informatis patient) disparition programme en 2012 -MAMY (dossier informatis administratif suivi des rsidents) disparition programme en 2012 -TITAN 3.0 ( regroupe les applications GERIA et MAMY depuis Avril 2012) - HESTIA (logiciel restaurant rsident) - QUALIAC : logiciel de comptabilit - PECULE : logiciel pour la gestion des fonds des rsidents - HR ACCESS : logiciel RH

c) les services support de communication ou systme d'information LEHPAD bnficie du portail MGEN (intranet) avec linformation continue sur les actualits de la MGEN. Concernant le volet Ressources humaines, une base de donnes HR PRO fournit tous les renseignements RH et lInfo Hebdo diffuse toutes les circulaires.

6.4 ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

Ltablissement dtermine et gre l'environnement de travail ncessaire pour obtenir la conformit aux prestations proposes. Un plan de contrle des installations est dfini annuellement. Les conditions physiques, environnementales et d'autres facteurs (comme le bruit, la temprature, l'humidit, l'clairage ou les conditions climatiques) sont prises en compte dans la mise en place des actions damlioration.

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7 - REALISATION DE LA PRESTATION
Comprenant la norme NFX 50 058 (4 Les fondements du service - 4.1 Cadre thique - 4.2 Principes gnraux de la qualit du service Ltablissement respecte les fondamentaux du service dfinis dans la norme NFX 50 058. Le cadre thique vise essentiellement laffirmation des droits fondamentaux des personnes accueillies et lengagement de les respecter, notamment grce linformation et la sensibilisation des personnes ges, de leur entourage mais galement des acteurs professionnels intervenant dans ltablissement. La charte de la personne accueillie est affiche dans ltablissement. Elle est remise au rsident ds la constitution de son dossier administratif dans ltablissement. Notre EHPAD permet au rsident de recrer un Chez soi en mettant sa disposition un espace privatif personnalis, respectant sa vie prive, ses liberts individuelles, sa scurit et celle de ses biens personnels ainsi quun environnement lui permettant de maintenir et dvelopper son autonomie. Ltablissement garantit chaque rsident, le respect de ses droits fondamentaux : - lexpression et le recueil de son consentement clair et libre pour entrer en tablissement, - le droit dtre reconnu apte prendre des dcisions en son nom propre (sauf en cas de protection juridique) - le respect de sa libert de se faire accompagner par un membre de son entourage pour tre conseill, notamment au moment de prendre les dcisions quimposent sa situation. Ltablissement doit viter de confrer ce tiers une fonction de tuteur de fait . - Laide dans lexpression de ses dsirs et de son projet de vie. - La prise en compte de lvolution de sa situation et de ses demandes ventuelles dadaptation du service dans la limite des prestations offertes par ltablissement ; - Laccs aux soins mdicaux et paramdicaux ncessaires son bien tre ; - Le respect et la prise en compte de son mode de vie ; de sa culture, de ses convictions (religieuses, politiques, philosophiques, etc) de ses liens familiaux et amicaux au sein de la vie collective - Sa libert dopinion et dexpression, dans les limites imposes par la rglementation ; - La libert dentretenir et de nouer son gr des relations familiales, sociales et amicales ; - La libert de se dplacer et de participer la vie sociale et culturelle, dans ltablissement et lextrieur ; - La libre disposition de ses ressources et biens personnels (except pour les personnes faisant lobjet de protection juridique) Toute personne ge doit pouvoir profiter de lautonomie permise par ses capacits physiques et mentales tout en linformant des risques que ses choix peuvent lui faire encourir. Ltablissement sengage informer la personne ge de ces risques et au besoin de prvenir son entourage. Ltablissement sengage sur lintervention dsintresse des personnels. Les principes gnraux de la qualit de service sont issus de la norme NFX 50 058 : - Une qualit relationnelle fonde sur lamabilit, le respect, la courtoisie, la convivialit, la discrtion et la disponibilit, - La continuit du service - La comptence du personnel - La formalisation dun ensemble de projets et plan daction. - La coopration et la coordination avec divers partenaires au sein de rseau.

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7.1 PLANIFICATION DE LA REALISATION
Comprenant la norme NFX 50 058 (4 Les fondements du service - 4.2.1 Le projet institutionnel - 4.2.2 Le projet de vie de l'tablissement - 4.2.3 Le projet de vie personnalis - 4.2.4 Modes d'action appropris) Le projet institutionnel de la MGEN dfinit le cadre de rfrences philosophiques, morales et humaines qui inspire les missions et choix stratgiques de ltablissement. Ce projet intgre les besoins et souhaits des rsidents et rpond aux attentes de lenvironnement et des partenaires. Le projet institutionnel est rgulirement valu et rvis de manire tre cohrent avec les exigences qualit. Cette dmarche permet de dfinir : a) les objectifs qualit et les exigences relatives aux prestations proposes ; b) la ncessit de mettre en place des processus, d'tablir des documents et daffecter les ressources c) de dfinir les activits requises de vrification, validation, surveillance, mesure, contrle d) les enregistrements ncessaires pour apporter la preuve que les processus de ralisation satisfont aux exigences (voir 4.2.4). Le projet dtablissement est lenregistrement qualit qui matrialise la planification des actions sur 5 ans. Ltablissement dfinit et met en place les moyens humains, matriels et organisationnels ncessaires la scurisation, laccompagnement et aux soins des personnes ges. Le projet de vie de ltablissement est une dmarche interne ltablissement qui implique lensemble des partenaires. Il dcoule des orientations du projet institutionnel et met en place des diapositifs daction concernant notamment le cadre thique, lexpression des rsidents, les relations avec son entourage, lintgration dans la vie locale, la gestion des ressources humaines, lorganisation de la vie quotidienne et le cadre architectural. Le projet de vie est rgulirement valu et rvis. Sa dclinaison oprationnelle est traduite : - Dans toutes les composantes de la vie des rsidents telles quils pouvaient les dcliner leur domicile - Dans les relations entre rsidents, entre rsidents et le personnel, entre rsidents et les personnes extrieures ltablissement (famille, bnvoles, intervenants,.) - Dans la mise en uvre de la citoyennet - Dans les activits internes et externes, notamment celles ayant trait la vie quotidienne et lanimation. Les modalits selon lesquelles ltablissement peut assurer les soins (projet de soins) requis par ltat de sant et le niveau dautonomie des rsidents sintgrent dans le projet de vie du rsident. Le projet de soin prend en considration tant la prvention de la perte dautonomie ou de son aggravation, que les affections les plus frquentes chez les rsidents : o o o o o o o La prvention des chutes Les escarres La perte de mobilit Laltration des fonctions cognitives La prise en charge de la douleur La prise en charge de lincontinence Les situations de fin de vie

Projet de vie individualis Projet de vie/ Projet de soins

Projet dtablissement

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Le projet de vie personnalis de chaque rsident est tabli quant lui ds la phase de pradmission. Ce projet tient compte du pass, du prsent et anticipe le futur quel quil soit jusqu la mort. Il intgre galement la possibilit dun dpart volontaire. Il sappuie sur lexpression des attentes, des craintes, des dsirs et des gots de chaque personne et prend en compte les besoins physiques, psychiques, sociaux et les dsirs affectifs, relationnels et spirituels. Le projet de vie est tabli en concertation avec le rsident et/ou avec la famille. Il est valu et ajust rgulirement, au minimum une fois par an ; il comprend galement le plan de soins et daide personnalis qui est une dclinaison lchelle individuelle du projet de soins. Le plan de soin et daide est valu et ajust rgulirement. Plusieurs enregistrements qualit matrialisent la prise en charge individualise du rsident : Dossier dadmission histoire de Vie (Rf : RESD 004.1) optionnel Dossier pr-admission dossier Mdical (Rf : RESD 008.1) Dossier des soins individualiss dossier Mdical (Rf : RESD 011) ce document papier va tre remplac progressivement par le dossier informatis du rsident par lintermdiaire de loutil TITAN 3.0 Fiche consommateur - (Rf : RESD 013) Projet de vie Individualis du rsident animation et qualit de vie (Rf : RESD 018) Projet de vie Individualis du rsident (Rf : RESD 011.19) Etat des lieux contradictoire (Rf : RESD 016) Formulaire dsignation de la personne de confiance (RESD 029) Formulaire actualisation des coordonnes (RESD 029.2) Formulaire information et consentement (RESD 029.3 RESD 029.4)
Les grandes tapes de la prise en charge du rsident
LACCUEIL DU FUTUR RESIDENT DANS UNE CONTINUITE DE PRISE EN CHARGE Laccueil du rsident constitue un lment dterminant dans lequel lensemble de lquipe doit jouer un rle fondamental. Ce rle est plus primordial car laccueil du rsident traduit ce passage du domicile linstitution et le degr dintensit dune relle rupture tant physique, gographique que psychologique pour le sujet g. La perte de tous ces repres sont souvent facteurs de perturbations physiques (malaises/chutes, ulcres, incontinence, perte de lapptit, etc.), de perturbations psychiques (dtrioration mentale, grabatisation, infantilisation, isolement, etc.) qui fragilisent la personne ge et la rendent encore plus vulnrable lapparition de pathologies diverses. Les lieux daccueil expriment clairement le sens et limportance donns par linstitution cette fonction. Si lentre du nouveau rsident a t correctement prvue, organise, pense, laccueil du premier jour devrait seffectuer dans une angoisse moindre et lintgration du sujet la vie de ltablissement aurait plus de chance de russite. Lensemble de la procdure daccueil (le temps pass auprs des familles et du futur rsident, les diffrentes mises au point, le recueil des informations : contrat de sjour, livret daccueil, rglement intrieur) contribue la clarification de la situation et vite les malentendus ds lentre en Institution. Il ne sera que plus facile daborder toutes les questions qui se poseront lavenir. Telles sont les conditions pour un accueil russi, mais aussi pour une sparation russie.
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LACCUEIL DU FUTUR RESIDENT objectif Proposition de prise en charge
Documents formaliss ou prise en charge en prvision

Pr-admission Qualit du 1er contact

La remise dinformations est dispense 24h/24 par le personnel prsent par lintermdiaire du livret Procdures accueil daccueil et la notice de renseignement

Prise de contact assure par ladministration - par tlphone - laccueil Information sur le demandeur - administratives et mdicales Information sur lEtablissement - services proposs - prix de journe, frais de sjour - hbergement propos -pathologies prises en charge - proposition de rendez-vous avec : direction, mdecin, infirmire - Proposer une pr-inscription Suivi des pr inscriptions Inscription sur la liste dattente (gestion des priorits) Livret daccueil

Rcupration du dossier mdical (pathologies, degr Contrat de sjour dautonomie, comportement) Administratif : Ressources, Assurance, Trousseau Liste dobjets personnels

Validation de la pertinence de lEtablissement par rapport aux besoins du futur rsident

Rflexion sur la possibilit de rencontrer la personne ge dans linstitution avant linscription sur la liste dattente (lorsque le projet dentrer en EHPAD existe) Objectifs de cette rencontre : tablir un premier contact, simprgner de lenvironnement et des habitudes de vie du futur rsident, de son histoire ; prsenter lEHPAD, ses avantages et ses contraintes aussi afin de gnrer de la confiance et faire en sorte que ce premier contact prfigure la relation future en institution. La personne sinscrit et son inscription est maintenue dans la liste dattente Tableau de suivi

Validation de linscription

Visite pralable chaque Inviter chaque fois les rsidents et les familles venir fois que cela est visiter lEHPAD afin de se familiariser avec les locaux, possible avec le personnel et comprendre mieux le rglement intrieur et le contrat de sjour Respect du droit aux choix Vrifier ladhsion du futur rsident son admission en EHPAD. Signature du contrat de sjour par le rsident, sil en a la capacit Signature du contrat par le rsident ou par une personne habilite.

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Un accueil prpar

Rencontrer, chaque fois quil est possible, le rsident, Identification du hors la prsence de sa famille (rencontre avec le Directeur et du Directeur ou son reprsentant) mdecin coordonnateur

Une dmarche daccueil Un rendez-vous effectif avec le rsident et/ou sa famille formalise

Avec le mdecin de ltablissement afin de ractualiser le dossier mdical

Le jour et lheure darrive seront dfinis lavance Prparer la structure et lquipe laccueil du Pas dadmission le week-end futur rsident La chambre est prte lors de larrive du rsident Lit - chevet - placard - fauteuil - table + petit mobilier apport par le rsident

Etat des lieux technique Etat des lieux dentre

Formaliser larrive du rsident

Ds larrive du futur rsident ladministration informe Prise en charge par linfirmire, laide soignante ou lASH qui prend le rfrent rsident relais et accompagnera la personne ge sa chambre Un temps dinstallation est laiss au rsident et sa famille, puis laccueillant donne un rappel des informations pratiques - sonnette, heure des repas, situation de la salle manger - goter + boisson au rsident et sa famille Toute nouvelle entre amne la prsentation progressive des professionnels de lInstitution TABLEAU annonant les entres et les sorties laccueil et

affichage unit

Dvelopper la collaboration avec les familles et les proches du rsident

Optimiser le 1er contact avec la famille - impliquer les familles dans la dmarche daccueil - prparation de la chambre - petit mobilier, objets personnels - voquer la notion de contrat avec la famille Solliciter la famille et les proches venir dans ltablissement Encourager les sorties en famille selon les possibilits

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LA PERSONNE AGEE DANS LINSTITUTION Les comportements et attitudes professionnels sont conformes la Charte des Droits des Personnes Ages en institution ainsi qu la dontologie et la philosophie du travail men auprs des rsidents. Ltablissement est respectueux des droits des personnes accueillies. Il devient le domicile du rsident et la personne ge doit pouvoir y vivre avec ses dsirs, ses gots et ses habitudes. Lensemble du personnel est attentif ces valeurs. Les gots sont respects : gots alimentaires

et gots vestimentaires, loisirs

Les habitudes sont respectes : Habitudes de vie, rythmes de vie (veille, sommeil, repas), Habitudes sociales. Les dsirs sont respects : Les souhaits de la personne, Ce quelle veut et ne veut pas, Comment les susciter ? Comment y rpondre ? Mme si, lors de son admission en EHPAD, les ralits de la vie collective lui imposent certaines rgles, le rsident doit trouver un espace physique et social lui permettant de continuer sa vie et la ralisation de ses projets, aussi simples soient-ils.

LEHPAD doit permettre, le moment venu, laccompagnement la fin de vie. Jusqu la fin de sa vie, ltre humain est un tre en devenir et lInstitution doit lui permettre de devenir ce quil souhaite tre. En effet, si lon considre la personne comme un tre en devenir, on ne doit pas oublier la finitude de la vie humaine. Il faut que chacun soit capable de parler de la mort de faon pouvoir accompagner la vie jusqu la fin.

Objectif

Proposition de prise en charge

Documents formaliss ou prise en charge

Considrer la personne ge comme Etre vigilant respecter la vie prive et un sujet ayant des besoins, des dsirs, lintimit du rsident des projets, des responsabilits Utiliser systmatiquement le vouvoiement. Eviter les termes / les actes qui infantilisent le rsident.

Accueillir et prendre en charge la personne dans sa globalit

Adapter une approche conviviale et professionnelle afin dviter les confusions. Importance de la dmarche daccueil
Recueil des donnes sur les habitudes de vie.

Analyse des pratiques

Reprer les besoins, les attentes, les dsirs. Permanence du questionnement sur le bien-tre physique et moral du rsident

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Lentre en institution devra tre le moins traumatisant possible

Donner une place importante la parole du rsident Lespace privatif : la chambre Le respect de la personne Respect de la citoyennet de la personne Respecter le choix de faire ou de ne pas faire Maintenir les liens familiaux et sociaux

Charte des droits des personnes ges en institution

Projet individualis adapt (autonomie, Mener une rflexion qui nous amne Formation dpendance, dficiences mentales proposer une prise en charge en fonction - relation daide de la situation des rsidents . autonomie, dpendance, soins, dmences - Projet des personnes atteintes de dmence

Le rapport au rsident se fait en fonction des droits et des devoirs rciproques

Faire connatre et afficher la charte des Charte droits des personnes ges hberges en - rglement de institution fonctionnement Elaboration des rgles de vie communes - contrat de sjour dans ltablissement

Ltablissement met en place les moyens humains, matriels et organisationnels ncessaires la scurisation, laccompagnement et aux soins des personnes ges souffrant dincapacit altrant leur tat physique ou leurs facults intellectuelles. Les ajustements des moyens se fait partir des prescriptions du mdecin traitant et des prconisations du plan daide et de soins labor par les quipes pluridisciplinaires, en concertation troite avec le rsident et son entourage.

7.2 PROCESSUS RELATIFS AU CLIENT

Comprenant la norme NFX 50 058 (5 Les engagements de service - 5.1 Accueil et admission - 5.1.1 Accueil - 5.1.2 Information pralable - 5.1.3 Inscription sur liste d'attente - 5.1.4 Admission - 5.1.5 Phase d'adaptation et d'intgration - 5.2 L'environnement et le cadre de vie - 5.3 Prendre soin - 5.3.3 Maintien et dveloppement de l'autonomie 5.3.4 Soins - 5.4 La restauration - 5.5 La vie sociale - 5.6 Hbergement temporaire- 5.7 Dpart de l'tablissement) L'tablissement dtermine dans ses modalits de prise en charge du rsident : a) les exigences spcifies par le client (rsident, institutionnels, convention tripartite) b) les exigences non formules par le client mais ncessaires pour une prise en charge de qualit c) les exigences lgales et rglementaires applicables (procdures lgales, mesures de protections particulires,)

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Ltablissement respecte ses engagements de service toutes les tapes importantes de la prise en charge du rsident dans ltablissement, notamment au moment de :

Laccueil et ladmission Linformation pralable Linscription sur liste dattente Ladmission La phase dadaptation et dintgration Prendre soin Du maintien et dveloppement de lautonomie La ralisation des soins Lorganisation de la restauration et des services logistiques La vie sociale Lhbergement temporaire Du dpart de ltablissement.
Ltablissement assure lentretien de lenvironnement et du cadre de vie permettant de favoriser une qualit de vie dans ltablissement. Diffrents enregistrements qualit matrialisent ses tapes et les engagements associs. Une grille de contrle RESD 004 reprend les lments de mesure des tapes de la prise en charge du rsident. Les informations portes lattention du rsident sont actualises ds que ncessaire et offrent des informations relatives aux prestations de ltablissement et prcisent les modalits de contractualisation et de prise en charge au sein de ltablissement. Le logiciel MAMY regroupe lensemble des informations administratives des rsidents prsents dans ltablissement. Le logiciel GERIA regroupe lensemble des informations mdicales des rsidents prsents dans ltablissement. Le logiciel HESTIA regroupe lensemble des informations consommateur/restaurant des rsidents prsents dans ltablissement avec les dispositifs particuliers des rgimes alimentaires. Au moment de ladmission, le personnel ddi assure la prise en charge du nouvel entrant : cest le rfrent rsident. Sa mission principale est de : - Faciliter lintgration du rsident dans son nouveau lieu de vie - Etre linterlocuteur privilgi du rsident et de sa famille tout au long de sjour Un livret daccueil (Rf : RES 017) reprend la procdure suivre et comprend une lettre dinformation qui est remis le jour de larrive ainsi quune check-list de suivi. La procdure PRO QUAL 010 laccueil du rsident - les missions du rfrent rsident dfinit lorganisation mise en uvre. Le rfrent qualit vrifie lapplication des engagements qualit. Une check-list permet de reprendre les informations utiles la prise en charge du rsident. Elle a t revue en Mai 2010.
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Le rsident dispose dune priode dessai dun mois, qui lui permet de quitter ltablissement sans pnalit financire avec un rglement au prorata temporis des frais de sjour. Le prendre soin, le maintien de lautonomie, et la ralisation des soins sapprcient diffrentes tapes qui peuvent tre reprsentes ainsi :

Evaluation initiale En phase de pradmission

(dossier mdical Pradmission fiche admission)

Affectation dans lunit de lEHPAD la plus adapte

(avis du Mdecin coordonnateur)

Prise en charge lentre de lEHPAD

(Mdecin, IDE, AS, quipe pluridisciplinaire) (dossier de soin, GERIA, valuation IDE, AS, dossier mdical, projet de soins)

Adaptation continue de la prise en charge du rsident

(quipe pluridisciplinaire) (dossier de soin, GERIA, valuation IDE, AS, dossier mdical, projet de soins)

La premire tape est lvaluation initiale qui permet de faire une valuation de ltat physique, psychique et de la situation sociale du rsident. Cette tape est essentielle pour apporter une rponse adapte et personnalise. Elle permet de vrifier ladquation entre la demande et les besoins exprims du rsident et/ou sa famille en tenant compte de ltat de maladies chroniques volutives et les possibilits de ltablissement. Une information et une orientation vers dautres structures plus adaptes peuvent galement tre envisages cette tape. Le consentement libre et clair de la personne est apprci en fonction de ltat du rsident. Une information adapte est rpte au rsident et/ou sa famille (ou reprsentant lgal). La deuxime tape est laffectation dune chambre dans lunit adapte Le mdecin coordonateur sassure de la disponibilit dune chambre dans lunit des Oliviers ou des Mimosas en fonction de lvaluation du rsident. Le service logistique assure rgulirement les travaux ncessaires pour garantir les prestations dhbergement conformes aux engagements annoncs. Le secrtariat des rsidents informe le demandeur de lavis positif et des dates de possibilit daccueil dans ltablissement. Le secrtariat des rsidents et le secrtariat mdical sont en charge des formalits administratives de prise en charge du rsident. La troisime tape est la prise en charge du rsident dans ltablissement Lensemble du personnel simplique dans le processus de prise en charge tant sur les fonctions logistiques (lingerie, restauration, hygine,..) que sur les fonctions soins et prendre soins (gestion mdicament, soins, toilette, adaptation de lenvironnement de vie) dans le respect et la dignit de la personne accueillie (prise en compte des habitudes de vie, des gots alimentaires et rgimes particuliers, et du projet de vie dans ltablissement). La quatrime tape est ladaptation de la prise en charge du rsident dans ltablissement Les runions pluridisciplinaires contribuent lactualisation de la prise en charge du rsident en tenant compte du projet de vie du rsident dans ltablissement et de ses dernires volonts. A la rdaction de ce manuel qualit, certains rsidents ont entre 10 et 20 ans danciennet dans ltablissement.

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7.4 ACHATS
7.4.1 Processus d'achat L'EHPAD sassure que les produit achets et prestations sont conformes aux exigences d'achat spcifies. Le type et l'tendue de la matrise applique au fournisseur et au produit achet dpendent de l'incidence du produit/prestation achet sur la prestation de ltablissement. L'EHPAD value et slectionne les fournisseurs en fonction de leur aptitude fournir un produit/prestation conforme aux exigences de l'tablissement. Les critres de slection, d'valuation et de rvaluation sont tablis en fonction des achats. La majorit des achats (produits et prestations) se font auprs de fournisseurs rfrencs par la MGEN. Le service Achat de la MGEN veille ce que les fournisseurs offrent des produits et prestations conformes aux exigences spcifiques du secteur. Les enregistrements des rsultats des valuations et de toutes les actions ncessaires rsultant de l'valuation sont conserves (voir 4.2.4). 7.4.2 Informations relatives aux achats Les informations relatives aux achats dcrivent le produit acheter, y compris, selon le cas, a) les exigences pour l'approbation du produit/prestation, des procdures et des quipements; b) les exigences pour la qualification du personnel; c) les exigences relatives au systme de management de la qualit. 7.4.3 Vrification du produit achet L'tablissement tabli et met en uvre le contrle ou autres activits ncessaires pour assurer que le produit/prestation achet satisfait aux exigences d'achat spcifies.

7.5 PRODUCTION ET PREPARATION DES PRESTATIONS

Ltablissement planifie et ralise ses prestations dans des conditions matrises. Ces conditions comprennent, selon le cas, a) la disponibilit des informations dcrivant les caractristiques des prestations (livret daccueil, projet de vie de ltablissement, rglement de fonctionnement, ) b) la disponibilit des instructions de travail ncessaires (procdures, protocoles, guides de bonnes pratiques) ; c) l'utilisation des quipements appropris; d) la disponibilit et l'utilisation d'quipements de surveillance et de mesure ; e) la mise en uvre des activits de surveillance et de mesure; La traabilit des actes est une exigence, et ltablissement matrise et conserve les enregistrements obligatoires et utiles au bon fonctionnement de lEHPAD (voir 4.2.4). Ltablissement prend soin de la proprit du client lorsqu'elle se trouve sous son contrle ou qu'il l'utilise. La proprit du client peut comprendre la proprit matrielle (meubles, argent, papiers,..) et les donnes personnelles (dossier de soins infirmiers, donnes confidentielles, dernires volonts..)

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8 - MESURES ANALYSE ET AMELIORATION 8.1- Gnralit
L'tablissement MGEN de Saint Cyr sur Mer, organise et planifie les processus de surveillance, de mesure, d'analyse et d'amlioration ncessaires pour a) dmontrer la conformit aux exigences relatives des prestations offertes; b) assurer la conformit du systme de management de la qualit par rapport aux rfrentiels qualit ; c) amliorer en permanence l'efficacit du systme de management de la qualit.

8.2 SURVEILLANCE ET MESURES

Comprenant la norme NFX 50 058 (7 Mesure et amlioration continue de la qualit de service - 7.1 Recueil et traitement des rclamations - 7.2.2 Questionnaire de satisfaction)

8.2.1 satisfaction du client

L'tablissement MGEN de Saint Cyr sur Mer, value la satisfaction des rsidents depuis plusieurs annes en rpondant aux diffrents rfrentiels qualit qui ont t suivis (Anglique, UNMPAPH, ISO 9001 version 2008, NFX 50 058). Lvaluation de la satisfaction se traduit par une enqute annuelle de satisfaction (QUAL 013). Les rsultats de cette enqute sont analyss et prsents aux membres du Conseil de la Vie Social et permettent ainsi de participer la planification dactions damlioration en tenant compte de la perception des usagers et des contraintes de ltablissement. Une enqute 8 jours est ralise systmatiquement depuis Mai 2008 afin de rpondre aux exigences du rfrentiel UNMPAPH (RESD 030.1). Une enqute sur les hbergements temporaires ( QUAL 013.1) a galement tait mise en place en 2008. La procdure QUAL 08 prcise lorganisation de la mesure de la satisfaction et les supports utiliss. Le rfrent qualit assure lexploitation de ces enqutes et la restitution auprs de lensemble des parties intresses. Les rsultats sont exploits en runion de direction et en Conseil de la Vie sociale. Les actions correctives et prventives sont mis en uvre ds que ncessaire. Le recueil et le traitement des rclamations est galement assur au sein de ltablissement et un cahier de rclamations est la disposition des rsidents laccueil de ltablissement. Une procdure qualit dfini les modalits de prise en charge des rclamations et suggestions (PRO QUAL 007). Tous les moyens dapprciation de la qualit sont mis en uvre notamment loccasion des runions dans les units de travail, les entretiens dvaluation, le conseil de la vie sociale, .

8.2.2 Audit interne et Grilles dauto-valuation

L'tablissement mne des audits internes sous la forme de grilles dvaluation valides par la profession et les bonnes pratiques de lANESM. Ces audits permettent de vrifier : a) la conformit aux exigences du systme de management de la qualit tablies (NFX 50 058) b) que le systme de management de la qualit est mis en uvre et entretenu de manire efficace.
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Les enregistrements des audits et de leurs rsultats sont conservs (voir 4.2.4). Depuis 2007, la grille dvaluation UNMPAPH est utilise. En 2009 cest la grille dvaluation GERIAPA qui intgre le rfrentiel UNMPAPH et la norme NFX 50 058 qui est applique dans ltablissement. En 2012, le rfrentiel Gnrations Mutualistes (version 2 de lUNMPAPH) sera utilis.

8.2.3 surveillance et mesure des processus et 8.2.4 surveillance et mesure des prestations
Lorganisation documentaire et lorganisation fonctionnelle permettent didentifier les tapes et les moyens de suivi associs dans la prise en charge des rsidents. Des runions de direction, des comits de pilotage qualit, des runions pluridisciplinaires, les remontes dinformation terrain, des contrles, des audits, offrent les possibilits de suivre et de mesurer lefficacit des processus et les respects des engagements qualit. Des auditeurs internes la MGEN viennent rgulirement sur ltablissement concernant la bonne application des procdures comptables et financires et lefficience de notre organisation.

8.3 MAITRISE DU PRODUIT NON CONFORME 8.4 ANALYSE DES DONNEES

Ltablissement recherche en permanence les solutions visant amliorer le service. Les dysfonctionnements dtects partir du traitement des rclamations, des entretiens dvaluation et des remontes dinformations sont enregistrs, analyss et donnent lieu des actions correctives appropries. Les actions correctives prennent en compte la nature du problme rencontr, son importance et ses consquences. Les enregistrements se font partir de comptes rendus de runion qui indiquent la nature du dysfonctionnement et le moyen mis en uvre pour corriger le dysfonctionnement. Ils se font galement partir de fiches de non-conformit de fiches actions correctives et prventives. (Voir les procdures QUAL 04 et 05) D'autres sources pertinentes sont galement pris en compte pour maitriser les non conformits et lanalyse des donnes notamment travers dinformations sur a) la satisfaction du client (voir 8.2.1); b) la conformit aux exigences relatives aux prestations (voir 8.2.4); c) les caractristiques et les volutions des processus et des prestations, y compris les opportunits d'action prventive (voir 8.2.3 et 8.2.4); d) les fournisseurs (voir 7.4).

8.5 AMELIORATION
8.5.1 amlioration continue
L'tablissement sest engag dans une dmarche damlioration continue en utilisant la politique qualit, les objectifs qualit, les rsultats d'audits et dvaluation (internes, externes), l'analyse des donnes, les actions correctives et prventives ainsi que la revue de direction.

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8.5.2 actions correctives & actions prventives

Comprenant la norme NFX 50 058 (7.3 Mise en place d'actions correctives et prventives) Ltablissement mne des actions pour liminer les causes de non-conformits afin d'viter qu'elles se reproduisent. Les actions correctives doivent tre adaptes aux effets des non-conformits rencontres. Une procdure documente permet de a) procder la revue des non-conformits (y compris les rclamations du client); b) dterminer les causes de non-conformits; c) valuer le besoin d'entreprendre des actions pour que les non-conformits ne se reproduisent pas; d) dterminer et mettre en uvre les actions ncessaires; e) enregistrer les rsultats des actions mises en uvre (voir 4.2.4); f) valuer l'efficacit des actions correctives mises en uvre.

8.5.3 Actions prventives

Ltablissement dtermine les actions permettant d'liminer les causes de non-conformits potentielles afin d'viter qu'elles ne surviennent. Les actions prventives doivent tre adaptes aux effets des problmes potentiels. Une procdure documente est tablie afin de dfinir les exigences pour a) dterminer les non-conformits potentielles et leurs causes; b) valuer le besoin d'entreprendre des actions pour viter l'apparition de non-conformits; c) dterminer et mettre en uvre les actions ncessaires; d) enregistrer les rsultats des actions mises en uvre (voir 4.2.4); e) valuer l'efficacit des actions prventives mises en uvre.

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Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes
Route de Marseille D 559 - 83270 SAINT-CYR-SUR-MER
Systme QUALITE selon les rfrentiels ISO 9001 Version 2008 - U.N.M.P.A.P.H. - NFX 50-058 Application Novembre 2008

Service des tablissements d'hbergement pour personnes ges Cette marque prouve la conformit la norme NF X 50-058 et aux rgles de certification NF386, et garantit que le respect de l'thique, la qualit de l'accueil, l'information fournie, le cadre de vie, le projet personnalis (garantissant l'accompagnement et le soin), les qualification et formation du personnel, le traitement des rclamations clients et la prise en compte de la satisfaction clients sont contrls rgulirement par AFNOR Certification 11 rue Francis de Pressens 93571 La Plaine Saint-Denis Cedex - France

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Les dispositions relatives au Systme de Management de la Qualit (SMQ) contenues dans ce document ont t tablies en conformit avec la norme ISO 9001 version 2008, le rfrentiel U.N.M.P.A.P.H et la norme NFX 50-058. Aucune exigence de la norme NFX 50-058 nest exclue du SMQ de lEtablissement dHbergement pour Personne Ages Dpendantes MGEN de Saint Cyr sur Mer. Ce Manuel Qualit est enregistr et mis jour dans la base de donnes Qualit informatique dont une copie est accessible sur le rseau informatique commun en format Pdf. Cest la version originale informatise en Pdf et/ou signe par la direction, qui fait foi.

Approuv et garanti dapplication par le Directeur de lEHPAD, ce Manuel Qualit traduit lengagement de lensemble du personnel dans la Politique Qualit de lEtablissement. Il est largement diffus au sein des services et est la disposition des rsidents et de leurs familles, partenaires et institutionnels. Son application effective a dmarr en 2008.

Mr Christian JUNET Directeur

Suivi des Modifications

Edition Date

A B C D E

17/11/2008 31/05/2009 31/05/2010 08/09/2010 18/04/2011

23/07/2012

Motif de mise jour Cration du Manuel Qualit Intgration des volutions dorganisation, identification du rfrent qualit, politique qualit 2009 Actualisation volution organisation Intgration du cadre stratgique de la MGEN et actualisation directeur. Actualisation politique Qualit et directrice adjointe tablissement. Rle des ARS et rfrence textes applicables lEHPAD. Actualisation des procdures utilises et du dploiement de lapplication TITAN 3.0 pour le suivi des rsidents. Actualisation des membres du bureau national.

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Sommaire
Prambule PRESENTATION DE LETABLISSEMENT 0 - INTRODUCTION
0.1 GENERALITES 0.2 GESTION DU MANUEL QUALITE 0.3 APPROCHE PROCESSUS

1 - DOMAINE D'APPLICATION
1.1 GENERALITES 1.2 PERIMETRE D'APPLICATION 1.3 REGLEMENTATION

2 - REFERENCES NORMATIVES 3 - TERMES ET DEFINITION 4 - SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

4.1 EXIGENCES GENERALES 4.2 EXIGENCES RELATIVES A LA DOCUMENTATION 4.2.1 Gnralits 4.2.2 Manuel qualit 4.2.3 Matrise des documents 4.2.4 Matrise des enregistrements relatifs la qualit

5 - RESPONSABILITE DE LA DIRECTION
5.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 5.2 ECOUTE CLIENT 5.3 POLITIQUE QUALITE 5.4 PLANIFICATION 5.4.1 Objectif qualit 5.4.2 Planification du systme de management de la qualit 5.5 RESPONSABILITE AUTORITE ET COMMUNICATION 5.5.1 Responsabilit et autorit 5.5.2 Reprsentant de la direction 5.5.3 Communication interne 5.6 REVUE DE DIRECTION

6 - MANAGEMENT DES RESSOURCES

6.1 MISE A DISPOSITION DES RESSOURCES 6.2 RESSOURCES HUMAINES 6.2.1 gnralits
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6.2.2 comptence, sensibilisation et formation 6.3 INFRASTRUCTURE 6.4 ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

7 - REALISATION DE LA PRESTATION
7.1 PLANIFICATION DE LA REALISATION 7.2 PROCESSUS RELATIFS AU CLIENT 7.4 ACHATS 7.5 PRODUCTION ET PREPARATION DE LA PRESTATION

8 - MESURES ANALYSE ET AMELIORATION

8.1 ENGAGEMENT DE LA DIRECTION 8.2 SURVEILLANCE ET MESURES 8.2.1 satisfaction du client 8.2.2 audit interne 8.2.3 surveillance et mesure des processus 8.2.4 surveillance et mesure de la prestation 8.3 MAITRISE DES NON CONFORMITES 8.4 ANALYSE DES DONNEES 8.5 AMELIORATION 8.5.1 amlioration continue 8.5.2 actions correctives & actions prventives

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Prambule PRESENTATION DE LETABLISSEMENT Origine et histoire de ltablissement

Ltablissement MGEN de Saint-Cyr-sur-Mer a pu tre difi en grande partie grce la gnrosit dune mutualiste. Cest en effet, Madame Franoise Djoukitch, Directrice honoraire de lEcole Normale de Brignoles, qui fit donation en 1962 la MGEN dune proprit de 27 hectares en bordure de la Mditerrane, dnomme Chteau-Cordion . Lorigine agricole reste prsente ce jour dans ltablissement : plantations de vignes, oliviers plusieurs fois centenaires, pinde, enclos des chvres , sont autant de tmoignages de cette activit passe. Aprs plusieurs projets bauchs, rejets et quelques vicissitudes administratives, la construction du dernier tablissement cr par la MGEN a pu voir le jour, grce lengagement de plusieurs membres de son Bureau National. Il doit galement beaucoup linlassable activit sur le terrain, de 1962 louverture du chantier, de Antoine Taurand, instituteur et ardent militant mutualiste varois, dont la salle des ftes de ltablissement porte le nom. En juin 1986, ltablissement a t ouvert aux mutualistes. Jusquen fin 2005, il comprenait 80 lits de Soins Longue Dure et 52 lits de Maison de Retraite. Ces deux entits ont fusionn pour constituer un unique Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes dont la capacit a t porte 139 lits. Plusieurs dmarches qualit ont t inities notamment pour rpondre aux exigences rgissant le secteur sanitaire et social puis pour rpondre aux volutions lgislatives induites par la loi du 2 janvier 2002 rgissant le secteur social et mdico social. La situation gographique Rgion : Dpartement : Commune : PROVENCE-ALPES-COTE DAZUR VAR (83) SAINT-CYR-SUR-MER (83270)

Ltablissement est situ en bordure de la Mer Mditerrane (300 mtres environ vol doiseau), prs de la route Dpartementale 559 qui longe la cte de Marseille Toulon, la sortie de SaintCyr-sur-Mer, en direction de la ville de La Ciotat. La limite entre les deux communes, qui est galement la limite dpartementale entre le Var et les Bouches-du-Rhne, traverse la proprit. LEHPAD MGEN est 2,5 km du centre ville, 3 km de la gare, 1 km du port et de la plage des Lecques, et 6 km du Centre Hospitalier de La Ciotat. Toulon et Marseille sont respectivement distantes de 35 et 45 km. Il faut parcourir 60 km pour atteindre Aix-en-Provence. Descriptif des locaux : Ltablissement est entirement climatis. Tous les locaux sont accessibles aux fauteuils roulants. Ils sont rpartis en trois btiments relis par des galeries vitres dont les diffrents niveaux sont desservis par des ascenseurs : Les Mimosas (53 chambres sur 3 niveaux), Les Oliviers (86 chambres sur trois niveaux, salle dergo-kinsithrapie et restaurant) et LAdministration (bureaux, bibliothque et salle des ftes).
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Lorganigramme de lEHPAD TUTELLES ET ORGANISMES DE CONTROLE La M.G.E.N. : St Cyr dpend de la M.G.E.N. Action Sanitaire et Sociale et de son Conseil dAdministration. En son sein est nomm un Bureau National en charge de ladministration et du fonctionnement au quotidien de la mutuelle. Plus spcialement, sont nos interlocuteurs lus : Prsident Secrtaire Gnral Trsorier Gnral Dlgu National aux Etablissements Vice-prsidente dlgue Vice-prsident Vice-prsident Thierry BEAUDET Roland BERTHILIER Fabrice HENRY Eric CHENUT Jean Philippe HUCHET Alain HERNANDEZ Michel ROUSSEAU

Le dlgu national aux Etablissements est linterlocuteur direct de ltablissement dans sa relation avec la M.G.E.N. Les missions et responsabilits du directeur pour tout tablissement MGEN, sexercent en lien avec le dlgu national laction sanitaire et sociale, la Direction des tablissements sous le contrle du Conseil dadministration de Mgen Action sanitaire et sociale. Le Directeur des Etablissements est Philippe COTTARD. Ltablissement rend compte de sa gestion et de son activit selon les modalits dfinies par les textes en vigueur, LAgence rgionale de Sant PACA (ARS PACA) et au Conseil gnral du Var. Des commissions de suivi et de contrle internes la MGEN sont galement mises en uvre chaque anne.
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LORGANIGRAMME DE LETABLISSEMENT Par dlgation du conseil dadministration de la MGEN, le directeur est responsable de lorganisation et du fonctionnement de ltablissement. Il a autorit sur lensemble des personnels. Il est assist par :

Un cadre administratif qui peut le suppler, plus spcialement charg des affaires conomiques, financires et logistiques.

un mdecin coordonnateur responsable de la coordination des diffrents intervenants et de la qualit de la prise en charge grontologique.

un infirmier coordonnateur, responsable de lquipe para mdicale, de lorganisation de lactivit et de la qualit des services de soins infirmiers et de rducation.

- Directeur : - Cadre administratif : - Mdecin Coordonnateur : - Infirmier coordonnateur:

Christian JUNET Sverine BEMKA Dr. Pierre PONTAUD Laurence AIMAR

Lorganigramme se compose ce jour de 95,05 quivalents temps plein, dont pour les secteurs de soins :

9,5 postes dInfirmires 1 Kinsithrapeute 1 Secrtaire mdicale

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34 Aides soignantes 1 Ergothrapeute

19 Agents de soins 1,75 Animatrices

1 Psychologue (quart temps)

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La dmarche qualit conduite dans lEtablissement

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MANUEL QUALITE

La dmarche qualit sintgre dans le projet stratgique de la MGEN.

La diffusion du support du cadre stratgique de la MGEN lensemble du personnel de ltablissement en 2011 a permis dinformer chacun sur les grands axes de dveloppement de nos tablissements. Dans ce contexte, chaque anne une feuille de route est dfinie entre la direction de lEHPAD et la direction des tablissements de la MGEN et permet didentifier les ressources et moyens dployer dans le cadre des objectifs dfinis annuellement. Le contenu de la convention tripartite sign entre ltablissement, lARS Paca et le Conseil Gnral du Var dfinit le cadre dintervention de lEHPAD. Le projet dtablissement de lEHPAD tient compte du cadre de la convention tripartite signe ainsi que des recommandations de bonnes pratiques en EHPAD. Il intgre galement les contraintes lies la convergence tarifaires et la ncessit de revoir notre organisation pour maintenir nos engagements qualit.

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MANUEL QUALITE

0 - Introduction
0.1. GENERALITES Ce manuel a pour objet de dcrire le systme de management de la qualit en vigueur au sein de lEHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer afin :

DAssurer la conformit de nos prestations et services aux exigences de nos clients et aux exigences lgales et rglementaires,

Accrotre la satisfaction de nos rsidents et de leurs familles par le fonctionnement efficace de notre SMQ (Systme de Management de la Qualit) et son amlioration continue,

Il est destin aux usages internes et externes : prsentation aux clients et aux fournisseurs, prsentation lorganisme certificateur ou de labellisation, prsentation au personnel, prsentation aux partenaires et institutionnels.

Le systme de management de la qualit en vigueur est conforme la norme NFX 50 058.

Par leur signature, le directeur et le cadre administratif, approuvent ce manuel ainsi que la politique qualit et les objectifs qualit. Ils sengagent porter la connaissance de chaque employ la politique qualit et les objectifs de chaque service.

Ils sassurent que chaque responsable connat et comprend les exigences dfinies dans ce manuel.

Sverine BEMKA Cadre Administratif

Christian JUNET Directeur

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0.2. GESTION DU MANUEL QUALITE La gestion du Manuel est ralise par le Responsable Qualit (ou rfrent qualit) qui en assure la mise jour ( chaque changement notable). Seul le responsable Qualit laccs pour modifier un lment du Manuel Qualit. Les rgles de gestion du manuel qualit sont les suivantes:

Rdaction & Approbation :

Le manuel qualit est tabli et mis sous la responsabilit du Responsable Qualit et lapprobation est sous celle de la Direction.

Diffusion :
Le Responsable Qualit organise la diffusion du manuel qualit. Deux types de diffusion sont en vigueur : - La diffusion contrle interne du Manuel Qualit se fait dans des points documentaires rpartis dans notre tablissement pour permettre laccs tout le personnel : N1 : Point documentaire 1 : Direction Gnrale N2 : Point documentaire 2 : Accueil de ltablissement N3 : Point documentaire 3 : Bureau de linfirmier coordonnateur N4 : Point documentaire 4 : bureau du mdecin coordonnateur N5 : Point documentaire 5 : Serveur informatique COMMUN - support en format PDF Copie Originale : Rfrent qualit Les destinataires reoivent systmatiquement les mises jour par voie informatique. - La diffusion non contrle en externe du Manuel Qualit, les destinataires ne reoivent pas systmatiquement les mises jour. Le Rfrent Qualit tient jour la liste des manuels qualit diffuss. Revue et Mise jour : Le manuel qualit est revu au minimum une fois par an par le Rfrent Qualit pour dclencher si ncessaire sa mise jour. Il est modifi suite des modifications du SMQ (nouvelle disposition, changement organisation) Seuls les chapitres modifis sont mis jour. Les modifications sont vrifies par le Rfrent Qualit puis r-approuves par la Direction. Archivage : Les chapitres prims sont retourns au Refrent Qualit pour destruction sauf la copie originale, celle-ci est renseigne Edition prime puis archive pour 2 ans. Cette disposition sappliquera ds 2009 sur la version B du Manuel.
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0.3 APPROCHE PROCESSUS Les processus dcrits dans ce manuel sont conformes au modle ci-dessous de la norme ISO 9001 version 2008.

La cartographie des processus de lEHPAD MGEN et ses interactions sont prsents ainsi

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1 Domaine dapplication 1.1 - Gnralits

Le systme Qualit ainsi dcrit dans ce manuel sapplique lensemble des prestations fournies nos clients, dans le souci permanent de leur satisfaction. On entend par clients - les usagers (les rsidents, les familles, les reprsentants des rsidents) et les clients institutionnels qui nous missionnent pour la ralisation de notre activit de prise en charge de la dpendance.

1.2 Primtre dapplication

Le systme de management de la Qualit mis en place au sein de ltablissement prend en compte les exigences du rfrentiel UNMPAPH et la norme NFX 50 - 058. Le Centre de Saint-Cyr-Sur-Mer est un tablissement priv but non lucratif, rserv de prfrence aux personnes originaires du VAR ou des dpartements de la Rgion Provence Alpes Cte dAzur (PACA). Ltablissement reoit des personnes dpendantes dau moins 60 ans. Ces personnes ges en perte dautonomie pouvant tre atteintes daffections chroniques stabilises, sont classes en groupes iso ressources (GIR) de 1 6, selon les mmes critres que pour lAllocation Personnalise dAutonomie (APA) que les personnes peuvent percevoir du Conseil Gnral dont elles relvent, pour celles classes dans les GIR 1 4.

1.3 REGLEMENTATION
Les tablissements mdicaliss autoriss hberger des personnes ges dpendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un corpus lgislatif et rglementaire profondment remani la fin des annes 1990 : loi du 24 janvier 1997, complte par les dcrets du 26 avril 1999. Ce corpus a t modifi plusieurs reprises. La loi de Janvier 2002 de rnovation de l'action sociale instaure la signature de convention tripartites entre ltablissement, le Conseil Gnral et lAssurance Maladie. Comme tous les tablissements mdico-sociaux en France, les rgles qui rgissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupes dans le Code de l'action sociale et des familles.

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2 Rfrences normatives
- ISO 9001 Version 2008 : Norme internationale Systme de Management de la Qualit - NFX 50-058 : norme franaise pour les tablissements dhbergement pour personnes Ages - Le rfrentiel U.N.M.P.A.P.H. : rfrentiel qualit mis place par lUnion Nationale Mutualiste pour Personnes Ages et Personnes Handicapes. Les rfrentiels U.N.M.P.A.P.H et NFX 50-058 ont t utiliss pour loptimisation des processus cls de lEHPAD MGEN.

3. Dfinitions terminologie et abrviations

La norme ISO 9000 (principes essentiels et vocabulaires) a servi de rfrence pour la plupart des termes utiliss dans ce manuel. Le rfrentiel NFX 50 058 a t utilis sur les termes et dfinitions suivantes : Activits : moments particuliers de la journe, regroupant les rsidents lintrieur ou lextrieur, de manire ponctuelle ou rgulire, autour de thmes dfinis. Animation : mettre de la vie dans tous les aspects de la vie quotidienne, de jour comme de nuit, pour mettre la vue dans tous les aspects de la vie quotidienne : repas, activit, toilette, etc.. Entourage : famille et/ou personne proche de la personne ge. Espace Collectif : espace o se droulent les activits collectives. Ces espaces comprennent les espaces de vie collective et les espaces de circulation. Espace privatif : espace de vie propre au rsident. Etablissement : entit juridique ayant pour objectif laccueil et laccompagnement permanent ou temporaire de personnes ges. Hbergement temporaire : forme daccueil visant lhbergement dure dtermine ou squentielle des personnes ges dont le maintien domicile se trouve prcaris pour une absence temporaire des aidants, par le besoin de rpit de ces aidants ou qui souhaitent bnficier de sjours de vacances adapts leurs besoins ou qui ont besoin de sjour de transmission ou de radaption la vie quotidienne lissue dune hospitalisation. Instance dcisionnaire : instance lgalement dfinie et reconnue qui prend les dcisions intressant les actes de gestion de ltablissement. Rsident : personne accueillie, cliente et destinataire des services offerts par les tablissements hbergeant des personnes ges. Rfrent : personne de ltablissement, charge de lintgration du rsident tout au long du sjour, de son coute, de veiller son bien tre et de transmettre ses attentes, ses besoins et ses demandes aux personnes comptences.
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4.- Management de la qualit
4.1 EXIGENCES GENERALES Le systme de management de la qualit sappuie sur un manuel ainsi que des processus, procdures, protocoles, informations et des enregistrements selon le mode pyramidal suivant:

MANUEL QUALITE

PROCESSUS, PROCEDURES ET PROTOCOLES, GUIDES DE BONNES PRATIQUES, INSTRUCTIONS

INFORMATIONS, ENREGISTREMENTS, FORMULAIRES APPLICATION INFORMATIQUE (TITAN, HR ACCESS, QUALIAC, sharpepoint MGEN ,..)

Le systme de management de la qualit se caractrise par une organisation structure en processus et documente qui prend en compte les exigences de la norme ISO 9001, version 2008. Pour stabiliser les mthodes de travail, des protocoles, procdures et guides de bonnes pratiques sont tablis et des formations sont programmes. En 2012, le dploiement de loutil TITAN 3.0 va permettre de passer dune culture crite papier une culture crite informatis. A terme le dossier du rsident sera informatis avec les enregistrements associs. Au regard de cette volont, une dmarche de mesure de performance est organise rgulirement au travers de des outils dauto-valuation (Anglique puis U.N.M.P.A.P.H sur 2007 & 2008 et depuis 2009 selon loutil dauto-valaution GERIAPA). Le renouvellement de notre convention tripartite nous amne intgrer les volutions structurelles et valuer les impacts organisationnels, financiers et qualitatifs sur les annes venir. Lapproche qualit intgrera progressivement les rfrentiels et les critres du dveloppement durable de notre tablissement dans son environnement. En 2011, en amont de la signature de lavenant la convention tripartite n1, nous avons procd une valuation selon le rfrentiel Anglique.
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4.2 Exigences relatives la documentation
4.2.1 Exigences gnrales La documentation du systme Qualit est compose de lexpression documente de la politique Qualit et des objectifs, du prsent Manuel Qualit et des procdures dcrites dans le tableau ci-dessous (celles-ci pour des raisons dorganisation peuvent tre augmentes, liste non exhaustive). Leur Gestion est dcrite dans Les instructions qualit et dans les check list des documents ncessaires la bonne gestion du systme Qualit.

4.2.2.- Manuel (M.Q.)

Le prsent manuel est la pice matresse du systme de management de la qualit. La gestion du Manuel Qualit est dcrite dans le chapitre 0.2.

4.2.3. Matrise des documents

Tous les documents relatifs aux exigences du systme de management de la qualit sont matriss par ltablissement selon la procdure Rfrence PRO QUAL 01 PROCEDURE MAITRISE DES DOCUMENTS. Les documents dorigine externe sont matriss en fonction de la source de diffusion (Ministre, Coclin, ARS,.) et de lapprciation du personnel de direction et dencadrement quant leur application et utilisation au sein de ltablissement. Cela concerne notamment les bonnes pratiques professionnelles, les directives ministrielles, les supports diffuss par la FEHAP, la F.N.M.F., la MGEN Les documents relatifs au systme de management de la qualit peuvent tre prsents sur papier ou sur support informatique. La documentation en vigueur prend en compte le fait que lensemble du personnel possde les comptences requises pour lexcution des tches.

4.2.4.- Matrise des enregistrements

Tous les enregistrements relatifs la qualit sont archivs et conservs de faon ce que l'on puisse les retrouver rapidement et dans des conditions satisfaisantes afin de minimiser les dtriorations ou endommagements et d'viter les pertes. Ces enregistrements sont matriss selon la procdure Rfrence PRO QUAL 02 PROCEDURE MAITRISE DES ENREGISTREMENTS. Les enregistrements relatifs au systme qualit sont lisibles, stocks et conservs de faon tre retrouvs dans des installations qui offrent un environnement appropri afin d'viter les dtriorations, les endommagements ou les pertes. La dure de conservation des enregistrements est dfinie et enregistre.
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Liste des procdures Qualit mises en place dans le systme Qualit

CHAPITRE DE LA NORME 4.2.3 4.2.4 8.2.2 8.3 8.5.2 8.5.3 5.6 8.2.1 8.2.1 NOM DE LA PROCEDURE Matrise des documents Matrise des enregistrements Audit interne Matrise des non conformits Action corrective et prventive Revue de direction Gestion des rclamations Mesure de la satisfaction Rfrences PRO QUAL 00 PRO QUAL 01 PRO QUAL 02 PRO QUAL 03 PRO QUAL 04 PRO QUAL 05 PRO QUAL 06 PRO QUAL 07 PRO QUAL 08

La liste des procdures mises en place est reprise dans larchitecture documentaire dfinie par ltablissement selon une approche processus.

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5.- Responsabilit de la direction 5.1.- Engagement de la Direction

Notre engagement est bas sur le respect de la charte Qualit diffuse par la Mutualit Franaise dont les principaux thmes sont dvelopps ci dessous :

Chaque jour, nos quipes de professionnels, runies autour de valeurs communes, pour le bien tre de tous et en proposant des services adapts et sans cesse amliors, sengagent : 1- Garantir accueil et respect pour tous 2- Favoriser lautonomie 3- Etre lcoute 4- Assurer un accompagnement personnalis 5- Dvelopper et maintenir la vie sociale 6- Offrir savoir-faire et savoir-tre 7- Sensibiliser la prvention.

Notre engagement et notre dmarche qualit intgrent le respect de la norme NFX 50 058. Nous sommes certifis depuis 2009. .

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5.2.- Ecoute client

Les clients identifis par ltablissement se distinguent en deux catgories. Les clients institutionnels dont les engagements sont dfinis dans la convention tripartite et les textes et rglements qui dcoulent de lactivit dhbergement pour personne ges dpendantes. Lcoute est assure au quotidien par une veille juridique conduite localement et nationalement et par une rponse approprie systmatique aux demandes des diffrents acteurs du territoire. Les clients rsident qui comprennent la personne accueillie et sa famille et pour lesquelles lcoute client est assure en amont du sjour dans ltablissement puis jusqu la sortie dfinitive de lEHPHAD. Des questionnaires de satisfaction et des fiches rclamations et suggestions permettent galement dtre rgulirement lcoute du rsident pour amliorer en continu nos prestations.

5.3.- Politique Qualit

La politique Qualit est dfinie en tenant compte du Projet Etablissement et des prconisations des instances officielles nationales qui dfinissent les orientations et les critres qualit apprcier dans notre activit EHPAD . Elle est revue annuellement et communique au personnel. Elle donne lieu un affichage interne.

5.4.- Planification
5.4.1.- Objectifs La Direction fixe les objectifs qualit, dune faon gnrale qui sont principalement de respecter une grande rigueur dans la mise en place du systme de gestion de management de la qualit et la gestion des tches journalires. Avoir en nombre et en qualit, les effectifs suffisants pour garantir la bonne excution des missions confies et assurer le confort et le bien tre des rsidents. Assurer une formation aux intervenants en adquation avec les besoins et les exigences du rsident et de lvolution des pratiques professionnelles dans le secteur mdico-social. Obtenir un taux de satisfaction maximale de la part de nos rsidents.

Lensemble des objectifs qualit est dfini lors de runions formelles et informelles et lors des Revues de Direction, suivant les statistiques mises en place pour dceler les amliorations possibles.
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5.4.2 Planification de la qualit : La planification de la qualit est dcide et mise en place lors des Revues de Direction, des runions et suite tout lment survenu et ncessitant un plan damlioration de la Qualit. Depuis 2011, des feuilles de route sont mises en place pour chaque tablissement de la MGEN et permettent dintgrer dans la gestion de lEHPAD la planification des actions damlioration programmes. Deux indicateurs qualit sont suivis dans ltablissement : -Le taux de satisfaction ralis travers ltude des questionnaires annuels -Le taux de fracture dans ltablissement, tabli partir des fiches de dclaration de chute et le nombre de fractures. Dautres indicateurs qualit sont dveloppes en lien avec le sige MGEN. De nouveaux indicateurs seront dfinis avec nos tutelles au moment du renouvellement de notre convention tripartite.

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5.5.- Responsabilit, autorit et communication
5.5.1 Responsabilit et autorit Un organigramme fonctionnel est mise en place au sein de ltablissement et dfini les niveaux de responsabilits au sein de ltablissement. Concernant les activits de soins les responsabilits sont dfinies dans les fiches de poste et les textes de droit rgissant lactivit de soin. 5.5.2.- Reprsentant de la Direction Le cadre administratif assure la matrise du systme documentaire et la bonne application de la politique et des objectifs qualit dfinis au niveau de la direction. Sur lactualisation du systme documentaire et le suivi oprationnel de la qualit la direction peut nommer un rfrent qualit dont les missions sont clairement dfinies. Le rfrent qualit a lautorit de la direction pour sassurer que le Systme de management de la qualit est dfini, mis en uvre et entretenu conformment aux exigences de la norme internationale ISO 9001 version 2008 et le rfrentiel NFX 50 058. Il doit rendre compte du fonctionnement du Systme Qualit la direction afin de pouvoir en faire la revue et servir de base lamlioration du systme qualit de lEHPAD. De mme, il doit sassurer de plus, que la sensibilisation aux exigences du client institutionnel et rsident dans ltablissement est encourage. 5.5.3.- Communication interne

La communication interne se fait lors des runions formelles ou informelles, des revues de direction, de la diffusion des comptes rendus de runions et dune communication par messagerie lectronique permanente. Des notes de service sont galement diffuses sur toute lanne et les affichages sont actualiss. Depuis 2012, lapplication TITAN permet des transmissions informatises. Chaque personnel soignant dispose dun code daccs lui permettant de se connecter et davoir les informations utiles son travail. Le processus communication est actualis ds que ncessaire et les moyens ddis mis en uvre par la direction. Concernant la communication interne de lentit MGEN, une plateforme de communication inter-service existe et permet de diffuser des informations utiles et pratiques ainsi que des procdures et rfrentiels applicables. Il sagit des SHAREPOINT.

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5.6.- Revue de direction

5.6.1 Gnralits Afin de sassurer de la prennit du systme Qualit nous organisons au minimum 1 fois par an une Revue de Direction..Certaines revues ponctuelles peuvent tre dclenches tout moment et ne traiter que certaines donnes dentres. La direction communique sur les rsultats de ltablissement via les lettres du directeur qui sont diffuses lensemble du personnel plusieurs fois dans lanne. 5.6.2 Donnes dentre de la Revue de Direction Ces revues dont le fonctionnement est dcrit ci-aprs, comprennent la comparaison et lvaluation des donnes dentre suivantes : a) rsultat daudits des divers lments du Systme b) les retours (rclamations et la satisfaction) dinformation du client institutionnel ou rsident et les traitements appropris c) le fonctionnement des processus et les analyses de conformit des prestations d) Ltat des actions correctives, prventives, et damlioration (examen des plans damlioration de la qualit) e) Suivi des actions issues de revues prcdentes f) Modifications pouvant affecter le systme de management de la qualit g) Examen du suivi de lanalyse des risques h) Besoins en formation (plan prvisionnel) 5.6.3 Donnes de sortie de la Revue de Direction Les donnes de sortie de la revue de direction comprennent ltat davancement ou la rvision des plans daction relatifs : a) lamlioration du systme de management de la qualit b) aux besoins en ressources c) la politique qualit et aux objectifs qualit puis dtermine alors les Objectifs Qualit atteindre pour la priode suivante d) dtermination et fixation des audits ncessaires au suivi du systme e) des actions damliorations aux analyses de risques f) attribution les ressources humaines, financires ou dinvestissements en lien avec le projet dtablissement et le contenu de la convention tripartite et des directives nationales de la MGEN. Une procdure PRO QUAL 06 reprend ces lments. Compte tenu du fonctionnement hirarchique de la MGEN, la direction de ltablissement aborde les points de la revue de direction selon les chanciers qui lui sont imposs.

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6.- Management des ressources 6.1.- Mise disposition des ressources
La Direction dtermine les ressources ncessaires pour mettre en place et entretenir le systme de management de la qualit : Nomination dun responsable qualit / dun rfrent Qualit investissements ncessaires, formation, qualification, comptence et sensibilisation du personnel, mise disposition des informations ncessaires, mise disposition d'un environnement de travail favorable la qualit. Le budget est prpar par la Direction partir des lments issus de la convention tripartite, du projet dtablissement et des directives nationales, puis prsent au conseil dadministration pour validation. Au cours de la revue de direction, ladquation des ressources est examine. Il sagit de vrifier quelles sont suffisantes pour le systme de management de la qualit et la satisfaction des exigences des clients. Ces lments sont ports lattention des instances MGEN Nationales qui arbitrent les choix stratgiques ayant des consquences financires.

6.2 RESSOURCES HUMAINES

Comprenant la norme NFX 50 058 (6.2 Comptences requises lies aux fonctions - 6.2.1 Les comptences gnrales pour l'ensemble des fonctions - 6.2.2 Les comptences particulires lies aux fonctions)

6.2.1 gnralits
Le personnel effectuant un travail ayant une incidence sur la conformit aux exigences relatives nos activits doit tre comptent sur la base de la formation initiale et professionnelle, du savoir-faire et de l'exprience. Cette exigence comprend les lments de la norme NFX 50 058 concernant les comptences requises lies aux fonctions. Ltablissement : value les moyens en personnel en adquation avec le projet de vie de ltablissement et ngocie les ajustements ncessaires avec les autorits tarifaires parties prenantes de la dmarche qualit dans sa globalit. Slectionne le personnel en fonction de son aptitude rpondre aux critres requis pour sa fonction ; Sassure de la bonne comprhension des tches accomplir, des objectifs atteindre et de leur incidence sur la qualit de service. Dtermine avec le personnel des objectifs daction privilgiant lintrt des rsidents Evalue les besoins les besoins de formation du personnel au moins une fois par an et met en place les actions de formations adaptes.

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6.2.2 comptence, sensibilisation et formation
LEHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer a) dtermine les comptences ncessaires pour le personnel effectuant un travail ayant une incidence sur la conformit aux exigences imposes lEHPAD ; b) de faon adapte, pourvoit la formation ou entreprend d'autres actions pour acqurir les comptences ncessaires; c) value l'efficacit des actions entreprises; d) assure que les membres de son personnel ont conscience de la pertinence et de l'importance de leurs activits et de la manire dont ils contribuent la ralisation des objectifs qualit ; e) conserve les enregistrements appropris concernant la formation initiale et professionnelle, le savoirfaire et l'exprience (voir 4.2.4). Des fiches de postes sont tablies et communiques au personnel. Elles sont accessibles dans les units de travail dans des classeurs qui regroupent les fiches de poste de lensemble des fonctions de ltablissement. Les textes rgissant les emplois, sont indiqus clairement sur les documents. La convention collective FEHAP sapplique dans notre tablissement ainsi que le rglement intrieur de la MGEN. Des runions dinformation et des notes dinformation permettent lensemble du personnel davoir une information sur la constitution du plan de formation et sur le recensement de leurs besoins. Les plans de formation, la traabilit des formations et des runions font parties des enregistrements qualit. La qualit de service de ltablissement repose sur lensemble du personnel qui doit avoir la capacit de Accepter le projet institutionnel Participer au projet de vie de ltablissement Avoir une connaissance de loffre de service de ltablissement Connaitre les particularits de la population accueillie Matriser les techniques lies son activit et les textes rglementaires lis la fonction. Assurer la traabilit de son activit et participer la transmission des informations pertinentes concernant la prise en charge globale du rsident. Disposer du diplme requis pour exercer sa fonction Savoir prendre des initiatives et des responsabilits en cohrence avec lorganisation prtablie et en rendre compte Etre force de proposition des les actions damlioration des services

6.3 INFRASTRUCTURE
L'EHPAD MGEN de Saint Cyr sur Mer dtermine, fournit et entretient les infrastructures ncessaires pour obtenir la conformit aux prestations offertes aux rsidents. Cette prise en compte des entretiens se matrialise par des audits commands par les instances nationales sur les travaux et amnagements.

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Les infrastructures comprennent : a) les btiments, les espaces de travail et les installations associes; b) les quipements (tant logiciels que matriels) associs aux activits ; c) les services support de communication ou systme d'information a) les btiments, les espaces de travail et les installations associes; Ltablissement est entirement climatis. Tous les locaux sont accessibles aux fauteuils roulants. Ils sont rpartis en trois btiments relis par des galeries vitres dont les diffrents niveaux sont desservis par des ascenseurs : Les Mimosas (53 chambres sur 3 niveaux, ancienne Maison de Retraite), Les Oliviers (ancienne Unit de Soins de Longue Dure avec 86 chambres sur trois niveaux, salle dergo-kinsithrapie et restaurant) et LAdministration (bureaux, bibliothque et salle des ftes).

LOCAUX DE SOINS Infirmeries: Les 4 secteurs dhbergement et de soins sont tous quips dune infirmerie. Cabinets mdicaux: Chaque mdecin dispose dun bureau o il peut recevoir les rsidents et les familles en entretien individuel. Salle de soins externes : Cette salle est mise disposition des intervenants extrieurs : dentiste, dermatologue, autres mdecins spcialistes, pdicure. Elle accueille galement lactivit de lesthticienne. Salle de kinsithrapie et de rducation : Cette salle comprend du matriel de kinsithrapie. Une partie de la salle est ddie aux soins dergothrapie.

LOCAUX DHEBERGEMENT Chambres : Les 139 chambres sont toutes individuelles et disposent dun quipement sanitaire complet (lavabo, douche et toilettes). Elles sont rparties sur deux btiments : Les Mimosas (53) et Les Oliviers (86). 133 chambres disposent dun accs sur lextrieur, soit sur terrasse, soit sur balcon. Cuisine : La cuisine est ralise sur place. Cette cuisine centrale dessert par lintermdiaire de chariots mixtes de maintien en temprature (chaud-froid) les offices dtage. Salles manger : Une vaste salle de restaurant (300 m2) avec vue panoramique sur la baie des Lecques reoit les rsidents suffisamment autonomes pour pouvoir y accder et prendre leurs repas sans aide. Pour les autres rsidents, il existe au sein de chaque unit une salle manger (dite dtage ) qui permet de runir les rsidents dpendants au moment du repas. Offices : Les 4 units disposent dun office qui sert la prparation des petits djeuners (distribus en chambre) et des goters. Salon de coiffure : Une convention a t passe avec deux coiffeurs locaux. Le salon est ouvert un jour et demi par semaine. Salon desthtique : Une convention a t passe avec une esthticienne locale. Elle exerce en salle de soins externes une demi-journe par semaine.

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LOCAUX DANIMATION : Salle des ftes : La salle Antoine Taurand (155 m2) permet la prsentation de spectacles, lorganisation de rencontres et de grandes runions. Elle est quipe dune sonorisation et dun vido-projecteur grand cran. Bibliothque : La bibliothque (52 m2), tenue par des rsidents, est quipe de rayonnages supportant des ouvrages trs varis. Cette pice est galement utilise pour des confrences ou lactivit dcoute musicale en groupes rduits (15 20 personnes). Boutique : La boutique (7 m2), place sous la responsabilit de lanimatrice, permet aux rsidents deffectuer sur place de petits achats ncessaires la vie courante (eaux de source ou minrales, produits de toilette, douceurs.). Jouxtant le salon de coiffure, elle est rgulirement ouverte une demi-journe par semaine. Salles manger dtage : Les salles manger dtage, quipes dun tlviseur et dune chane haute-fidlit, sont galement des lieux de convivialit qui permettent le droulement de petites animations entre les temps de repas

Pour grer quotidiennement lensemble de ses infrastructures, un service logistique assure les travaux dentretien. Depuis Juin 2012, linterface TITAN permet didentifier les travaux dentretien non programms et de planifier leur mise en uvre. b) les quipements (tant logiciels que matriels) associs aux activits ; Des accords nationaux sont tablis concernant les actualisations des logiciels standardiss et le matriel informatique sur lensemble des tablissements MGEN. Les logiciels utiliss sont : -GERIA (dossier informatis patient) disparition programme en 2012 -MAMY (dossier informatis administratif suivi des rsidents) disparition programme en 2012 -TITAN 3.0 ( regroupe les applications GERIA et MAMY depuis Avril 2012) - HESTIA (logiciel restaurant rsident) - QUALIAC : logiciel de comptabilit - PECULE : logiciel pour la gestion des fonds des rsidents - HR ACCESS : logiciel RH

c) les services support de communication ou systme d'information LEHPAD bnficie du portail MGEN (intranet) avec linformation continue sur les actualits de la MGEN. Concernant le volet Ressources humaines, une base de donnes HR PRO fournit tous les renseignements RH et lInfo Hebdo diffuse toutes les circulaires.

6.4 ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

Ltablissement dtermine et gre l'environnement de travail ncessaire pour obtenir la conformit aux prestations proposes. Un plan de contrle des installations est dfini annuellement. Les conditions physiques, environnementales et d'autres facteurs (comme le bruit, la temprature, l'humidit, l'clairage ou les conditions climatiques) sont prises en compte dans la mise en place des actions damlioration.

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7 - REALISATION DE LA PRESTATION
Comprenant la norme NFX 50 058 (4 Les fondements du service - 4.1 Cadre thique - 4.2 Principes gnraux de la qualit du service Ltablissement respecte les fondamentaux du service dfinis dans la norme NFX 50 058. Le cadre thique vise essentiellement laffirmation des droits fondamentaux des personnes accueillies et lengagement de les respecter, notamment grce linformation et la sensibilisation des personnes ges, de leur entourage mais galement des acteurs professionnels intervenant dans ltablissement. La charte de la personne accueillie est affiche dans ltablissement. Elle est remise au rsident ds la constitution de son dossier administratif dans ltablissement. Notre EHPAD permet au rsident de recrer un Chez soi en mettant sa disposition un espace privatif personnalis, respectant sa vie prive, ses liberts individuelles, sa scurit et celle de ses biens personnels ainsi quun environnement lui permettant de maintenir et dvelopper son autonomie. Ltablissement garantit chaque rsident, le respect de ses droits fondamentaux : - lexpression et le recueil de son consentement clair et libre pour entrer en tablissement, - le droit dtre reconnu apte prendre des dcisions en son nom propre (sauf en cas de protection juridique) - le respect de sa libert de se faire accompagner par un membre de son entourage pour tre conseill, notamment au moment de prendre les dcisions quimposent sa situation. Ltablissement doit viter de confrer ce tiers une fonction de tuteur de fait . - Laide dans lexpression de ses dsirs et de son projet de vie. - La prise en compte de lvolution de sa situation et de ses demandes ventuelles dadaptation du service dans la limite des prestations offertes par ltablissement ; - Laccs aux soins mdicaux et paramdicaux ncessaires son bien tre ; - Le respect et la prise en compte de son mode de vie ; de sa culture, de ses convictions (religieuses, politiques, philosophiques, etc) de ses liens familiaux et amicaux au sein de la vie collective - Sa libert dopinion et dexpression, dans les limites imposes par la rglementation ; - La libert dentretenir et de nouer son gr des relations familiales, sociales et amicales ; - La libert de se dplacer et de participer la vie sociale et culturelle, dans ltablissement et lextrieur ; - La libre disposition de ses ressources et biens personnels (except pour les personnes faisant lobjet de protection juridique) Toute personne ge doit pouvoir profiter de lautonomie permise par ses capacits physiques et mentales tout en linformant des risques que ses choix peuvent lui faire encourir. Ltablissement sengage informer la personne ge de ces risques et au besoin de prvenir son entourage. Ltablissement sengage sur lintervention dsintresse des personnels. Les principes gnraux de la qualit de service sont issus de la norme NFX 50 058 : - Une qualit relationnelle fonde sur lamabilit, le respect, la courtoisie, la convivialit, la discrtion et la disponibilit, - La continuit du service - La comptence du personnel - La formalisation dun ensemble de projets et plan daction. - La coopration et la coordination avec divers partenaires au sein de rseau.

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7.1 PLANIFICATION DE LA REALISATION
Comprenant la norme NFX 50 058 (4 Les fondements du service - 4.2.1 Le projet institutionnel - 4.2.2 Le projet de vie de l'tablissement - 4.2.3 Le projet de vie personnalis - 4.2.4 Modes d'action appropris) Le projet institutionnel de la MGEN dfinit le cadre de rfrences philosophiques, morales et humaines qui inspire les missions et choix stratgiques de ltablissement. Ce projet intgre les besoins et souhaits des rsidents et rpond aux attentes de lenvironnement et des partenaires. Le projet institutionnel est rgulirement valu et rvis de manire tre cohrent avec les exigences qualit. Cette dmarche permet de dfinir : a) les objectifs qualit et les exigences relatives aux prestations proposes ; b) la ncessit de mettre en place des processus, d'tablir des documents et daffecter les ressources c) de dfinir les activits requises de vrification, validation, surveillance, mesure, contrle d) les enregistrements ncessaires pour apporter la preuve que les processus de ralisation satisfont aux exigences (voir 4.2.4). Le projet dtablissement est lenregistrement qualit qui matrialise la planification des actions sur 5 ans. Ltablissement dfinit et met en place les moyens humains, matriels et organisationnels ncessaires la scurisation, laccompagnement et aux soins des personnes ges. Le projet de vie de ltablissement est une dmarche interne ltablissement qui implique lensemble des partenaires. Il dcoule des orientations du projet institutionnel et met en place des diapositifs daction concernant notamment le cadre thique, lexpression des rsidents, les relations avec son entourage, lintgration dans la vie locale, la gestion des ressources humaines, lorganisation de la vie quotidienne et le cadre architectural. Le projet de vie est rgulirement valu et rvis. Sa dclinaison oprationnelle est traduite : - Dans toutes les composantes de la vie des rsidents telles quils pouvaient les dcliner leur domicile - Dans les relations entre rsidents, entre rsidents et le personnel, entre rsidents et les personnes extrieures ltablissement (famille, bnvoles, intervenants,.) - Dans la mise en uvre de la citoyennet - Dans les activits internes et externes, notamment celles ayant trait la vie quotidienne et lanimation. Les modalits selon lesquelles ltablissement peut assurer les soins (projet de soins) requis par ltat de sant et le niveau dautonomie des rsidents sintgrent dans le projet de vie du rsident. Le projet de soin prend en considration tant la prvention de la perte dautonomie ou de son aggravation, que les affections les plus frquentes chez les rsidents : o o o o o o o La prvention des chutes Les escarres La perte de mobilit Laltration des fonctions cognitives La prise en charge de la douleur La prise en charge de lincontinence Les situations de fin de vie

Projet de vie individualis Projet de vie/ Projet de soins

Projet dtablissement

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Le projet de vie personnalis de chaque rsident est tabli quant lui ds la phase de pradmission. Ce projet tient compte du pass, du prsent et anticipe le futur quel quil soit jusqu la mort. Il intgre galement la possibilit dun dpart volontaire. Il sappuie sur lexpression des attentes, des craintes, des dsirs et des gots de chaque personne et prend en compte les besoins physiques, psychiques, sociaux et les dsirs affectifs, relationnels et spirituels. Le projet de vie est tabli en concertation avec le rsident et/ou avec la famille. Il est valu et ajust rgulirement, au minimum une fois par an ; il comprend galement le plan de soins et daide personnalis qui est une dclinaison lchelle individuelle du projet de soins. Le plan de soin et daide est valu et ajust rgulirement. Plusieurs enregistrements qualit matrialisent la prise en charge individualise du rsident : Dossier dadmission histoire de Vie (Rf : RESD 004.1) optionnel Dossier pr-admission dossier Mdical (Rf : RESD 008.1) Dossier des soins individualiss dossier Mdical (Rf : RESD 011) ce document papier va tre remplac progressivement par le dossier informatis du rsident par lintermdiaire de loutil TITAN 3.0 Fiche consommateur - (Rf : RESD 013) Projet de vie Individualis du rsident animation et qualit de vie (Rf : RESD 018) Projet de vie Individualis du rsident (Rf : RESD 011.19) Etat des lieux contradictoire (Rf : RESD 016) Formulaire dsignation de la personne de confiance (RESD 029) Formulaire actualisation des coordonnes (RESD 029.2) Formulaire information et consentement (RESD 029.3 RESD 029.4)
Les grandes tapes de la prise en charge du rsident
LACCUEIL DU FUTUR RESIDENT DANS UNE CONTINUITE DE PRISE EN CHARGE Laccueil du rsident constitue un lment dterminant dans lequel lensemble de lquipe doit jouer un rle fondamental. Ce rle est plus primordial car laccueil du rsident traduit ce passage du domicile linstitution et le degr dintensit dune relle rupture tant physique, gographique que psychologique pour le sujet g. La perte de tous ces repres sont souvent facteurs de perturbations physiques (malaises/chutes, ulcres, incontinence, perte de lapptit, etc.), de perturbations psychiques (dtrioration mentale, grabatisation, infantilisation, isolement, etc.) qui fragilisent la personne ge et la rendent encore plus vulnrable lapparition de pathologies diverses. Les lieux daccueil expriment clairement le sens et limportance donns par linstitution cette fonction. Si lentre du nouveau rsident a t correctement prvue, organise, pense, laccueil du premier jour devrait seffectuer dans une angoisse moindre et lintgration du sujet la vie de ltablissement aurait plus de chance de russite. Lensemble de la procdure daccueil (le temps pass auprs des familles et du futur rsident, les diffrentes mises au point, le recueil des informations : contrat de sjour, livret daccueil, rglement intrieur) contribue la clarification de la situation et vite les malentendus ds lentre en Institution. Il ne sera que plus facile daborder toutes les questions qui se poseront lavenir. Telles sont les conditions pour un accueil russi, mais aussi pour une sparation russie.
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LACCUEIL DU FUTUR RESIDENT objectif Proposition de prise en charge
Documents formaliss ou prise en charge en prvision

Pr-admission Qualit du 1er contact

La remise dinformations est dispense 24h/24 par le personnel prsent par lintermdiaire du livret Procdures accueil daccueil et la notice de renseignement

Prise de contact assure par ladministration - par tlphone - laccueil Information sur le demandeur - administratives et mdicales Information sur lEtablissement - services proposs - prix de journe, frais de sjour - hbergement propos -pathologies prises en charge - proposition de rendez-vous avec : direction, mdecin, infirmire - Proposer une pr-inscription Suivi des pr inscriptions Inscription sur la liste dattente (gestion des priorits) Livret daccueil

Rcupration du dossier mdical (pathologies, degr Contrat de sjour dautonomie, comportement) Administratif : Ressources, Assurance, Trousseau Liste dobjets personnels

Validation de la pertinence de lEtablissement par rapport aux besoins du futur rsident

Rflexion sur la possibilit de rencontrer la personne ge dans linstitution avant linscription sur la liste dattente (lorsque le projet dentrer en EHPAD existe) Objectifs de cette rencontre : tablir un premier contact, simprgner de lenvironnement et des habitudes de vie du futur rsident, de son histoire ; prsenter lEHPAD, ses avantages et ses contraintes aussi afin de gnrer de la confiance et faire en sorte que ce premier contact prfigure la relation future en institution. La personne sinscrit et son inscription est maintenue dans la liste dattente Tableau de suivi

Validation de linscription

Visite pralable chaque Inviter chaque fois les rsidents et les familles venir fois que cela est visiter lEHPAD afin de se familiariser avec les locaux, possible avec le personnel et comprendre mieux le rglement intrieur et le contrat de sjour Respect du droit aux choix Vrifier ladhsion du futur rsident son admission en EHPAD. Signature du contrat de sjour par le rsident, sil en a la capacit Signature du contrat par le rsident ou par une personne habilite.

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Un accueil prpar

Rencontrer, chaque fois quil est possible, le rsident, Identification du hors la prsence de sa famille (rencontre avec le Directeur et du Directeur ou son reprsentant) mdecin coordonnateur

Une dmarche daccueil Un rendez-vous effectif avec le rsident et/ou sa famille formalise

Avec le mdecin de ltablissement afin de ractualiser le dossier mdical

Le jour et lheure darrive seront dfinis lavance Prparer la structure et lquipe laccueil du Pas dadmission le week-end futur rsident La chambre est prte lors de larrive du rsident Lit - chevet - placard - fauteuil - table + petit mobilier apport par le rsident

Etat des lieux technique Etat des lieux dentre

Formaliser larrive du rsident

Ds larrive du futur rsident ladministration informe Prise en charge par linfirmire, laide soignante ou lASH qui prend le rfrent rsident relais et accompagnera la personne ge sa chambre Un temps dinstallation est laiss au rsident et sa famille, puis laccueillant donne un rappel des informations pratiques - sonnette, heure des repas, situation de la salle manger - goter + boisson au rsident et sa famille Toute nouvelle entre amne la prsentation progressive des professionnels de lInstitution TABLEAU annonant les entres et les sorties laccueil et

affichage unit

Dvelopper la collaboration avec les familles et les proches du rsident

Optimiser le 1er contact avec la famille - impliquer les familles dans la dmarche daccueil - prparation de la chambre - petit mobilier, objets personnels - voquer la notion de contrat avec la famille Solliciter la famille et les proches venir dans ltablissement Encourager les sorties en famille selon les possibilits

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LA PERSONNE AGEE DANS LINSTITUTION Les comportements et attitudes professionnels sont conformes la Charte des Droits des Personnes Ages en institution ainsi qu la dontologie et la philosophie du travail men auprs des rsidents. Ltablissement est respectueux des droits des personnes accueillies. Il devient le domicile du rsident et la personne ge doit pouvoir y vivre avec ses dsirs, ses gots et ses habitudes. Lensemble du personnel est attentif ces valeurs. Les gots sont respects : gots alimentaires

et gots vestimentaires, loisirs

Les habitudes sont respectes : Habitudes de vie, rythmes de vie (veille, sommeil, repas), Habitudes sociales. Les dsirs sont respects : Les souhaits de la personne, Ce quelle veut et ne veut pas, Comment les susciter ? Comment y rpondre ? Mme si, lors de son admission en EHPAD, les ralits de la vie collective lui imposent certaines rgles, le rsident doit trouver un espace physique et social lui permettant de continuer sa vie et la ralisation de ses projets, aussi simples soient-ils.

LEHPAD doit permettre, le moment venu, laccompagnement la fin de vie. Jusqu la fin de sa vie, ltre humain est un tre en devenir et lInstitution doit lui permettre de devenir ce quil souhaite tre. En effet, si lon considre la personne comme un tre en devenir, on ne doit pas oublier la finitude de la vie humaine. Il faut que chacun soit capable de parler de la mort de faon pouvoir accompagner la vie jusqu la fin.

Objectif

Proposition de prise en charge

Documents formaliss ou prise en charge

Considrer la personne ge comme Etre vigilant respecter la vie prive et un sujet ayant des besoins, des dsirs, lintimit du rsident des projets, des responsabilits Utiliser systmatiquement le vouvoiement. Eviter les termes / les actes qui infantilisent le rsident.

Accueillir et prendre en charge la personne dans sa globalit

Adapter une approche conviviale et professionnelle afin dviter les confusions. Importance de la dmarche daccueil
Recueil des donnes sur les habitudes de vie.

Analyse des pratiques

Reprer les besoins, les attentes, les dsirs. Permanence du questionnement sur le bien-tre physique et moral du rsident

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Lentre en institution devra tre le moins traumatisant possible

Donner une place importante la parole du rsident Lespace privatif : la chambre Le respect de la personne Respect de la citoyennet de la personne Respecter le choix de faire ou de ne pas faire Maintenir les liens familiaux et sociaux

Charte des droits des personnes ges en institution

Projet individualis adapt (autonomie, Mener une rflexion qui nous amne Formation dpendance, dficiences mentales proposer une prise en charge en fonction - relation daide de la situation des rsidents . autonomie, dpendance, soins, dmences - Projet des personnes atteintes de dmence

Le rapport au rsident se fait en fonction des droits et des devoirs rciproques

Faire connatre et afficher la charte des Charte droits des personnes ges hberges en - rglement de institution fonctionnement Elaboration des rgles de vie communes - contrat de sjour dans ltablissement

Ltablissement met en place les moyens humains, matriels et organisationnels ncessaires la scurisation, laccompagnement et aux soins des personnes ges souffrant dincapacit altrant leur tat physique ou leurs facults intellectuelles. Les ajustements des moyens se fait partir des prescriptions du mdecin traitant et des prconisations du plan daide et de soins labor par les quipes pluridisciplinaires, en concertation troite avec le rsident et son entourage.

7.2 PROCESSUS RELATIFS AU CLIENT

Comprenant la norme NFX 50 058 (5 Les engagements de service - 5.1 Accueil et admission - 5.1.1 Accueil - 5.1.2 Information pralable - 5.1.3 Inscription sur liste d'attente - 5.1.4 Admission - 5.1.5 Phase d'adaptation et d'intgration - 5.2 L'environnement et le cadre de vie - 5.3 Prendre soin - 5.3.3 Maintien et dveloppement de l'autonomie 5.3.4 Soins - 5.4 La restauration - 5.5 La vie sociale - 5.6 Hbergement temporaire- 5.7 Dpart de l'tablissement) L'tablissement dtermine dans ses modalits de prise en charge du rsident : a) les exigences spcifies par le client (rsident, institutionnels, convention tripartite) b) les exigences non formules par le client mais ncessaires pour une prise en charge de qualit c) les exigences lgales et rglementaires applicables (procdures lgales, mesures de protections particulires,)

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Ltablissement respecte ses engagements de service toutes les tapes importantes de la prise en charge du rsident dans ltablissement, notamment au moment de :

Laccueil et ladmission Linformation pralable Linscription sur liste dattente Ladmission La phase dadaptation et dintgration Prendre soin Du maintien et dveloppement de lautonomie La ralisation des soins Lorganisation de la restauration et des services logistiques La vie sociale Lhbergement temporaire Du dpart de ltablissement.
Ltablissement assure lentretien de lenvironnement et du cadre de vie permettant de favoriser une qualit de vie dans ltablissement. Diffrents enregistrements qualit matrialisent ses tapes et les engagements associs. Une grille de contrle RESD 004 reprend les lments de mesure des tapes de la prise en charge du rsident. Les informations portes lattention du rsident sont actualises ds que ncessaire et offrent des informations relatives aux prestations de ltablissement et prcisent les modalits de contractualisation et de prise en charge au sein de ltablissement. Le logiciel MAMY regroupe lensemble des informations administratives des rsidents prsents dans ltablissement. Le logiciel GERIA regroupe lensemble des informations mdicales des rsidents prsents dans ltablissement. Le logiciel HESTIA regroupe lensemble des informations consommateur/restaurant des rsidents prsents dans ltablissement avec les dispositifs particuliers des rgimes alimentaires. Au moment de ladmission, le personnel ddi assure la prise en charge du nouvel entrant : cest le rfrent rsident. Sa mission principale est de : - Faciliter lintgration du rsident dans son nouveau lieu de vie - Etre linterlocuteur privilgi du rsident et de sa famille tout au long de sjour Un livret daccueil (Rf : RES 017) reprend la procdure suivre et comprend une lettre dinformation qui est remis le jour de larrive ainsi quune check-list de suivi. La procdure PRO QUAL 010 laccueil du rsident - les missions du rfrent rsident dfinit lorganisation mise en uvre. Le rfrent qualit vrifie lapplication des engagements qualit. Une check-list permet de reprendre les informations utiles la prise en charge du rsident. Elle a t revue en Mai 2010.
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Le rsident dispose dune priode dessai dun mois, qui lui permet de quitter ltablissement sans pnalit financire avec un rglement au prorata temporis des frais de sjour. Le prendre soin, le maintien de lautonomie, et la ralisation des soins sapprcient diffrentes tapes qui peuvent tre reprsentes ainsi :

Evaluation initiale En phase de pradmission

(dossier mdical Pradmission fiche admission)

Affectation dans lunit de lEHPAD la plus adapte

(avis du Mdecin coordonnateur)

Prise en charge lentre de lEHPAD

(Mdecin, IDE, AS, quipe pluridisciplinaire) (dossier de soin, GERIA, valuation IDE, AS, dossier mdical, projet de soins)

Adaptation continue de la prise en charge du rsident

(quipe pluridisciplinaire) (dossier de soin, GERIA, valuation IDE, AS, dossier mdical, projet de soins)

La premire tape est lvaluation initiale qui permet de faire une valuation de ltat physique, psychique et de la situation sociale du rsident. Cette tape est essentielle pour apporter une rponse adapte et personnalise. Elle permet de vrifier ladquation entre la demande et les besoins exprims du rsident et/ou sa famille en tenant compte de ltat de maladies chroniques volutives et les possibilits de ltablissement. Une information et une orientation vers dautres structures plus adaptes peuvent galement tre envisages cette tape. Le consentement libre et clair de la personne est apprci en fonction de ltat du rsident. Une information adapte est rpte au rsident et/ou sa famille (ou reprsentant lgal). La deuxime tape est laffectation dune chambre dans lunit adapte Le mdecin coordonateur sassure de la disponibilit dune chambre dans lunit des Oliviers ou des Mimosas en fonction de lvaluation du rsident. Le service logistique assure rgulirement les travaux ncessaires pour garantir les prestations dhbergement conformes aux engagements annoncs. Le secrtariat des rsidents informe le demandeur de lavis positif et des dates de possibilit daccueil dans ltablissement. Le secrtariat des rsidents et le secrtariat mdical sont en charge des formalits administratives de prise en charge du rsident. La troisime tape est la prise en charge du rsident dans ltablissement Lensemble du personnel simplique dans le processus de prise en charge tant sur les fonctions logistiques (lingerie, restauration, hygine,..) que sur les fonctions soins et prendre soins (gestion mdicament, soins, toilette, adaptation de lenvironnement de vie) dans le respect et la dignit de la personne accueillie (prise en compte des habitudes de vie, des gots alimentaires et rgimes particuliers, et du projet de vie dans ltablissement). La quatrime tape est ladaptation de la prise en charge du rsident dans ltablissement Les runions pluridisciplinaires contribuent lactualisation de la prise en charge du rsident en tenant compte du projet de vie du rsident dans ltablissement et de ses dernires volonts. A la rdaction de ce manuel qualit, certains rsidents ont entre 10 et 20 ans danciennet dans ltablissement.

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7.4 ACHATS
7.4.1 Processus d'achat L'EHPAD sassure que les produit achets et prestations sont conformes aux exigences d'achat spcifies. Le type et l'tendue de la matrise applique au fournisseur et au produit achet dpendent de l'incidence du produit/prestation achet sur la prestation de ltablissement. L'EHPAD value et slectionne les fournisseurs en fonction de leur aptitude fournir un produit/prestation conforme aux exigences de l'tablissement. Les critres de slection, d'valuation et de rvaluation sont tablis en fonction des achats. La majorit des achats (produits et prestations) se font auprs de fournisseurs rfrencs par la MGEN. Le service Achat de la MGEN veille ce que les fournisseurs offrent des produits et prestations conformes aux exigences spcifiques du secteur. Les enregistrements des rsultats des valuations et de toutes les actions ncessaires rsultant de l'valuation sont conserves (voir 4.2.4). 7.4.2 Informations relatives aux achats Les informations relatives aux achats dcrivent le produit acheter, y compris, selon le cas, a) les exigences pour l'approbation du produit/prestation, des procdures et des quipements; b) les exigences pour la qualification du personnel; c) les exigences relatives au systme de management de la qualit. 7.4.3 Vrification du produit achet L'tablissement tabli et met en uvre le contrle ou autres activits ncessaires pour assurer que le produit/prestation achet satisfait aux exigences d'achat spcifies.

7.5 PRODUCTION ET PREPARATION DES PRESTATIONS

Ltablissement planifie et ralise ses prestations dans des conditions matrises. Ces conditions comprennent, selon le cas, a) la disponibilit des informations dcrivant les caractristiques des prestations (livret daccueil, projet de vie de ltablissement, rglement de fonctionnement, ) b) la disponibilit des instructions de travail ncessaires (procdures, protocoles, guides de bonnes pratiques) ; c) l'utilisation des quipements appropris; d) la disponibilit et l'utilisation d'quipements de surveillance et de mesure ; e) la mise en uvre des activits de surveillance et de mesure; La traabilit des actes est une exigence, et ltablissement matrise et conserve les enregistrements obligatoires et utiles au bon fonctionnement de lEHPAD (voir 4.2.4). Ltablissement prend soin de la proprit du client lorsqu'elle se trouve sous son contrle ou qu'il l'utilise. La proprit du client peut comprendre la proprit matrielle (meubles, argent, papiers,..) et les donnes personnelles (dossier de soins infirmiers, donnes confidentielles, dernires volonts..)

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8 - MESURES ANALYSE ET AMELIORATION 8.1- Gnralit
L'tablissement MGEN de Saint Cyr sur Mer, organise et planifie les processus de surveillance, de mesure, d'analyse et d'amlioration ncessaires pour a) dmontrer la conformit aux exigences relatives des prestations offertes; b) assurer la conformit du systme de management de la qualit par rapport aux rfrentiels qualit ; c) amliorer en permanence l'efficacit du systme de management de la qualit.

8.2 SURVEILLANCE ET MESURES

Comprenant la norme NFX 50 058 (7 Mesure et amlioration continue de la qualit de service - 7.1 Recueil et traitement des rclamations - 7.2.2 Questionnaire de satisfaction)

8.2.1 satisfaction du client

L'tablissement MGEN de Saint Cyr sur Mer, value la satisfaction des rsidents depuis plusieurs annes en rpondant aux diffrents rfrentiels qualit qui ont t suivis (Anglique, UNMPAPH, ISO 9001 version 2008, NFX 50 058). Lvaluation de la satisfaction se traduit par une enqute annuelle de satisfaction (QUAL 013). Les rsultats de cette enqute sont analyss et prsents aux membres du Conseil de la Vie Social et permettent ainsi de participer la planification dactions damlioration en tenant compte de la perception des usagers et des contraintes de ltablissement. Une enqute 8 jours est ralise systmatiquement depuis Mai 2008 afin de rpondre aux exigences du rfrentiel UNMPAPH (RESD 030.1). Une enqute sur les hbergements temporaires ( QUAL 013.1) a galement tait mise en place en 2008. La procdure QUAL 08 prcise lorganisation de la mesure de la satisfaction et les supports utiliss. Le rfrent qualit assure lexploitation de ces enqutes et la restitution auprs de lensemble des parties intresses. Les rsultats sont exploits en runion de direction et en Conseil de la Vie sociale. Les actions correctives et prventives sont mis en uvre ds que ncessaire. Le recueil et le traitement des rclamations est galement assur au sein de ltablissement et un cahier de rclamations est la disposition des rsidents laccueil de ltablissement. Une procdure qualit dfini les modalits de prise en charge des rclamations et suggestions (PRO QUAL 007). Tous les moyens dapprciation de la qualit sont mis en uvre notamment loccasion des runions dans les units de travail, les entretiens dvaluation, le conseil de la vie sociale, .

8.2.2 Audit interne et Grilles dauto-valuation

L'tablissement mne des audits internes sous la forme de grilles dvaluation valides par la profession et les bonnes pratiques de lANESM. Ces audits permettent de vrifier : a) la conformit aux exigences du systme de management de la qualit tablies (NFX 50 058) b) que le systme de management de la qualit est mis en uvre et entretenu de manire efficace.
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Les enregistrements des audits et de leurs rsultats sont conservs (voir 4.2.4). Depuis 2007, la grille dvaluation UNMPAPH est utilise. En 2009 cest la grille dvaluation GERIAPA qui intgre le rfrentiel UNMPAPH et la norme NFX 50 058 qui est applique dans ltablissement. En 2012, le rfrentiel Gnrations Mutualistes (version 2 de lUNMPAPH) sera utilis.

8.2.3 surveillance et mesure des processus et 8.2.4 surveillance et mesure des prestations
Lorganisation documentaire et lorganisation fonctionnelle permettent didentifier les tapes et les moyens de suivi associs dans la prise en charge des rsidents. Des runions de direction, des comits de pilotage qualit, des runions pluridisciplinaires, les remontes dinformation terrain, des contrles, des audits, offrent les possibilits de suivre et de mesurer lefficacit des processus et les respects des engagements qualit. Des auditeurs internes la MGEN viennent rgulirement sur ltablissement concernant la bonne application des procdures comptables et financires et lefficience de notre organisation.

8.3 MAITRISE DU PRODUIT NON CONFORME 8.4 ANALYSE DES DONNEES

Ltablissement recherche en permanence les solutions visant amliorer le service. Les dysfonctionnements dtects partir du traitement des rclamations, des entretiens dvaluation et des remontes dinformations sont enregistrs, analyss et donnent lieu des actions correctives appropries. Les actions correctives prennent en compte la nature du problme rencontr, son importance et ses consquences. Les enregistrements se font partir de comptes rendus de runion qui indiquent la nature du dysfonctionnement et le moyen mis en uvre pour corriger le dysfonctionnement. Ils se font galement partir de fiches de non-conformit de fiches actions correctives et prventives. (Voir les procdures QUAL 04 et 05) D'autres sources pertinentes sont galement pris en compte pour maitriser les non conformits et lanalyse des donnes notamment travers dinformations sur a) la satisfaction du client (voir 8.2.1); b) la conformit aux exigences relatives aux prestations (voir 8.2.4); c) les caractristiques et les volutions des processus et des prestations, y compris les opportunits d'action prventive (voir 8.2.3 et 8.2.4); d) les fournisseurs (voir 7.4).

8.5 AMELIORATION
8.5.1 amlioration continue
L'tablissement sest engag dans une dmarche damlioration continue en utilisant la politique qualit, les objectifs qualit, les rsultats d'audits et dvaluation (internes, externes), l'analyse des donnes, les actions correctives et prventives ainsi que la revue de direction.

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MANUEL QUALITE

8.5.2 actions correctives & actions prventives

Comprenant la norme NFX 50 058 (7.3 Mise en place d'actions correctives et prventives) Ltablissement mne des actions pour liminer les causes de non-conformits afin d'viter qu'elles se reproduisent. Les actions correctives doivent tre adaptes aux effets des non-conformits rencontres. Une procdure documente permet de a) procder la revue des non-conformits (y compris les rclamations du client); b) dterminer les causes de non-conformits; c) valuer le besoin d'entreprendre des actions pour que les non-conformits ne se reproduisent pas; d) dterminer et mettre en uvre les actions ncessaires; e) enregistrer les rsultats des actions mises en uvre (voir 4.2.4); f) valuer l'efficacit des actions correctives mises en uvre.

8.5.3 Actions prventives

Ltablissement dtermine les actions permettant d'liminer les causes de non-conformits potentielles afin d'viter qu'elles ne surviennent. Les actions prventives doivent tre adaptes aux effets des problmes potentiels. Une procdure documente est tablie afin de dfinir les exigences pour a) dterminer les non-conformits potentielles et leurs causes; b) valuer le besoin d'entreprendre des actions pour viter l'apparition de non-conformits; c) dterminer et mettre en uvre les actions ncessaires; d) enregistrer les rsultats des actions mises en uvre (voir 4.2.4); e) valuer l'efficacit des actions prventives mises en uvre.

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