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Cardiovasculaire

Insuffisance cardiaque :

l’apport d’un IEC à élimination compensatrice

Premier représentant d’une nouvelle famille d’IEC, le fosinopril (Fozitec) représente, grâce à sa double élimination compensatrice, un apport intéressant au traitement de l’insuffisance cardiaque. Dans cette indication, il s’est montré aussi efficace et bien toléré que l’énalapril lors d’une récente étude sur un an en double insu.

A. POL. CNRI
A. POL. CNRI

Les IEC sont devenus en peu d’années la cheville ouvrière du traitement de l’insuffi- sance cardiaque (ci-dessus, volumineuse hypertrophie du ventricule gauche). Ils ne sont pourtant encore prescrits qu’à moins de 30 % des patients, alors que, selon les consensus, tous les insuffisants cardiaques à partir du stade 2 devraient en bénéficier.

à partir du stade 2 devraient en b é n é ficier. Trois familles d’IEC L’intérêt

Trois familles d’IEC

L’intérêt d’une élimination à la fois rénale et hépatique

Enfin, l’originalité majeure du fosinopril est sa double élimination compensatrice, rénale et hépa- tique. Chez les patients à fonction rénale normale, l’élimination du fo- sinopril est équilibrée et mixte. En cas d’insuffisance rénale, l’élimina- tion hépatique augmente, compen- sant la réduction de l’élimination ré-

nale (voir schéma).

Cette caractéristique peut être un avantage utile chez les patients à fonction rénale altérée, de façon la- tente ou patente. Elle peut aussi être utile pour les patients âgés, insuf- fisants cardiaques, chez lesquels la prescription d’un IEC provoque sou- vent des élévations transitoires de la créatinine, qui demandent des ajus- tements thérapeutiques de la poso- logie des différents médicaments.

Les études contre placebo réa- lisées avec le fosinopril ont montré (par rapport au placebo) une amé- lioration clinique avec accroisse-

D ue le plus souvent à la ma-

ladie coronarienne ou à

l’hypertension artérielle,

l’insuffisance cardiaque est une af- fection fréquente, qui touche en- viron 600 000 personnes en France. Son pronostic reste assez sombre, avec une mortalité annuelle de 15 à 35 % selon le stade évolutif (voir

en encadré les stades de la NYHA). Ce-

pendant, rappelle le Pr A. Vacheron,

son

traitement a été depuis moins de

dix

ans très amélioré par l’introduc-

tion des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

De grandes études multicen- triques ont d’abord montré les effets bénéfiques des IEC dans l’insuffi- sance cardiaque, symptomatique ou

non. Ils améliorent les symptômes et la qualité de vie et prolongent la survie des insuffisants cardiaques.

On a aussi démontré que les IEC

peuvent atténuer la dilatation et le remodelage ventriculaire après in-

farctus, avec des conséquences très positives en termes de morbi-mor-

talité (voir tableau). On distingue actuellement trois famille d’IEC, en fonction du radi- cal de fixation à l’atome Zinc du site récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La première fa- mille d’IEC (type captopril) est ca- ractérisée par un radical sulfhydril. La deuxième (type énalapril) par un radical carboxyl. Le fosinopril (Fo- zitec) est le premier représentant d’une troisième famille, celle des IEC à radical phosphonyl.

Sources

Conférence de presse or-

ganisée à Paris par les Labo- ratoires Lipha, avec le Pr Jean-Paul Bounhoure (Tou- louse), le Pr André Vacheron (Paris), et le Dr Faïez Zannad (Nancy).

S.W. Davies et J. Bayliss :

L’insuffisance cardiaque chro- nique. Science Press éd., 1996. Ce « Manuel du clini- cien », édité en France par Li- pha Santé, est diffusé aux praticiens par les délégués médicaux Oberval.

La dose absorbée et la biodispo- nibilité du fosinopril restent iden-

tiques d’un sujet à l’autre. Il inhibe l’enzyme de conversion de façon ra- pide, puissante et prolongée, ce qui permet de l’utiliser en une prise par jour (son rapport vallée/pic au bout de 24 heures atteint 80 %).

De plus, le fosinopril est une mo- lécule très lipophile, ce qui lui confère une bonne pénétration tis- sulaire. Il inhibe fortement l’enzyme de conversion tissulaire, notamment dans le myocarde, ce qui participe à son effet favorable sur la perfor- mance du ventricule gauche.

ment de l’aptitude à l’effort et ré- duction de la classe NYHA. Cette amélioration est sous-tendue par une baisse des pressions capillaires pul- monaires et des résistance artérielles systémiques.

Une étude comparative à long terme

Les études comparatives entre IEC dans l’insuffisance cardiaque sont peu nombreuses et toutes brèves (3 mois). C’est pourquoi le Dr F. Zannad a dirigé une comparaison randomisée en double insu durant un an entre le fosinopril et l’éna- lapril (tous deux à la dose de 5 à 20 mg/j en une prise), chez 254 patients ayant une insuffisance cardiaque lé- gère à modérée. Cette multicentrique européenne (non encore publiée) est la comparaison de deux IEC dans l’insuffisance cardiaque la plus large et la plus prolongée.

L’efficacité et la tolérance des deux médicaments ont été statisti- quement équivalentes. Cependant, on a observé sous énalapril un plus grand nombre d’hypotensions or- thostatiques que sous fosinopril. Cette différence est statistiquement significative.

« En fonction de l’incidence des

hospitalisations, de la mortalité et du délai d’apparition du premier événement, le fosinopril est aussi ef- ficace que l’énalapril dans le trai- tement de l’insuffisance cardiaque. Il est aussi bien toléré » résume le Dr Zannad.

« Son efficacité, sa tolérance et sa

sécurité d’emploi donnent au fosino- pril une place intéressante dans le traitement des insuffisants car- diaques » conclut le Pr Bounhoure.

Dr Frank Stora

Les produits cités dans cet article peu- vent l’être dans un cadre expérimental ne correspondant pas aux indications de l’AMM. Se reporter au Vidal.

A.I.M. – 1996 – N° 33

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Fonction rénale
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
normale
légère
modérée
sévère
Elimination rénale
Elimination hépatique
% de la clairance

LA DOUBLE ÉLIMINATION COMPENSATRICE DU FOSINOPRIL

Grâce à l’augmentation de l’élimination hépatique, la clairance totale reste stable chez l’insuffisant rénal, entre 13 et 15 ml/mn.

IEC ET INSUFFISANCE CARDIAQUE :

UNE PRESCRIPTION ENCORE TROP TIMIDE

Bien qu’ils soient aujourd’hui reconnus comme un traitement de base de l’in- suffisance cardiaque, les IEC ne sont actuellement prescrits que chez moins de 30 % des malades, regrette le Pr Bounhoure. Trois craintes expliquent cette at- titude des praticiens, mais toutes trois peuvent être écartées sans trop de mal.

Risque d’hypotension en début de traitement – évitable en suspendant

durant 48 heures les diurétiques lors de l’instauration du traitement par l’IEC, et en utilisant pour ce dernier une posologie progressive.

Risque d’insuffisance rénale fonctionnelle – surtout envisageable chez

les sujets âgés, cette insuffisance est en règle transitoire. L’élimination du fo- sinopril n’en est pas affectée.

Risque de toux – lié à la non dégradation de la bradykinine, il est insé-

parable de l’effet des IEC. Mais le bénéfice pour le patient vaut en général d’af- fronter l’éventualité de cet effet secondaire.

Classification des insuffisances cardiaques selon la New York Heart Association (NYHA – 1964) ● Classe
Classification des insuffisances cardiaques
selon la New York Heart Association (NYHA – 1964)
Classe I (minime)
Pas de limitation de l’activité physique. L’activité phy-
sique courante ne provoque ni fatigue ni dyspnée anormales.
Classe II (légère)
Légère limitation de l’activité physique. Pas de symp-
tômes au repos. L’activité physique courante provoque
fatigue et dyspnée.
Classe III (modérée)
Limitation importante de l’activité physique. Pas de symp-
tômes au repos. Mais fatigue et dyspnée apparaissent au
moindre effort.
Classe IV (sévère)
Activité physique impossible sans gêne. Les symptômes
peuvent apparaître même au repos. Toute activité physique
augmente la gêne.

N° 33 – 1996 – A.I.M.

A suivre…
A suivre…

Consensus international

Insomnie : un poids médical et économique

V ingt-sept ans est environ le temps moyen qu’un individu de 70 ans a passé à l’état de

sommeil, contre 43 ans à l’état de veille. Le sommeil occupe chez l’homme une place prépondérante et exerce une in- fluence déterminante sur sa santé.Pour- tant, 95 % des patients présentant des troubles du sommeil restent non diagnostiqués. Pour permettre une meilleure prise de conscience de l’im- portance du sommeil et de ses troubles, et dans le but d’améliorer la prise en charge de ces derniers, l’Organisation Mondiale de la Santé a entrepris le dé- veloppement d’un « Projet Mondial sur Sommeil et Santé ». Dans les pays industrialisés, on es- time actuellement à plus de 30 % les in- dividus souffrant d’insomnie. 12 % d’entre eux présentent des troubles du sommeil de façon régulière. La préva- lence de l’insomnie est approximative- ment 1,5 fois plus élevée chez le sujet âgé que chez l’adulte jeune et la femme est plus exposée que l’homme. L’in- somnie se rapporte à la perception d’un sommeil inadéquat ou non ré- parateur. Chaque individu a besoin d’une quantité spécifique de sommeil pour conserver une fonction d’éveil op- timale. Une privation de sommeil est à l’origine d’une diminution des per- formances physiques, psychiques et in- tellectuelles et retentit sur la vie per- sonnelle, familiale et sociale à tous les âges de la vie.

Outre son impact négatif sur la qua- lité de vie, l’insomnie se caractérise éga- lement par ses conséquences écono- miques, tant pour les individus que pour les systèmes de santé : perte d’en- viron 6 jours de travail par mois contre 2,5 pour le diabète, augmentation de fré- quence des accidents de travail et de la circulation, surconsommation médica- menteuse, tendance à l’auto-médication. Face à ce véritable problème de santé publique, les premières conclu- sions de la conférence de consensus ont souligné l’importance de l’impli- cation de tous les acteurs de santé primaire dans des actions continues de formation, et la nécessité d’un en- seignement de ces troubles au sein du cursus de formation des professionnels de santé. Par ailleurs, une informa- tion médicale et validée portant sur les règles de base d’une bonne hy- giène de sommeil et l’existence de traitements efficaces devrait être mise à la disposition du grand pu- blic. Enfin, l’accent a aussi été mis sur l’intérêt de poursuivre des recherches sur les mécanismes du sommeil et sur l’évaluation non seulement du re- tentissement de ces troubles, mais aussi des différentes stratégies thérapeutiques proposées.

Source : Conférence de Consensus Internationale sur l’Insomnie organisée sous les auspices de l’OMS et avec le sou- tien des Laboratoires Synthélabo.

Electronique

L’avènement de la thermométrie tympanique

L a frontière qui divise le monde médical entre prise de la tem- pérature rectale et thermomé-

trie orale est sur le point de disparaître grâce à l’électronique, devant l’arrivée de la thermométrie tympanique. En ef- fet, comme tout corps physique, le tympan émet un flux radiant détec- table dans l’infrarouge. Sans contact direct, la détection de ce flux et sa quan- tification permet de mesurer la tem- pérature tympanique, et d’en déduire la température centrale de l’orga- nisme (voir schéma ci-dessous).

Un premier thermomètre tym- panique, fabriqué par Braun, spé- cialiste mondial du petit matériel électronique, vient d’être commer- cialisé en France. Le ThermoScan, détecteur d’émission IR, calcule

grâce à un microprocesseur la valeur ins- tantanée de la température du tympan et la convertit en température centrale. La mesure est rapide (une seconde), simple, précise et indolore. Elle ne va- rie pas en cas de plus de 0,1° en cas d’otite, et ne diminue que de 0,1 à 0,5° lorsqu’il existe un bouchon de cérumen. Chez le nourrisson de 3 mois à 3 ans, il est préférable de mesure la température trois fois de suite et de retenir le chiffre le plus élevé. Enfin, l’utilisation d’em- bouts jetables évite les difficultés de sté- rilisation (et les risques de casse et de pollution par le mercure inhérents aux thermomètres traditionnels).

Le ThermoScan existe en trois modèles : hospitalier, médecine de ville et grand public.

: hospitalier, médecine de ville et grand public. ■ Mais oui, il s’agit bien d’un thermomètre,
: hospitalier, médecine de ville et grand public. ■ Mais oui, il s’agit bien d’un thermomètre,

Mais oui, il s’agit bien d’un thermomètre, qui nous sera sans doute bientôt aussi fa- milier que le bon vieux mo- dèle à mercure…