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Cardiologie

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A suivre
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Post-infarctus : la prescription volue... lentement


Les grands essais thrapeutiques se sont succds ces cinq dernires annes, montrant les bnfices en termes de survie de la prescription de laspirine, des btabloquants, des IEC et des hypolipidmiants dans le post-infarctus. Deux tudes montrent que la prise en charge la sortie de lhpital a bien volu, mais lentement. Et lon stonne que les facteurs de risque de rcidive soient encore si peu matriss.

HTA : une nouvelle association fixe, Logimax (flodipine + mtoprolol)

59 51 52 Btabloquants 51 Drivs nitrs et molsidomine 48 Inhibiteurs calciques 42 Hypolipidmiants

55 48
40

O
42 % ont une HTA, modre ou svre, non contrle ; prs dun sur deux affiche un taux de cholestrol suprieur aux normes (plus de 2,20 g/l). Ces rsultats sont inacceptables a dclar le Pr. Wood, Prsident de la Socit Europenne. Comment admettre que 6 mois aprs un vnement cardiovasculaire, la moiti de ces Europens soient encore hypertendus, que 40 % soient hypercholestrolmiques et quun sur quatre soit fumeur ? Il est clair que la prise en charge de ces patients est insuffisante, tant au niveau de lordonnance de sortie que lors du relais par le mdecin gnraliste, dautant que les traitements existent et que leur bienfond en prvention secondaire est amplement dmontr. On imagine en effet les vies sauves si les recommandations et les consensus taient rellement appliqus (3). Pourrait alors tre rendue caduque la boutade autocritique de lun des orateurs : Les quatre principaux facteurs de risque cardiovasculaire sont le cholestrol, lHTA, lobsit et le mdecin . s J.-P. Huv

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23 Inhibiteurs de lenzyme de conversion 14 11 8 Diurtiques Inotropes Antiagrgants plaquettaires autres que laspirine Antiarythmiques Traitement 4,5 ans (%)

Traitement de sortie (%)

Traitement 6 mois (%)

Evolution de la prescription chez 174 patients de la sortie de lhpital (en1989 ou 1990) jusqu 4,5 ans aprs.

analyse des prescriptions sur les cinq dernires annes montre que les rsultats des grands essais thrapeutiques ont commenc modifier favorablement les habitudes des cardiologues et des mdecins traitants. Le Pr. Puel (Inserm, U. 326) rapportait rcemment (1) les rsultats de ltude DEVENIR, entreprise dans le cadre du projet MONICA (2) et ralise par le centre MONICA de Toulouse. Le but de ltude tait de connatre lvolution de la prescription mdicale aprs un infarctus. 174 hommes, sortis de lhpital en 1989 ou 1990, ont t suivis ensuite pendant 4ans et demi. Les prescriptions, la phase aigu, 6 mois et 4ans et demi montrent une volution cohrente avec les rsultats des essais thrapeutiques.

ronarienne sous hypocholestrolmiant commente le Pr Puel. Cette tendance devrait se confirmer avec les rsultats des tude 4S et CARE publis depuis (voir AIM 29). La prescription des IEC augmente rgulirement (de 11 23 %). Cette hausse peut tre rattach aux rsultats de SAVE et de SOLVD, montrant la diminution des rcidives sous traitement. L encore les dernires tudes (GISSI 3, AIRE, TRACE) devraient confirmer cette tendance.

Les antiarythmiques, dont la classe 1 est dconseille en post infarctus depuis ltude CAST. Ces produits ne sont plus prescrits.
q Dans lensemble, donc, les rsultats des grands essais thrapeutiques semblent assez rapidement intgrs par les mdecins de HauteGaronne. On peut logiquement supposer que les gains en survie suivront cette volution, qui devrait saccentuer encore lavenir.

Stockholm lors dun sminaire organis par la Socit Europenne de Cardiologie. Ltude EUROASPIRE a valu le statut mdical de quelques 3 600 malades, six mois aprs la fin de leur hospitalisation pour pontage, angioplastie transluminale, infarctus ou ischmie myocardique aigu. 9 centres ont t concerns en Europe. La matrise des facteurs de risque de lischmie myocardique 6 mois est, de manire surprenante, bien mal assure. Quon en juge ! Pour le centre franais (Lille), dont les chiffres se situent dans la moyenne europenne : 25 % des malades continuent fumer ; 33 % ont un index de masse corporelle suprieur 30 kg/m2 ;

n connat les avantages thoriques des associations dans le traitement de lHTA (voir notre dossier dans AIM 27) : des modes daction complmentaires sur la pression artrielle donnent davantage de chances de contrler cette maladie multifactorielle ; la rduction des doses des deux composants et la compensation par lun des contre-rgulations induites par lautre permettent desprer une meilleure tolrance ; enfin, une association fixe ajoute ces avantages celui de la monothrapie, qui facilite lobservance. De fait, on trouve aujourdhui dans le Vidal une vingtaine dassociations fixes, dont 9 IEC + diurtique, 4 btabloquant + diurtique, et, depuis peu, 3 inhibiteur calcique + btabloquant, puisque Astra France vient dobtenir lAMM pour Logimax. Logimax est une association dune dihydropyridine rpute pour sa slectivit arterielle, la flodipine, et dun btabloquant cardiolslectif, le mtoprolol.Ce sont les formulations libration prolonge de ces deux agents qui ont t associes dans le nouveau produit. Efficacit et tolrance ont t documentes par des essais prolongs (1

an) chez environ 500 patients.Une tude (Dahlf) a confirm que la dualit du mcanisme antihypertenseur du Logimax (baisse des rsistances priphriques et rduction du dbit cardiaque) permet de normaliser davantage dhypertendus que chacun des principes actifs seul. Le taux de rpondeurs passe de 54- 82 % pour les monothrapies 85-98 % pour lassociation. Le taux de normalisation de la PA passe de 3945 % 71 % (voir schma).
26 patients contrls par flodipine (5 10 mg/j)

Le profil de tolrance est similaire celui de la flodipine. Le ralentissement de la frquence cardiaque est trs modeste (2 4 battements par minute la dose 5 + 50 mg), infrieur celui observ sous mtoprolol. La prescription de Logimax doit tre commence la dose de 5 + 50 mg en monoprise quotidienne, suffisante pour contrler la PA de la majorit des patients. Cette dose peut tre double en cas de ncessit. Rappelons toutefois qu lheure actuelle, et malgr leurs avantages, les associations fixes sont indiques en 23 patients contrls deuxime intention, aprs chec par mtoprolol (50 100 mg/j) dune monothrapie. s Source : confrence de presse organise par Astra-France avec les Drs Girerd (Hopital Broussais, Paris), Zannad (CHU Nancy) et Dahan (Astra France). Paris, Juin 1996.
Dans cet essai crois, 58 hypertendus ont t traits par priodes de 12 semaines par flodipine (5 10 mg/j), mtoprolol (50 100 mg/j) et association flodipine-mtoprolol (5 + 10 mg/j ou 10 + 100 mg/j). 22 % des patients, qui ntaient pas contrls par lune ou lautre des deux monothrapies, le sont par lassociation.

3 4 1

10 9 9

13
41 patients contrls par Logimax (5/50 10/100 mg/j)

Laspirine : un antiplaquettaire idal

Aspirine et btabloquants : pas encore assez prescrits ?


Trois classes restent stables. Les btabloquants, parmi les premiers avoir apport la preuve de leur efficacit sur la rduction de la mortalit aprs IDM, effet qui se cumule avec celui des IEC, restent de prescription modeste : 48 % des patients nen bnficient pas. La rticence vient-elle des patients ou des mdecins ? sinterroge le Pr. Puel. La prescription daspirine (voir article ci-aprs) est, elle aussi, loin dtre optimale malgr les rsultats dISIS 2 : 79 % en 1989-90 et 74 % 4 ans et demi aprs. Les inhibiteurs calciques sont en revanche encore prescrits assez largement (un patient sur deux) alors que, mme si DAVIT II donne au vrapamil une place dans le post-infarctus, cest dans le cadre dune contre-indication aux btabloquants.
q q Deux classes de mdicaments voient leur prescription diminuer. Les drivs nitrs, ce qui laisse supposer que langor rsiduel est bien contrl sans eux.

Facteurs de risque : des rsultats inacceptables


Plus pessimistes sont les rsultats, encore partiels, prsents

exposition Aspirine, un comprim de chimie est organise au Palais de la Dcouverte de Paris avec la contribution dUpsa. On pourrait en recommander la visite aux praticiens non encore concaincus de lintrt cardiovasculaire du plus clbre des mdicaments (voir ci-contre).

Aprs accident vasculaire crbral, une mta-analyse sur 10 000 patients montre une diminution de la mortalit de 16 % sous aspirine, une baisse du taux de rcidives dAVC (-22 %) et du risque dinfarctus non fatals (-36 %).
q Le mcanisme du pouvoir antiagrgant de laspirine nest pas encore compltement lucid. En inhibant la cyclo-oxygnase dans la cascade de lacide arachidonique, laspirine bloque la formation de thromboxane A2, thrombogne, mais aussi celle de la prostacycline, anti-thrombogne. On a toutefois montr qu faibles doses, laspirine inhibe

plus la formation du thromboxane que celle de la prostacycline.


q Pour le Pr Montalescot, laspirine est un antiplaquettaire idal, spcifique et effet anti-thrombotique majeur. Elle ninduit pas ou peu de risque hmorragique et son action est rapidement rversible. Son bnfice au long cours en prvention primaire ne doit pas tre perdu de vue, bien quil ne figure pas encore dans les indications. Et cest aussi un produit trs peu coteux. s

Hypolipmiants et IEC en hausse


Deux classes thrapeutiques sont en nette augmentation. Les hypolipidmiants voient leurs prescriptions quadrupler entre la sortie de lhpital et la fin de ltude. Cette progression pourrait tre rattache la parution des nombreuses tudes montrant une moindre progression de lathrosclrose coq

PREVALENCE DES FACTEURS DE RISQUE CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS 6 MOIS APRES LEUR SORTIE DE LHOPITAL. Les rsultats, par centre dtude, ne sont pas forcment reprsentatifs du pays de chaque centre et nautorisent donc pas de comparaisons entre pays. Cependant, lensemble parait reprsentatif dune mauvaise matrise des facteurs de risque en prvention secondaire, lchelle europenne.
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(1) Rsultats publis dans les Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, Janvier 1996. (2) Ce projet, mis en place sous lgide de lOMS dans 27 pays, est un programme de recherches sur les cardiopathies ischmiques. (3) On dplore 8 10 % de mortalit dans la premire anne suivant linfarctus.

Tabagisme
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HTA

Cholestrol

60 50 40 30 20 10 0

Source
Symposium Le traitement du post infarctus en ambulatoire , organise par les laboratoires Knoll, sous la prsidence du Pr. A. Vacheron. Paris, juin 1996 Sminaire From LDL to statins and beyond SEC, Stokholm, juin 1996.

Allemagne

Slovnie Tchecoslovaquie Finlande

France

Hongrie

Italie

Hollande

Espagne

q Les indications cardiovasculaires de laspirine ont en effet la vedette. En post-infarctus, une mta-analyse de 1994 incluant plus 100 000 sujets indique, sous aspirine, une diminution de 15 %. de la mortalit et une baisse de 31 % du taux de rcidives cinq semaines. Dans lexprience du Pr G. Montalescot (Piti-Salptrire, Paris), 60 % des patients sont revasculariss par angioplastie aprs infarctus. Le taux de rocclusion atteint 7 %, mais tombe 1,5 % sous aspirine. Lors des pontages (35 % des patients), laspirine peut favoriser des hmorragies chirurgicales et doit tre arrte en propratoire. Cependant, donne trs tt (1 heure) aprs la chirurgie, elle diminue le taux de rocclusion de 70 %. Dans langor instable, laspirine abaisse de 25 % le risque dinfarctus ou de mort subite, et de 50 % la mortalit vasculaire globale. En prvention de linfarctus dans langor instable, elle a t compare lhparine (tude RISC) et un placebo. Lhparine produit un gain modeste, laspirine un gain beaucoup plus net, et lassociation na quun faible avantage sur laspirine seule (mais lhparine semble ncessaire les premiers jours du traitement).

Source : confrence de presse organise par Upsa (Paris, 1996).

Upsa : deux aspirines cardiovasculaires


Depuis linvention de laspirine effervescente en 1960, le Laboratoire Upsa a particip au dveloppement de toutes les nouvelles indications du principe actif, cardiovasculaires en particulier. Paralllement, une recherche trs active sur la galnique de lacide actyl-salicylique a abouti, dans les annes 1980, la mise au point du carbasalate calcique, formule sans sodium o deux molcules dacide actyl-salicylique sont relies par un atome de calcium, lensemble tant stabilis par une molcule dure. Deux produits Upsa sont ainsi spcifiquement indiqus dans la prvention secondaire des thromboses coronaires ou crbrales, aprs infarctus ou AVC. Solupsan 160 (carbasalate calcique) est une poudre soluble effervescente. Sa tolrance gastrique leve est trs amliore par rapport laspirine ordinaire, ce que confirme la recherche par endoscopie des hmorragies digestives occultes. LAspirine Upsa 325 (acide actylsalicylique) a t conue pour des patients gs et polymdicaments. Elle se prsente en glules sous plaquette-calendrier pour faciliter lobservance. Lencapsulation du principe actif par de lthylcellulose assure la gastroprotection et la libration progressive du produit en un peu plus de 2 heures.

Nombre de patients %

A.I.M. 1996 N 30

N 30 1996 A.I.M.