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! ! Verso 1 Pedro Pita Barros Helena Afonso Bruno Martins Diogo Pereira Nova School of Business and Economics Universidade Nova de Lisboa Julho de 2013

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! As taxas moderadoras so um dos temas recorrentes e que mais discusso levanta na sociedade portuguesa. Uma das principais preocupaes expressas a propsito das taxas moderadoras que afastem os cidados dos servios de sade quando esse recurso apropriado. A noo de taxa moderadora tem como base desincentivar a utilizao de cuidados de sade quando destes se retira pouco benefcio, e orientar o cidado para a melhor utilizao dos servios de sade. A diferenciao de taxas moderadoras entre locais de atendimento (centros de sade e urgncias hospitalares, por exemplo) constitui um sinal dado para essa utilizao. A avaliao das situaes em que deveria ter ocorrido recurso aos servios de sade, mas tal no sucedeu devido ao peso da taxa moderadora para o cidado, no passvel de ser realizada com recurso aos dados de utilizao dos servios, pois estes apenas registam informao quando h utilizao. Apenas o aumento ou a diminuio de nmeros agregados dificilmente traduzir com rigor o efeito das taxas moderadoras, uma vez que muitos outros efeitos exercem igualmente influncia sobre a deciso de utilizao, ou no, de cuidados de sade. A realizao de um inqurito populao torna-se o instrumento por excelncia para fazer a avaliao da utilizao evitada de uma forma minimamente sustentada. Esta opo levanta questes metodolgicas que necessrio clarificar. Assim, a primeira seco tratar de descrever como, e em que condies, se pode dar uma resposta questo de se taxas moderadoras afastaram os cidados do acesso a cuidados de sade necessrios. A resposta encontrada indica que apenas num reduzido nmero de situaes ter sido o valor da taxa moderadora factor determinante para no haver recurso aos servios de sade. Como uma pessoa, durante um ano, poder recorrer mais do que uma vez aos servios de sade, o nmero de pessoas que poder ter tomado pelo menos uma vez uma deciso dependente da taxa moderadora um indicador diferente do nmero de situaes em que no houve recurso aos servios de sade por esse motivo. Esta distino

crucial para se compreender os nmeros que diversos estudos tm apresentado ao longo do tempo. Uma segunda questo central saber se as taxas moderadoras nas urgncias hospitalares, em particular, possuem algum papel de moderao efetiva da procura. Note-se que se no houver esse papel, a justificao de moderao da procura para a existncia de taxa moderadora deixar de ter validade. Esta questo diferente da anterior na medida em que a ateno se centra num tipo de servio de sade particular, a urgncia hospitalar. Tem sido reconhecido e afirmado em vrios documentos sobre o sistema de sade portugus que existe um excessivo recurso urgncia hospitalar, fazendo com que uma menor utilizao das urgncias hospitalares, recorrendo os cidados a outros servios de sade, nomeadamente os cuidados de sade primrios, seja tambm uma melhor utilizao dos servios de sade. Tambm para dar resposta a esta questo se colocam questes metodolgicas relevantes, uma vez que no basta comparar os valores de utilizao de urgncias de um ano face a outro. No caso de Portugal, como houve simultaneamente um alargar das situaes de iseno de taxa moderadora, nomeadamente por motivos de baixo rendimento, como a atual situao econmica do pas, com elevado desemprego, aumenta o nmero potencial de cidados em condies de beneficiar das isenes de taxas moderadoras, e como houve um aumento significativo (praticamente duplicao) dos valores das taxas moderadoras de 2011 para 2012, necessrio tentar separar os diferentes efeitos de cada um destes aspectos. A resposta encontrada para a questo colocada a de que existe resposta na utilizao aos valores das taxas moderadoras, mas que essa resposta de reduzida expresso quantitativa. Se, por um lado, esta fraca resposta tem a implicao positiva de provavelmente no afastar deste tipo de servios os casos que dele necessitam, tem, por outro lado, a implicao de que sero um instrumento menos efetivo do que se poderia supor. Esta resposta resulta da anlise quer do inqurito realizado populao quer da anlise dos dados de utilizao das urgncias hospitalares. A utilizao de duas abordagens, uma incidindo ! 4

em informao do lado da procura (os cidados) e outra utilizando informao do lado da oferta (as urgncias hospitalares), permite ter uma viso mais abrangente dos efeitos presentes. Adicionalmente a estas duas questes, a realizao do inqurito permite gerar conhecimento sobre a utilizao dos servios de sade em geral e o papel das barreiras de acesso que existam no acesso a esses servios de sade. , por isso, dedicada uma seco especfica anlise da importncia relativa de diferentes barreiras no acesso a servios de sade. Um outro aspecto sobre o qual se retira conhecimento til a importncia relativa dos diferentes custos para o cidado resultantes da utilizao dos servios de sade. O custo mais importante aparenta ser as comparticipaes de medicamentos exigidas aos cidados originadas pelo recurso aos servios de sade. As desigualdades socioeconmicas ganharam, nos ltimos anos, mais espao no campo das polticas de sade. A anlise do gradiente socioeconmico nas barreiras financeiras no acesso a cuidados de sade apresentada em seco prpria. Como seria de esperar, as classes da sociedade portuguesa associadas com menor rendimento e instruo apresentam maior probabilidade de terem barreiras de natureza financeira. Curiosamente, no acesso s urgncias hospitalares, essa caracterstica no se encontra presente. Sendo o presente documento uma verso preliminar de um relatrio tcnico, os aspectos de evidncia e metodolgicos encontram-se presentes em formato quase puro. A anlise estatstica apresentada em caixas prprias, cuja leitura detalhada pode ser omitida sem prejuzo de compreenso da discusso dos principais resultados encontrados. Os aspectos legais e constitucionais associados com as taxas moderadoras, e a evoluo dos valores das taxas moderadoras ao longo dos anos pode ser consultada no recente estudo da Entidade Reguladora da Sade. 1 suficiente aqui referir que as taxas moderadoras essencialmente duplicaram de valor entre 2011 e 2012, tendo os novos valores entrado em vigor no incio de 2012.!

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As taxas moderadoras aumentaram de forma substancial em Janeiro de 2012, como consequncia direta do Memorando de Entendimento assinado no contexto da ajuda financeira internacional a Portugal. Os valores das taxas moderadoras essencialmente duplicaram de valor nesse momento face aos valores do ano anterior. As taxas moderadoras so um tema que desperta opinies normalmente expressas com grande veemncia. Um dos principais argumentos apresentados contra a sua existncia o efeito que provocam ao afastar os cidados dos servios de sade quando esse recurso apropriado pela sua condio clnica, mas evitado pelas suas consequncias financeiras. Na ausncia de informao precisa, habitual atores do sector da sade expressarem a sua viso e convices sobre os efeitos das taxas moderadoras. De uma forma genrica, as opinies dividem-se em dois grandes campos. Num lado, encontram-se os que defendem a existncia de uma taxa moderadora nos contactos dos cidados com o sistema de sade quando esse contacto da iniciativa do cidado. O objectivo moderar a procura dirigida aos servios de sade, evitando dessa forma utilizaes dos servios de sade com pouco valor adicional para o bem-estar dos cidados. No campo oposto, encontram-se os que afirmam que o principal efeito das taxas moderadoras evitar que os doentes sejam tratados a tempo e sem aprofundamento da sua condio clnica (por vezes, de maneira irreversvel). Para esta ltima viso, as taxas moderadoras deveriam ser mesmo abolidas. Face ao relativo baixo peso das taxas moderadoras como fonte de receita do Servio Nacional de Sade, frequente considerar-se que o seu papel o de evitar utilizao excessiva dos cuidados de sade, que normalmente ocorre quando o cidado pode aceder por sua livre iniciativa e a custo zero aceder a cuidados de sade. Em termos de evidncia, se houver uma resposta importante de alterao do padro de utilizao de servios de sade em que o uso com baixo valor em ! 6

termos de resultados de sade diminui, ento a taxa moderadora serve um objectivo de eficincia dentro do sistema de sade. Se a resposta for no sentido se reduzir a utilizao de servios de sade que so necessrios, ou no existir resposta de todo, ento a relevncia prtica das taxas moderadoras para a eficincia do funcionamento do sistema de sade muito menor ou mesmo inexistente. Decorre assim que a importncia da resposta emprica crucial para ajudar a determinar a relevncia das taxas moderadoras como instrumento de gesto do Servio Nacional de Sade.

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A deteco de situaes de utilizao evitada exige, como se referiu, a utilizao de inqurito populao como modo de aferir diretamente essas situaes. A forma como so realizadas as perguntas influencia, no entanto, a interpretao possvel das respostas. Quando se inquire uma pessoa sobre se j enfrentou limitaes financeiras no acesso a cuidados de sade, a resposta ser referente a pelo menos um de vrios episdios de doena que a pessoa inquirida possa ter tido durante um perodo de tempo de referncia. No significa que tenha tido essa limitao em todas as situaes, nem se conhece qual a gravidade de cada caso ocorrido. Assim, um valor de 20% ou 30% de respostas positivas para este tipo de pergunta revela apenas que num perodo de tempo, essa proporo de pessoas teve pelo menos uma deciso de no recurso a cuidados de sade por motivos de natureza financeira. No fornece, porm, informao sobre a proporo de situaes, e sua gravidade, em que no houve recurso a cuidados de sade por motivos financeiros. Como exemplo deste potencial efeito, e da sua relevncia prtica, considerem-se dois indivduos. Estes indivduos durante um ano tiveram dois episdios de doena cada. Num dos episdios, cada um dos indivduos optou por no ir aos servios de sade para no ter de pagar taxa moderadora. No

outro episdio, ambos tiveram a deciso de recorrer aos servios de sade e pagar a taxa moderadora. Se inquiridos acerca da existncia de situaes em que no tenham recorrido a cuidados de sade por causa do pagamento de uma taxa moderadora, ambos responderiam afirmativamente. Neste exemplo, ter-se-ia a concluso de que 100% dos indivduos inquiridos teria sido limitado pela existncia de taxas moderadoras no acesso a cuidados de sade. No entanto, apenas em 50% dessas situaes houve de facto essa limitao. Com uma pergunta desta abrangncia h um enviesamento a favor de se encontrar uma elevada proporo de pessoas que indique ter sido limitada por motivos financeiros no seu acesso a cuidados de sade. Idealmente, para capturar de forma completa qual a percentagem, e gravidade, de situaes de doena que no foram tratadas, e deviam ter sido, por motivos de restrio financeira, os inquiridos deveriam indicar para todos os episdios de doena ou de recurso a cuidados de sade quais foram aquelas situaes em que tomaram a deciso de no utilizar cuidados de sade por motivos de pagamento a realizar e qual a gravidade apercebida dessas situaes. A necessidade de brevidade na realizao de inquritos e a capacidade de relembrar todos os episdios passados de doena, e suas circunstncias, desaconselham normalmente essa exaustividade nas perguntas a realizar. Uma alternativa questionar sobre a ltima vez em que houve recurso a cuidados de sade. Se existir aleatoriedade no tipo e momento dos episdios de doena em que cada inquirido se sente inibido de recorrer aos servios de sade por motivos financeiros, ento esta forma de perguntar aproxima com menor enviesamento a proporo de episdios que tiveram como limitao as taxas moderadoras. No exemplo anterior a existncia de aleatoriedade significa que com igual probabilidade o episdio de cada inquirido em que h limitaes de natureza financeira ser o ltimo que ocorreu antes de responder ao inqurito. Nestas condies, com 25% de probabilidade teremos ambos a declarar que ocorreram limitaes financeiras, com 25% de probabilidade teremos ausncia de restries financeiras e com 50% de probabilidade detecta-se o ! 8

valor correto de metade dos episdios ter sido condicionado por restries financeiras. Conforme se aumenta a dimenso da amostra inquirida, o resultado observado tende a tornar-se mais prximo do verdadeiro valor, o que no sucede com o outro tipo de pergunta. H, tambm, condies em que as duas formas de questionar resultam na mesma resposta que corresponde, alm disso, verdadeira situao. Suponhamos, no exemplo apresentado, que apenas um dos indivduos se encontra limitado no seu acesso a cuidados de sade por motivos financeiros, e que est limitado em todas as situaes de necessidade. Nestas condies, um dos dois inquiridos do exemplo nunca recorreria a cuidados de sade e o outro nunca deixaria de ir aos servios de sade. Na primeira forma de perguntar, agora claro que se obteria a resposta correta: 50% das situaes teriam limitaes devido s questes de restrio financeira. Tambm a segunda forma de procurar obter a informao, colocando a questo sobre a ltima situao de doena, conduz a uma viso correta do problema. Haver, neste caso particular, concordncia absoluta entre as duas alternativas. A existncia de grandes diferenas entre as duas formas de abordar a questo podem dever-se a este aspecto metodolgico, resultando de nem todas as situaes de doena, numa mesma pessoa, implicarem deixar de recorrer aos servios de sade por restries financeiras. !

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! Para dar resposta questo, so usados os resultados de um inqurito prprio criado com esse propsito. O inqurito foi desenvolvido pela Nova School of Business and Economics e adaptado e aplicado pela empresa GfK a uma amostra representativa da populao portuguesa. Foram inquiridas 1254 pessoas com 15 anos ou mais, representativas de 8 523 579 pessoas. ! "

,7=7!"?"8)."21"(./01@.1"&.3.926" Em concordncia com a discusso anterior, a principal evidncia baseia-se no registo das decises dos cidados, mais do que das suas percepes (que sero posteriormente objecto de ateno). Como referido, a amostra recolhida inquiriu 1254 pessoas com 15 anos ou mais, sendo representativas de cerca de 8,5 milhes de pessoas. Destas 43,57% sentiram-se doentes nos ltimos 12 meses (Abril 2012 a Abril 2013).2 Das que se sentiram doentes, na ltima vez em que tal sucedeu, 87% procuraram o sistema de sade. 3 Apenas 13% desses 43,57% (ou seja, 5,67% da populao com 15 anos ou mais) no procuraram apoio no sistema de sade (74 inquiridos 4 em 541 que indicaram ter estado doentes pelo menos uma vez, dos 1254 respondentes ao inqurito).

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Figura 1: 3JKLMNOPJ!G$Q!NRJS!JL!TNUSI!

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Fonte: elaborao prpria Destes 5,67% que no procuraram auxlio, 71,8% automedicaram-se, 23,8% esperaram que passasse e os restantes tomaram opes diversas.5 Entre as razes para esta deciso de no procurar auxilio, as apontadas foram (as respostas no so mutuamente exclusivas aceitando-se vrias):6 No era grave No quis esperar para ser atendido No valia a pena pagar a taxa moderadora No tinha capacidade para pagar a taxa moderadora No tinha capacidade para pagar o transporte Outra ! 11 82,64% 7,3% 5,5% 1,1% 0,0% 7,7%

Estas percentagens correspondem aos 5,67% da populao que no procuraram o sistema de sade quando se sentiram doentes. S 5 inquiridos (no total de 1254 respondentes) indicaram como motivo para no terem procurado cuidados de sade no sistema de sade as taxas moderadoras na ltima situao em que se sentiram doentes, dando uma percentagem 0,86% do total, atendendo representatividade de cada inquirido, ou cerca de 73 303 indivduos na populao com 15 anos ou mais, usando os ponderadores de representatividade de cada observao. De acordo com estes resultados sobre a ltima deciso em caso de doena apercebida pelos cidados com 15 anos ou mais, as taxas moderadoras foram encaradas como uma barreira impeditiva de acesso a cuidados de sade em menos de 1% das situaes, e os custos de transporte no so mencionados como tendo tido qualquer papel na ausncia de recurso a cuidados de sade nesta amostra. Esta estimativa baseia-se na ltima deciso tomada pelos cidados, e procura avaliar as barreiras de acesso por via de decises efetivas. As taxas moderadoras no surgem, assim, como um factor inibidor generalizado de recurso aos servios de sade. No entanto, outros estudos e anlises tm encontrado resultados diferentes. Importa compreender as razes dessas diferenas. Como descrito na componente metodolgica, diferentes questes capturam ngulos diferentes da realidade, e a leitura que se faz deve ser consistente com a forma como a informao foi recolhida. Na subseco seguinte faz-se uma anlise dos resultados encontrados quando se utiliza o mesmo tipo de pergunta que tem sido utilizado noutros estudos. tambm de alguma forma inesperado o limitado papel de outros factores limitadores do acesso dos cidados aos servios de sade. Este assunto merecer novamente ateno noutras seces. ! "

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,7=7,">.&/.;*@.1"1'A&."'";2;.9"(21"&.1%&0*@.1"B0$2$/.0&21"$'"2/.11'"2"1.&30*'1"(." 124(." Outra forma comum de avaliar as barreiras de acesso atravs das percepes que os cidados tm sobre o seu comportamento e o comportamento dos seus conhecidos. Com a inteno de captar essas percepes, os inquiridos foram convidados a expressar de uma forma genrica uma descrio do seu comportamento, sem ser com referncia ltima situao de doena que tiveram. Os cinco aspectos analisados foram os constantes do Quadro 1.7 A estas questes responderam quer pessoas que declararam ter-se sentido doentes no ltimo ano quer pessoas que no reportaram qualquer problema de sade. As respostas destas ltimas podem assim dever-se existncia de condies crnicas, rotinas de utilizao de servios de sade ou utilizao de um horizonte temporal mais lato.

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Quadro 1. No adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro 15,14% No foi a uma urgncia ou a uma consulta por falta de dinheiro por este ser mais barato Deixou de ir urgncia ou a uma consulta pelo preo do transporte No foi a uma urgncia por no poder perder o dia de salrio Fonte: elaborao prpria Estes aspectos tm um claro gradiente socioeconmico, surgindo mais frequentemente, como seria de esperar, nas classes sociais de menor rendimentos (para mais detalhes sobre os aspectos socioeconmicos, vejase a seco 6). Colocando a mesma questo mas agora relacionando com conhecimento de pessoas que tivessem tido este tipo de situao, os resultados encontram-se na ltima coluna do quadro 2. O quadro reporta assim, para a mesma questo, o que o inquirido revela sobre o seu comportamento e o que considera observar em familiares a amigos. Constatam-se algumas diferenas, sendo as situaes de limitao de acesso a cuidados de sade sempre assinaladas como mais frequentes nos outros. As percepes referentes s situaes de no recorrer a uma consulta ou uma urgncia por falta de condies financeiras so substancialmente mais elevadas do que na seco anterior, mas como descrito previamente, traduzem perspectivas diferentes. Estas diferenas devem ser lidas como resultado de se estar a lidar com dois conceitos diferentes: saber que percentagem de situaes de utilizao potencial de cuidados de sade necessrios no se realizou por restries financeiras, e saber que proporo da populao j teve pelo menos uma vez decises de uso diferente de recursos de sade pela existncia de taxas moderadoras. 5,05% 6,00% 8,68% Na farmcia pediu para trocar medicamento de marca por genrico 31,00%

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Quadro 2: Prprio No adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro No foi a uma urgncia ou a uma consulta por falta de dinheiro Na farmcia pediu para trocar medicamento de marca por genrico por este ser mais barato Deixou de ir urgncia ou a uma consulta pelo preo do transporte No foi a uma urgncia por no poder perder o dia de salrio Fonte: Elaborao prpria Estes resultados, nomeadamente o referente 15,14% 8,68% 31,00% 5,05% 6,00% Outros 25,32% 20,69% 33,47% 13,73% 14,95%

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aquisio

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medicamentos por falta de dinheiro, esto em linha com outros inquritos realizados em Portugal num passado recente. H, ento, uma forte diferena entre o que os mesmos inquiridos reportam sobre a sua ltima deciso de recurso a cuidados de sade quando se sentiram doentes e perguntas genricas sobre barreiras de acesso a cuidados de sade. Um nmero considervel de casos de barreiras associadas com factores financeiros so indicados por pessoas que no se sentiram doentes durante o ltimo ano e por pessoas que tendo-se sentido doentes recorreram ao sistema de sade. Como estas informaes so sobre se teve ou conhece algum que tenha tido pelo menos uma vez uma experincia desta natureza, a interpretao ter de ser essa e no que esta percentagem de pessoas tem permanentemente essas limitaes ou restries em todas as necessidades de recurso a cuidados de sade. Por exemplo, no se pode inferir que 15% das pessoas no adquirem, em todas as aquisies que fazem, todos os medicamentos prescritos pelo mdico. Pode-se afirmar que 15% das pessoas inquiridas tiveram pelo menos uma situao em que no aviaram completamente toda a receita prescrita. O quadro 2 fornece informao sobre o nmero de pessoas afectadas por cada questo, mas no d qualquer informao sobre a intensidade com que os inquiridos foram afectados. ! 15

Nesta comparao entre inquiridos com pelo menos uma situao de barreira financeira e situao ocorrida na ltima vez que foi necessrio recorrer a cuidados de sade, quanto mais frequentemente houver necessidade de recurso a servios de sade mais fcil ser que uma situao de limitao numa ocorrncia de (aparente) doena tenha lugar. Embora no tenha sido perguntado quantas vezes um inquirido sentiu necessidade de recurso a cuidados de sade no ltimo ano, essa informao foi solicitada quanto ao recurso urgncia hospitalar. Face aos argumentos expostos ser de esperar uma correlao positiva entre o nmero de vezes que se recorreu urgncia e o inquirido declarar que teve uma situao de limitao financeira. Por outro lado, ambas as variveis tero uma correlao negativa com o nvel socioeconmico se as barreiras de acesso de natureza financeira tiveram maior significado para as famlias de menores rendimentos conforme presuno comum. Note-se que face a essa presuno, o funcionamento do sistema de isenes poder gerar outro tipo de associaes podero ser os nveis de rendimento (ou classes socioeconmicas) intermdias a ter um efeito de dissuaso de utilizao de servios de sade pelo facto de para rendimentos elevados o valor da taxa moderadora no ter qualquer impacto no rendimento global. O quadro 3 apresenta, para cada grupo socioeconmico identificado no inqurito o nmero de vezes que em mdia um inquirido recorreu s urgncias hospitalares em 2012, e a proporo de indivduos que declararam ter evitado, em pelo menos um episdio, o recurso a cuidados de sade por causa da taxa moderadora. Resulta de forma evidente um efeito socioeconmico associado com a classe considerada, em termos de limitao por causa da taxa moderadora.

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Quadro 3. Status Social Nmero mdio de Proporo que indicou episdios de urgncia papel limitador da taxa (2012) moderadora A 0,53 0,0% B 0,47 3,1% C 0,58 6,1% D 0,73 10,1% E 0,62 12,1% Fonte: elaborao prpria Realce-se, por fim, que uma avaliao completa do efeito das taxas moderadoras sobre a utilizao de cuidados de sade s ser possvel com o registo e a observao das decises individuais, sendo metodologicamente difcil realizar uma identificao clara de todos os efeitos. Por exemplo, seria adequado para cada situao em que uma pessoa constante de um painel em observao se sentisse doente ocorrer uma avaliao do seu estado de sade que fosse objectiva e realizada por um profissional de sade. Essa observao do estado de sade objectivo (ou mais objectivo) no seria revelada ao cidado, que decidiria com base na sua informao privada se recorreria, ou no, a cuidados de sade. No s este sistema de observao tem custos elevados como no seria credvel que em caso de doena a necessitar cuidados de sade se deixasse o cidado tomar a opo de no ser tratado. Neste caso, uma observao do cidado quanto ao seu estado de sade traz sempre consequncias que tm de ser incorporadas na interpretao dos resultados (esta avaliao seria, na verdade, uma primeira consulta ao doente, o que alteraria provavelmente os prprios incentivos do doente em reportar uma situao em que suspeitasse ter uma doena). Na ausncia desta avaliao objectiva, todos os resultados se baseiam em percepes dos inquiridos, que podem ser mais ou menos corretas.

,7=7="C'A090(2(.".$%&."10%)2*@.1"(."01.$*+'" ! Comparando as isenes entre os dois anos constata-se que h entre 4% a 5% das pessoas que muda de situao face iseno de taxa moderadora. !

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Quadro 4. | isento2012 isento2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------0 | 4,730,195 481,799 | 5,211,994 | 57.40 5.85 | 63.25 -----------+----------------------+---------1 | 341,911 2,686,689 | 3,028,600 | 4.15 32.60 | 36.75 -----------+----------------------+---------Total | 5,072,106 3,168,488 | 8,240,594 | 61.55 38.45 | 100.00 Fonte: Elaborao prpria ! Estes valores revelam que h considervel mobilidade entre situaes de iseno e no iseno de taxa moderadora. Entre 2011 e 2012 houve uma passagem de situao de no iseno para iseno de 5,85% dos inquiridos, aps ponderao de representatividade, mas ao mesmo tempo, cerca de 4,15% passou da situao de isento de taxa moderadora em 2011 para no isento em 2012. Esta mobilidade entre situaes de iseno, conforme reportadas pelos cidados, ter de ser considerada na avaliao dos efeitos de alterao do valor da taxa moderadora. !

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18

="D2521"6'(.&2('&21".")%090E2*+'"(.")&FG$/021"H'1;0%292&.1"
!

=7!"#$%&'()*+'"
! As taxas moderadoras em ambiente hospitalar, por inclurem o recurso aos servios de urgncia, so as que normalmente levantam mais preocupaes na limitao de acesso por serem as mais elevadas. Mas simultaneamente so tambm os mesmos servios dos quais tem sido consensual afirmar-se que observar uma reduo dos casos pouco urgentes e pouco significativos em termos de melhoria do estado de sade dos cidados. Para avaliar este aspecto utilizam-se dados gentilmente cedidos por um grande hospital da zona de Lisboa e Vale do Tejo. Utilizando a populao isenta de taxa moderadora antes e depois da subida dos valores como grupo de controle para outros efeitos, possvel tentar identificar o efeito exclusivamente associado com o aumento das taxas moderadoras. A seco seguinte descreve em detalhe os dados e metodologia usados. !

=7,"I2('1"."C.%'('9'F02"
! A base de dados contm informao ao nvel de cada episdio de urgncia hospitalar para os anos de 2011 e 2012. Uma vez que o valor das taxas moderadoras foi revisto no incio de 2012, possvel comparar as visitas ao hospital nestes dois anos para avaliar o seu impacto. Nesta base de dados, cada observao corresponde a uma visita ao servio de urgncia deste hospital e cada paciente tem um indentificador nico que permite seguir todas as suas visitas nestes dois anos. Para cada episdio, est disponvel a respectiva cor da triagem de Manchester, o que permite distinguir entre casos urgentes e no urgente. O custo para o utente tambm dado (que pode tomar o valor zero para aqueles que esto isentos do pagamento das taxas moderadoras). Alm disso, tambm est disponvel alguma informao sobre as caractersticas do paciente, nomeadamente o gnero e a idade. A informao foi cedida em forma anonimizada e para tratamento estatstico apenas.

19

Durante 2011 e 2012, este hospital teve 286 016 visitas ao servio de emergncia. As visitas provm de 167 176 pacientes diferentes, com uma idade mdia de 53.77 anos. Cerca de 53.1% so do sexo feminino. A tabela seguinte mostra a distribuio das visitas por cada cor de Manchester. Como se pode observar, a maior parte das visitas so consideradas no urgentes (cor branca, azul ou verde), mas ainda se encontra um valor elevado de casos amarelos (considerados urgentes, juntamente com as cores vermelho e laranja). H interesse tanto nos casos urgentes como no urgentes. De facto, o aumento das taxas moderadoras ter como objectivo o decrscimo dos episdios no urgentes, uma vez que podem ser tratados em centros de sade ou nem sequer requerem assistncia mdica. No entanto, as visitas urgentes no deveriam ser menos frequentes devido ao aumento das taxas moderadoras, uma vez que estas precisam verdadeiramente de tratamento hospitalar. Caso isto acontea, pode ser considerado um sinal de que o aumento do custo monetrio impede a populao de procurar a devida assistncia mdica hospitalar. Contudo, as variaes de um ano face ao outro podem dever-se a muitos outros factores, pelo que necessrio ter o cuidado metodolgico de procurar retirar a evoluo que se possa dever a outros factores. Quadro 4. COR | Freq. Percent Cum. ------------+----------------------------------Amarelo | 103,342 36.13 36.13 Azul | 3,112 1.09 37.22 Branco | 9,181 3.21 40.43 Laranja | 16,788 5.87 46.30 Verde | 152,209 53.22 99.52 Vermelho | 1,384 0.48 100.00 ------------+----------------------------------Total | 286,016 100.00 Fonte: Elaborao prpria Com a informao contida nesta base de dados, constri-se um painel com duas observaes para cada paciente, uma por cada ano de anlise, com o correspondente nmero de visitas e uma varivel binria que representa o seu estado de iseno da taxa moderadora (se est isento ou no). Existem

20

casos de pacientes que mudaram o seu estatuto de iseno no mesmo ano. Uma vez que no se sabe a durao exata em que permaneceram em cada estatuto (observamos apenas as visitas efetivas), ignoram-se estes pacientes da base de dados. O nmero de visitas ao hospital no pode ser estudado de uma forma totalmente agregada, pois uma visita vermelha ter uma elasticidade ao preo diferente de uma visita branca. De facto, o carcter de emergncia da vermelha implicar uma elasticidade ao preo inferior ao de uma visita branca. No entanto, para evitar uma anlise excessivamente exaustiva de todas as cores de Manchester possveis caso a caso, agregaram-se os vrios tipos de visitas em dois grupos: Urgentes e no urgentes. No primeiro caso, so includos os episdios que receberam uma cor vermelha, laranja ou amarela enquanto no segundo foram considerados aqueles com cor verde, azul e branca. Existem casos de utentes que no visitaram este hospital num dado ano.8 Nestas situaes, no est disponvel a informao relativa ao seu estado de iseno das taxas moderadoras, no sendo, assim, passveis de serem usados na nossa anlise. Dos iniciais 167 176 pacientes, a base de dados fica com apenas 22 098 com informao sobre a sua iseno (ou ausncia dela) nos dois anos. Em relao aos estatutos de iseno de cada utente, a tabela seguinte revela as transies dos utentes entre os dois estatutos, para os 22 098 pacientes com a informao necessria.

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Quadro 5 isento | isento 2012 2011 | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------0 | 7,513 1,503 | 9,016 | 83.33 16.67 | 100.00 -----------+----------------------+---------1 | 2,391 10,691 | 13,082 | 18.28 81.72 | 100.00 -----------+----------------------+---------Total | 9,904 12,194 | 22,098 | 44.82 55.18 | 100.00 Fonte: Elaborao prpria Na amostra disponvel, este estatuto parece ter pouca variao ao longo dos dois anos. De facto, 83.33% dos pacientes que no estavam isentos do pagamento das taxas moderadas em 2011, continuaram assim em 2012. Da mesma forma, 81.72% daqueles isentos em 2011, continuaram-no em 2012. Para avaliar o impacto do aumento das taxas moderadoras, usada uma abordagem Diferena das diferenas (Difference-In-Differences DID). Define-se o grupo de controlo como sendo os pacientes que estiveram isentos das taxas moderadoras nos dois anos e o grupo de tratamento aqueles que tiveram de suportar o seu pagamento nos dois anos, uma vez que estiveram sujeitos ao aumento das taxas moderadoras. Isto , exclu-se da anlise aqueles que mudaram o seu estatuto de iseno de um ano para o outro. Com esta abordagem, o nmero de pacientes efetivamente usado de 18 204, correspondendo ento a 36 408 observaes (uma para cada ano). ainda necessrio ter em ateno que os dois grupos no tm uma constituio totalmente aleatria. H regras de atribuio da iseno que se encontram associadas com factores que podem tambm determinar uma maior ou menor utilizao de servios de sade. A distribuio do nmero de visitas por paciente em cada ano, desagregado para cada tipo de urgncia, pode ser visto na figura seguinte. A distribuio tem um pico no 0 ou no 19 e a partir desse ponto os nmeros de visitas caem abruptamente, sendo esta altamente enviesada para a direita.

22

Figura 2

O quadro 6 mostra que o nmero mdio de visitas por paciente bastante baixo. Alm disso, a sua evoluo entre 2011 e 2012 distinta de acordo com o tipo de visita. De facto, enquanto o nmero mdio de visitas urgentes foi de cerca de 0.76 nos dois anos, para as visitas no urgentes a mdia decresceu de 1.22 para 1.04 em 2012. Quadro 6
2011 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------IDADE | 55.92051 20.85079 434.7556 8 105 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.988189 2.012274 4.049248 1 92 epurg | .7636783 1.217882 1.483236 0 59 epnaourg | 1.224511 1.464769 2.145549 0 48 ---------------------------------------------------------------2012 | mean sd variance min max -------------+-------------------------------------------------IDADE | 56.75324 20.83812 434.2273 9 106 female | .577895 .4939087 .2439458 0 1 isento | .5872885 .4923353 .242394 0 1 eptot | 1.810646 2.062373 4.253381 1 154 epurg | .7674138 1.24487 1.549702 0 72 epnaourg | 1.043232 1.384951 1.918089 0 82 Nota: eptot nmero total de episdios; epurg episdios considerados urgentes; epnaourh episdios considerados no urgentes; female mulheres; isento isento de taxa moderadoras.

Fonte: Elaborao prpria !

"

23

=7="J.1)9%2('1"
Os resultados do modelo descrito acima so reportados nas tabelas seguintes. O coeficiente DID traduz o efeito associado ao efeito de aumento das taxas moderadoras, experimentado pelos indivduos sujeitos a taxa moderadora no ano 2012. Quadro 7
Random-effects negative binomial regression Group variable: utente Random effects u_i ~ Beta Number of obs Number of groups = = 36408 18204 2 2.0 2 1353.18 0.0000

Obs per group: min = avg = max = Wald chi2(6) Prob > chi2 = =

Log likelihood

-41867.48

-----------------------------------------------------------------------------epurg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------IDADE | -.0000578 .0022793 -0.03 0.980 -.0045251 .0044094 idade2 | .00006 .0000197 3.04 0.002 .0000214 .0000987 female | -.0835155 .0158064 -5.28 0.000 -.1144956 -.0525355 y2012 | .0046274 .0149104 0.31 0.756 -.0245964 .0338512 usercharge | -.4219589 .0230924 -18.27 0.000 -.4672192 -.3766986 DID | -.009846 .0275334 -0.36 0.721 -.0638106 .0441185 _cons | 2.347336 .1121158 20.94 0.000 2.127593 2.567079 -------------+---------------------------------------------------------------/ln_r | 3.801884 .0770814 3.650807 3.952961 /ln_s | 1.126113 .0365882 1.054401 1.197825 -------------+---------------------------------------------------------------r | 44.78548 3.452127 38.50574 52.08936 s | 3.083647 .1128252 2.870256 3.312902 -----------------------------------------------------------------------------Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1795.56 Prob>=chibar2 = 0.000 Random-effects negative binomial regression Group variable: utente Random effects u_i ~ Beta Number of obs Number of groups = = 36408 18204 2 2.0 2 567.30 0.0000

Obs per group: min = avg = max = Wald chi2(6) Prob > chi2 = =

Log likelihood

= -50110.828

-----------------------------------------------------------------------------epnaourg | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------IDADE | .0072535 .0017773 4.08 0.000 .0037701 .010737 idade2 | -.0000731 .0000157 -4.65 0.000 -.0001039 -.0000423 female | -.0301167 .012475 -2.41 0.016 -.0545673 -.005666 y2012 | -.1522017 .0128311 -11.86 0.000 -.1773503 -.1270532 usercharge | -.222374 .0172803 -12.87 0.000 -.2562428 -.1885051 DID | -.0170896 .0212703 -0.80 0.422 -.0587787 .0245994 _cons | 2.935916 .0995255 29.50 0.000 2.740849 3.130982 -------------+---------------------------------------------------------------/ln_r | 4.467623 .0761121 4.318446 4.6168 /ln_s | 1.677345 .0355608 1.607647 1.747043 -------------+---------------------------------------------------------------r | 87.14932 6.633119 75.07187 101.1698 s | 5.351327 .1902977 4.991051 5.737609 -----------------------------------------------------------------------------Likelihood-ratio test vs. pooled: chibar2(01) = 1779.82 Prob>=chibar2 = 0.000

24

O resultado principal a falta de significncia estatstica do estimador DID. Uma vez que este estimador que nos permite capturar a diferena na evoluo de 2011 para 2012 dos pacientes no isento face aos isentos, resulta daqui que a evoluo do comportamento comparvel, isto , o comportamento dos pacientes no isentos foi semelhante ao dos isentos. Desta forma, no existe evidncia de que o aumento das taxas moderadoras tenha provocado uma diminuio das visitas s urgncias hospitalares neste hospital. No que diz respeito s visitas urgentes, o coeficiente relativo ao ano de 2012, em comparao com 2011, no estatisticamente significativo, o que significa que o nmero de emergncias hospitalares no diminuiu, em mdia, entre estes dois anos. O significado desta varivel deve ter em conta a evoluo do contexto econmico nestes dois anos. O PIB real per capita decresceu 2.77% em 2012, retornando para valore de 2000.10 O decrscimo no rendimento poder ser um factor que provoque uma dificuldade no acesso s urgncias. A falta de significncia estatstica significa que a recesso econmica no ter tido impacto nas visitas urgentes. O efeito rendimento para estas parece ser zero. Os pacientes que no esto isentos do pagamento das taxas moderadoras visitaram, em mdia, as urgncias hospitalares menos vezes do que os isentos. Neste caso, parece haver um efeito preo relevante. As taxas moderadoras cumprem o seu papel de diminuio das visitas hospitalares, embora neste caso so consideradas emergncia do ponto de vista mdico. O estimador DID no estatisticamente diferente de zero. Mesmo que as taxas moderadoras provoquem uma descida das visitas urgentes ao hospital, o aumento nos seus valores no alterou o comportamento daqueles que as pagam de uma forma significativa. luz dos resultados anteriores, tanto os pacientes isentos como no isentos mantiveram o nmero mdio de visitas urgentes e a diferena entre os dois manteve-se. Este efeito pode ser observado na seguinte figura.

25

Figura 3

Fonte: Elaborao prpria Em relao s visitas no urgentes, o nmero mdio diminuiu, em mdia entre 2011 e 2012. Neste tipo de visitas, o efeito rendimento parece ser positivo e a recesso desempenhou um papel na evoluo negativa durantes estes dois anos. Tal como nas visitas urgentes, as taxas moderadoras so responsveis por um nmero mdio de visitas no urgentes inferior. De facto, os pacientes que no esto isentos das taxas moderadoras tiveram, em mdia, menos episdios do que os isentos. Tambm o estimador DID no estatisticamente significativo no caso das visitas no utentes. Assim, o aumento dos valores das taxas moderadoras no teve impacto tanto nos episdios urgentes como nos no urgentes. No entanto, neste caso o nmero de visitas mdio decresceu em 2012. Assim, observa-se uma evoluo negativa ao longo do tempo, mas esta evoluo estatisticamente idntica para os pacientes no grupo de controlo e tratamento, como observado na figura seguinte. Isto , o decrscimo no

26

nmero mdio de visitas o mesmo para os dois grupos e, portanto, o aumento das taxas moderadoras no alterou o comportamento dos no isentos face ao grupo de controlo. Figura 4

Fonte: Elaborao prpria !

"

27

K"L%090E2*+'"(."1.&30*'1"(."124(."

! O inqurito realizado permite traar o trajeto escolhido pelo cidado no seu contacto com o sistema de sade, pois questionou-se diretamente a opo tomada em caso de recurso a um servio de sade. 11 Os resultados encontram-se no quadro 8. Quadro 8. FOI A UMA CONSULTA SEM MARCAO NUM CENTRO DE SADE OU NUMA UNIDADE DE SADE FAMILIAR (USF) FOI A UMA CONSULTA DE URGNCIA DE UM HOSPITAL PBLICO MARCOU UMA CONSULTA COM O SEU MDICO DE FAMLIA TELEFONOU PARA O SERVIO SADE24 FOI A UM CONSULTRIO PRIVADO FOI A UMA CONSULTA DE URGNCIA DE UM HOSPITAL PRIVADO CONSULTOU UM FARMACUTICO CONSULTOU UM ENFERMEIRO Fonte: Elaborao prpria Nota: admissvel mais do que uma resposta.

46,15% 40,29% 15,48% 0,17% 5,52% 2,09% 0,39% 0,00%

H dois aspectos que ressaltam deste conjunto de respostas. O primeiro aspecto a utilizao de servios de atendimento no programado, seja consultas de cuidados de sade primrios seja consultas de urgncia num hospital, com um recurso sobretudo aos servios do Servio Nacional de Sade (sector pblico). O segundo aspecto a muito baixa utilizao do servio Sade24, sugerindo que este um factor de acesso a cuidados de sade que est a ser fortemente negligenciado pela populao quando tem um problema de sade. Esta realidade completada com a viso que as pessoas possuem sobre o que preferem fazer quando se sentem doentes. Uma maioria grande diz optar pelo centro de sade, embora tal no se encontre de acordo com o que foi afirmado ser feito em caso de doena. As afirmaes provavelmente refletem mais o que as pessoas pensam que deveria ser a utilizao dos servios de sade enquanto a ltima deciso tomada revela o que efetivamente fazem.

28

Figura 5

Fonte: Elaborao prpria. Focando na procura de cuidados de urgncia, a procura da resoluo dessa situao no hospital ou no centro de sade corresponde maioria das situaes (42,63% e 49,15% das respostas, respectivamente), enquanto a procura de um mdico privado toma o valor de 7,13%, e o recurso ao Servio Sade24 apenas 0,5%. Esta padro reflete um menor enviesamento face aos valores de utilizao efetiva. Um elemento importante para compreender a utilizao dos cuidados de sade e a importncia das taxas moderadoras o conhecimento que os cidados tenham sobre os valores envolvidos. A este respeito, cerca de 47% dos inquiridos declara que conhecer o valor da taxa moderadora numa urgncia hospitalar e destes cerca de 80% indica o correto valor da taxa moderadora. O conhecimento do valor da taxa moderadora vigente em 2011 menor, provavelmente devido a efeito temporal de esquecimento, e a proporo de pessoas que indica o verdadeiro valor (tomando como resposta denotando conhecimento prximo a indicao de valore entre os nove e os dez euros) de menos de metade dos 30% que dizem conhecer o que era o valor pr-aumento da taxa moderadora.

29

No h, neste conhecimento, qualquer diferena entre cidados isentos e no isentos da taxa moderadora. Nos restantes casos, em que indicada um valor para a taxa moderadora diferente do legalmente definido, a maioria dos inquiridos indica um valor inferior. Globalmente, lcito reconhecer que h um conhecimento relativamente amplo do valor de uma taxa moderadora na urgncia hospitalar. Um elemento enquadrador da utilizao do sistema de sade a cobertura de seguro e a sua utilizao. A este respeito, o recurso ao Servio Nacional de Sade surge como largamente dominante (cerca de 92%). A cobertura por seguro de sade, que tem uma utilizao efetiva no recurso a cuidados de sade inexpressiva (inferior a 1%), cerca de 9%. Este um valor consistente com o encontrado no 4 Inqurito Nacional de Sade 2005/2006, mas distante do valor mencionado por elementos do sector segurador, que colocam o nmero de pessoas com seguro de sade pouco acima dos 20% da populao. Os diferentes elementos traados permitem construir uma anlise de procura de urgncias hospitalares que tente identificar o efeito das taxas moderadoras. Para tornar claro este efeito no suficiente comparar a utilizao mdia antes e depois do aumento das taxas moderadoras. Duas razes fazem com que a comparao realizada desse modo no seja precisa. Por um lado, houve vrios outros factores que mudaram de um ano para o outro. Por outro lado, com a mudana do estatuto de iseno, em quase 10% dos inquiridos, a populao de isentos e no isentos no exatamente a mesma nos dois anos. Segue-se aqui a lgica da metodologia diferena-de-diferenas, que estabelece uma comparao mais adequada, fazendo uso da alterao do estatuto de iseno de taxa moderadora. Ainda assim, necessria alguma cautela na utilizao na medida em que a atribuio ou perda de iseno da taxa moderadora no ser estritamente exgena e aleatrio necessidade de utilizao de servios de urgncia hospitalar. As situaes que melhor acomodam a aplicao desta metodologia so: a) a comparao dos indivduos que perderam a iseno de taxa moderadora com os isentos nos dois anos; b) a comparao dos indivduos que passaram a beneficiar de iseno de taxa moderadora com os que no estiveram ! 30

isentos da taxa moderadora nos dois anos; e, c) a comparao entre isentos e no isentos que mantiveram a sua situao de iseno, ou falta dela, de taxa moderadora nos dois anos. No primeiro caso, avalia-se o impacto de passar de pagamento zero para pagamento de uma moderadora de 20 euros na urgncia hospitalar. Ser o efeito mais forte. No segundo caso, avalia-se o efeito de deixar de pagar a antiga taxa moderadora de urgncia hospitalar (referente a 2011). Por fim, no terceiro caso, avalia-se o impacto do aumento da taxa moderadora de 2011 para 2012. As duas primeiras situaes no do uma medida do efeito do aumento da taxa moderadora dos valores de 2011 para os valores de 2012. Fornecem uma indicao sobre se existe reao ao elemento preo nas consultas de urgncia. Estas comparaes so realizadas utilizando uma metodologia baseada na definio de dois grupos. Um grupo no afectado pela alterao (variao do valor da taxa moderadora paga) e outro que est sujeito a essa alterao. Tomando cada elemento do grupo sujeito alterao procura-se o elemento do outro grupo que lhe mais similar. A diferena no nmero de urgncias entre eles atribuda ao principal factor que os distingue, estarem sujeitos a taxas moderadoras distintas (num dos casos a taxa moderadora zero). Este procedimento repetido para todos os indivduos na amostra selecionada. O valor mdio destas diferenas uma estimativa do impacto da variao da taxa moderadora. As variveis em que se faz a determinao do indivduo pra comparao so a idade, o gnero, a cobertura de seguro adicional que existir, o grupo socioeconmico, a distncia tempo e em km urgncia hospitalar, as expectativas de tempo de espera na urgncia hospitalar e aos cuidados de sade primrios, e o valor da taxa moderadora que o inquirido pensa ir pagar se for a uma urgncia. Os valores encontrados esto no quadro seguinte.

31

Quadro 9 Isentos vs. terem perdido a iseno No isentos vs. terem ganho iseno Isentos vs. no isentos Fonte: Elaborao prpria Nota: entre parntesis, estatstica t de significncia individual apresentado tambm o mesmo clculo para 2011, que deveria traduzir qualquer ausncia de efeito e que introduzido aqui como elemento de verificao da consistncia dos resultados obtidos. Os resultados sugerem que a resposta aos valores das taxas moderadoras no particularmente forte, no sendo distinto de zero nas situaes de alterao de situao face iseno. A comparao entre cidados isentos e no isentos revela, por seu lado, uma diferena significativa na utilizao de urgncias hospitalares que no devida a qualquer um dos factores de controle indicados, e atribudo ao efeito do aumento da taxa moderadora. Contudo, como o efeito mais forte no ano de 2011, h uma diferena que na verdade se atenua entre os dois anos, gerando um efeito associado com a taxa moderadora mas que reduz a sua magnitude, segundo esta metodologia.12 Outra forma de procurar captar o efeito de interesse consiste em realizar uma anlise de regresso, em que se contemplam observaes do grupo sujeito alterao da taxa moderadora e do grupo sem alteraes no valor zero de taxa moderadora, em dois momentos do tempo, antes e depois da subida dos valores da taxa moderadora. O quadro conceptual de enquadramento exige algum cuidado na sua apresentao. Seja nit o nmero de urgncias hospitalares a que um indivduo i vai no ano 2012 -0,448 (-0,95) 0,115 (0,46) -0,358 (-1,82) 2011 -0,098 (-0,68) -0,744 (-0,90) -1,00 (-2,13)

t . Este valor depende das caractersticas individuais Xi e do valor da taxa

moderadora a que o indivduo est sujeito. Ser T se tiver que pagar nova taxa moderadora no primeiro ano, ser T + !T se tiver que pagar taxa

32

moderadora no segundo ano, em que !T o acrscimo ocorrido na taxa moderadora. Quadro 10 Ano de 2011 Isentos nos dois anos No isento em qualquer ano Isento apenas em 2011 Isento apenas em 2012 Fonte: elaborao prpria. O factor Ano de 2012

! Xi ! Xi ! " T ! Xi ! Xi ! " T

! Xi + " ! Xi + " ! # (T + "T ) ! Xi + " ! # (T + "T ) ! Xi + "

! um efeito comum a todos os inquiridos e associado com a

passagem do ano de 2011 para 2012. Captura os elementos no especificados que se possam ter alterado de 2011 para 2012. Deste enquadramento, fcil ver que a variao na utilizao dos indivduos isentos nos dois anos identifica o efeito associado com os elementos no especificados que se possam ter alterado de um ano para o outro (capturados pelo parmetro

! ).

A diferena de utilizao de um ano para o outro entre os indivduos no isentos de taxa moderadora em qualquer ano gera uma diferena dada por:

K1 = ! ! ""T
Conhecendo-se

! da evoluo dos indivduos isentos nos dois anos, obtm-

se o efeito do aumento das taxas moderadoras como:

!!T = " " K1 .

A anlise de regresso, apresentada em anexo, denominado Utilizao de urgncias e taxas moderadoras (anlise DiD), revela que os efeitos diretos agregados no so distintos de zero em termos estatsticos. Por outro lado, como factores explicativos estatisticamente significativos do nmero de urgncias encontra-se o tempo de espera percepcionado (com efeito negativo, como seria de esperar), o conhecer o valor da taxa moderadora (igualmente com sinal negativo) e o ter cobertura de subsistema privado (uma vez mais, com sinal negativo). Ou seja, globalmente no se encontra efeito de que as taxas moderadoras tenham diminudo a intensidade de utilizao

33

das urgncias hospitalares, embora individualmente se encontre um efeito de reduo de utilizao por parte dos inquiridos que dizem conhecer o valor da taxa moderadora, indicao de que estes podero ser mais sensveis s taxas moderadoras que os restantes.

M":)1%'1"(."2/.11'"2"/)0(2('1"(."124(."
! O inqurito procurou averiguar o que fizeram os cidados quando, sentindose doentes, optaram por no recorrer aos servios de sade. A grande maioria fez a escolha de se automedicar, enquanto uma menor proporo se limitou a esperar a resoluo da situao. A Figura 6 apresenta de forma sumria as respostas obtidas. ! Figura 6

Fonte: Elaborao prpria

Quando inquiridos sobre a motivao para a opo tomada, a maioria das pessoas indicou a pouca gravidade da situao clnica (tal como apercebida pelo cidado), como se pode observar na Figura 7.

34

Figura 7.

Fonte: Elaborao prpria Aspecto central da acessibilidade s urgncias (aos cuidados de sade, de forma geral) o tempo de deslocao e de espera para atendimento. A este respeito, 11,35% dos inquiridos estima uma espera para atendimento numa urgncia hospitalar, em mdia, inferior a 30 minutos. O valor mediano, com base na amostra recolhida, de 2 horas e cerca de 14% indicam um tempo de espera percepcionado na urgncia hospitalar superior a quatro horas. Estes so tempos percepcionados pelos inquiridos e podem, por isso, estar desajustados da realidade dos servios de sade ou refletir uma experincia passada pontual. So valores que sobretudo indicam que o recurso s urgncias hospitalares ocorre mesmo num contexto de expectativa de tempo de espera elevado. Estes valores para as urgncias hospitalares contrastam com o tempo de espera percepcionado para o recurso ao atendimento no centro de sade ou USF, em que 34,8% dos inquiridos esperam ter 30 minutos ou menos de tempo de espera para atendimento, e cerca de 74% antecipa um tempo de espera at ser atendido inferior a uma hora.

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Ainda referente urgncia hospitalar, uma maioria de 90% estima um tempo de deslocao da sua residncia at urgncia hospitalar inferior a 30 minutos. A utilizao da urgncia hospitalar foi mais frequente em 2012 do que em 2011 (cerca de 25% dos inquiridos referiram ter ido pelo menos uma vez urgncia em 2011 contra cerca de 31% em 2012), embora seja de ter em considerao que houve um menor nmero de respostas na questo referente a 2011. A Figura 8 ilustra. Figura 8

Fonte: Elaborao prpria Apesar do conhecimento que tem sido acumulado ao longo dos anos, h ainda falta de uma maior sistematizao dos custos para o cidado de recorrer aos servios de sade, para se avaliar a importncia relativa dos diferentes elementos. Assim, atendendo ltima utilizao do sistema de sade pelo cidado, foi solicitada no inqurito realizado uma estimativa dos custos envolvidos com diferentes aspectos. Como o interesse se centra nas implicaes para o cidado, no se fez uma distino entre o tipo de servio, dando-se como ponto de referncia a ltima consulta realizada no Servio Nacional de Sade

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(consulta de urgncia ou agendada). Os resultados encontram-se no quadro 10. Quadro 10 Taxas moderadoras Despesas de transporte Medicamentos prescritos 24,03 ! Outras despesas 3,11 ! Custo total 24,22 ! Fonte: elaborao prpria Valor mdio 8,05 ! 5,28 ! % do total (mdia) 37,60% 12,50% 46,50% 3,40%

Note-se que nem todos os inquiridos tm que suportar todos os custos indicados. O valor mdio calculado apenas sobre os inquiridos que declararam ter incorrido em custo estritamente positivo em cada categoria. O valor mdio do custo total calculado com base nos casos em que pelo menos uma das componentes tem valor positivo. A segunda coluna apresenta o valor mdio da percentagem de custo de cada componente. Ressalta deste exerccio que as despesas com medicamentos prescritos so a principal despesa associada com uma consulta, logo seguida das taxas moderadoras. Os custos de transporte, por seu lado, tm um pequeno peso global. Estes valores permitem sugerir que o elemento que mais peso tem no oramento familiar acaba por ser o custo com os medicamentos que a so prescritos, e no as taxas moderadoras ou os custos de transporte. !

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N":2&2/%.&0E2*+'"1'/0'./'$O60/2"$'"2/.11'"2"1.&30*'1"(." 124(."
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N7!":'$(0*+'"1'/0'./'$O60/2"."9060%2*@.1"(."2/.11'"
A utilizao dos servios de sade tem um significativo gradiente de estado social, em que os hospitais e os mdicos privados so utilizados de forma mais intensiva pelas classes de rendimento mais elevadas, enquanto as classes mais baixas concentram mais a sua utilizao de servios de urgncia nos centros de sade (ou USF), como se pode inferir do quadro 10. Quadro 11.
| Status | A B C D E Total ----------+----------------------------------------Hospital | .5278 .4126 .4298 .4307 .4085 .4263 C Sade | .318 .3964 .456 .5126 .5528 .4915 Sade 24 | 0 .0064 .0078 .0049 .0037 .0053 Mdico pr| .1144 .1783 .1014 .047 .0314 .0713 Outro | .0398 .0063 .005 .0048 .0037 .0055 | Total | 1 1 1 1 1 1

Fonte: Elaborao prpria Os efeitos associados com desigualdades socioeconmicas so igualmente visveis nas respostas referentes a situaes que possam ter ocorrido, conforme se v no quadro 12. Quadro 12. A B C D E
20,9% 12,1% 35,0% 8,8% 10,6%

No adquiriu todos os medicamentos 0,0% 2,5% 9,3% 18,9% que devia por falta de dinheiro No foi a uma urgncia ou a uma 0,0% 3,1% 6,1% 10,1% consulta por falta de dinheiro Na farmcia pediu para trocar medicamento de marca por genrico 11,6% 13,6% 25,8% 36,5% por este ser mais barato Deixou de ir urgncia ou a uma 0,0% 1,2% 1,5% 6,2% consulta pelo preo do transporte No foi a uma urgncia por no 3,7% 2,5% 6,0% 5,2% poder perder o dia de salrio Fonte: elaborao prpria

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A informao do quadro deve ser lida como indicando que 2,5% das pessoas da classe B no adquiriram os medicamentos que deviam por falta de dinheiro, sendo essa percentagem de 21% na classe E. O aumento da percentagem atravs das classes socioeconmicas revelam maiores dificuldades para as classes de rendimento mais baixas. Revelam tambm que todas as classes socioeconmicas tm aproveitado de forma relevante a possibilidade de adquirir medicamentos genricos, sobretudo nas classes socioeconmicas mais baixas, em que mais de um tero dos inquiridos teve pelo menos uma situao em que solicitou a troca de medicamento de marca por medicamento genrico.

N7,"I0B.&.$/02*+'"(."%2521"6'(.&2('&21"(."2/'&('"/'6"'"&.$(06.$%'"
Um tema frequente sobre as taxas moderadoras a sua modulao de acordo o nvel de rendimento do cidado. Para que esta possa ser uma situao ditada por consideraes de eficincia, pois consideraes de equidade devero ser enquadradas e tratadas de forma distinta, dever recolher-se evidncia de diferente resposta dos cidados ao papel das taxas moderadoras com base no seu rendimento. Atualmente, existe diferenciao no pagamento de taxa moderadora de acordo com o rendimento mas associada com a atribuio de iseno total de taxa moderadora, tendo como motivao aspectos de equidade e de garantia de acesso a cuidados de sade da populao de menores rendimentos. Uma diferenciao de acordo com o rendimento com diferentes categorias de pagamento baseada em argumentos de controle de utilizao excessiva dos servios de sade tem que se basear em evidncia de cidados com maior rendimento utilizarem relativamente mais, dadas as suas caractersticas de risco. A evidncia recolhida (ver anexos) sugere de forma consistente que na procura de urgncias hospitalares no h uma associao entre o estatuto socioeconmico e a utilizao desse servio de sade.

"
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P":'$10(.&2*@.1"B0$201"
A importncia efetiva das barreiras de natureza financeira no acesso a cuidados de sade depende da formulao exata do que se procura medir. Saber quantas pessoas, num determinado horizonte temporal, tiveram pelo menos uma situao em que tomaram uma deciso distinta da que prevaleceria na ausncia de taxas moderadoras (ou copagamentos), tem tido uma resposta consistente ao longo do tempo e de diferentes inquritos, situando-se em torno dos 15%. Este valor no aparenta ter registado evoluo desfavorvel nos ltimos anos, sendo uma situao estvel. No h, por isso, evidncia de que o aumento das taxas moderadoras tenha causado, neste indicador muito genrico um aumento significativo das situaes em que se deixou de recorrer ao servio de sade. No h, por isso, um agravamento visvel nas situaes associadas ao acesso a cuidados de sade. Usando a informao sobre utilizao efetiva de urgncias para um hospital de uma grande cidade portuguesa encontra-se evidncia associada com o aumento das taxas moderadoras que consistente com os resultados encontrados na anlise do inqurito: no se encontra uma reduo estatisticamente significativa da utilizao de urgncias em resultado do aumento das taxas moderadoras. A avaliao feita utilizador a utilizador, considerando a gravidade das situaes de cada cidado em cada situao de recurso urgncia, evitando por esse motivos efeitos de composio presentes no nmero agregado de consultas de urgncia. Os restantes resultados do inqurito do igualmente informaes importantes sobre a forma como os cidados utilizam os cuidados de sade. Em particular, existe uma oportunidade para maior utilizao do servio Sade24, que surge com pouco significado como primeiro ponto de contacto para os cidados quando estes se sentem doentes. Igualmente importante o recurso automedicao pelos cidados que optaram no procurar apoio nos servios de sade. Esta opo surge como natural face motivao principal apresentada para no ter recorrido aos servios de sade, considerar que se sentiu doente mas a situao no era grave. O papel das taxas moderadoras foi includo de duas formas distintas: no haver ! 40

capacidade de pagamento (que recolheu apenas 1% de respostas como causa para no ter havido recurso a cuidados de sade, do total de pessoas que tomaram essa opo) e considerar que no valia a pena pagar a taxa moderadora (que recolhe 5,5% das respostas expressas). Assim, o efeito de no recorrer a cuidados de sade quando o seu valor mais baixo do que o pagamento de taxa moderadora cinco vezes mais relevante que os casos em que a taxa moderadora atuou como limitao financeira excessiva. Embora seja conveniente uma sua explorao mais detalhada em anlises futuras, esta caracterstica dos dados consistente com uma interpretao de as taxas moderadoras no terem sido uma barreira importante no acesso a cuidados de sade necessrios, embora tenham desencorajado o recurso a cuidados de sade quando o seu valor para o cidado baixo. Apesar deste indcio para o papel das taxas moderadoras, os efeitos em termos de utilizao efetiva apontam, pelos restantes elementos da anlise produzida, para uma magnitude baixa desses efeitos. Uma faceta adicional explorada foi a identificao dos principais custos associados com a ida a uma consulta, de urgncia ou agendada, para os cidados. Nessa identificao, o custo para o utente dos medicamentos prescritos surge como a principal componente, sendo o seu valor mdio superior soma dos valores mdios de todas as restantes componentes taxas moderadoras, despesas de transporte e outras despesas. Esta identificao dos principais custos para os cidados indicia que a importncia relativa dos custos de transporte e das taxas moderadoras ser, em mdia, reduzida enquanto barreira de acesso a cuidados de sade. Por fim, dados os objectivos de equidade normalmente presentes nas polticas na rea da sade, de interesse avaliar os efeitos socioeconmicos envolvidos. Como seria de esperar, existem efeitos mais fortes no acesso a cuidados de sade associados com a classe socioeconmica. Porm, uma anlise mais detalhada, sobre se o recurso s urgncias hospitalares se encontra relacionada com a classe socioeconmica uma vez acomodados outros factores de diferena entre os cidados (como idade, gnero, proximidade tempo e distncia fsica, tempos de espera percepcionados, etc...), conclui-se que no h efeitos sistemticos dessa classe socioeconmica. ! 41

Em suma, os resultados encontrados apontam para que o aumento do valor das taxas moderadoras no tenha sido um factor crucial de limitao de acesso a cuidados de sade em Portugal. A sensibilidade da procura de urgncias hospitalares, em particular, aos valores das taxas moderadoras baixa. A prescrio de medicamentos nas consultas aparenta ter maior impacto financeiro do que as taxas moderadoras sobre os cidados. Uma avaliao mais direta das razes para os cidados no terem recorrido a cuidados de sade quando se sentiram doentes mostra que as taxas moderadoras no so encaradas como factor principal, e que o seu papel como barreira de acesso a cuidados de sade necessrios aparenta ser diminuto de acordo com as decises como reveladas pelos cidados.

Lisboa, 3 de Julho de 2013

Nota: Todos os erros e omisses comprometem apenas os seus autores, no implicando qualquer posio das entidades com que colaboram. A presente verso 1 ser atualizada com maior detalhe at 15 de Setembro. Contribuies, sugestes e comentrios podem ser dirigidos para ppbarros@novasbe.pt .

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-$.5'1"
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>&'/)&2"(.")&FG$/021"H'1;0%292&.1"Q"B2/%'&.1".5;90/2%03'1"
! A procura de urgncias hospitalares tem como varivel o nmero de vezes que cada inquirido declarou ter recorrido a esse servio em 2012 e em 2011. Esta varivel caracteriza-se por ter valores inteiros, sendo o que se denomina uma varivel de contagem. A anlise dos factores determinantes dessa procura de urgncias feita recorrendo a um modelo de regresso assumindo uma distribuio estatstica binomial negativa para a varivel dependente. Como factores explicativos da mdia da distribuio so includos o gnero (homem/mulher), a idade, o estatuto socioeconmico medido em cinco classes A a E (ver seco referente aos aspectos metodolgicos), a existncia de outro mecanismo de proteo na doena alm do Servio Nacional de Sade subsistema pblico, subsistema privado ou seguro privado, tempo de deslocao at urgncia mais prxima (como reportado pelo cidado), distncia at urgncia mais prxima (como reportado pelo cidado), e os tempos de espera na urgncia hospitalar e nos cuidados de sade primrios (como alternativa urgncia hospitalar), em ambos os casos a percepo do cidado conforme reportada. Incluram-se tambm variveis binrias que indicam se o cidado tem iseno de taxa moderadora nos dois anos de 2011 e 2012, e se tem apenas iseno de taxa moderadora num dos anos, construindo uma varivel correspondente a iseno em cada um. No caso do cidado ter apenas iseno no ano de 2011, significa que perdeu de 2011 para 2012 a iseno, passando a pagar taxa moderadora em 2012. Por seu lado, no caso do cidado ter apenas iseno no ano de 2012 significa que de 2011 para 2012 deixou de pagar taxas moderadoras. As estimativas so realizadas para 2012 e para 2011 de forma independente, como forma de confirmar as principais concluses que sejam encontradas sobre os factores determinantes da procura de urgncias hospitalares. A definio exata das variveis pode ser encontrada na seco dedicada amostra utilizada. So reportadas as regresses utilizando ponderao para

43

a representatividade de cada observao. Os resultados obtidos no so diferentes caso se utilizem estimativas baseadas em dados no ponderados. O primeiro conjunto de resultados refere-se utilizao de urgncias hospitalares em 2012 e o segundo utilizao de urgncias hospitalares em 2011. Dadas a similitude dos resultados, a anlise ser realizada em conjunto. Uma variante da anlise anterior realizar a distino mais simples entre ter usado ou no ter usado servios de urgncia hospitalar. Esta possibilidade, embora perdendo informao sobre o nmero de vezes que cidado foi ao servio de urgncia tem a vantagem de evitar o erro de reporte nesse valor (dado que existem alguns valores anormalmente elevados que podem suscitar dvidas e de alguma forma enviesar os resultados anteriores baseados na regresso com distribuio binomial negativa). O primeiro aspecto a realar o facto de os cidados isentos nos dois anos terem uma maior procura de urgncias hospitalares (no sentido de utilizao positiva face a ausncia de utilizao, quando se utiliza o modelo de regresso probit para uma varivel dependente como utilizar, embora a respectiva significncia estatstica seja marginal, sobretudo em 2011. J os cidados com iseno apenas num dos anos no aparentam ter uma procura de cuidados de urgncia hospitalar distinta dos cidados que no possuem qualquer iseno. No caso dos cidados que perderam iseno em 2012 mas dela usufruam em 2011, este resultado no ser surpresa. Porm, para os cidados que receberam iseno de pagamento das taxas moderadoras em 2012 quando dela no beneficiaram em 2011, seria expectvel uma maior utilizao de urgncias hospitalares dada a reduo no respectivo custo de acesso. O respectivo coeficiente de regresso , na verdade, positivo, indiciando um efeito de maior procura, mas no estatisticamente significativo, implicando que no se pode afirmar que em sentido estatstico os utentes que passaram a ter iseno de taxa moderadora em 2012 tenham um comportamento diferente, uma vez considerados todos os outros factores relevantes, dos cidados que no beneficiam de iseno de taxa moderadora em qualquer dos anos. Os efeitos diferenciais destes dois grupos tm interpretaes diferentes, pois no caso dos cidados apenas isentos em 2011 se tem um comportamento de ajustamento situao de pagamento de taxas ! 44

moderadoras, que se efectuado rapidamente deveria ser similar ao dos cidados no isentos, enquanto no caso dos cidados isentos apenas em 2012, o respectivo comportamento aps ajustamento deveria ser similar ao dos cidados com iseno em ambos os anos. Em qualquer dos casos, os resultados so compatveis com um ajustamento parcial. Outro conjunto de variveis de interesse a categoria socioeconmica dos inquiridos. As variveis binrias que identificam essas categorias, tomando a categoria de menor rendimento e menor educao como referncia, tm coeficientes que no empiricamente diferentes de zero. Significa que no h qualquer evidncia de que a procura de urgncias hospitalares tenha um comportamento diferente para classes socioeconmicas distintas. Relativamente ao papel das coberturas adicionais de seguro, os cidados que beneficiam de subsistemas privados recorre em mdia menos aos servios de urgncia hospitalar, embora os beneficirios de subsistemas pblicos e os cidados que possuem seguros privados no apresentem um comportamento distinto dos cidados que beneficiam unicamente do Servio Nacional de Sade. Das caractersticas individuais, a idade no se reflete numa utilizao distinta dos servios de urgncia, sendo por outro lado recolhida evidncia de que os homens recorrem menos s urgncias, que os inquiridos com cobertura de subsistema privado tambm recorrem menos s urgncias. Adicionalmente, o declarar que tem conhecimento do valor da taxa moderadora, e o tempo percepcionado de espera para urgncia, so todos factores que motivam um menor recurso s urgncias.! !

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Quadro 13.
Probit regression Log pseudolikelihood = -3185237.9 Number of obs Wald chi2(17) Prob > chi2 Pseudo R2 = = = = 4951074 91.00 0.0000 0.0543

(Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------| Robust urg2012 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------isento_so2011 | .2124174 .2066371 1.03 0.304 -.1925838 .6174186 isento_so2012 | .0619095 .186717 0.33 0.740 -.3040491 .4278681 isentos_sempre | .2139647 .1173462 1.82 0.068 -.0160296 .4439591 homem | -.2887655 .084335 -3.42 0.001 -.4540589 -.123472 idade | .0046259 .0034974 1.32 0.186 -.0022289 .0114808 subsispriv | -.8251591 .4282763 -1.93 0.054 -1.664565 .0142471 subsispub | .1472297 .2711191 0.54 0.587 -.384154 .6786134 seguro | .1177793 .1968806 0.60 0.550 -.2680996 .5036582 P13 | -2.26e-08 8.48e-09 -2.67 0.008 -3.92e-08 -5.99e-09 P14 | 7.04e-09 1.14e-08 0.62 0.537 -1.53e-08 2.94e-08 P15 | 6.57e-07 4.41e-06 0.15 0.882 -7.98e-06 9.29e-06 P16 | 5.02e-08 8.69e-08 0.58 0.563 -1.20e-07 2.20e-07 P11 | -.3469846 .0924463 -3.75 0.000 -.528176 -.1657932 d_status2 | -.3099423 .3552813 -0.87 0.383 -1.006281 .3863964 d_status3 | -.3154996 .3207695 -0.98 0.325 -.9441964 .3131971 d_status4 | -.1347594 .309069 -0.44 0.663 -.7405235 .4710047 d_status5 | -.1110898 .3065418 -0.36 0.717 -.7119007 .4897211 _cons | .4501904 .403987 1.11 0.265 -.3416096 1.24199 --------------------------------------------------------------------------------

!Fonte: elaborao prpria ! Quadro 12.

Probit regression Log pseudolikelihood = -3245200.2 Number of obs Wald chi2(17) Prob > chi2 Pseudo R2 = = = = 4951074 71.07 0.0000 0.0475

(Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) -------------------------------------------------------------------------------| Robust urg2011 | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] ---------------+---------------------------------------------------------------isento_so2011 | -.0048135 .2131205 -0.02 0.982 -.4225221 .4128951 isento_so2012 | .0294783 .1943582 0.15 0.879 -.3514567 .4104133 isentos_sempre | .2080592 .1285273 1.62 0.105 -.0438497 .459968 homem | -.2264612 .1014201 -2.23 0.026 -.425241 -.0276814 idade | .0058917 .0034479 1.71 0.087 -.0008661 .0126496 subsispriv | -1.024018 .446634 -2.29 0.022 -1.899404 -.1486311 subsispub | .1042987 .2557213 0.41 0.683 -.3969058 .6055033 seguro | .1950593 .2219595 0.88 0.380 -.2399734 .6300919 P13 | -2.33e-08 8.54e-09 -2.73 0.006 -4.01e-08 -6.58e-09 P14 | 2.28e-08 1.06e-08 2.16 0.031 2.08e-09 4.35e-08 P15 | 2.52e-06 5.67e-06 0.45 0.656 -8.59e-06 .0000136 P16 | 3.79e-08 7.52e-08 0.50 0.614 -1.09e-07 1.85e-07 P11 | -.2843581 .0876101 -3.25 0.001 -.4560707 -.1126456 d_status2 | -.1587815 .3365487 -0.47 0.637 -.8184048 .5008418 d_status3 | -.1172889 .3571168 -0.33 0.743 -.817225 .5826472 d_status4 | -.0271608 .3234189 -0.08 0.933 -.6610503 .6067286 d_status5 | -.0515648 .3579913 -0.14 0.885 -.7532149 .6500854 _cons | .1730077 .4389928 0.39 0.694 -.6874023 1.033418 --------------------------------------------------------------------------------

Fonte: elaborao prpria ! ! "

46

L%090E2*+'"(.")&FG$/021"."%2521"6'(.&2('&21"R2$S901."I0IT"
! Quadro 14.
Linear regression Number of obs = 8245647 F( 17, 61) = 4.23 Prob > F = 0.0000 R-squared = 0.0228 Root MSE = 1.9036

(Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------| Robust nurgencias | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------isento_so2012 | -.1176552 .1778392 -0.66 0.511 -.4732667 .2379563 isento_so2011 | .1557026 .2701191 0.58 0.566 -.3844339 .6958391 ano | -.1003079 .0925864 -1.08 0.283 -.2854457 .08483 Homem | -.0897699 .1202402 -0.75 0.458 -.3302051 .1506653 idade | -.0013111 .0048408 -0.27 0.787 -.0109909 .0083687 subsispriv | -.6449347 .1537435 -4.19 0.000 -.9523637 -.3375057 subsispub | .0225058 .2598332 0.09 0.931 -.4970629 .5420744 seguro | .1709375 .2390869 0.71 0.477 -.3071464 .6490214 P13 | -2.06e-08 7.54e-09 -2.74 0.008 -3.57e-08 -5.56e-09 P14 | 6.91e-09 1.14e-08 0.61 0.545 -1.58e-08 2.96e-08 P15 | -3.30e-06 7.61e-06 -0.43 0.666 -.0000185 .0000119 P16 | 9.69e-08 1.07e-07 0.91 0.368 -1.17e-07 3.10e-07 P11 | -.3566687 .1338447 -2.66 0.010 -.6243077 -.0890296 d_status2 | -.1332548 .2330066 -0.57 0.569 -.5991803 .3326706 d_status3 | .1399089 .2908473 0.48 0.632 -.4416762 .721494 d_status4 | .2002992 .2693118 0.74 0.460 -.338223 .7388214 d_status5 | .0199387 .2742213 0.07 0.942 -.5284007 .5682782 _cons | 203.0485 186.1327 1.09 0.280 -169.1468 575.2437

Fonte: elaborao prpria Quadro 15.

Negative binomial regression Dispersion = mean Log pseudolikelihood = -8623867.2 Number of obs Wald chi2(17) Prob > chi2 = = = 8245647 69.71 0.0000

(Std. Err. adjusted for 62 clusters in concelho) ------------------------------------------------------------------------------| Robust nurgencias | Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] --------------+---------------------------------------------------------------isento_so2012 | -.1756256 .256023 -0.69 0.493 -.6774215 .3261703 isento_so2011 | .3391972 .3697358 0.92 0.359 -.3854717 1.063866 ano | -.1736781 .1425765 -1.22 0.223 -.453123 .1057667 Homem | -.1753047 .1571952 -1.12 0.265 -.4834015 .1327922 idade | -.002513 .0064565 -0.39 0.697 -.0151674 .0101414 subsispriv | -2.359854 .9143497 -2.58 0.010 -4.151946 -.5677615 subsispub | .0356096 .3542989 0.10 0.920 -.6588036 .7300227 seguro | .2517537 .3316032 0.76 0.448 -.3981766 .901684 P13 | -3.54e-08 1.21e-08 -2.92 0.004 -5.91e-08 -1.16e-08 P14 | 1.21e-08 1.49e-08 0.81 0.418 -1.71e-08 4.12e-08 P15 | -5.62e-06 .0000108 -0.52 0.602 -.0000268 .0000155 P16 | 1.47e-07 1.47e-07 1.00 0.317 -1.41e-07 4.35e-07 P11 | -.5683267 .172443 -3.30 0.001 -.9063087 -.2303446 d_status2 | -.1421468 .3992071 -0.36 0.722 -.9245783 .6402847 d_status3 | .351012 .427291 0.82 0.411 -.4864629 1.188487 d_status4 | .3523367 .3985298 0.88 0.377 -.4287674 1.133441 d_status5 | .0997019 .4391192 0.23 0.820 -.7609558 .9603597 _cons | 349.8261 286.6371 1.22 0.222 -211.9722 911.6244 --------------+---------------------------------------------------------------/lnalpha | .8900681 .2059948 .4863256 1.293811 --------------+---------------------------------------------------------------alpha | 2.435295 .5016583 1.626329 3.646656 -------------------------------------------------------------------------------

Fonte: elaborao prpria ! !

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Disponvel para consulta em http://tinyurl.com/lxwuasn. A pergunta realizada foi: P.1 Durante os ltimos 12 meses, sentiu-se ou esteve doente? SIM ........................................................................1 ! P.2 NO .......................................................................2 ! P.6 3 P.2 Relativamente ltima vez em que se sentiu ou esteve doente, procurou auxlio no sistema de sade? SIM ........................................................................1 ! P.3A NO .......................................................................2 ! P.5A 4 A percentagem dos inquiridos que no procuraram auxilio no sistema de sade no total de inquiridos distinta devido s ponderaes de representatividade atribudas no processo de amostragem. 5 P.5A Disse-me que no procurou auxlio no sistema de sade. O que fez quando se sentiu ou esteve doente? (NO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS) AUTOMEDICOU-SE .......................................................................................................................... 1 NO FEZ NADA, ESPEROU QUE PASSASSE ......................................................................................... 2
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OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 P.5B E porque razo tomou esta opo? (NO SUGERIR NADA E REGISTAR AS RESPOSTAS DADAS) NO ERA GRAVE ............................................................................................................................ 1 NO QUIS ESPERAR PARA SER ATENDIDO.......................................................................................... 2 NO VALIA A PENA PAGAR A TAXA MODERADORA ............................................................................... 3 NO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR A TAXA MODERADORA .............................................................. 4 NO TINHA CAPACIDADE PARA PAGAR O TRANSPORTE........................................................................ 5

OUTRA: QUAL? ______________________________________________________________ 98 As questes colocadas foram: P.19A Vou ler-lhe um conjunto de situaes que algumas pessoas disseram que lhes aconteceram e gostava de saber se a si tambm aconteceram. 1) No adquiriu todos os medicamentos que devia por falta de dinheiro SIM .....................................................................1 NO ....................................................................2 2) No foi a uma urgncia ou a uma consulta por falta de dinheiro SIM .....................................................................1 NO ....................................................................2 3) Na farmcia pediu para trocar medicamento de marca por genrico por este ser mais barato SIM .....................................................................1 NO ....................................................................2 4) Deixou de ir urgncia ou a uma consulta pelo preo do transporte SIM .....................................................................1 NO ....................................................................2 5) No foi a uma urgncia por no poder perder o dia de salrio SIM .....................................................................1 NO ....................................................................2

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Podem ter ido a outro hospital, mas no temos meios de verificar isto. O pico no zero no poder ser observado quando considerando as visitas totalmente agregadas uma vez que isso significaria que o paciente no foi ao hospital, no constando ento na base de dados. Ao usarmos dados desagregados, possvel encontrar tal pico porque um paciente pode no ter tido visitas urgentes, desde que tenha tido pelo menos uma no urgente, ou vice-versa. 10 http://www.pordata.pt/Portugal/PIB+e+PIB+per+capita+a+precos+constantes+(base+2006)-933, consultado em 28-06-2013. 11 A pergunta colocada foi: P.3A E que forma de auxlio no sistema de sade procurou? 12 Este efeito consistente com os recentes resultados do estudo da Entidade Reguladora da Sade, que usou um diferente conjunto de informao e metodologia.

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