Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques.

Mise jour Novembre 2002

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ITEM 296 : AMENORRHEE
Objectifs pdagogiques terminaux : devant une amnorrhe, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents


I. DEFINITION
Elle est dfinie par labsence de cycle menstruel chez la fille aprs lge de 16 ans avec ou sans
dveloppement pubertaire amnorrhe primaire (AP) ou par son interruption chez une femme
pralablement rgle amnorrhe secondaire (AS). La distinction classique entre AP et AS est
artificielle puisque leurs tiologies se recouvrent.
Les rgles sont la consquence de la chute conjointe de lestradiol et de la progestrone sur un
endomtre ayant prolifr et stant diffrenci. Lge moyen des premires rgles en France est de
12 ans et 8 mois. Le dlai entre le dveloppement mammaire et les rgles est en moyenne de 2 ans.
Labsence de rgles est physiologique pendant la grossesse, la lactation et la mnopause.
En revanche, toute interruption du cycle menstruel, au-del dun mois, aprs arrt dune contraception
orale est anormal et justifie une enqute tiologique. Le diagnostic de grossesse doit toujours tre
limin. En pathologie, lexistence dune amnorrhe tmoigne dune atteinte de laxe hypothalamo-
hypophyso-ovarien ou dune anomalie anatomique de lutrus et/ou du vagin (Fig 1).
Un traitement estroprogestatif sans bilan pralable nest pas souhaitable. Une substitution de
linsuffisance hormonale ne sera propose quaprs un bilan tiologique.
Lamnorrhe peut tre prcde dirrgularits menstruelles dont la valeur smiologique est similaire.

II. CONDUITE DIAGNOSTIQUE

A) AMENORRHEE PRIMAIRE

1. Interrogatoire

1. Devant une amnorrhe primaire la probabilit dune cause gntique est importante, il convient
donc de rechercher lexistence, dans la famille, dautres individus atteints
dhypogonadisme. Il faut demander lge de la pubert chez les parents et les frres et surs
qui peuvent orienter vers un retard pubertaire simple.
2. Linterrogatoire permet aussi de rechercher une carence nutritionnelle lie ou non une
maladie chronique.

2. Examen clinique
Il prcisera :
- le poids, la taille et lIMC. La notion damaigrissement doit tre recherche. Une petite taille
et le syndrome malformatif feront voquer un syndrome de Turner (Fig 3).
- le dveloppement pubertaire, en particulier le stade de dveloppement mammaire qui
permettra de prjuger de la scrtion destradiol.
- la pilosit pubienne et axillaire reflet de limprgnation andrognique. Labsence de pilosit
doit faire voquer un syndrome de rsistance aux andrognes.
- lexamen abdominal la recherche dune masse pelvienne, vocatrice dun hmatocolpos.
Lexamen des organes gnitaux externes a pour but de rechercher une ambigut, qui peut
sintgrer dans une dysgnie gonadique, une hyperplasie congnitale des surrnales ou une
anomalie de la biosynthse ou de la sensibilit aux andrognes. Lexamen gyncologique avec un
spculum ne sera ralis que si la patiente a dj eu des rapports sexuels. Il permet dvaluer
la trophicit vaginale et la permabilit du col.
En cas dimpubrisme, on recherchera une anosmie dont la prsence confirmera le syndrome de
Kallmann (Fig 2).

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3. Les examens complmentaires
Une courbe de croissance et un ge osseux pour rechercher une cassure de la courbe.
Une chographie pelvienne par voie abdominale le plus souvent prcise la taille et position des
gonades et surtout lexistence de drivs mullriens. Labsence de lutrus, souvent associe
un vagin borgne, doit faire rechercher une anomalie anatomique comme le syndrome de
Rokitanski mais aussi du tissu testiculaire dans les canaux inguinaux. Une hauteur utrine
suprieure 35 mm signe un dbut de pubert.
Un dosage de FSH et destradiol pour distinguer une atteinte gonadique ou hypothalamo-
hypophysaire.

4. Un caryotype classique permet de dterminer le sexe gntique de lindividu XX, XY ou forme
mosaque. Il peut tre amlior si besoin par des techniques d hybridation in situ, utiles pour la
recherche de grosses dltions du chromosome .Lexamen molculaire des chromosomes sexuels
(avec des sondes X et Y spcifiques) permet de dterminer rapidement le sexe molculaire de
lindividu.

5. Devant une amnorrhe primaire chez une adolescente ayant par ailleurs un dveloppement
pubertaire normal, la dmarche diagnostique, aprs avoir vrifi labsence de grossesse et dune
agnsie utrine, sera celle dune amnorrhe secondaire.

B) AMENORRHEE SECONDAIRE

Les amnorrhes secondaires sont le plus souvent le rsultat dune grossesse ou dune pathologie
acquise (Fig 4). Cependant, une anomalie gntique est toujours possible surtout si lamnorrhe a t
prcde dune anovulation chronique depuis la pubert.

1. Interrogatoire

Recherche des causes videntes comme un rapport sexuel potentiellement fcondant,
certaines prises mdicamenteuses (mdicaments antidopaminergiques levant la prolactine,
macroprogestatifs entranant atrophie de lendomtre, corticothrapie, antcdent de
chimiothrapie), une maladie endocrinienne ou chronique pouvant retentir sur laxe gonadotrope,
le fonctionnement ovarien ou ltat nutritionnel.
Il est important de dater lanciennet des troubles. Un contexte de post partum doit tre
recherch.
Lexistence de bouffes de chaleur fera suspecter une insuffisance ovarienne.
En cas de douleurs pelviennes cycliques on sorientera vers une cause utrine dautant plus quil
existe une notion de traumatisme endo-utrin (curetage, IVG).

2. Examen clinique

Les signes dhyperandrognie (sborrhe, acn, hirsutisme, alopcie, hypertrophie musculaire,
raucit de la voix) peuvent accompagner une amnorrhe. Ils orientent vers certaines causes en
particulier le syndrome des ovaires polykystiques. Un tableau svre dvolution rapide oriente
vers une cause tumorale.
Une galactorrhe doit tre recherche mais, en pratique, ce signe clinique est dune sensibilit
et dune spcificit plus mdiocres que la diminution de la libido pour reconnatre une pathologie
de la prolactine.
Des cphales, une amputation du champ visuel, un diabte insipide peuvent orienter vers une
pathologie hypothalamo-hypohysaire.
Les signes de carence estrognique sont prsents lorsque latteinte gonadotrope ou ovarienne
est profonde.
Lamnorrhe saccompagne alors dune scheresse de la muqueuse vaginale, responsable
dune dyspareunie (rapports sexuels douloureux).
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Lexamen gyncologique est important pour apprcier ltat des muqueuses et visualiser
ventuellement la glaire cervicale.
Le test aux progestatifs a pour but dapprcier la scrtion ovarienne destradiol dune
femme en amnorrhe. Il consiste en ladministration dun progestatif pendant 10 jours : le
test est dit positif si surviennent des rgles dans les 5 jours suivant larrt du progestatif.
Ce test qui rend compte de limprgnation par les estrognes de lendomtre, est au
contraire ngatif, lorsque la carence estrognique est svre.


En labsence de signe dappel orientant vers un cause particulire lenqute nutritionnelle est
obligatoire la recherche dune slection alimentaire avec apports diminus en lipides et
augments en glucides et en fibres. Un contexte de pratique sportive intense (> 6h par
semaine) et un terrain psychologique de type anxieux doivent tre recherchs.

3. Examens complmentaires

Les premiers examens complmentaires ont pour but dcarter une grossesse puis de chercher une
pathologie de la prolactine, un dficit gonadotrope (E2 bas, concentrations de LH et de FSH non
leves) ou une insuffisance ovarienne (E2 bas, concentrations leves de LH et de FSH) et une
dystrophie ovarienne polykystique. Ces pathologies reprsentent en effet la grande majorit des
causes damnorrhe secondaire.

III.CAUSES ET PHYSIOPATHOLOGIE DES AMENORRHEES

A) LES AMENORRHEES HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRES (ESTRADIOL BAS,
GONADOTROPHINES NORMALES OU BASSES)

Dfinies comme lincapacit de lhypothalamus librer la GnRH avec une pulsatilit
de frquence et damplitude compatibles avec la physiologie de la reproduction.
Cette dfinition est confirme par la rponse ladministration pulsatile de GnRH
exogne qui rtablit la mcanique ovulatoire.
Lexploration hormonale de ces patientes trs frquemment en amnorrhe, seffectue
au mieux aprs le test aux progestatifs. Ce test est ngatif dans les AH profondes, en
raison de la carence oestrognique.
Les concentrations plasmatiques destradiol sont basses. Celles de LH sont normales
basses, comparables celles dune phase folliculaire prcoce voire franchement basses.
Les concentrations de FSH sont lgrement leves dans les causes hypothalamiques.
Le test la GnRH est actuellement peu utilis, car il peut tre ngatif (absence
dlvation de LH et de FSH aprs administration intraveineuse de GnRH) ou positif.
Les concentrations des andrognes sont normales ou basses par absence de production
ovarienne dandrostnedione non stimule par les gonadotrophines.
Les tudes de pulsatilit de LH sont ralises uniquement dans le cadre de protocole
de recherche.
La preuve de lorigine hypothalamique de lanovulation sera souvent apporte par
labsence de pathologie hypophysaire directement dcelable limagerie et surtout
par le rtablissement dune mcanique ovulatoire correcte aprs administration
pulsatile de GnRH exogne. Il est ncessaire de raliser une imagerie par rsonance
magntique (IRM) ou, dfaut, un scanner de la rgion hypothalamo-hypophysaire la
recherche dune ventuelle tumeur ou infiltration de la tige pituitaire.

1. les atteintes organiques de lhypothalamus
La prolactine est le plus souvent leve soit par dconnexion, soit par scrtion par la
lsion.

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Les tumeurs et processus infiltratifs les plus souvent en cause sont les macroadnomes
hypophysaires et les crniopharyngiomes. LIRM permet den faire le diagnostic et
den valuer lextension, en particulier vers les voies optiques et les sinus caverneux,
lment majeur de la discussion thrapeutique. Elle sera toujours complte par un
champ visuel lappareil de Goldmann ou en primtrie automatise et une mesure de
lacuit visuelle dont latteinte conditionne lurgence du traitement.

Limagerie par rsonance magntique avec injection de gadolinium permet aussi de faire
le diagnostic des processus infiltratifs hypothalamiques, souvent invisibles au scanner
tels la sarcodose et lhistocytose.

2. Les hypogonadismes hypogonadotrophiques congnitaux

Les hypogonadismes congnitaux se rvlent par un impubrisme. Dans certaines
formes partielles, un dveloppement pubertaire est possible mais lamnorrhe primaire
est quasi constante.
Il sagit du syndrome de Kallmann (non li au chromosome X chez la femme,Fig 2) qui
associe lhypogonadisme une anosmie et qui rsulte dune anomalie de la migration des
neurones GnRH, de la placode olfactive vers le noyau arqu pendant la vie
embryonnaire. A lIRM les bulbes olfactifs sont absents ou hypoplasiques. Le gne
FGFR1 (Fibroblast Growth Factor Receptor de type 1) est impliqu dans certains
formes autosomiques dominantes.
Un certain nombre dhypogonadismes hypogonadotrophiques sans anosmie rsulte
danomalies gntiques : perte de fonction du rcepteur de la GnRH, et perte de
fonction de GPR54 (G protein coupled Receptor), nouvel acteur de laxe gonadotrope.

2- Les atteintes fonctionnelles hypothalamiques

Sont de loin la cause la plus frquente dAH.
Elles sont trs souvent en rapport avec un apport calorique insuffisant et associes
des perturbations des paramtres refltant ltat nutritionnel. Des pertes de poids
importantes (< 66 % du poids idal ou BMI < 16 kg/m) sont constamment associes un
dficit gonadotrope profond (Fig 5). Ces patientes ont, lchographie, de petits
ovaires avec quelques follicules antraux voire un aspect multifolliculaire..
Un tableau similaire mais plus frquent est observ chez des femmes jeunes de poids
normal (avec un BMI compris entre 18 et 22 kg/m) mais dont les apports nutritionnels,
en particulier en lipides, sont insuffisants par rapport leur dpense nergtique.
Les consquences long terme de la carence estrognique , sur la minralisation
osseuse, de la carence estrognique. Le risque ostoportique sans parler des
consquences sur la trophicit vaginale et la libido justifient donc toujours le
rtablissement des cycles artificiels.



2. les hyperprolactinmies

elles sont responsables de 20 % des anovulations.
Elles peuvent entraner soit des irrgularits menstruelles soit une amnorrhe qui
traduit alors simplement une atteinte gonadotrope plus profonde.
Bien que les causes dhyperprolactinmies se situent frquemment ltage
hypophysaire, leffet antigonadotrope de la prolactine sexerce de faon prdominante
sinon exclusive au niveau hypothalamique.
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LIRM hypothalamo-hypophysaire est ncessaire pour visualiser un microadnome
prolactine ou un processus expansif de la rgion avec une hyperprolactinmie de
dconnexion.
Les causes des hyperprolactinmies sont dtailles dans le chapitre adnomes
hypophysaires (item).

3. Les dficits gonadotropes dorigine hypophysaire.

Ils sont beaucoup plus rares que les atteintes hypothalamiques.
Au plan tiologique, le syndrome de Sheehan rsulte classiquement dune ncrose
hypophysaire du post-partum la suite dun accouchement hmorragique avec collapsus
vasculaire. Le tableau clinique associe une amnorrhe (absence de retour de couches)
et une absence de monte laiteuse. Le dficit des fonctions hypophysaires peut tre
incomplet.
En fait, une grande partie des amnorrhes du post-partum est plutt due une
atteinte autoimmune de lhypophyse. Ces hypophysites auto-immunes peuvent, comme
la ncrose hypophysaire, se rvler par une absence de monte laiteuse et une
amnorrhe du post-partum, mais il manque la notion tiologique daccouchement
hmorragique. LIRM hypophysaire permet de suspecter le diagnostic en montrant une
grosse hypophyse en hyper signal spontan, parfois dallure pseudo tumorale, ou
inversement une selle turcique vide. De mme, lexistence dune insuffisance
anthypophysaire dissocie est en faveur de ce diagnostic.

Parmi les causes gntiques, il existe lhmochromatose, les rares cas de mutations de
la FSH et du rcepteur de la GnRH.

4. Les amnorrhes lies dautres endocrinopathies.

Les troubles des rgles sont rares au cours des hypothyrodies. Seules les
hypothyrodies trs svres (comme ordre de grandeur TSH > 100 mUI/ml)
saccompagnent dhyperplasie hypophysaire. En labsence dune atteinte gonadotrope ou
ovarienne associe, ils rgressent avec le traitement de la dysthyrodie.
Lhypercorticisme indpendamment de son tiologie, est une cause beaucoup plus
importante damnorrhe. Celle-ci rsulte la fois du dficit gonadotrope et de
latteinte de la strodognse. Dans les corticothrapies au long cours, latteinte
osseuse lie lexcs de glucocorticodes est aggrave par la carence estrognique. En
labsence de contre-indication lie la maladie causale, un traitement substitutif
estroprogestatif doit donc tre instaur.


3. LES AMENORRHEES PAR ANOVULATION CHRONIQUE (AC).

Les anovulations se caractrisent par labsence de pic cyclique de LH et de scrtion de
progestrone. La scrtion destradiol est le plus souvent prsente. Elle est acyclique.
Le tableau clinique est domin par les anomalies du cycle menstruel. Les troubles des rgles sont
reprsents par une amnorrhe, parfois des irrgularits menstruelles ou des mnomtrorragies. Ces
troubles peuvent alterner chez une mme patiente.

1. Les anovulations chroniques sans carence estrognique avec signes dhyperandrognie :
le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
Par dfinition il existe au moins deux des trois critres suivants : un
critre clinique avec une anovulation et/ou une hyperandrognie, un
critre biologique dlvation des andrognes et un critre morphologique
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avec un nombre de follicules de diamtre suprieur 8 mm, suprieur
12.
1. Par sa frquence (plus de 5% de la population fminine), il constitue une
cause majeure danovulation.
2. Sa physiopathologie reste dbattue. Le SOPK rsulte danomalies
primitivement ovariennes. Chez 50% des patientes lhyperinsulinisme
secondaire une insulinorsistance pourrait jouer un rle pathogne.
La frquence des formes familiales de SOPK suggre lexistence dune
prdisposition gntique cette maladie, de transmission probablement
autosomique dominante. Cette affection est htrogne et dorigine
multignique.
3. Clinique et exploration
Lhistoire est caractristique si elle associe, depuis la pubert, des irrgularits
menstruelles (voluant ventuellement vers une amnorrhe) une acn et un
hirsutisme, un surpoids et parfois un acanthosis nigricans.

Lchographie (ralise par un chographiste entran et, au mieux, par voie
vaginale) est un examen trs utile. Il montre 2 gros ovaires (Fig 6) (>10 ml) avec
de nombreux (> 12 dans chaque ovaire) petits follicules (de 2 9 mm) et une
hypertrophie du stroma .
Biologiquement, le taux de LH est lev dans environ 50% des cas.
Lhyperandrognie, prsente chez la moiti des patientes, se traduit par une
lvation modre de la 4-androstnedione plasmatique avec, par conversion
priphrique, lvation parallle de la testostrone. La concentration plasmatique
dE2 est normale pour une phase folliculaire prcoce mais ne varie pas au cours du
cycle. Limprgnation estrognique et nanmoins suffisante ce qui explique quun
saignement soit constamment obtenu aprs administration de progestatifs (test
aux progestatifs positif)
Enfin, il est absolument ncessaire avant de porter un diagnostic dfinitif de SOPK
davoir limin une scrtion pathologique ovarienne ou surrnalienne dandrognes
ou de cortisol (cf. infra).

2. Les amnorrhes par hyperandrognie organique ovarienne ou surrnalienne.
1. Toute hyperandrognie svre peut tre responsable dune amnorrhe.
2. Lorsque lorigine est tumorale, les signes de virilisation sont
importants, souvent dapparition rcente. Dans les formes majeures, il
existe une alopcie majeure, une raucit de la voix, une hypertrophie
musculaire et une hypertrophie clitoridienne.
3. Si la concentration plasmatique de testostrone dpasse 1,5 ng/ml,
il faut rechercher une cause tumorale dhyperandrognie :
hyperthcose ovarienne, une tumeur de lovaire ou de la surrnale.
4. Pour localiser la tumeur, il peut tre ncessaire de raliser un
cathtrisme simultan des 2 veines ovariennes et dune veine
priphrique. Le diagnostic diffrentiel entre arrhnoblastome et
hyperthcose peut tre dlicat.
5. Lhyperandrognie surrnalienne peut tre conscutive une scrtion
directe de testostrone par la tumeur ou au mtabolisme priphrique
de ses prcurseurs 4-androstnedione ou DHEA(S) scrts en excs.
Une fois voqu, le diagnostic sera confirm par un scanner des
surrnales.
6. enfin, un dficit enzymatique surrnalien en 21-hydroxylase doit tre
limin.
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Dans les formes classiques de dficit en 21-hydroxylase, lamnorrhe peut tre
secondaire une atrophie endomtriale voire mme un dficit gonadotrope induit
par la scrtion surrnalienne permanente de progestrone.
Ce diagnostic ne sera envisag que si le taux basal de 17 hydroxy-progestrone
est suprieur 2 ng/ml en phase folliculaire prcoce. Si ncessaire, il sera
confirm par une lvation suprieure 10 ng/ml aprs stimulation par lACTH
(Synacthne ordinaire).

4. LES INSUFFISANCES OVARIENNES PREMATUREES.

Si lpuisement du capital folliculaire survient avant la pubert, la prsentation clinique sera celle dun
impubrisme avec une amnorrhe primaire. Lorsque la disparition des follicules ovariens a lieu aprs
la pubert on observera une amnorrhe primaire ou secondaire avec bouffes de chaleur,
dyspareunie et test aux progestatifs ngatif. Dans tous les cas, les dosages hormonaux mettent en
vidence une lvation des concentrations des gonadotrophines avec taux plasmatiques destradiol
bas. Par dfinition, une insuffisance ovarienne est prmature lorsquelle survient avant lge de
40 ans.

1. Les agnsies et dysgnsies gonadiques

Le syndrome de Turner (45, X) (Fig 3)
Chez ces patientes, les ovocytes sont prsents mais disparaissent le plus souvent avant la
naissance ou lge thorique de la pubert, ce qui explique limpubrisme. Parfois,
lexistence dun capital folliculaire rsiduel permettra un certain dveloppement pubertaire.
La frquence du syndrome du Turner est comprise entre 1/1500 et 1/2500 naissances
fminines. Dans plus de la moiti des cas, il sagit de mosaques 45,X / 46,XX. La prsence
dun fragment de chromosome Y visualis au caryotype ou par Southern Blot devra faire
rechercher un gonadoblastome, surtout en cas dhyperandrognie. Le diagnostic de
syndrome de Turner sera suspect devant lexistence quasi constante dune petite taille,
associe un syndrome malformatif dimportance variable (thorax en bouclier,
implantation basse des oreilles et des cheveux, pterygium coli, cubitus valgus, coarctation
de laorte, rein en fer cheval).

Les dysgnies gonadiques pures se distinguent du Turner par lexistence dune
taille normale voire suprieur la normale et labsence de syndrome malformatif.
Lorsque le caryotype est 46,XX des dltions importantes du bras long du chromosome
X, visibles en microscope, ont t mises en vidence. Dans ces cas, il sagissait
dinsuffisances ovariennes primitives sans stigmate turnrien, rvles par une
amnorrhe primaire ou secondaire.


2- Les insuffisances ovariennes primitives dorigine iatrogne.
Elles sont la consquence de certaines chimiothrapies (essentiellement les
gents alkylants) et de la radiothrapie abdomino-pelvienne. En raison de lamlioration
constante du pronostic des affections malignes, le devenir de la fertilit de ces
patientes est devenu un problme pratique frquent.


3. Les atteintes ovariennes dorigine auto-immune.
Le plus souvent, latteinte ovarienne semble rsulter dune destruction auto-
immune (ovarite auto-immune lymphoplasmocytaire) qui aboutit une fibrose
ovarienne.
Les insuffisances ovariennes dorigine auto-immune peuvent tre apparemment
isoles. Dans 10 20 % des cas elles font partie dune polyendocrinopathie auto-
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immune de type 1 (parfois dans le cadre dun syndrome APECED (Autoimmune
Polyendocrinopathy Ectodermal Dystrophy), ou polyendocrinopathie de type 2. ou
peuvent participer au tableau dautres maladies auto-immunes. Parmi les atteintes
endocrines les plus frquemment associes, il faut citer linsuffisance surrnale et les
hypothyrodies type maladie de Hashimoto. Plus rarement, on trouvera une
hypoparathyrodie, une moniliase, un diabte auto-immun, une maladie de Basedow ou
une hypophysite. Ces atteintes peuvent survenir avant, pendant ou prs latteinte
ovarienne. Un bilan pluri-endocrinien doit donc faire partie du suivi rgulier de ces
patientes.

2. Les insuffisances ovariennes primitives par dficit de la strodognse et atteinte de
la rceptivit ovarienne aux gonadotrophines. exceptionnelles

Mutations des enzymes de la strodognse.
Elles se rvlent par une absence de production destradiol avec impubrisme,
si le dficit est complet, ou par une amnorrhe primaire associe un dveloppement
pubertaire plus ou moins complet lorsquil persiste une certaine activit enzymatique.

Les mutations inactivatrices des rcepteurs des gonadotrophines sont exceptionnelles.
Les mutations inactivatrices du rcepteur de la FSH sont responsables dune
amnorrhe primaire sans ou avec dveloppement pubertaire en fonction de la
profondeur de latteinte du rcepteur.
Des mutations du rcepteur de la LH peuvent tre responsable damnorrhe
primaire aussi bien chez des sujets de gnotype masculin que fminin. Dans le
premier cas, il existe un phnotype fminin plus ou moins complet. Les drivs
mullriens sont absents car la gonade mle prsente, certes une atrophie
leydigienne, mais un dveloppement sertolien normal, permettant la scrtion
dAMH.

5. AMENORRHEES PAR ANOMALIE UTERINE (Fig 7).

Les anomalies congnitales du tractus gnital pouvant tre responsables dune amnorrhe
primaire ne sont exceptionnelles. Les signes daccompagnement seront fonction du sige et du
degr de la malformation.
1. Une imperforation hymnale ou une malformation vaginale seront
suspectes chez une jeune fille ayant un dveloppement pubertaire
normal et des douleurs pelviennes cycliques. Elle sera confirme par
lexamen gyncologique.
2. Une agnsie utrine sera voque devant un tableau similaire sans
douleurs. Le principal problme diagnostique en labsence dambigut
sexuelle est de faire la diffrence entre une agnsie mullrienne isole
et des anomalies svres de la biosynthse ou de la rceptivit aux
andrognes.
3. Les amnorrhes secondaires dorigine utrine sont la consquence de
synchies utrines secondaires des gestes traumatiques sur lutrus
(curetage rpts, IVG, chirurgie pour myomes ou csarienne) (Fig 7).
Plus rarement, il sagit dune tuberculose utrine.

Madame M. 31 ans consulte pour une amnorrhe survenue larrt de sa contraception
estroprogestative il y a trois mois. Elle a dbut cette contraception lge de 17 ans, en
raison de cycles irrguliers avec syndrome prmenstruel. Aucun examen na t ralis cette
poque. Madame M pse 75 Kg pour 1 m 65.

1- quelles donnes de lexamen clinique recherchez vous pour orienter le diagnostic
devant cette amnorrhe secondaire.
2- Connaissez vous un test thrapeutique qui pourrait vous orienter dans votre dmarche
tiologique.
3- Quels examens biologiques demandez vous de premire intention pour progresser
devant une amnorrhe secondaire.
4- La testostrone est 0,9ng/ml. Quels diagnostique(s) voquez vous par ordre de
frquence.
5- Quels sont les lments cliniques et paracliniques qui vous permettront de confirmer le
diagnostique de syndrome des ovaires polykystiques.
6- Madame M a arrt sa contraception car elle dsire une grossesse. Quelles sont les
grandes lignes de sa prise en charge ?

Rponses

1- Devant une amnorrhe secondaire chez une femme de 31 ans on recherche dabord
des signes anamnestiques (oubli de pilule) et cliniques (tension mammaire, nauses)
en faveur dune grossesse.Puis on recherchera les autres grandes causes damnorrhe
(par ordre de frquence dcroissante). La prsence de signes dhyperandrognie (acne
sborrhe, hirsutisme) oriente vers une hyperandrognie tumorale (evolution rapide,
voire explosive, virilisation importante) ou non, dorigine surrnalienne ou ovarienne
(surpoids, acanthosis nigricans vocateur dinsulinorsistance). La prsence dune
galactorrhe orientera vers une hyperprolactinmie. Lexistence dun dficit pondral
ou dune alimentation trs slective (pauvre en graisse) orientera vers un
hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel . La prsence de bouffes de chaleur
oriente vers une mnopause prcoce.

2- Chez une femme en amnorrhe le test au progestatif (administration pendant 10 jours
dun progestatif) permet de conclure une imprgnation estrognique persistante si un
saignement survient larrt du progestatif. Ce test permet dliminer sil est positif
(saignement larrt du progestatif) une mnopause prcoce, un hypogonadisme
hypogonadotrophique .

3- Le dosage dhCG permet dliminer une grossesse.

Puis de premire intention
1) le dosage de testostrone plasmatique (ventuellement coupl la SHBG, chez cette
femme en surpoids)
2) le dosage de prolactine,
3) les dosages de FSH et destradiol
raliss en amnorrhe (sans date prfrentielle au-del de 6 semaines) ou au
troisime jour du cycle si celui-ci survient permettent de sorienter vers respectivement
une hyperandrognie, un hypogonadisme hypo ou hypergonadotrophique ou une
hyperprolactinmie .

4- Devant une hyperandrognie modre chez une femme en surpoids ayant des troubles
des cycles apparus la pubert on voque avant tout un Syndrome des ovaires
polykystiques (SOPK). Un dficit en 21 hydroxylase rvlation tardive, principal
diagnostic diffrentiel du SOPK , doit tre systmatiquement recherch (le diagnostic
repose sur le dosage de la 17 hydroxyprogestrone, prcurseur strodien situ
immdiatement en amont du dficit enzymatique, de base et ventuellement aprs
stimulation par un analogue de synthse de lACTH, le Synacthne). Puis une
hyperandrognie dorigine surrnalienne non tumorale (syndrome de Cushing) et enfin
une tumeur ovarienne ou surrnalienne androgno scrtante.

5- Le diagnostique de SOPK repose depuis la confrence de consensus de Rotterdam de
2003 sur lobservation de deux au moins des trois critres suivants : 1)troubles du
cycle type de spanio/amnorrhe
2) hyperandrognie clinique ou biologique (dfinie au mieux par lindex dandrognes
libres =Testostrone totale/SHBG, car le surpoids induit une lvation de la SHBG
qui augmente artificiellement le taux de testostrone totale )
3)observation lchographie pelvienne par voie endovaginale dovaires
multifolliculaires prsentant plus de 12 follicules de 9 mm de diamtre ou moins.

6- Pour amliorer la mcanique ovulatoire on propose en premier lieu un rgime
permettant une rduction pondrale (ici IMC 27.5 =surpoids) et une activit
physique rgulire.
Un traitement par insulino-sensibilisateur (de type metformine) peut galement tre
propos.
En cas dchec aprs quelques mois (on nattend pas 24 mois chez ce couple dont lun
des membres prsente une pathologie pouvant rduire la fertilit), on pourra proposer
une stimulation de lovulation (par citrate de clomifne initialement) dbute lissue
dun bilan dinfertilit comportant au minimum un spermogramme et une
hystrosalpingographie.
Dans un cadre plus gnral, le SOPK est une pathologie qui comporte une
augmentation du risque mtabolique et vasculaire. Il faut donc orienter si ncessaire
vers le sevrage tabagique, dpister un syndrome mtabolique (TA, glycmie, bilan
lipidique). Dans le cadre de la grossesse venir enfin, il faudra prconiser un
dpistage prcoce du diabte gestationnel.

Figure 1 acanthosis nigricans signe dinsulinorsistance




Figure 2 Ovaire polykystique lchographie , nombreuses images de petits follicules de
moins de 10 mm en priphrie.

CAS CLINIQUE amnorrhe




Une femme de 20 ans consulte pour une amnorrhe existant depuis six
mois.
A linterrogatoire, on note un dveloppement mammaire et pileux apparus
vers lge de 11 ans . Les premires rgles sont apparues vers lge de
13 ans .
De 13 ans 16 ans , les cycles taient espacs, avec un saignement
tous les trois quatre mois.
Vers lge de 16 ans, une contraception estroprogestative (Diane 35 )
est prescrite. Cette contraception a t arrte depuis six mois et aucun
saignement nest survenu.
A lexamen clinique, la patiente a un poids de 67 kg pour 1,69 m, une
pression artrielle 13/7. Il ny a pas dhirsutisme franc chez cette
patiente blonde, mais on note une peau et des cheveux gras.
A lexamen gyncologique, il ny a pas danomalie, avec en particulier un
clitoris normal et la prsence de glaire cervicale.
Question 1

Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente, en expliquant
les lments de lhistoire et de lexamen clinique qui vous font penser
cette hypothse ?



Rponse : Syndrome des ovaires polykystiques car :
Cest la cause la plus frquente de ce type de tableau clinique
Associant des irrgularits menstruelles depuis la pubert et des signes
dhyperandrognie modre






































Question 2

Quels examens hormonaux allez-vous demander de premire intention,
pour tayer votre hypothse ?
Expliquez ce que vous attendez de chacun de ces dosages.




Un dosage de Estradiol (E2) , LH et FSH sont utiles pour carter les autres
causes frquentes damnorrhe comme les insuffisances ovariennes
primitives (FSH lev et estradiol bas ) ou les dficits gonadotropes
(gonadotrophines et estradiol bas) chez cette patiente E2 sera dans les
limites de la norme observe chez les femmes en dbut de phase
folliculaire (J4-J6), la LH peut tre leve (dans prs de 50% des cas) ou
bien normale, la FSH est le plus souvent normale ou lgrement abaisse
(les valeurs de ces 2 gonadotrophines seront compares celle observes
chez des femmes cycles en dbut de phase folliculaire).
Devant les signes dhyperandrognie un dosage de testostrone sera fait
qui sera souvent un peu augment (entre 0,6 et 1 ng/ml) mais la
normalit de ce paramtre nlimine pas le diagnostic.







































Question 3

Quel examen morphologique sera daprs vous intressant chez cette
patiente, et pourquoi ?



Une chographie pelvienne par voie sus-pubienne et au mieux par voie
endovaginale permettra de prciser la taille et la morphologie ovarienne
(voir ITEM 5).
Une surface > 5 cm2 ou un volume > 10 ml dun des ovaires sont
trs vocateurs de ce diagnostic ainsi quun nombre de follicules de 2 9
mm > 12 par ovaire (critres de Rotterdam). Une hypertrophie du
stroma ovarien est aussi en faveur de ce diagnostic.







































Question 4

Quels sont, daprs vous, les principaux diagnostics diffrentiels liminer
avant de confirmer lhypothse que vous avez pose lors de la question 1.
Quels examens allez-vous raliser pour carter ces diagnostics ?




Il faut tout dabord liminer une hyperprolactinmie par un dosage de la
prolactinmie et un dficit en 21 hydroxylase rvlation tardive par la
ralisation dune mesure de la 17 hydroxy-progestrone plasmatique le
matin de base et ventuellement sous synacthne ordinaire

Par prudence un dosage dhCG plasmatique sera effectu pour carter une
grossesse possible chez cette jeune femme ayant arrt sa contraception

On recherchera des signes dhypercortisolisme clinique et au moindre
doute on ralisera une mesure du cortisol libre urinaire ou un freinage
minute la dxamthasone. Cependant la chronicit des troubles chez
cette patiente rend peu vraisemblable cette ventualit.

Certains proposent un dosage de la TSH pour carter une dysthyrodie



































Coordinateur ITEM 296

Pr Jacques YOUNG
Clinicien - Hospitalo-universitaire
Admission 1987
Membre SFE
jacques.young@bct.ap-hop-paris.fr
Adresse :
Service d'Endocrinologie et Maladies de la Reproduction
CHU de Bictre
78 Rue du Gnral Leclerc
FR-94275 LE KREMLIN-BICTRE CEDEX France

Tl: 33 (0)1 45 21 37 09
Fax: 33 (0)1 45 21 22 12