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FICHE DE RENSEIGNEMENT

PERISCOLAIRE

TAP

MERCREDIS

ETAT CIVIL DE L'ENFANT


Garon

Fille

Nom et Prnom de l'enfant :...........................................................................................................


Date de Naissance :.......................................................................................................................
cole frquente............................................................Classe.................................................
RESPONSABLE DE L'ENFANT
SITUATION FAMILIALE : (cochez la case)
Clibataire :

Vit maritalement

Mari(e)

Spar(e) ou Divorc(e)

Veuf(ve)

NOM Prnom..............................................................................................................................
Adresse..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tl. Fixe Domicile.........................................................................................................................
Portable de la mre........................................................Portable du pre.......................................
Tl. travail de la mre...................................................Tl. travail du pre..................................
Courriel.........................................................................................................................................
Numro d'Allocataire CAF Drme :.............................................................................................
Ou Numro de MSA Drme : ......................................................................................................
Votre quotient familial en juin 2015 (le plus rcent) : . .
A joindre au prsent dossier :
* Attestation du quotient CAF de l'anne 2015 (la plus rcente) demander auprs de la CAF (soit sur
le www.caf.fr soit au 0 820 25 44 10).
* Attestation de responsabilit civile scolaire et extra-scolaire valide du 1 er septembre 2015 au 31 aot
2016 (ds rception).
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS
J'autorise mon enfant quitter l'accueil priscolaire du soir accompagn de :
NOM - PRENOM

LIEN DE PARENTE

TELEPHONE

Sauf contrordre, les parents ont l'autorisation direct pour venir chercher l'enfant.
(Il n'est donc pas ncessaire de les noter ci-dessus).
DROIT DE SORTIE DES ENFANTS DE PLUS DE 7 ANS
J'autorise mon enfants quitter seul l'accueil pri-scolaire du soir OUI
NON
Si oui partir de quelle heure : .................................................................................................

Signature des reprsentants lgaux

VACCINATIONS
A remplir avec le carnet de sant ou certificats de vaccination de l'enfant.
VACCINS
DATE DU DERNIER VACCIN RECOMMANDES
OBLIGATOIRES RAPPEL
Diphtrie Ttanos

Rubole Oreillons Rougeole ROR

Poliomylite

B.C.G

DATE DU DERNIER
RAPPEL

Coqueluche et Varicelle
Autres (Hepatite B, pneumocoques,
mningocoques, ...)
Article L.3111-1 et suivants du Code de la Sant Publique
RENSEIGNEMENTS MDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement mdical ? OUI
NON
POUR LES MDICAMENTS, FOURNIR L'ORDONNANCE, UNE AUTORISATION
PARENTALE et les mdicaments correspondants (botes de mdicaments dans leur emballage
d'origine marques au nom de l'enfant avec la notice).
Asthme

Faut-il mettre en place un Protocole


d'Accueil Individualis (PAI) en cas
d'allergie alimentaire :
OUI
NON

Alimentaire
Mdicamenteuse
Autres prciser
A quel produit : ......................................
................................................................

Si oui prenez contact avec la Mairie

RECOMMANDATION UTILES DES PARENTS


DIFFICULTS DE SANT (maladie, accident, crise convulsives, hospitalisation, opration,
rducation) en prcisant les DATES et les PRCAUTIONS A PRENDRE
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES (environnement, changement dans la vie de l'enfant...)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
DLGATION DE POUVOIRS EN CAS D'ACCIDENT
Je soussign ..................................................responsable lgal de l'enfant.....................................
dclare exacts les renseignements ports sur cette fiche et autorise le responsable ou ses dlgus
prendre, en cas d'accident, toutes dcisions d'hospitalisation et intervention clinique juges
indispensables par le mdecin appel, pour notre enfant, mais seulement en cas d'impossibilit de
me joindre ou mon conjoint, ou d'obtenir l'avis de notre mdecin de famille.
NOM du mdecin traitant...............................................................................................
Tlphone..........................................................................................................................
Signature des reprsentants lgaux