NOM :

Prnom :
Commune :



DEMANDE
DALLOCATION DPARTEMENTALE
PERSONNALISE DAUTONOMIE
(ADPA)


DOSSIER ADMINISTRATIF









DOSSIER COMPLTER PAR VOS SOINS ET
RETOURNER VOTRE MAISON DU RHNE
VOTRE MAISON DU RHNE





DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR


Nom et adresse dune personne rfrente contacter pour le suivi du dossier : .


N tel : .. Autres n tel :.
Lien de parent : Date de naissance : ..


ADRESSE ACTUELLE
Rsidence
N et nom de la voie
.
Bt ... tage Code interphone
Code postal Commune
Adresse lectronique
Tlphone obligatoire
Prcisez sil sagit :
dun domicile priv (personnel, familial )
dun tablissement dhbergement pour personnes ges
section maison de retraite ou EHPAD.
Attention, vous ne devez dposer une demande que si vous tes
hberg(e) dans un tablissement hors Rhne car la majorit
des tablissements du Rhne peroit directement lADPA. Prenez
contact avec votre Maison du Rhne afin de vrifier que votre
tablissement entre bien dans ce cadre :
- unit de soins de longue dure
- foyer logement ou domicile collectif
- autre (tablissement pnitentiaire)
dun hbergement de type accueil familial (accueil payant
au domicile dun particulier)


ADRESSE PRCDENTE

Ne remplir que si le demandeur est :
soit en tablissement ;
soit rsidant depuis moins de trois mois
dans le Dpartement du Rhne ;
soit rsidant depuis moins de trois mois
dans un autre Dpartement.
Adresse
...
.
Code postal ...
Commune ...


DATE DU CHANGEMENT DE DPARTEMENT :


DATE DENTRE EN TABLISSEMENT :



TAT CIVIL DEMANDEUR
CONJOINT OU CONCUBIN OU
PARTENAIRE DUN PACS
NOM dusage

NOM de famille


Prnom(s)

Date de naissance

N de scurit sociale

Caisse de retraite

Nationalit

Date de fin de validit
de la carte de sjour

retrait(e) en activit
Renseignements concernant la
situation actuelle
clibataire
mari(e) concubin(e) PACS
divorc(e) spar(e)
veu(ve)
autre :
depuis le : .
rside au domicile
rside en tablissement
rside en famille daccueil
autre


Bnficiez-vous actuellement de :
- la majoration tierce personne (MTP) Oui Non
- lallocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) Oui Non
- la prestation de compensation du handicap (PCH) Oui Non
- la prise en charge dheures daide mnagre Oui Non
Si oui : par votre caisse de retraite
par laide sociale
Mentionnez, le cas chant, si vous faites lobjet dune mesure de :
sauvegarde de justice curatelle tutelle
Nom et adresse du reprsentant lgal ou de lassociation charge de la gestion des biens :
Tlphone :

DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 3

RESSOURCES ANNUELLES
Joindre la photocopie intgrale (recto-verso) du dernier avis dimposition

MONTANTS PERUS



PAR LE DEMANDEUR

PAR LE CONJOINT/CONCUBIN/
PARTENAIRE DUN PACS

Montant des ressources soumises
prlvement libratoire et non indiques
sur lavis dimposition

Pensions verses par les enfants pour la
prise en charge de la perte dautonomie

TOTAL

Le demandeur est-il propritaire de biens immobiliers ?
Oui (joindre la photocopie intgrale de la taxe foncire) Non

NATURE DES BIENS/ADRESSE
Exemples : maison, appartement,
terres agricoles, btiments de
fermes, etc.
USAGE ACTUEL
Exemples : occup par le
demandeur, occup titre gratuit,
en location, en fermage, non
exploit, usufruit, etc.
MONTANT DES REVENUS
Fonciers
Montants annuels procurs par les biens





DEMANDE DADPA DOMICILE - INFORMATIONS COMPLMENTAIRES

Bnficiez-vous daide de votre entourage (famille, voisins, amis, bnvoles) ?
Oui Non
Si oui, de quel type : ........................................................................................................................

Bnficiez-vous actuellement :
dune aide domicile - Nom du service daide :.. .....
dune auxiliaire de vie - Nom du service daide : .......
de services de soins infirmiers - Nom du service daide : .....
de portage de repas - Nom du service daide :.. .....

Avez-vous t rcemment hospitalis(e) ? Non
Oui, date du retour domicile : Je suis actuellement hospitalis(e)
(joindre un bulletin dhospitalisation)
Nom de votre mdecin traitant : Commune : .

En cas de recours un service prestataire ou mandataire, jinforme le Dpartement du Rhne que
(cocher une des 2 cases) :

Je connais le service daide qui interviendra mon domicile.
Son nom est :

Je ne connais pas encore le service daide prestataire qui interviendra mon domicile mais jai bien not
que je devrai prvenir ma Maison du Rhne ds que jen aurai connaissance, afin que lADPA lui soit
verse.

PATRIMOINE DU FOYER
DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 4

ENGAGEMENTS MUTUELS

LE DPARTEMENT DU RHNE LE DEMANDEUR
DOMI CI LE
Si vous tes ligible lADPA, un membre de
lquipe mdico-sociale effectuera une visite
domicile afin dtablir avec vous un plan daide
adapt votre situation.
Les frais lis votre perte dautonomie seront pris
en charge de la manire suivante :
Montant
du plan daide

Versement du Dpartement
+
Participation personnelle
du demandeur
en fonction de ses ressources

Vous pourrez demander une rvision de ce plan
daide afin quil suive lvolution de vos besoins.
Si vous recourez un service daide domicile,
votre ADPA sera directement verse au prestataire
en fonction des heures effectivement ralises
votre domicile.

EN TABLI SSEMENT
Le montant de lADPA dpendra de votre niveau
dautonomie, de vos ressources et du tarif
dpendance de votre tablissement daccueil.
Votre allocation sera revalorise une fois par an, en
fonction de lvolution du tarif dpendance de votre
tablissement daccueil et de votre perte
dautonomie.

DOMI CI LE

Je mengage :
utiliser les sommes verses comme le prvoit mon
plan daide.
transmettre rgulirement tous les justificatifs.
rembourser les sommes alloues par le
Dpartement et non dpenses.
signaler rapidement tout changement de situation
(hospitalisation, entre en tablissement) la
Maison du Rhne.


EN TABLI SSEMENT

Je mengage :
utiliser les sommes verses afin de rgler le tarif
dpendance de ltablissement.
signaler rapidement tout changement de situation
(hospitalisation, changement dtablissement,
sortie dtablissement) la Maison du Rhne.



Les traitements des demandes sont informatiss, ils sont soumis aux dispositions de la Loi Informatiques et Liberts du 6
janvier 1978 qui protge les droits et liberts individuels. Conformment larticle 27 de cette Loi, les personnes auprs desquelles
sont recueillies des informations nominatives, sont informes que :
1. toutes les rponses aux diffrentes questions sont obligatoires. Un dfaut de rponse entranera des retards ou une
impossibilit dans linstruction du dossier.
2. les destinataires des informations collectes sont exclusivement les administrations et organismes habilits connatre des
dossiers daide domicile ou en tablissement.
3. en tout tat de cause, les personnes concernes ont un droit daccs et de rectification des informations nominatives stockes
ou traites informatiquement.
Pour lexercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identit la Maison du Rhne traitant linstruction de
votre dossier.
Je soussign(e), M. ou Mme agissant :
en mon nom propre
en ma qualit de tuteur de :

certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements figurant dans ce dossier et avoir pris connaissance
des engagements mutuels ci-dessus.

Je suis inform(e) que le Dpartement du Rhne est autoris transmettre lensemble des partenaires
mdicosociaux (service daide domicile, cabinet infirmier) toute information concernant mes droits lADPA (date
deffet du plan daide, GIR, nombre dheures accordes).

Si mon niveau de perte dautonomie ne me permet pas de bnficier de lADPA, jautorise le Dpartement
transmettre mon dossier ma caisse de retraite.
Oui Non

Fait SIGNATURE :
le

Une fois votre demande dADPA dpose, vous pouvez suivre tout moment ltat davancement de son instruction
sur le site www.rhone.fr, espace dmarches en ligne .

=
DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 5

LISTE DES DOCUMENTS FOURNIR

Le dossier de demande complt et sign.

Pour les personnes de nationalit franaise :
Une photocopie intgrale du livret de famille
Une photocopie de la carte nationale didentit
Une photocopie du passeport de la Communaut europenne
Un extrait dacte de naissance.

Pour les personnes de nationalit europenne :
Une photocopie de la carte nationale didentit en cours de validit
Au choix Une photocopie du passeport de la Communaut europenne en cours de validit

Pour les personnes de nationalit trangre, hors Communaut europenne :
Une photocopie de la carte de rsidence en cours de validit
Une photocopie du titre de sjour en cours de validit

Une photocopie intgrale du dernier avis dimposition ou de non imposition limpt sur le revenu du
demandeur, de son conjoint, de son concubin, ou du partenaire dun PACS.

Une photocopie intgrale du dernier avis dimposition relatif la taxe foncire sur les proprits bties et sur
les proprits non bties.

2 relevs didentit bancaire (RIB) ou postale (RIP) originaux aux nom et prnom officiels du demandeur.

Une copie du jugement de mise sous protection judiciaire (tutelle, curatelle), le cas chant.

POUR UNE DEMANDE DADPA A DOMI CI LE

Le dossier mdical ci-joint, compos du certificat mdical et de la grille nationale dvaluation de lautonomie
(grille AGGIR), complt par le mdecin traitant.


POUR UNE DEMANDE DADPA EN TABLI SSEMENT

Rappel : vous ne devez dposer une demande que si vous tes hberg(e) dans un tablissement hors Rhne. En
effet, la majorit des tablissements du Rhne peroit directement lADPA. Vous tes invit(e) vous rapprocher
de votre Maison du Rhne afin de vrifier que votre tablissement entre bien dans ce cadre.

La grille nationale dvaluation de lautonomie (grille AGGIR), complte par lquipe mdicale de
ltablissement daccueil.


Pour les tablissements daccueil se situant hors du dpartement du Rhne
Une copie de larrt de tarification de ltablissement.

Les tablissements daccueil hors Rhne peuvent obtenir, par drogation, le versement de lADPA directement sur
leur compte si le demandeur nest pas titulaire dun compte bancaire ou sil a autoris la perception directe de ses
ressources au titre de laide sociale.

Dans ce cas, joindre :
Une attestation sur lhonneur que le demandeur ne dispose de compte bancaire ;
Larrt dautorisation de perception directe des ressources ;
Le RIB ou RIP de ltablissement daccueil.






Au choix
Au choix
DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 6





NOM :
Prnom :
Commune :


DEMANDE
DALLOCATION DPARTEMENTALE
PERSONNALISE DAUTONOMIE
(ADPA)


DOSSIER MDICAL




DOSSIER COMPLTER PAR VOTRE MDECIN
ET RETOURNER VOTRE MAISON DU RHNE
DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 7









CERTIFICAT MDICAL
ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISE DAUTONOMIE


Cher confrre,

Votre patient a lintention dtablir une demande dallocation personnalise dautonomie.
Je vous serai oblig de bien vouloir remettre ce certificat circonstanci sous pli confidentiel
et y joindre tout document complmentaire que vous jugeriez utile.
En vous remerciant par avance de votre obligeance, je vous prie dagrer, cher confrre,
lexpression de mes salutations confraternelles.

Le mdecin de lquipe mdico-sociale
1


Identification du demandeur

Nom Prnom Date de naissance . /. /
Adresse ..
..


Diagnostic principal motivant la demande
..
..
..

Autres pathologies ayant des rpercussions sur la perte dautonomie
..
..
..
..
..
..
..
..


1
Le mdecin de lquipe mdico-sociale est astreint au secret mdical (article 226-13 du code pnal).

DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 8


Traitements suivis
..
..
..


Le patient peut-il
- Grer seul son traitement
- Prendre seul ses mdicaments


tat gnral
Taille : . Poids : .
..


Dficience des fonctions suprieures

Dficience intellectuelle Troubles psychiatrique
Troubles de mmoire Troubles de lhumeur
Troubles du comportement Dsorientation
MMS : score /30

Dficience neuro-motrice - prciser la localisation et le type de troubles :
Hmicorps droit Hmicorps gauche autre
Marche avec aide par :
- Tierce personne
- Aide technique :
Canne Dambulateur Fauteuil roulant

Dficience de la fonction cardiorespiratoire
Signes de dcompensation Assistance respiratoire

Dficience de la vision
Perte de lacuit visuelle il droit il gauche
Troubles associs .

Dficience de laudition
Perte daudition oreille droite oreille gauche
Troubles associs
Appareillage



DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 9


Dficience du langage et de la parole
Dysarthrie
Aphasie

Dficience sphre digestive
Troubles de la dglutition Stomie
Incontinence fcale

Dficience fonction urinaire
Incontinence urinaire Dialyse


Aides existantes

Aide domicile ..
Infirmire ..
Kinsithrapeute ..
Portage de repas ..
Tlalarme ..
Aidants familiaux ..
Autres ..


Synthse de la situation et perspective dvolution

..
..
..
..
..
..
..
..
..


Date

Signature et cachet du mdecin

DOSSIER ADMINISTRATIF ET MEDICAL ADPA mai 2013 10


VALUATION DE L'AUTONOMIE (grille nationale AGGIR)


Cette grille est destine valuer la perte d'autonomie de la personne ge partir du constat des
activits effectues ou non par la personne ; il ne faut pas tenir compte de l'aide apporte par les
aidants et les soignants. En revanche, les aides matrielles et techniques sont considres comme
faisant partie de la personne (lunettes, cannes, fauteuil roulant, prothses...). Cette grille, remplie
par le mdecin traitant domicile, ou en quipe pluridisciplinaire en tablissement, servira de
support la dtermination de la perte dautonomie du demandeur.

CAPACITES DE REALISATION DE LA PERSONNE SEULE

Ne fait pas du tout = la personne ne ralise jamais seule une activit et il faut faire la place ou
faire faire, ou bien la ralisation partielle est telle quil faille tout refaire.
Si la case Ne fait pas du tout est coche : il est inutile de cocher les suivantes.

Fait, mais pas Spontanment (S) Fait, mais pas Correctement (C)
Fait, mais pas Totalement (T) Fait, mais pas Habituellement (H)
= La personne fait difficilement mais les conditions ne sont pas remplies pour un ou plusieurs
adverbes. Il sagit alors didentifier les 1, 2 ou 3 adverbes, celui ou ceux qui posent problme et
qui rend ou rendent indispensable lintervention dun tiers.

Fait seule = en complte autonomie.

Nom : FAIT, MAIS PAS
Prnom :
NE FAIT
PAS DU
TOUT
S T C H
FAIT
SEULE
1. TRANSFERTS (se lever, se coucher, sasseoir)
2. DEPLACEMENTS A LINTERIEUR
3. TOILETTE Haut
Bas
4. HYGIENE DE LELIMINATION Urinaire
Fcale
5. HABILLAGE, DESHABILLAGE Haut
Moyen
Bas
6. CUISINER (prparer les repas)
7. ALIMENTATION Se Servir
Manger
8. SUIVI DU TRAITEMENT MEDICAL
9. MENAGE (effectuer les travaux mnagers courants)
10. ALERTER (avec tlphone, alarme, sonnette)
11. DEPLACEMENTS A LEXTERIEUR
12. TRANSPORTS (dplacements collectif ou individuel)
13. ACTIVITES (pratique volontaire, seule ou en
groupe)

14. ACHATS (acquisition volontaire de biens)
15. GESTION (administrative et financire)
16. ORIENTATION Se reprer dans le temps
Se reprer dans lespace
17. COHERENCE Communication
Comportement

Grille remplie : Date de lvaluation :
A domicile Cachet et signature :
Au cabinet
En quipe pluridisciplinaire