DEMANDE DE BLOCAGE (ARTICLE 34 LIPDA) DE LA COMMUNICATION DE DONNEES A DES TIERS A

LINTENTION DES MAITRES DE FICHIER1 :

Au (matre de fichier)

Le/la soussign(e)
Nom, prnom:
Adresse :

Objet de la demande :

Larticle 34 de la loi sur l'information du public,

la protection des donnes et l'archivage (LIPDA)
du 9 octobre 2008 prvoit la possibilit pour un
citoyen de faire bloquer la communication des
donnes enregistres sur son compte en
s'adressant au matre du fichier.
Par le biais de ce formulaire, le/la soussign(e)
demande au matre du fichier prcit de
sabstenir de communiquer ses donnes des
tiers.

Bases lgales :

Article 34 LIPDA

Exercice du droit dtre entendu (art. 34 al. 2

LIPDA)

En conformit avec larticle 34 alina 2 LIPDA, je

souhaite exercer mon droit dtre entendu dans
lhypothse o le matre de fichier envisage
nonobstant le blocage la communication des
donnes.

Remarques et commentaires :

Lieu, date, signature :

Le prsent formulaire est remettre de prfrence personnellement, muni dune pice didentit.
Si la demande est faite par courrier, une copie dune pice didentit est joindre avec lenvoi.

Selon larticle 3 alina 6 LIPDA est considr comme matre du fichier, l'autorit publique, le chef de service ou tout autre
responsable d'organisme public ou priv qui, dans l'accomplissement de ses tches lgales, est comptent pour dcider de la
constitution et de la finalit du fichier, des donnes qui y sont enregistres et des traitements qui sont effectus.