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de Salt Lake City (Utah) a tout particulirement attir lattention. Dans cette
tude 9 043 patients ayant bnfici de
la mise en place dun stent mtallique
classique (n = 7 022) ou dun stent bioactif (n = 1 049) ont t suivis de faon
prospective. Aprs 6 mois de suivi,
comme dans les publications antrieures, la ncessit de procder une
revascularisation myocardique au
niveau de lartre traite a t diminue significativement avec les stents
bioactifs (- 42 %; p = 0,003). Mais
3 ans, la probabilit dvnements
cardiovasculaires majeurs tait multiplie par 2,28 dans le groupe stents
bio-actifs par rapport au groupe stent
classique (p < 0,001), tandis que le
risque de dcs tait multipli par
2,15 (p < 0,001).
Si lon en croit une mta-analyse
prsente au Congrs mondial de Barcelone il y a 2 mois, le risque de
thrombose sur stent lution pourrait tre de 0,6 % par an.
BSIP/SCOTT CAMAZINE
Angiographie.
Stent plac au niveau
de la stnose coronaire droite.
Vers un changement
des recommandations
Pour lheure certains prconisent
une utilisation plus parcimonieuse des
stents bio-actifs en limitant leurs indications aux types de patients pour
qui un bnfice moyen terme a t
prouv (lsions de moins de 28
30 mm, diamtre des vaisseaux entre
3,5 et 3,75 mm) en excluant les lsions trop complexes. Dores et dj
la vente des stents lution aurait
baiss de 5 % 6 % ces dernires
semaines.
Pour les malades porteurs de tels
stents les recommandations europennes et amricaines rcentes ont
revu la hausse la dure du traitement anti-agrgant plaquettaire
qui devrait tre au minimum dun
an puisque la plupart des patients
ayant t victimes dune thrombose
coronaire avaient arrt les antiagrgants. Des traitements encore
plus prolongs pourraient tre envisags lavenir et une carte de porA.I.M. 121 - 2006
Sachez-le aussi
Tabac durant la grossesse :
Risque de cardiopathie
congnitale
teur de stent pour viter les arrts intempestifs des anti-agrgants est envisage par de nombreux services.
Reste savoir pourquoi cette complication certes rare, mais gravissime
na t mise en vidence que rcemment. La Food and Drug Admistration mne lenqute sur ce point et
devrait faire connatre ses conclusions
sous peu.
Infarctus :
une reperfusion tardive
est sans intrt
Ltude OAT (Occluded Artery
Trial) tait destine rpondre une
question encore controverse : est-il
utile de dsobstruer une artre coronaire distance dun infarctus
(IDM) ? Pour certains, mme tardive
la reperfusion peut amliorer le pronostic fonctionnel, pour dautres elle
na pas dintrt une fois lIDM totalement constitu.
2 166 patients stables entre le
3me et le 28me jour aprs un IDM
ont t inclus dans cet essai randomis international ayant impliqu 217
centres. 1 082 ont t assigns une
revascularisation de lartre occluse
par angioplastie tandis que 1 084 recevaient un traitement mdical.
Aprs 5 ans de suivi, contrairement lhypothse des auteurs, le
taux dvnements cardiovasculaires majeurs (dcs, IDM ou insuffisance cardiaque de classe IV)
na pas t diminu dans le groupe
angioplastie. Au contraire, une augmentation (non significative) a t
constate avec 15,6 % dvnements avec le traitement mdical
contre 17,2 % avec la stratgie interventionniste.
Ces rsultats sont corrobors par
ceux de ltude TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada) qui sur 286
sujets dOAT recruts au Canada
ayant bnfici dune surveillance
angiographique a montr aprs un an
une fraction djection ventriculaire
gauche identique dans les 2 groupes
malgr un taux de permabilit de
lartre primitivement occluse nettement plus lev dans le groupe reperfusion.
Il semble donc que la pratique
dune revascularisation per-cutane
distance dun IDM soit sans intrt
clinique. Elle pourrait mme tre nuisible selon lide simple (peut-tre
simpliste) quune artre occluse ne
risque plus de sobstruer tandis
quune artre ouverte peut toujours
tre le sige dun IDM, mme de
petite taille.
Vitaminothrapie
et risque cardiovasculaire :
la fin des espoirs ?
Les rsultats de ltude WAFACS vont, semble-t-il, mettre fin
aux espoirs que suscitaient les supplments vitaminiques en cardiologie.
Rappelons que cette tude a t
conduite chez 5 442 patientes ges
de plus de 40 ans haut risque cardiovasculaire en raison dun antcdent
coronaire ou vasculaire avr ou de la
prsence dau moins 3 facteurs de
risque cardiovasculaire majeurs (diabte, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, tabagisme). Les participantes ont t randomises entre
un groupe traitement (association
acide folique, vitamine B6 et vitamine B12) et un groupe placebo.
Le suivi a dur 7,3 ans en moyenne.
Il na pas t retrouv de diffrence concernant la survenue des
vnements cardiovasculaires entre
les deux groupes de traitement.
Do la conclusion du Dr Christine
Albert, principale investigatrice, selon
laquelle il ny a pas lieu que des
femmes continuent prendre ces
supplments en prvention cardiovasculaire.
Ltude WAFACS faisait partie
de ltude WACS (8 171 participantes) qui avait galement chou
montrer un quelconque intrt de la
prise de 3 anti-oxydants (vitamine C,
E et -carotne) en prvention cardiovasculaire. Seuls rsultats positifs :
baisse du risque daccident vasculaire crbral en prvention primaire chez les femmes fumeuses ou
haut risque sous vitamine C et intrt en prvention secondaire de la
vitamine E.
Cependant, les investigateurs
restent prudents, voquant un possible biais, et prfrent pousser plus
loin les investigations concernant
ces deux sous-groupes avant de
conclure
Arrts cardiaques :
lavenir repose-il
sur lhypothermie ?
Selon le T. Vanden Hoek, linduction dune hypothermie pourrait
permettre daugmenter les taux de
survie . Cette ide nest pas nouvelle
puisque Hippocrate, au 4e sicle avant
Jsus-Christ, recommandait dj de
recouvrir les patients de neige. Plus
rcemment, en 2002, un essai publi
dans le New England Journal of Medicine a montr quen cas darrt cardiaque, le pronostic neurologique
tait meilleur chez les patients ayant
bnfici dune hypothermie.
La temprature peut tre abaisse
laide de couvertures rfrigrantes
externes, de poches de glaons, ou en
perfusant un liquide sal froid ou encore en utilisant un cathter endovasculaire refroidissant. La temprature
doit tre prcisment contrle. Le refroidissement doit commencer
quelques heures aprs le rtablissement circulatoire et doit tre maintenue entre 32 et 34 C. Un site est spcifiquement ddi cette technique
(universit de Chicago) :
http ://hypothermia.uchicago.edu.
Le docteur Nagao chef du service
durgence dun hpital de Tokyo a
notamment prsent les rsultats de
son exprience de lhypothermie qui
lui a permis datteindre un taux de
survie la sortie de lhpital de 15 %
soit 3 5 fois suprieur nimporte
quel rsultat amricain. Pour cela, la
temprature corporelle des patients a
t abaisse 34 C en perfusant par
voie centrale 1,5 2 L de solut
4 C sur 30 min puis en utilisant un
dispositif de refroidissement externe
pendant les 2 heures suivantes. La dure de lhypothermie a vari de 24
72 heures selon lintervalle de temps
entre larrt cardiorespiratoire et la rcupration dune activit circulatoire
efficace. Plus de 569 patients ont t
inclus dans cette tude dont 539
contrles et 30 sujets traits par hypothermie. Plus des trois quarts des patients hypothermes (77,3 %) ont rcupr une activit neurologique
satisfaisante contre seulement 38,6 %
des patients contrles (p < 0,01).
Dr Anastasia Roublev,
Dr Cline Dupin, Dr Benolt Tyl.
Cardiomyopathies
hypertrophiques :
la recherche des sujets
haut risque
Les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) reprsentent une cause
classique de mort subite des jeunes athltes. Cependant, les anomalies ECG de
ces affections ne sont pas bien codifies.
Cette tude conduite chez 102 enfants
(11,7 ans en moyenne) atteints dune
CMH montre que les anomalies ECG
sont trs variables dun sujet lautre.
Par ordre de frquence on observe une
hypertrophie ventriculaire (57 %), une
inversion de londe T ou un sous-dcalage du segment ST > 1 mm dans les drivations latrales ou infrieures (51 %).
Par ailleurs, le risque darrt cardiaque
est significativement augment en prsence dune augmentation de volume auriculaire, dun sous-dcalage du segment
ST associ une inversion des ondes T,
surtout dans les drivations latrales. A
noter que lECG tait normal chez prs
dun enfant sur 5 (19 %), mais que cette
normalit nexcluait pas le risque de mort
subite.
Dr Isabelle Birden
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