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Cardiologie

Cest quelques encablures du Cook County Hospital, rendu


clbre dans le monde entier par la srie Urgence, que la
cardiologie internationale sest runie pour la session
scientifique annuelle de lAmerican Heart Association.
Cette session naura pas t marque par des avances
thrapeutiques dcisives, mais plutt par des reculs ou
des interrogations dans de nombreux domaines. Ainsi,
les indications une re-perfusion tardive ont-elles t
revues la baisse avec ltude OAT. Surtout, le doute
sest confirm sur la scurit long terme des stents
bio-actifs au point que certains se demandent si, avec
ces nouveaux dispositifs nous navons pas troqu une
pathologie frquente (mais somme toute curable), la restnose, pour un risque majeur, celui de la thrombose
coronarienne.

es stents bioactifs qui dlivrent in situ des mdicaments destins inhiber la


prolifration cellulaire (principalement le sirolimus et le paclitaxel) ont
prouv dans de nombreux essais randomiss quils diminuaient de faon
hautement significative le risque de
restnose moyen terme par rapport
aux stents mtalliques classiques.
Ces tudes, largement diffuses,
ont conduit ce que ces nouveaux
dispositifs soient poss chez prs de
6 millions de patients dans le
monde et quils soient maintenant
utiliss dans plus de 90 % des cas
lchelle internationale.
Cependant il est apparu rcemment, que si ces stents bioactifs inhibent bien la prolifration cellulaire et
donc la re-stnose, ils favorisent par
la mme, probablement en laissant
nu le treillis mtallique du stent, la
survenue de thrombose intra-coronarienne.
Dabord signal par des observations anecdotiques de thromboses coronaires survenues lors de larrt des
traitements anti-agrgants, ce risque
est maintenant mieux cern et valu.

Stents bioactifs : 2,15 fois


plus de dcs 3 ans
Un travail conduit par une quipe

de Salt Lake City (Utah) a tout particulirement attir lattention. Dans cette
tude 9 043 patients ayant bnfici de
la mise en place dun stent mtallique
classique (n = 7 022) ou dun stent bioactif (n = 1 049) ont t suivis de faon
prospective. Aprs 6 mois de suivi,
comme dans les publications antrieures, la ncessit de procder une
revascularisation myocardique au
niveau de lartre traite a t diminue significativement avec les stents
bioactifs (- 42 %; p = 0,003). Mais
3 ans, la probabilit dvnements
cardiovasculaires majeurs tait multiplie par 2,28 dans le groupe stents
bio-actifs par rapport au groupe stent
classique (p < 0,001), tandis que le
risque de dcs tait multipli par
2,15 (p < 0,001).
Si lon en croit une mta-analyse
prsente au Congrs mondial de Barcelone il y a 2 mois, le risque de
thrombose sur stent lution pourrait tre de 0,6 % par an.

BSIP/SCOTT CAMAZINE

American Heart Association:


la guerre des stents aura bien lieu!

Angiographie.
Stent plac au niveau
de la stnose coronaire droite.

Une ralit qui doit tre nuance


Pour certains observateurs, ces
travaux signifient quavec les stents
bioactifs, une pathologie gnralement non mortelle et curable, la restnose, a t remplace par une autre
pathologie, plus rare mais mortelle
dans un cas sur 2, la thrombose sur
stent. Pour dautres experts, la ralit
est nettement plus nuance. Il est en
effet dmontr par ltude de plusieurs registres hospitaliers, dont celui
de Rhode Island, que les sujets ayant
un stent lution ont tendance souffrir de pathologies plus svres que
les malades traits par un stent mtallique classique (plus de facteurs de
risque, lsions artrielles plus complexes et plus longues, plus dantcdents de revascularisation myocardique). Ceci pourrait expliquer une
partie de la surmortalit observe
moyen terme.
Pour valuer objectivement le
risque de thrombose sur stent il est
donc urgent que les donnes de lensemble des patients inclus dans les
essais randomiss comparant les diffrents stents lution des stents

classiques soient actualises (avec un


suivi prolong) et publies.

Vers un changement
des recommandations
Pour lheure certains prconisent
une utilisation plus parcimonieuse des
stents bio-actifs en limitant leurs indications aux types de patients pour
qui un bnfice moyen terme a t
prouv (lsions de moins de 28
30 mm, diamtre des vaisseaux entre
3,5 et 3,75 mm) en excluant les lsions trop complexes. Dores et dj
la vente des stents lution aurait
baiss de 5 % 6 % ces dernires
semaines.
Pour les malades porteurs de tels
stents les recommandations europennes et amricaines rcentes ont
revu la hausse la dure du traitement anti-agrgant plaquettaire
qui devrait tre au minimum dun
an puisque la plupart des patients
ayant t victimes dune thrombose
coronaire avaient arrt les antiagrgants. Des traitements encore
plus prolongs pourraient tre envisags lavenir et une carte de porA.I.M. 121 - 2006

Sachez-le aussi
Tabac durant la grossesse :
Risque de cardiopathie
congnitale

teur de stent pour viter les arrts intempestifs des anti-agrgants est envisage par de nombreux services.
Reste savoir pourquoi cette complication certes rare, mais gravissime
na t mise en vidence que rcemment. La Food and Drug Admistration mne lenqute sur ce point et
devrait faire connatre ses conclusions
sous peu.

Infarctus :
une reperfusion tardive
est sans intrt
Ltude OAT (Occluded Artery
Trial) tait destine rpondre une
question encore controverse : est-il
utile de dsobstruer une artre coronaire distance dun infarctus
(IDM) ? Pour certains, mme tardive
la reperfusion peut amliorer le pronostic fonctionnel, pour dautres elle
na pas dintrt une fois lIDM totalement constitu.
2 166 patients stables entre le
3me et le 28me jour aprs un IDM
ont t inclus dans cet essai randomis international ayant impliqu 217
centres. 1 082 ont t assigns une
revascularisation de lartre occluse
par angioplastie tandis que 1 084 recevaient un traitement mdical.
Aprs 5 ans de suivi, contrairement lhypothse des auteurs, le
taux dvnements cardiovasculaires majeurs (dcs, IDM ou insuffisance cardiaque de classe IV)
na pas t diminu dans le groupe
angioplastie. Au contraire, une augmentation (non significative) a t
constate avec 15,6 % dvnements avec le traitement mdical
contre 17,2 % avec la stratgie interventionniste.
Ces rsultats sont corrobors par
ceux de ltude TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada) qui sur 286
sujets dOAT recruts au Canada
ayant bnfici dune surveillance
angiographique a montr aprs un an
une fraction djection ventriculaire
gauche identique dans les 2 groupes
malgr un taux de permabilit de
lartre primitivement occluse nettement plus lev dans le groupe reperfusion.
Il semble donc que la pratique
dune revascularisation per-cutane
distance dun IDM soit sans intrt

2006 A.I.M. 121

clinique. Elle pourrait mme tre nuisible selon lide simple (peut-tre
simpliste) quune artre occluse ne
risque plus de sobstruer tandis
quune artre ouverte peut toujours
tre le sige dun IDM, mme de
petite taille.

Vitaminothrapie
et risque cardiovasculaire :
la fin des espoirs ?
Les rsultats de ltude WAFACS vont, semble-t-il, mettre fin
aux espoirs que suscitaient les supplments vitaminiques en cardiologie.
Rappelons que cette tude a t
conduite chez 5 442 patientes ges
de plus de 40 ans haut risque cardiovasculaire en raison dun antcdent
coronaire ou vasculaire avr ou de la
prsence dau moins 3 facteurs de
risque cardiovasculaire majeurs (diabte, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, tabagisme). Les participantes ont t randomises entre
un groupe traitement (association
acide folique, vitamine B6 et vitamine B12) et un groupe placebo.
Le suivi a dur 7,3 ans en moyenne.
Il na pas t retrouv de diffrence concernant la survenue des
vnements cardiovasculaires entre
les deux groupes de traitement.
Do la conclusion du Dr Christine
Albert, principale investigatrice, selon
laquelle il ny a pas lieu que des
femmes continuent prendre ces
supplments en prvention cardiovasculaire.
Ltude WAFACS faisait partie
de ltude WACS (8 171 participantes) qui avait galement chou
montrer un quelconque intrt de la
prise de 3 anti-oxydants (vitamine C,
E et -carotne) en prvention cardiovasculaire. Seuls rsultats positifs :
baisse du risque daccident vasculaire crbral en prvention primaire chez les femmes fumeuses ou
haut risque sous vitamine C et intrt en prvention secondaire de la
vitamine E.
Cependant, les investigateurs
restent prudents, voquant un possible biais, et prfrent pousser plus
loin les investigations concernant
ces deux sous-groupes avant de
conclure

Arrts cardiaques :
lavenir repose-il
sur lhypothermie ?
Selon le T. Vanden Hoek, linduction dune hypothermie pourrait
permettre daugmenter les taux de
survie . Cette ide nest pas nouvelle
puisque Hippocrate, au 4e sicle avant
Jsus-Christ, recommandait dj de
recouvrir les patients de neige. Plus
rcemment, en 2002, un essai publi
dans le New England Journal of Medicine a montr quen cas darrt cardiaque, le pronostic neurologique
tait meilleur chez les patients ayant
bnfici dune hypothermie.
La temprature peut tre abaisse
laide de couvertures rfrigrantes
externes, de poches de glaons, ou en
perfusant un liquide sal froid ou encore en utilisant un cathter endovasculaire refroidissant. La temprature
doit tre prcisment contrle. Le refroidissement doit commencer
quelques heures aprs le rtablissement circulatoire et doit tre maintenue entre 32 et 34 C. Un site est spcifiquement ddi cette technique
(universit de Chicago) :
http ://hypothermia.uchicago.edu.
Le docteur Nagao chef du service
durgence dun hpital de Tokyo a
notamment prsent les rsultats de
son exprience de lhypothermie qui
lui a permis datteindre un taux de
survie la sortie de lhpital de 15 %
soit 3 5 fois suprieur nimporte
quel rsultat amricain. Pour cela, la
temprature corporelle des patients a
t abaisse 34 C en perfusant par
voie centrale 1,5 2 L de solut
4 C sur 30 min puis en utilisant un
dispositif de refroidissement externe
pendant les 2 heures suivantes. La dure de lhypothermie a vari de 24
72 heures selon lintervalle de temps
entre larrt cardiorespiratoire et la rcupration dune activit circulatoire
efficace. Plus de 569 patients ont t
inclus dans cette tude dont 539
contrles et 30 sujets traits par hypothermie. Plus des trois quarts des patients hypothermes (77,3 %) ont rcupr une activit neurologique
satisfaisante contre seulement 38,6 %
des patients contrles (p < 0,01).

Dr Anastasia Roublev,
Dr Cline Dupin, Dr Benolt Tyl.

Aprs les risques de prmaturit et de


petits poids de naissance qui sont largement dmontrs, il est possible que le
tabagisme maternel durant le premier trimestre de la grossesse augmente galement la frquence des cardiopathies
congnitales. Cest du moins ce que
laisse penser une tude cas tmoins
conduite en Arkansas par S. Malik et coll.
Les habitudes tabagiques des mres de
566 nouveau-ns porteurs dune malformation cardiaque congnitale ont t
compares celles des mres de 491
nourrissons indemnes. Il est apparu
quau cours du premier trimestre de la
grossesse et du mois qui lavait prcd
34 % des mres denfants atteints
contre 25 % pour les enfants sains
avaient fum (odds ratio : 1,6 avec un intervalle de confiance 95 % [IC95] entre
1,2 et 2,1). Cette relation significative persistait aprs ajustement pour des facteurs
de confusion comme la consommation
dalcool, celle de vitamines, lge maternel ou lethnie. Pour lexposition au tabagisme passif durant la mme priode,
une relation la limite de la significativit
a galement tait mise en vidence (OR :
1,3 ; IC95 entre 1,01 et 1,7). Il ne sagit
bien sr que dune tude cas tmoins
dont on connat les limites et qui ne permet pas daffirmer un lien de causalit
entre les deux phnomnes, les facteurs
de confusion connus (ou inconnus) tant
trs nombreux. De nouveaux travaux seraient utiles pour prciser le mode daction ventuel des constituants de la cigarette sur lembryogense cardiaque.
Dr Cline Dupin

Cardiomyopathies
hypertrophiques :
la recherche des sujets
haut risque
Les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) reprsentent une cause
classique de mort subite des jeunes athltes. Cependant, les anomalies ECG de
ces affections ne sont pas bien codifies.
Cette tude conduite chez 102 enfants
(11,7 ans en moyenne) atteints dune
CMH montre que les anomalies ECG
sont trs variables dun sujet lautre.
Par ordre de frquence on observe une
hypertrophie ventriculaire (57 %), une
inversion de londe T ou un sous-dcalage du segment ST > 1 mm dans les drivations latrales ou infrieures (51 %).
Par ailleurs, le risque darrt cardiaque
est significativement augment en prsence dune augmentation de volume auriculaire, dun sous-dcalage du segment
ST associ une inversion des ondes T,
surtout dans les drivations latrales. A
noter que lECG tait normal chez prs
dun enfant sur 5 (19 %), mais que cette
normalit nexcluait pas le risque de mort
subite.
Dr Isabelle Birden

Retrouvez dautres
Evolutions sur JIM On-line,

< www.jim.fr >.