BJA l'accs l'avance, publie le 16 fvrier 2014

Le journal britannique de l'anesthsie Page 1 de 3 doi:10.1093/bja/

AET590
ditorial
: une ractivit fluide volution de notre comprhension
P. E. Marik1 et J. Lemson2
1 Division des effets pulmonaires et Critical Care Medicine, Eastern
Virginia Medical School, Norfolk, VA 23507, USA
2 Dpartement de mdecine des soins intensifs, Radboud University
Medical Center, 6500 HB, Nijmegen, Pays-Bas
auteur correspondant. E-mail : Marikpe@evms.edu
Les dcisions concernant la thrapie liquidienne, que ce soit dans
les vnements est que les peptides natriurtiques cleave thtre
d'exploitation lis la membrane (OT), unit de soins intensifs
(USI), Emergency protoglycanes et glycoprotines (notamment
syndcan-1 Ministre (ED), ou le gnral Ward, sont parmi les plus
chal- lenging et des tches importantes que les cliniciens
connaissent chaque jour
5 6 et l'acide hyaluronique) teint le glycocalice endothliale. Le
tlcharg partir de glycocalyx endothlial joue un rle majeur
dans la rgulation de l'endo- base. Plus prcisment, presque tous
les cliniciens seraient d'accord que les deux 7 thelial
permabilit. Par consquent, l'extension de volume excessif une
hypovolmie et surcharge de volume augmenter la morbidit augmente
la libration de peptides natriurtiques, qui son tour et la
mortalit des patients. Ce qui n'est pas largement apprci est
endommage le glycocalice endothliale, et c'est suivi par un que
lorsqu'un dfi liquide est donne sur 'raisons cliniques", seulement
50 % des patients hmodynamiquement instables (dans l'Ancien
Testament, ICU, passage rapide de fluide intravasculaire dans
l'espace interstitiel,
5 6 http://bja.oxfordjournals.org/ menant une augmentation marque
de EPEV et oedme tissulaire.
ou ED) sont des rpondeurs volume [c'est--dire qu'ils vont
augmenter leur augmentation EPEV a t dmontr tre un trs fort
volume d'jection systolique (SV) par. 1 10-15%]. Ce souligne que
clin- 8 9 prdicteur du dcs. En effet dans une cohorte de patients
avec icians ont beaucoup de difficults estimer l'tat de
prcharge 10 sepsis, Zhang et ses collgues ont dmontr un fort
COEFFICIENT.CORRELATION- de leurs patients. ation entre le solde net
de fluide, l'augmentation dans le cerveau natri- Fondamentalement,
la seule raison d'accorder tout patient un peptide uretic liquide,
et le risque de dcs. Ceci suggre qu'il peut contester est
d'augmenter leur SV; si ce n'est pas le cas, l'tre bnfique de
permettre aux patients d'tre quelque peu l'administration de
liquide ractif liquide ne sert aucune fin utile et est susceptible
d'
2 tre nocives. En outre, l'augmentation de la SV (et donc au lieu
de charge du fluide jusqu' ce qu'ils ont atteint le haut de l'Par
guest le 12 juin 2014
Frank-Starling courbe.
Le dbit cardiaque) doivent tre juges bnfiques. Charge du fluide

uniquement des patients qui sont susceptibles d'afficher une

augmentation significative en soi n'est pas toujours la bonne
thrapie pour l'hypotension ou une SV avec un dfi liquide et en qui
les a augment SV est con- rduit la production d'urine. La thrapie
liquidienne agit en augmentant sidered pour tre bnfique devrait
tre donn un dfi liquide. La fourrure- le volume veineux a
soulign, augmentant ainsi thermore veineux, tous les efforts
doivent tre faits pour limiter le volume de retourner au coeur.
Comme le systme veineux a beaucoup plus liquide administr. Cela
engendre la question de la faon de prdire la capacit de sang
compar avec le systme artriel, c'est la ractivit de fluide 11.
Aprs que Hughes et dcrit un Magovern condition physiologique
normale un fluide rpondeur. La technique de la pression veineuse
centrale (PVC) Surveillance dans cependant, tant un fluide
responder n'est pas gal tre hypovol- 1959, cette mthode est
devenue un outil standard pour guider aemic fluide. Ceci suggre que
ce ne sont pas tous les patients qui sont fluides respon- la
thrapie. Il a t clairement tabli qu'il existe une ders exigent
ncessairement que l'expansion de volume. Nos mauvaises relations
entre le homostatiques CVP et les mcanismes intravasculaire ont
volu (sur des milliers d'annes) pour rgler l'tat des volumes,
et aucune relation entre le CVP et fluide avec une hypovolmie
(tachycardie, vasoconstriction, et le sang 1 ractivit. En 1970, le
dbit-redistribution du dbit de l'artre pulmonaire dirig), tandis
qu'une surcharge de volume est plus cathter a t dvelopp par
Swan et Ganz, permettant de mesurer- rcente, en grande partie
depuis 40 (phnomne iatrogne yr ou so) pour ment de l'occlusion de
l'artre pulmonaire pression (PAOP).
dont le corps est mal quip pour s'occuper. Une analyse de l'or,
l'PAOP souffre des mmes limites que les chevauchements FrankStarling et l'eau pulmonaire extra-vasculaire CVP, et plusieurs
tudes ont dmontr que, comme les courbes (EPEV) rvlent que les
patients deviennent moins 12 13 CVP, le PAOP est impossible
prdire la ractivit du liquide. La
prsence de liquide ractif, EPEV (et de l'oedme tissulaire)
augmente aprs que l'marque "gnralise" la reconnaissance que le
CVP/PAOP n'avaient aucune ly (voir fig. 1) en raison de
l'augmentation de pressions de remplissage cardiaque 12 utilit dans
l'orientation de la ranimation liquidienne, l'ide que le coeurpoumon
3 et transmis les pressions hydrostatiques. Ce processus est acceninteractions au cours de la ventilation mcanique peut tre utilise
chez les patients atteints d'U de dommages endothliale
(septicmie, ARDS, pan- prdire la ractivit de liquide a t
dfendue par Michard,
4., brlures) creatitis Pressions de remplissage cardiaque accru
dclencher le 14 15 Pinsky, Teboul, et d'autres au dbut des annes
2000. Les principes libration de peptides natriurtiques,
probablement pour aider dans le fluide 2 3 excutant cette technique
sont bass sur de simples physiologie.
dpose. Ce qui est le plus troublant dans cette squence de
ventilation avec pression positive intermittente induit
l'auteur [et cyclique 2014]. Publi par Oxford University Press au
nom de la revue britannique de l'anesthsie. Tous droits rservs.

Pour connatre les autorisations, veuillez envoyer un courrier

lectronique : journals.permissions@oup.com

BJA Editorial
2 3 La partie plate de la courbe de Frank-Starling. Une variation de
la pression du pouls (VPP) ou du volume d'jection systolique
variation (SVV) de.13% a t
EPEV
14 15 montr tre prdictive de liquide de ractivit. Dans une
mta-analyse publie en 2009, il a t dmontr que le
SV la VPP a t trs prdictif de liquide (ROC
16 ractivit 0,94). En raison de son solide fondement
physiologique, bon prdire- ive capacit, et apparente simplicit,
cette technique a t rencontr avec une forte augmentation de EPEV
Sepsis grand enthousiasme, et algorithmes bass sur ce principe ont
t
petite augmentation de CO
17 18 dvelopp pour une utilisation dans l'OT et l'unit ICU.
Toutefois, ce qui tait
b pas pleinement apprcie lors de la mta-analyse a t publie
augmentation importante de CO a t que presque toutes les tudes
ont t ralises dans un milieu fortement con- petite augmentation
de EPEV un environnement (habituellement l trans OT) dans un
groupe trs restreint de
16 patients. Il est vite devenu vident qu'un grand nombre de
facteurs cliniques ont interagi pour limiter l'exactitude de la TVC/
prcharge SVV 19 20 pour prdire la ractivit du liquide. Dans une
cohorte de
21 patients chirurgicale cardiaque Lansdorp et ses collaborateurs
ont montr
Fig 1 Superposition de la Marik-Phillips Frank-Starling et que le
virus de la Sharka/SVV n'a pas prdire le volume de ractivit dans
les courbes dmontrant les effets de l'augmentation de la prcharge
sur SV et la pratique clinique de routine. De multiples tudes ont
maintenant
l'eau pulmonaire confirms chez un patient qui est la prcharge (A)
et ractif non- 22 23 ces constatations. Dans l'tude la plus
importante jusqu' prsent, Cannesson tlcharg partir de
ractifs (B). Avec la septicmie, l'EPEV courbe est dplace vers la
gauche. 24 et ses collgues ont dmontr que, malgr une forte
prdireEPEV, de l'eau pulmonaire extra-vasculaire; CO, le dbit cardiaque;
SV, accident vasculaire crbral ive valeur, le PPV n'a pas t
concluante la prdiction de fluide siveness respon- volume. Dans
25 % des patients au cours de l'anesthsie gnrale. L'utilitaire de
la TVC/SVV dans l'ICU semble significativement
22 23 pire. Dans une tude multicentrique, tude de prvalence
ponctuelle Http://bja.oxfordjournals.org/ publies
des patients avec une ligne artrielle en place satisfait tous les
%3 de l'ICU patients remplissaient les critres de validit en vertu

de courbe operatorcharacteristic rcepteur; IVC, veine cave

infrieure; SVC, veine cave suprieure pour en utilisant le VPP pour
valuer la ractivit du liquide. En outre, seulement %2 25 Dans ce
numro du Journal, Mahjoub et collgues demon- Tableau 1 Techniques
pour valuer la ractivit du liquide. Rdc, rgion strate que seuls
les paramtres de volume et de pression statique (ROC, 0,5-0,6) Les
critres valablement. Ces donnes suggrent que, en raison de la
CVP frquence des facteurs de confusion, la VPP/SVV ne devrait pas
PAOP
IVC/diamtre de SVC
soit utilise comme technique principale pour diriger fluide par
guest sur Juin 12, 2014 La gestion dans les OT et l'unit ICU.
Nanmoins,
dbit intravasculaire corrig temps hypovolmie doit tre suspecte
chez les patients qui demondroit volume tldiastolique ventriculaire strate marqu PPV
vidente sur l'une ou l'autre une pression artrielle
diastolique ventriculaire gauche en fin de courbe de volume ou une
impulsion oximetric courbe. Toutefois, dans ces
SVC/IVC variation au cours de la ventilation mcanique des
situations, d'autres tests doivent tre effectus pour confirmer
Fluid
Dynamic techniques bases sur le coeur-poumon interactions pendant
la ractivit.
ventilation mcanique (ROC 0,7-0,8) en fin de compte, seulement deux
techniques sont actuellement disponibles que le
virus de la sharka peut tre utilis pour dterminer la ractivit
de liquide avec un haut
degr de prcision SVV, savoir la jambe passive monte (PLR) manPleth indice de variabilit 2 3 26 27 l'criture et des dfi
liquide. Ces techniques sont
le dbit sanguin aortique (effet Doppler ou chocardiographie)
meilleur coupl avec peu invasive du dbit cardiaque surveille les
techniques bases sur dfi liquide relle ou virtuelle (ROC 0.9) qui
permet de suivre les changements dans SV et le dbit cardiaque
23 DPP dynamiquement et en temps rel. Pour des raisons techniques,
le fluide chaldfi liquide rapide (100-250 cc) dfi immdiat technique est
privilgie au cours d'une anesthsie, tandis que la PLR est prfr
dans l'ICU et postopratoire.
En conclusion, les mthodes d'valuation adapts aux besoinsliquide ness ont volu partir d'une pression statique et volume
para- des changements dans les conditions de chargement du
ventricule gauche (LV) et mtres, qui sont incapables de prdire la
ractivit du liquide, ventricule droit (RV). L'insufflation
mcanique diminue la prcharge dynamique des indices bass sur les
interactions coeur-poumon pendant et augmente la postcharge du RV.
La rduction de la prcharge RV la ventilation mcanique, qui ont un
faible degr d'accur- et l'augmentation de postcharge RV deux
conduisent une diminution de l'infection rotavirus acy, ceux
des techniques fondes sur l'une ou l'autre d'un virtuel ou un
fluide rel SV, qui est son minimum la fin de l'dfi
inspiratoire, qui ont un degr lev d'exactitude dans la prvision
de priode. La rduction de l'inspiration d'jection RV mne une

de- la ractivit du liquide (voir tableau 1). Comme notre

comprhension de pli de remplissage ventriculaire gauche aprs une
phase de latence de deux ou ce sujet complexe volue, il est
probable que trois nouveaux et amliors de pulsations. Les
changements cycliques de l'infection rotavirus et LV SV sont les
mthodes d'valuation de la ractivit de fluide et plus physioplus grande lorsque les ventricules fonctionnent sur des pentes
escarpes plutt que logiques de liquide cibles therapy vont
merger.
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Editorial BJA
Authors' contributions 13 Ridel Osman D, C, Ray P,et al. Pressions
de remplissage cardiaque ne sont pas adquats pour prdire la
rponse hmodynamique au volume dfi. Crit Les deux auteurs ont t
responsable de la rdaction de cet ditorial, examen- Care Med 2007;
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