DEMANDE DADMISSION (DA-3)

crivez en lettres majuscules

Ncrivez pas dans les cases ombres

4 Matricule

1a Identification : doit tre conforme votre certificat de naissance et figurera ainsi sur votre diplme
Nom
Prnom
utilis

1b Nom des parents leur naissance (aux fins de vrification ou dobtention du code permanent)

5 Demande dadmission antrieure

Nom de
la mre

Avez-vous dj fait une demande

dadmission lUniversit de Sherbrooke?

Prnom

Oui

Nom du
pre

Non

Quel tait votre matricule?

Prnom

6 Sexe
2 Adresse de correspondance (lieu o sera expdie votre rponse)

Mon domicile

Parent / connaissance

Autre

Masculin

Numro,
rue, app. ou
bote postale

Fminin

7 Date de naissance
Anne

Mois

Jour

Ville et
province

8 No assurance sociale canadien

Pays tat

Code postal

2a Autre adresse (facultatif)

Parent / connaissance

Autre

9 Citoyennet
Numro,
rue, app. ou
bote postale

trangre

Pays tat

Code postal

3 Tlphone / E-mail
Numro au Canada/USA (facultatif)

International

Domicile

VE

Rsident permanent
(Immigrant reu)*
Visa dtudiant

Autre permis

RP

Ville et
province

Travail

Parent/connaissance

Poste

Travail

Domicile

* Vous devrez prsenter la carte de rsident

permanent ou une copie du formulaire
IMM-1000 du ministre de la Citoyennet
et de lImmigration du Canada.

Parent/connaissance

Tlphone mobile

Nom du pays de citoyennet

E-mail

10 Langue maternelle (premire langue apprise et encore comprise)

Franais 1

Anglais 2

Nom de la ville et du pays de naissance

11 Langue parle le plus souvent la maison

Autre 3

Franais 1

Anglais 2

Autre 3

12, 13, 14 Historique de la formation En dbutant par la plus rcente, vous devez obligatoirement dclarer toutes vos tudes postsecondaires antrieures
(voir le Guide dinstructions pour plus de dtails). Annexez des feuilles supplmentaires, au besoin.
Pays

1re institution
Programme
suivi

Code de domaine

Annes de frquentation
de

Code

Diplme

Diplme ou niveau atteint

Annes de frquentation
de

2e institution
Programme
suivi

Diplme ou niveau atteint

Annes de frquentation
de

3e institution
Programme
suivi

Diplme ou niveau atteint

15 Langue denseignement principale des deux derniers tablissements denseignement frquents

Langue du dernier tablissement frquent : Franais 1

Autre 3

Langue de lavant-dernier tablissement frquent : Franais 1

Autre 3

16 Admission un programme spcifique

Choix

Inscrivez au complet le ou les programmes et les codes

Rgime

1er

2e

Trimestre

T. complet

T. partiel

T. complet

T. partiel

Anne

Hiver (Janv. - Avril)

t (Mai - Aot)

Automne (Sept. - Dc.)

Hiver (Janv. - Avril)

t (Mai - Aot)

Automne (Sept. - Dc.)

17 Admission aux tudes libres

Rgime

Trimestre

Anne

Facult
Indiquez le code de chacune des activits pdagogiques choisies
1

T. complet

T. partiel

Hiver (Janv. - Avril)

t (Mai - Aot)

Automne (Sept. - Dc.)

18 Reconnaissance dacquis et comptences (Cochez seulement si vous navez pas tous les pralables exigs, mais vous jugez possder des acquis compensatoires)

Jour

Reu

Mois

Date de rception

Anne

C.N.
1

C.C.C.
2

CARTE RP
3

B.E.C.
4

C.S.Q.
A

GIDE
B

C.C.B.
C

Notes 1er trim. Notes univ.

5
6
Lettre
D

Attest. off.
7

C.V.
8

Rs. scol.
9

Mis jour en juillet 2015

Si vous cochez cette case, vous devez obligatoirement joindre un curriculum vit dtaill et une lettre dintention dcrivant la pertinence de vos acquis (formations non formelles, expriences personnelles
ou professionnelles pertinentes au programme convoit).

19 Expriences de travail pertinentes (Emplois temps complet seulement. Au besoin, joindre votre curriculum vit.)
Employeur ou organisme

Nature du travail

Dure demploi

1
2
3
Liste des ordres professionnels ou associations dont vous tes membre

20 Admission un programme de 2e ou de 3e cycle

Noms et adresses de trois personnes invites expdier une lettre de recommandation.
1
2
3

21 Admission un programme de 2e ou de 3e cycle de type recherche

a) Dcrivez brivement, sil y a lieu, votre domaine de recherche et vos publications rcentes avec rfrences compltes. Veuillez annexer des feuilles supplmentaires au besoin.

b) Indiquez les grandes lignes du programme de recherche que vous dsirez poursuivre. Veuillez annexer des feuilles supplmentaires au besoin.

c) Si un membre du corps professoral de lUniversit de Sherbrooke a accept de diriger vos travaux de recherche, veuillez indiquer son nom.

24 Mode de communication
Le mode de communication que vous choisirez sera privilgi pour toute communication officielle durant votre processus dadmission.
Je confirme que vous pouvez me joindre par e-mail et ne rien menvoyer par la poste. (N.B. Mme si vous indiquez une prfrence pour le e-mail, il se peut que certains documents vous parviennent par la poste.)
Je prfre recevoir ma correspondance par la poste, en plus des envois par courriel.

Pour consulter en ligne le Guide dinstructions du formulaire, visitez le USherbrooke.ca/admission/Formulaire-papier

Je dclare avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et dans son guide dinstructions, et plus particulirement de la section portant sur la protection des renseignements
personnels. Jaffirme quau meilleur de ma connaissance, les renseignements donns dans ce formulaire sont exacts et complets et jatteste avoir dclar toutes mes tudes postsecondaires
antrieures, mme si elles nont pas de lien direct avec la prsente demande et mme si ces tudes ont t interrompues avant la fin du programme (les cours crdits hors programme ou en
tudes libres doivent aussi tre dclars). Je mengage fournir toutes les pices requises et, notamment, tous les relevs de notes des tablissements postsecondaires que jai frquents.
Jautorise les tablissements denseignement que jai frquents, ainsi que le ministre responsable de lenseignement suprieur au Qubec, transmettre directement ou par lentremise du Bureau
de la coopration interuniversitaire (BCI), mes rsultats scolaires lUniversit de Sherbrooke. Jautorise lUniversit de Sherbrooke vrifier auprs des tablissements d'enseignement que jai
frquents la validit des informations et des documents attestant de mes tudes antrieures. Jautorise galement lUniversit de Sherbrooke transmettre au BCI les renseignements ncessaires
la gestion des admissions et la production de statistiques qui pourraient requrir le couplage des fichiers dtablissements. Jautorise que les renseignements ncessaires la gestion des
admissions relatifs ltablissement frquent, et ceux sur la citoyennet pour tablir mes droits de scolarit, puissent faire lobjet dune validation auprs du ministre responsable de lenseignement
suprieur. Je note que lUniversit de Sherbrooke transmettra les renseignements ncessaires la cration et la validation du code permanent au ministre responsable de lenseignement suprieur
en vertu dune entente autorise par la Commission daccs linformation. Je note galement quen vertu de la loi fdrale sur la statistique, lUniversit de Sherbrooke transmettra Statistique
Canada les renseignements ncessaires la production de donnes statistiques. Jautorise, sil y a lieu, les ministres responsables de limmigration au Qubec et au Canada transmettre
lUniversit de Sherbrooke la confirmation de la dlivrance dun Certificat dacceptation du Qubec et dun permis dtudes mon nom. Jautorise lUniversit de Sherbrooke transmettre aux
ministres responsables de limmigration au Qubec et au Canada toute dclaration dtudes. Enfin, jautorise lUniversit fournir les renseignements ncessaires louverture et la validation de
mon dossier auprs dune corporation ou organisme professionnel, des fins dinscription cette corporation ou organisme. Jautorise aussi lUniversit transmettre ces renseignements la Socit
des coles du monde du BI du Qubec et de la Francophonie (SBIQ), si je suis inscrit(e) au baccalaurat international du Qubec.

Date
Admission
sans condition

Admission
conditionnelle

Signature

Refus

Liste dattente

Dcision diffre

Matricule

Code du programme

Rgime

Session

Dcision
Date

Signature autorise