La Sant, lEnvironnement

et le Fardeau
des Maladies
Note d'orientation
Produit par DFID en fvrier 2003
Traduction franaise en juin 2004

Sandy Cairncross
Dominic ONeill
Anne McCoy
Dinesh Sethi

Sommaire
Sommaire

Approvisionnement en eau, assainissement et hygine

Pollution de lair domestique

Traumatismes accidentels

Amliorer la sant travers lenvironnement

Partie 1. Introduction

1. La sant, lenvironnement et le fardeau de la maladie

2. Les priorits en matire de sant environnementale
2.1. Une srie de questions
2.2. Lapproche
2.3. Chacun est responsable et a son rle jouer

6
8
8
13
14

Partie 2. Trois secteurs principaux de la sant environnementale

15

3. Approvisionnement en eau, assainissement et promoition de lhygine

3.1. Introduction
3.2. Les autres bnfices de lapprovisionnement en eau potable
3.3. Les autres bnfices de lassainissement
3.4. Impact sur les maladies diarrhiques
3.5. Autres impacts sur la sant
3.6. Implications et interventions politiques

15
15
15
16
16
19
21

4. Pollution de lair domestique

4.1. Introduction
4.2. Lien entre lexposition la pollution de lair domestique et le dveloppement de maladies
4.3. Les interventions pour rduire la pollution de lair domestique
4.4. Mise en uvre des actions pour rduire la pollution de lair domestique
4.5. Conclusion

24
24
24
27
30
31

5. Les traumatismes physiques

5.1. Contexte
5.2. Accidents de la route
5.3. Noyades
5.4. Chutes
5.5. Brlures
5.6. Conclusion

35
35
37
39
41
42
43

Partie 3. Consquences

46

6. Amliorer la sant et lenvironnement

6.1. La sant, lenvironnement et les objectifs de dveloppement du Millnaire
6.2. Dmarche pour amliorer la sant environnementale
6.3. Conclusion

46
48
52

Annexes

53

RSUM

Rsum
Etre en bonne sant est une fin en soi mais aussi
la condition ncessaire pour sassurer des moyens
durables de subsistance. Pour les mnages les plus
pauvres, la sant est un facteur dterminant dans
leur qute de moyens de subsistance. Or tant lenvironnement de leur habitat que leur travail peuvent la
mettre en danger. Amliorer lenvironnement, qui a
un impact important sur la sant, est donc un pralable pour lamlioration durable des conditions de
vie et pour la lutte contre la pauvret.
Les progrs pour atteindre les objectifs de dveloppement du Millnaire (ODM) pourront tre acclrs grce lamlioration des conditions de sant
environnementale, en particulier en ce qui concerne
les ODM relatifs la sant infantile, laccs leau
et lassainissement, et un environnement durable.
Seul une approche multi-sectorielle peut, un cot
raisonnable, aboutir des amliorations durables.
Les facteurs lis lenvironnement sont la cause
de 21 % des maladies dans le monde, et cette proportion est encore plus grande dans les pays en

Maladies relatives
l'alimentation 11%

Malnutrition
42 %

dveloppement. 1,7 million de jeunes enfants meurent chaque anne de diarrhes dues une alimentation en eau, un assainissement et une hygine
inadquates. 1,4 million des dcs denfants lis
des infections respiratoires sont attribuables la pollution de lair domestique. Conformment ladage,
prvenir vaux mieux que gurir , amliorer ces
conditions environnementales est une mesure sanitaire qui savre souvent conomiquement plus rentable que les soins de sant curatifs.
La prsente note dorientation examine dune part
les conditions dans lesquels les facteurs environnementaux sont responsables dun nombre important
de maladies, et dautre part les mesures qui pourraient les rduire. Trois facteurs, responsables de prs
des trois quarts des maladies dues lenvironnement
sont ainsi considrs :
leau, lassainissement et lhygine ;
la pollution de lair domestique ;
les traumatismes dorigine physique.

Autres 13 %

Dpendance
des substances 7%

Fumes l'intrieur
des habitations 30 %

Maladies d'origine
environnementale
21%

Blessures 9 %

Maladies sexuellement
transmissibles 19 %

Alimentation en eau potable

et assainissement inadquats 48 %

Schma 1. Fardeau global de la maladie selon (a) les types de risque, montrant que 21 % de ces maladies sont dorigine environnementale,
et (b) la distribution de cette proportion dorigine environnementale (OMS 2002).

DFID juin 2004

RSUM

Approvisionnement en eau,
assainissement et hygine
Lapprovisionnement en eau et lassainissement
contribuent plusieurs Objectifs de dveloppement
du Millnaire, notamment ceux relatifs la mortalit
infantile et la pauvret urbaine. De plus, rduire de
moiti, dici 2015, la proportion de la population
nayant pas un accs adquat leau et lassainissement, a aussi t retenu comme un des objectifs de
dveloppement du Millnaire. Lapprovisionnement
en eau potable et lassainissement ont un impact
plus large que les seuls effets directs sur la sant
humaine. Ils offrent des bnfices substantiels, tout
spcialement pour les femmes, qui gagnent du
temps pour la corve deau (ou largent qui aurait
servi payer un porteur deau) et vitent la honte et
le danger lis la dfcation en plein air. Mme les
populations pauvres ont la volont de payer pour
lamlioration de ces conditions. Lutilisation de subventions croises devrait permettre de recouvrir globalement les cots des services deau et dassainissement.
Le plus souvent, les diarrhes endmiques ne sont
pas transmises par leau, mais de personne personne en raison de mauvaises pratiques en matire
dhygine. La ralisation dun quipement pour lapprovisionnement en eau doit donc saccompagner
de mesures de promotion de lhygine et de lassainissement. Cest une condition pour atteindre pleinement les avantages sanitaires escompts.
Limpact de lassainissement sera accru si les
excreta des enfants sont grs de faon hyginique,
tout particulirement dans les zones dhabitat dense.
Il en rsulte alors un bnfice sur la sant tant pour
les individus que pour la communaut dans son
ensemble. Cet impact sur un bien commun justifie
lintervention des pouvoirs publics.
La promotion de lhygine savre un investissement particulirement rentable ds que les quipements sont disponibles pour la mettre en pratique.
Ainsi, le lavage des mains avec du savon peut rduire lincidence des diarrhes de 40 %.
Un accs amlior leau et lassainissement peut
aussi contribuer rduire dautres maladies, telles que
le trachome, les vers intestinaux ou la dengue.
Fournir un service deau nest pas tant un problme technique, quune question de volont politique.
En milieu rural, les collectivits locales, si elles exis-

DFID juin 2004

tent, nont pas une capacit suffisante pour entretenir lensemble des quipements collectifs sur leur territoire. Dans les villes, les municipalits ont peu de
ressources, insuffisamment dautonomie et sont peu
incites rpondre aux besoins des populations
faibles revenus. Vis--vis des distributeurs deau privs, il est galement ncessaire de prvoir des incitations financires ou contractuelles pour sassurer
quils fournissent un service pour les plus pauvres.
Lassainissement constitue un dfi particulier, car il
est ncessaire de convaincre les habitants de squiper puis dutiliser ces installations. Ceci ncessite
une tude de march, une conception adapte, une
possibilit de choix pour les usagers et probablement un partenariat avec des organisations ayant
lexprience du marketing. La promotion de lhygine peut galement tirer bnfice dune approche
marketing .

Pollution de lair domestique

La moiti de la population mondiale utilise du
combustible de mauvaise qualit tel que les bouses
et autres rsidus agricoles, pour la cuisson ou le
chauffage. Les niveaux de la pollution de lair lintrieur de leurs maisons sont maintes fois suprieurs
aux niveaux maximaux du taux de la pollution atmosphrique extrieure rencontrs ou autoriss. Ceci a
des consquences graves en terme de sant, particulirement pour les femmes et les enfants qui sont
les plus exposs.
Il est maintenant tabli que la pollution de lair
domestique est la cause dun nombre important dinfections respiratoires aigus. Ce risque crot avec le
degr de pollution et le temps dexposition. Il semble
de plus en plus vident que la pollution de lair
domestique est aussi la cause de broncho-pneumopathies chroniques obstructives, telles que lemphysme
pulmonaire chez ladulte, mais aussi de diffrentes
formes de cancer, de certaines maladies des yeux et
probablement de la tuberculose. Pour les femmes
enceintes, lexposition un air domestique pollu
peut rduire le poids des nourrissons la naissance,
accroissant ainsi le risque de mortalit infantile.
Il y a galement dautres avantages dans lamlioration de lutilisation des ressources nergtiques
la maison : les foyers feu ouvert prsentent un dan-

RSUM

ger, la collecte du combustible est une relle corve

et de plus, lutilisation de combustibles de faible
qualit est, sur le plan nergtique, inefficace (gaspillage) et gnre des gaz effet de serre.
Cependant, la problmatique est fort complexe.
Un fourneau conu pour une combustion amliore
du bois nmet pas ncessairement moins de substances nocives. Il nest pas sr que les fourneaux
amliors soient un moyen efficace de lutte contre la
pollution de lair domestique et donc damlioration
de la sant. Une option prometteuse est lamnagement dune hotte pour la ventilation au-dessus du
fourneau ou du foyer ; dautres mthodes de ventilation amliores sont galement envisageables. Une
autre option est dadopter un carburant plus propre,
mais aussi souvent plus chers. Aucune action mise en
uvre grande chelle na encore permis de dmontrer son impact sur la rduction des problmes de
sant lis la pollution de lair domestique.
Comme pour lassainissement, le contrle de la
pollution de lair domestique ncessitera probablement de recourir des approches marketing, car les
habitants devront tre convaincus de la ncessit de
modifier leur maison et leur comportement. Quoi
quil en soit, il y a besoin de plus de recherches sur
limpact de la pollution de lair domestique sur la
sant, et plus encore de dvelopper des interventions appropries et efficaces pour le rduire.

Traumatismes accidentels
Les traumatismes physiques sont lorigine de
prs de 6 millions de dcs chaque anne et ce taux
ne cesse de crotre. Les enfants et les familles pauvres
sont les plus touchs. Bien que ces traumatismes provoquent une perte denviron 1 2 % du PIB dans de
nombreux pays en dveloppement, ils continuent
tre ngligs et peu de mesures sont prises pour les
prvenir. Une partie du problme est lie au fait que
les blessures non mortelles ne sont le plus souvent
pas signales auprs des autorits sanitaires.
En excluant les blessures intentionnelles (telles que
celles dues aux meurtres, aux suicides et la guerre),
les accidents de la route sont la cause principale de

mortalit et lorigine dun million de dcs par

anne, dont 85 % se produisent dans les pays en
dveloppement. Alors que dans les pays industrialiss, la mortalit lie aux accidents de la route a nettement diminu, dans le monde en dveloppement
en revanche, ce taux ne cesse de crotre. En Afrique
du Sud, par exemple, cest maintenant la principale
cause de mortalit des enfants de plus dun an.
Les mesures pour lutter contre les accidents de la
route comprennent des actions sur les infrastructures
(rebords sparant la voie des pitons de celle des
vhicules), sur le cadre rglementaire et sa mise en
application (par exemple le contrle technique des
vhicules ou la rpression de livresse au volant) et
sur lducation publique (par exemple dans les tablissements scolaires). Pour tre efficace, lducation
du public doit tre accompagne de changements
environnementaux et lgislatifs.
Les noyades sont responsables dun demi-million
de dcs chaque anne. Le taux de mortalit par
noyade chez les enfants de moins de cinq ans est le
plus haut en Chine, o il est dix fois plus lev que
dans les pays dvelopps. En Europe et en
Amrique du Nord, ce sont les familles les plus
pauvres qui sont les plus touches. Les mesures pour
rduire le nombre de noyade incluent lenseignement de la natation aux enfants et linstallation de
barrires de scurit autour des canaux de drainage.
Les chutes sont une autre cause importante de
blessures. En fait, ce sont les enfants gs de 5 14
ans qui sont les plus touchs. Ces chutes se produisent le plus souvent domicile. Dans les pays en
dveloppement, les chutes au travail sont galement
une cause importante de mortalit et dincapacit
physique. Pour y remdier, il faut laborer un cadre
lgislatif adapt, comme la rglementation du btiment et les rglements pour la scurit au travail.
Les brlures se produisent gnralement dans la
maison. Les femmes sont particulirement touches
du fait que ce sont elles qui sont le plus souvent prsentes dans la cuisine. Trs souvent ce sont des
habits amples qui senflamment. Les enfants quant
eux courent plus le risque de sbouillanter. Une
meilleure conception des fourneaux et leur installation dans un espace adapt devraient permettre de
rduire ces risques.

DFID juin 2004

RSUM

Dans les pays en dveloppement, le suivi sanitaire mrite dtre renforc de manire convaincre les
dcideurs de limportance du problme, preuve
lappui. La recherche peut apporter les preuves
concrtes pour la formulation dune stratgie sectorielle pour la prvention des accidents.

Amliorer la sant travers

lenvironnement
La partie finale de cette publication prsente les
voies et les moyens par lesquels DFID et ses partenaires peuvent agir pour amliorer la sant des plus
pauvres grce une amlioration des conditions de
lenvironnement.
Les principales formes dintervention pour amliorer
la sant environnementale sont au nombre de cinq :
la promotion de comportements adapts ;
le renforcement de la gouvernance, y compris llaboration dune rglementation et dun cadre lgislatif si cest ncessaire ;
la fourniture de services amliors ;
la cration dinfrastructures appropries ;
le financement et le marketing social.
La promotion de comportements adapts nest
pas chose facile et ne doit pas tre traite la lgre.
Elle devrait tre prcde par un processus de
recherche-formation qui permette de sassurer que lintervention est bien conue. Cette tape peut durer plusieurs mois. Il manque encore de preuves sur lefficacit de telles mesures sur le changement de comportement, mais on sait quelle peut tre vraiment rentable.
La bonne gouvernance, et en particulier lamlioration de la rglementation et du cadre lgislatif, savrent des facteurs de russite essentiels. Le plus souvent,

DFID juin 2004

il ne sagit pas de crer de nouvelles rglementations

mais dappliquer celles qui existent. Lapplication des
lois et rglementations nest possible qui si celles-ci
sont le reflet dun consensus social. Les actions de promotion sanitaire peuvent aider dans ce sens.
La fourniture de services amliors doit permettre
un meilleur accs pour les plus pauvres aux services
de sant environnementaux essentiels. Cela concerne autant le milieu rural que le milieu urbain. Les services de sant environnementaux dits essentiels
regroupent lalimentation en eau potable, lassainissement, lvacuation des dchets domestiques,
lvacuation des eaux pluviales, la scurit alimentaire et la sant et la scurit au travail.
Les infrastructures appropries, telles que les
rseaux deau potable, les amliorations domicile
ou les barrires de scurit, engendrent des avantages qui dpassent largement le seul cadre de la
sant publique. Pour en assurer la viabilit, la ralisation de tels quipements va de pair avec des
mesures daccompagnements : promotion de lhygine, renforcement institutionnel et lgislation.
Pour tre couronne de succs, cette approche
ncessite une collaboration multi-sectorielle. Sil
sagit de promouvoir un quipement lintrieur du
domicile ou de la concession (par exemple une latrine ou une hotte dvacuation de la fume), une
approche sensible aux questions lies au genre
savre cruciale.
Financement et marketing social. De mme que
pour le changement de comportement, lamlioration de la sant environnementale ncessite presque
toujours dtre accompagne de lachat de produits
amliors ou nouveaux, comme par exemple une
latrine, du savon, une jarre deau ou un fourneau
amlior. Si lon veut sassurer que les gens acquirent et utilisent ces produits, il est important de comprendre ce quils apprcieront dans ce produit et
quelle est leur capacit lacheter.

PARTIE I

Partie I : Introduction
1. La sant, lenvironnement et le fardeau de la maladie
Avoir une bonne sant est une fin en soi mais aussi
la condition ncessaire pour sassurer de durables
moyens de subsistances. Pour les mnages les plus
pauvres, la sant est un facteur dterminant dans
leur qute de moyens de subsistance, or tant lenvironnement de leur habitat que leur travail peuvent la
mettre en danger. Amliorer lenvironnement, qui a
un impact important sur la sant, est un pralable
pour lamlioration durable des conditions de vie et
pour la lutte contre la pauvret.
LOrganisation Mondiale de la Sant estime que les
problmes lis lenvironnement sont la cause de
21 % des maladies dans le monde (OMS 2000). La
grande majorit de ces maladies se manifestent dans
les pays en dveloppement et la part qui revient aux
causes environnementales est plus importante dans
les rgions les plus pauvres du monde (schma 1.1).
Conformment ladage, prvenir vaux mieux que
gurir , amliorer ces conditions environnementales

est une mesure sanitaire qui savre souvent conomiquement plus rentable que les soins de sant curatifs.
Lconomiste de la Banque mondiale, Listorti
(1996), a montr que la plupart des problmes de
sant lis lenvironnement urbain sont dus une
action de lhomme et peuvent donc tre vits. Il a
calcul que dans les villes des pays en dveloppement, lamlioration des infrastructures et donc de
lenvironnement, pourrait rduire de 44 % le poids
conomique des maladies, alors que des actions ne
concernant que les services de sant (Banque mondiale 1993) nauraient un impact que de 32 %, et ce
un cot plus lev.
Le schma 1.2 montre la rpartition du poids des
maladies li lenvironnement. Pour les pauvres, ce
fardeau provient principalement des risques sanitaires environnementaux traditionnels tels que la
diarrhe due au manque dinfrastructures deau et

Le fardeau de la maladie par rgion dans le monde

Schma 1.1. Le poids conomique des maladies (en perte dannes de vie corrige du facteur invalidit, AVCI, par
an, par 1000 habitants ; cf. annexe 1) et sa part due des causes environnementales, dans les diffrentes rgions
du monde.
Afrique subsaharienne
Inde
Asie du Sud Est et Iles du Pacifique
Monde
Moyen-Orient et Afrique du Nord
Amrique latine
Chine

Part lie lenvironnement

Part non lie
lenvironnement

Ancien bloc des pays socialistes

Pays dvelopps conomie de march
0

100

200

300

400

500

600

Perte annuelle d'anes de vie saine pour 1000 habitants

DFID juin 2004

PARTIE I

Quest-ce que la sant environnementale ?

Lenvironnement dans lequel nous vivons
affecte considrablement notre sant. Le
domicile, le lieu de travail et lenvironnement
extrieur peuvent faire peser des risques sur
notre sant, depuis la contamination de lair
que nous respirons, jusqu leau que nous
buvons et la nourriture que nous mangeons,
mais aussi les risques que constituent les accidents de la route ou un logement peu sr.
Ceux qui travaillent pour lamlioration des
conditions de sant environnementale, doivent veiller limiter les risques pour la sant
en sassurant que lenvironnement naturel ou
construit soit exempt de dangers qui auraient
pu tre vits, et pour cela, fournir un
ensemble de services environnementaux
essentiels aux mnages et aux communauts.
Ces services englobent les domaines dactivits suivants :
lassainissement (excreta) ;
lapprovisionnement en eau ;
la promotion de lhygine ;
la rduction de la pollution de lair (domestique et urbain) ;
le drainage des eaux pluviales (et la prvention des inondations) ;
la gestion des dchets solides ;
la gestion des dchets hospitaliers et
toxiques ;
le contrle et linspection des produits alimentaires ;
la rglementation de la construction ;
lradication des vecteurs de maladie (rats,
moustiques) ;
la sant et la scurit au travail ;
la scurit routire.

traditionnels et modernes. Cest tout particulirement le cas dans les zones urbaines en croissance
rapide o lhabitat informel et lindustrialisation se
dveloppent sans planification ou rglementation
adaptes.
En ce qui concerne le poids conomique des
maladies lies des causes environnementales de
type traditionnel , plus du quart est attribu la
diarrhe. Les causes en sont linsuffisance de lapprovisionnement en eau, de llimination des excrta
et de lhygine domestique. Plus de 99,8 % des
dcs lis ces facteurs de risque concernent les
pays en dveloppement et 90 % sont des dcs de
jeunes enfants.
Une proportion quivalente est releve pour les
maladies respiratoires aigus et chroniques, dont la
cause est davantage la pollution de lair domestique
que de lair extrieur. En fait, prs de la moiti de la
population mondiale utilise comme combustible la
bouse animale, le bois ou le charbon et ne dispose
pas, pour la plupart, de chemine. Ceci est le cas
pour plus de 75 % des habitants de Chine et dInde,
et plus de la moiti des habitants dAmrique du Sud
et dAfrique. Les tudes montrent que la fume lintrieur des habitations est la cause de 36 % des infections de la partie infrieure des voies respiratoires qui
sont lorigine de 3,9 millions de dcs par an.
Les traumatismes physiques sont responsables de
14 % du poids conomique des maladies. Les accidents de la route en sont la cause la plus importan-

Schma 1.2. Rpartition du poids conomique des

maladies lies la sant environnementale. Prs des
trois quarts de ce fardeau est attribuable la diarrhe, aux infections respiratoires et aux traumatismes
physiques.

Maladies respiratoires
chroniques 9%

dassainissement appropries, ainsi que des maladies respiratoires dues la pollution de lair domestique. Cependant, les moins nantis dans les pays en
dveloppement font maintenant face des risques
sanitaires de types modernes tels que la pollution
industrielle et les rejets nocifs qui deviennent de plus
en plus importants. Ils sont ainsi doublement touchs
lorsque, au mme endroit, ils cumulent les risques

DFID juin 2004

Blessures 14%
Maladie
respiratoire
aigu 22%

Paludisme 9%
Cancer 6%
Troubles mentaux 5%
Maladies cardiovasculaires 4%
Autres 3%
Diarrhes 28%

PARTIE I

te : ils sont responsables de plus de 1,2 million de

dcs en 2000 dont 90 % ont lieu dans les pays
pauvres et intermdiaires.
Les trois quarts des pertes conomiques imputables lenvironnement sanitaire relvent de trois
facteurs dterminants :
(i) les services de base : leau, lassainissement
et lhygine ;
(ii) la pollution de lair domestique ;
(iii) les traumatismes physiques.
Cette note dorientation traite de ces trois questions. Mais il est tout dabord ncessaire de revenir
non seulement sur les liens de causalit tablis entre
lenvironnement et la sant humaine mais aussi sur la
dmarche pour fixer les priorits des interventions
dans le domaine de la sant environnementale.

Rfrences..
Listorti JA, 1996. Bridging Environmental Health
Gaps. AFTES Working Papers nos 20-22. Urban
Environmental Management, Africa Technical
Department. Washington DC: The World Bank.
WHO 2000. World Health Report 2000; Health
Systems, Improving Performance. Geneva:
World Health Organization.
World Bank 1993. World Development Report
1993: Investing in Health. Oxford: Oxford
University Press for the World Bank. Table 2,
p. 10.

2. Les priorits en matire de sant environnementale

2.1. Une srie de questions
La sant environnementale vise rduire lexposition des personnes aux facteurs environnementaux
qui causent des maladies. Des critres ont t labors pour pondrer lordre dans lequel un facteur
quelconque peut tre considr comme prioritaire.
Le tableau 2.1 illustre le cheminement suivre.
Nuisance
Cette question pourrait sembler tre la plus facile,
mais pourtant ce nest quaprs de longs dbats quil
a pu tre admis que des facteurs environnementaux
pouvaient tre nuisibles la sant humaine. Il en a
t ainsi pour reconnatre la transmission du cholra
par leau au XIXe sicle, et plus rcemment, limpact
du tabagisme passif et de la pollution de lair domestique. Par contre, dautres facteurs tels que les
odeurs dsagrables ou les miasmes taient consi-

10

drs comme nocifs, alors que lon a pu montrer plus

tard quils taient inoffensifs.
Risque relatif
Cette notion pidmiologique a trait au ratio des
taux de la maladie entre les populations qui sont
exposes un facteur et celles qui ne le sont pas. Les
pidmiologistes peuvent ainsi dmontrer une association entre lexposition un facteur et la maladie,
mais il est plus difficile de montrer que lune est
cause de lautre.
Cest en fait une limite des observations de base,
qui comparent des individus qui ont t exposs
une nuisance dautres qui ne lont pas t. Lerreur
dinterprtation se produit lorsque lexposition un
facteur est aussi lie un autre facteur (tel que la
pauvret) qui peut aussi tre la cause de maladie
dune autre manire. Par exemple, un pidmiologiste pourrait constater que les gens qui ont une

DFID juin 2004

PARTIE I

Tableau 2.1. Concepts et ordre des questions cls qui dterminent les priorits en sant environnementale
CONCEPT

QUESTION CL

EXEMPLE

Type de nuisance

L'exposition peut-elle tre la

cause de la maladie ?

Le fait dirriguer avec des eaux uses constitue un

risque potentiel car les agents pathognes fcaux
peuvent contaminer les produits alimentaires. En
revanche, ceci peut ne pas poser problmes sur le
plan sanitaire pour des raisons d'immunit, du
type de cuisson ou de la manire de rcolter.

Risque relatif

Une exposition plus ou moins

prolonge engendre-t-elle la
maladie ?

Mme si le rayonnement ionisant peut engendrer

le cancer chez celui qui y est expos, le problme
peut ne pas tre retenu comme une priorit
nationale si peu de gens y sont exposs.

Risque attribuable

Quelle est la part de maladies

associes
ce risque ?

Le tabagisme augmente de 25 fois la probabilit

de mourir du cancer des poumons, mais ne fait
que doubler la probabilit de maladie cardiaque.
Cependant, fumer provoque la mort de plus de
personnes de maladie cardiaque, parce que cette
maladie est beaucoup plus frquente que le
cancer du poumon.

Vulnrabilit

Qui est le plus expos ou le plus

vulnrable ce risque ?

Ce sont les habitants les plus pauvres qui ont le

plus de chance dtre renverss par une voiture et
den mourir, car il manque autour de chez eux
des trottoirs les sparant de la route.

Poids conomique
de la maladie

Quelle est la part dune maladie

donne par rapport lensemble
du problme ?

En Grande-Bretagne, la diarrhe est une

proccupation mineure car cette maladie
reprsente un manque gagner de 2 jours
ouvrables par an. Par contre, dans les pays en
dveloppement, la diarrhe tue 2 millions
d'enfants par an.

Disponible

Laction rduit-elle le risque ?

ll n'est pas encore prouv que lusage dun foyer

amlior rduit la pollution domestique.

Abordable

Les mnages faibles revenus

ont-ils les moyens financiers pour
acheter le bien ou service
concern ?

Conues par des ingnieurs ne tenant compte que

des aspects techniques, les latrines sont souvent
trop chres pour les mnages faibles revenus.

Rentable

Le rapport cot/rsultat est-il plus

conomique pour les mesures
prventives que pour les actions
curatives ? Voire plus efficaces
que d'autres types dinterventions
sanitaires ?

Lemploi dinsecticide pour llimination des

mouches limite de 23 % la prvalence de la
diarrhe, mais cote des centaines de dollars par
village et par an. La promotion du lavage des
mains est plus conomique et rduit de plus de
40 % la prvalence de la diarrhe.

Faisabilit
grande chelle

L'intervention a-t-elle t un
succs grande chelle ?

Cest uniquement au niveau de certains villages

que des ONG et chercheurs ont introduit la
technique de dsinfection solaire de l'eau. Cette
technique n'a pas encore t promue avec succs
sur lensemble dun district ou dune rgion.

Appropri
localement

L'intervention est-elle bien

adapte aux conditions locales ?
Les institutions locales ont-elles la
capacit et la volont de la mettre
en uvre ?

Les latrines compostage ont t introduites grande

chelle dans le Nord du Vietnam, o lutilisation des
excrments humains comme engrais est une pratique
traditionnelle. Cela na par contre pas fonctionn
dans le Sud du pays o les latrines se construisent
dhabitude au-dessus des mares poissons.

INTERVENTION

DFID juin 2004

11

PARTIE I

tlvision souffrent moins de maladies. Cela ne signifie pas pour autant que les tlvisions protgent
notre sant, mais que ceux qui ont une tlvision
sont plus riches, mieux instruits et aussi pour dautres
raisons moins malades. Il ne faut pas confondre causalit et corrlation. On est en effet dans ce cas
confront au phnomne des facteurs de confusion.
Il est possible de compenser ce type de biais en utilisant des modles de rgression multi-variables.
Ceci limite, mais nlimine pas le problme des facteurs de confusion.

activits professionnelles dangereuses, que dautres

refusent. La faible qualit de leur rgime alimentaire
les rend plus sensibles aux maladies. Il est donc souvent souhaitable que les interventions prventives
visent les groupes les plus vulnrables. Leurs moyens
de subsistances sont galement plus vulnrables aux
alas de la maladie. Sils tombent malade ou doivent
soccuper dun malade, ils perdent leur revenu, voire
leur emploi. Cest pourquoi il est logique que les
interventions caractre prventif visent avant tout
les groupes les plus vulnrables.

La seule solution pour tre sr dliminer ce facteur de confusion et de dmontrer le lien de causalit est ltude de calibrage. Il sagit de modifier lexposition une nuisance pour un groupe de personnes pour ensuite comparer leur tat de sant
celui du groupe pour qui le degr dexposition na
pas chang. Cela savre difficile dans le domaine de
la sant environnementale car il est difficile doprer
les changements voulus sur lenvironnement dun
groupe dindividus choisis de manire alatoire.

Il peut aussi arriver quune exposition une nuisance soit rare, mais quelle entrane un taux lev de
la maladie au sein dun petit groupe de personnes
exposes. Cest particulirement vrai en milieu professionnel. Dans ce cas, lintervention doit cibler trs
prcisment le groupe de personnes concernes et
non pas lensemble de la population. Par exemple,
les ouvriers chargs de lassainissement ou de la collecte des dchets mnagers sont plus exposs aux
vers intestinaux, lhpatite, la fivre typhode et
la peste. Ils devraient donc bnficier de vaccins et
de traitements contre les vers intestinaux (vermifuge).

Risque attribuable
Mme si un lien de causalit est bien tabli, une
nuisance peut ne pas avoir une priorit leve si elle
ne cause pas un nombre significatif de maladies. Il
se peut aussi que lexposition soit courante, mais
que la maladie qui en rsulte soit extrmement rare.
Par exemple, en milieu rural en Grande-Bretagne,
de nombreux mnages consomment une eau contenant une teneur excessive en nitrates, qui est
connue pour causer la mthmoglobinmie (syndrome des bbs bleus) chez les enfants en bas ge.
Cependant, il faut noter quil y a moins dun cas par
an de cette maladie dans le Royaume-Uni et que
lon sait la soigner.

Vulnrabilit
Ce sont les mnages faibles revenus qui sont les
plus exposs et les plus vulnrables aux nuisances
lies lenvironnement, plus particulirement les
femmes et les enfants. Ils vivent dans des quartiers
o rgne linscurit, qui peuvent tre sujet aux inondations et infests de rats, moustiques et autres vecteurs de maladies. De plus, ils ont galement des

12

Poids conomique de la maladie

Apprcier limportance relative des diffrentes
maladies relve forcment dun jugement subjectif.
La mort dun enfant de deux ans est-elle plus ou
moins grave que linfirmit dun chef de famille g
de 50 ans ? Cest dans un esprit de consensus que
Murray et Lopez (1996) ont dvelopp lAVCI
(annes de vie corriges du facteur invalidit), un
indicateur quantitatif pour mesurer le poids conomique des diffrentes maladies. Pour chaque type de
maladie, le nombre dannes de vie en bonne sant
perdu est estim et pondr par un indice compris
entre 0 et 1 pour prendre en compte le degr dincapacit quentrane cette maladie. Une deuxime
pondration sopre pour tenir compte de la valeur
conomique attribue une anne denfance, une
anne dune personne la retraite, et une anne
dun adulte productif (par ordre croissant.) Les dtails
sont donns en annexe 1.
Etant donn la conception de lAVCI, les maladies
qui entranent la mort psent plus lourd conomiquement que celles qui provoquent une incapacit plus

DFID juin 2004

PARTIE I

ou moins prononce ou qui nest que provisoire. Le

tableau 2.2, tir de Global Burden of Disease study,
montre les causes principales de perte dAVCI dans le
monde. Trois types dintervention en matire de sant
environnementale sont mis en vidence :

pact sur lAVCI. Les donnes du tableau 2.2 sont ainsi

mises jour au fur et mesure par lOMS pour son
rapport sur la sant dans le monde, bien que les
modalits mthodologiques pour lajustement de
ces donnes ne soient pas toujours claires.

lutter contre les maladies diarrhiques lies leau,

lassainissement et lhygine ;
rduire les troubles respiratoires dus la pollution
de lair intrieur ;
limiter les traumatismes dorigine physique provenant des accidents de la route, des chutes, des
noyades et des brlures.
Il va sans dire que, pour un groupe donn de
maladies, les interventions en sant environnementale ne permettront pas dliminer compltement lim-

Mesures dintervention existantes...

Mme sil est connu que telle nuisance lie
lenvironnement est lorigine de telle maladie, il nest pas dit que nous sachions rsoudre
le problme. Par exemple, on sait depuis longtemps que la tuberculose se transmet par voies
ariennes, mais ce nest que rcemment quil a
t dmontr que dans les hpitaux, lutilisation de la lumire UV rduit sa propagation.

Tableau 2.2. Trente causes principales de pertes dAVCI dans le monde, en 1990.
Classement Affection

Nombre
AVCI (x 106)

Nombre
AVCI (x 106)

Classement Affection

1.

Infections des voies respiratoires infrieures

112.9

16.

Coups et blessures lis la guerre

20.0

2.

Maladies diarrhiques

99.6

17.

Blessures auto-infliges

19.0

3.

Affections prinatales

92.3

18.

Ttanos

17.5

4.

Dpression unipolaire majeure

50.8

19.

Violence

17.5

5.

Cardiopathie ischmique

46.7

20.

Troubles lis la consommation dalcool 16.7

6.

Maladie crbrovasculaire

38.5

21.

Noyade

15.7

7.

Tuberculose

38.4

22.

Dsordre bipolaire

14.3

8.

Rougeole

36.5

23.

Coqueluche

13.4

9.

Accidents de la route

34.3

24.

Arthrose

13.3

10.

Anomalies congnitales

32.9

25.

Cirrhose du foie

13.2

11.

Paludisme

31.7

26.

Schizophrnie

12.8

12.

Maladie pulmonaire obstructive chronique 29.1

27.

Brlures

11.9

13.

Chutes

26.7

28.

VIH/SIDA

11.2

14.

Anmie ferriprive

24.6

29.

Diabte

11.1

15.

Malnutrition protino-nergtique

21.0

30.

Asthme

10.8
Source : Murray et Lopez, 1997.

DFID juin 2004

13

PARTIE I

abordables
Certains quipements courants dans les pays
industrialiss, tels que les toilettes chasse deau et
les rfrigrateurs, sont tout simplement trop chers
pour les mnages faibles revenus dans les pays en
dveloppement. L o il ny a aucun espoir de subventions substantielles, il va de soi que les quipements (latrines, foyers amliors ou hottes de ventilation) doivent tre conus pour convenir aux usagers,
plutt que pour rpondre aux idaux des ingnieurs.

rentables
Le cot dune intervention et son efficacit sont
troitement lis son contexte. Il nexiste pas de
solution miracle. Un type dintervention universellement efficace nexiste pas. Il serait dangereux de ne
prner que les solutions les plus efficaces un niveau
global. Par exemple, lapprovisionnement en eau
revient moins cher dans les plaines ctires chinoises
o les puits peuvent tre creuss la main car leau
est faible profondeur dans lalluvion meuble, que
dans le socle rocheux dAfrique de lOuest. Par
contre, une pompe motricit humaine peut avoir
un impact considrable dans un village aride du

Nigeria o svit le ver de Guine, alors quen milieu

rural chinois, o 60% des mnages ont un point
deau amnag dans leur cour et o leau de boisson
est systmatiquement bouillie, relativement peu
denfants soufrent de diarrhes.

... faisables
Les interventions efficaces petite chelle ou
mises en uvre avec un appui intense dune ONG,
peuvent ne plus savrer efficaces lorsquon les met
en uvre grande chelle. Cest tout particulirement vrai pour les actions de promotion des changements de comportement ou de la vulgarisation de
nouveaux quipements, tels que des fourneaux et
des latrines amliores. Les causes en sont plus les
facteurs humain et institutionnel, que les caractristiques techniques de lintervention en tant que telle.
Mais ces aspects techniques nen demeurent pas
moins les conditions pralables la russite.
Lorsquune intervention a t mise en uvre grande chelle, les leons tirer de cette exprience
peuvent avoir une porte considrable. Sil sagit
dun premier essai, lexercice restera essentiellement
exprimental.

La prvention peut tre tout aussi rentable que le traitement curatif

Une modlisation dtaille du rapport cot/impact de linstallation dinfrastructures deau et dassainissement,
et de mesures de promotion de lhygine a t ralise par Varley (1996) dans le cadre du Environmental
Health Project (EHP) financ par USAID. Il a pu en conclure que la rhydratation orale cote en gnral
24 $US par AVCI gagne et 800 $US par dcs vit. Leffet a pu tre quantifi pour chacun des quatre
scnarii suivants :
Scnario
Installation dinfrastructures, puis mesures daccompagnement

14

$US / AVCI

$US / dcs vit

15,71

523,00

Mesures daccompagnement en mme temps que les infrastructures

320,00

10 655,00

Ralisation uniquement dinfrastructures

794,00

26 433,00

Mesures daccompagnement uniquement

29,00

966,00

DFID juin 2004

PARTIE I

et adaptes aux contextes locaux.

Nous avons dj mentionn que les facteurs
contextuels dterminent lefficacit dune intervention. Les facteurs culturels y sont aussi pour beaucoup. Il sagit la fois de la culture matrielle des
usagers ; et de la culture organisationnelle des institutions charges de la mise en uvre des projets et
programmes.
Sachant que les rponses aux questions du tableau
2.1 sont souvent incompltes, il est difficile de classer
les mesures par ordre de priorit. Le plus souvent il
sagit de cibler un domaine dintervention o :
le poids de la maladie est significatif sur le plan
socio-conomique ;
il existe des mesures dintervention efficaces, mais ;
rien nest fait pour leur mise en uvre.
La premire tche est alors de faire connatre la
situation afin dveiller une prise de conscience des
enjeux. Les diffrents facteurs doivent tre valus en
fonction du contexte national, pour dfinir les mesures
dinterventions possibles. Le choix relve dun savant
arbitrage que ce document espre clairer.

2.2. Lapproche
Cette note dorientation traite de trois secteurs de
lenvironnement sanitaire :
leau et lassainissement ;
la prvention de la pollution de lair domestique ;
la prvention des accidents.

Leau et lassainissement
Linsuffisance des infrastructures deau et dassainissement et le manque dhygine constituent un
risque sanitaire certain, et une proportion substantielle du fardeau global de la maladie leur est attri-

DFID juin 2004

buable. Des mesures dinterventions prventives

sont bien connues. Pour prserver la sant humaine,
la promotion de lhygine, mme seule, savre trs
efficace. Lalimentation en eau potable et lassainissement ont un impact moindre mais gnrent des
avantages socio-conomiques si significatifs que leur
cot est justifi indpendamment de leur impact sur
la sant. Il existe des programmes deau et dassainissement qui ont t mis en uvre avec succs
grande chelle. Il importe cependant de veiller ce
que les mesures dassainissement tiennent compte
des contraintes locales et concordent avec les prfrences des usagers ; et ce que lintermdiation
sociale parvienne susciter de la part des usagers
une relle demande.

Pollution de lair domestique

On attribue la pollution de lair domestique une
grande part du poids conomique dcoulant des
affections sanitaires. Dans des conditions exprimentales, certaines mesures semblent rduire le degr
dexposition, mais il nest pas vident quelles soient
efficaces grande chelle. Aucune intervention
grande chelle na encore dmontr son impact,
alors mme que des exprimentations en grandeur
relle et des recherches sont en cours. Les rsultats
sont nanmoins prometteurs car les fourneaux amliors et les hottes de ventilation dans les cuisines
offrent dautres avantages que la seule rduction de
la pollution de lair domestique.

Traumatismes physiques
Le poids socio-conomique attribu aux traumatismes physiques est considrable et plusieurs autres
nuisances y sont associes. Sur le plan mondial, la
rpartition de leurs impacts en terme conomique
par rgion gographique demeure cependant mconnue. Cela justifie donc un meilleur suivi sanitaire.
Des rsultats existent sur lefficacit et la rentabilit
des interventions pour les pays industrialiss, mais
pas pour les pays en dveloppement.

15

PARTIE I

2.3. Chacun est responsable et

a un rle jouer
Un nombre restreint de problmes de sant environnementale explique une part norme du fardeau
que reprsentent les troubles sanitaires, mais ils sont
difficiles surmonter et on ne sait souvent pas comment les aborder. Par ailleurs, limportance des autres
risques reste difficile valuer, car ils affectent une
part minime de la population. Cest particulirement
vrai pour les risques professionnels, tels que les accidents du travail, lexposition aux fines particules, aux
agents carcinognes et au bruit. Seuls les ouvriers
affects certains travaux en sont atteints, mais la
plupart des accidents, des dcs et des maladies
quils causent, pourraient tre facilement vits.
Les trois secteurs mentionns plus haut englobent
la majeure partie des maladies lies lenvironnement. Aussi, tout projet ou programme qui affecte
lenvironnement est susceptible davoir un impact,
positif ou ngatif. Il peut sagir de projets de routes
et transport, dnergie, de dveloppement industriel, dinfrastructures urbaines, de barrages, dirrigation et de dveloppement agricole. Il faut valuer au
pralable leurs impacts sur la sant environnementale. Souvent une lgre modification un projet dinfrastructures peut lui permettre dapporter une
contribution importante la sant environnementale
pour un surcot ngligeable.

16

Il ne faut pas non plus ngliger les actions nappartenant pas ces trois secteurs prioritaires. Par
exemple, dans certains pays asiatiques, comme la
Thalande, lessence sans plomb est depuis peu utilise. Cette mesure a rduit la dose de plomb dans le
sang des enfants habitant en milieu urbain (OMS
2002).

Rfrences..
Murray C. and Lopez A 1996. The Global
Burden of Disease. Geneva: Harvard
University Press, for the World Health
Organization.
Murray C. and Lopez A 1997. Mortality by
cause for the eight regions of the world:
Global Burden of Disease Study. Lancet
349:1269-76.
Varley R. 1996. Child Survival an
Environmental Interventions; A CostEffective Analysis, Environmental Health
project, Applied Study No. 4. Washington
D.C.:EHP for USAID.

DFID juin 2004

PARTIE II

Partie II. Trois secteurs principaux de la sant

environnementale
3. Approvisionnement en eau,
assainissement et promotion
de lhygine
3.1. Introduction
Contrairement la prvention des accidents et
la rduction des pollutions de lair intrieur prsentes dans les chapitres suivants, les options technologiques pour lapprovisionnement en eau et pour
lassainissement sont connues et leurs effets sur la
sant publique bien tablis.
En 2000, le taux de desserte en eau potable a
atteint 82 % de la population mondiale, laissant 18 %
de le population non desservie (soit 1.1 milliard de
personnes). Seul 60 % de la population mondiale a
accs un quipement sanitaire adquat ; 2.4 milliards restant non desservis (OMS 2000).
Il a t estim que chaque anne 1.7 million de
dcs, soit 3,1 % des dcs dans le monde, sont
imputables un accs inadquat leau, lassainissement et lhygine (OMS 2002). La majorit de ces
dcs dus des maladies diarrhiques concerne des
enfants gs de moins de 5 ans. Le fardeau de la
maladie qui lui est attribuable reprsente 54 millions
dAVCI, soit 3,7 % du total mondial.
Ces calculs ont t raliss partir de variations
rgionales en desserte en eau potable et assainissement permettant destimer le poids de ce facteur
dterminant. Pour l Afrique, il est de 230 AVCI/1 000
habitants ; il est de moins de 80 en Amrique ; de 22
dans la rgion de lOuest Pacifique ; et varie de 110
170 dans les sous-regions de lEst mditerranen et
de lAsie du Sud-Est (Prss et al. 2002).
Le double Objectif de rduire de moiti, dici
2015, la proportion de la population nayant pas
accs aux services de base en eau et assainissement,
a ainsi t retenu comme un des objectifs de dveloppement du Millnaire en regard des immenses
bnfices sanitaires et socio-conomiques escompts qui pourraient en rsulter.

DFID juin 2004

3.2. Les autres bnfices de

lapprovisionnement en eau potable
Lapprovisionnement en eau potable, et bien sr
lassainissement, ont un impact plus large que les
seuls effets directs sur la sant humaine. Il est
dailleurs plus facile dattribuer une valeur ces
autres impacts qu lamlioration stricte de la sant
humaine et de le montrer aux usagers. Parfois, les
effets observs sur lamlioration durable de la qualit de vie au sein des communauts villageoises sont
assez inattendus. Une tude multi-pays de WaterAid
(2001) a recueilli de trs nombreux tmoignages qui
mettent en avant lamlioration des relations conjugales comme une des consquences majeures de
lamlioration de l AEP.
Le gain de temps, surtout pour les femmes charges de la corve deau, reste lavantage prpondrant. Le gain est en moyenne dune demi-heure
une heure par jour. Cest un des facteurs les plus
importants pour lmancipation des femmes.
Cela permet aux femmes de se consacrer davantage aux soins de leurs enfants et cela amliore de
manire vidente leur tat nutritionnel (Tomkins et
al. 1978, Popkin et Solon 1976). Des tudes portant
sur la motivation des usagers prfrer payer les
livreurs deau domicile (Whittington et Roche 1990)
indiquent que les usagers valorisent leur gain de
temps un taux horaire qui est du mme ordre que
celui de la main-duvre non qualifie.
Il y a quelques annes, une analyse de la Banque
mondiale a montr que, mme si limpact sur la sant
est totalement ignor et nglig, les avantages en
gain de temps justifient eux seuls les investissements en hydraulique rurale, mme si lon devait
doter chaque mnage dun branchement particulier
(Churchill 1985.)
Dans les villes des PED, 20 30 % des habitants
achtent leur eau auprs des revendeurs. Une tude
multi-pays sur la revente deau (Zaroff et Okun) ) a
montr que la dpense moyenne par mnage pour
lapprovisionnement en eau est de 20 % de leur
revenu. Plus un mnage est pauvre, plus la part

17

PARTIE II

consacre pour ce service sera importante.

(Cairncross et Kinnear 1992). Pour ces derniers, la
plus grande part du budget du mnage est consacre la nourriture, et largent dpens pour leau
est prlev directement sur ce budget. Fournir une
eau moins chre que les revendeurs (ce qui nest pas
difficile) aurait ainsi pour effet damliorer substantiellement lquilibre alimentaire des populations les
plus pauvres.
Ces populations ne connaissent pas toujours les
avantages sanitaires dun approvisionnement en
eau de qualit, mais elles apprcient clairement le
gain de temps apport. Que le recours des
livreurs deau soit si rpandu en est la preuve. Cest
un signe de volont payer pour un service de
base. Ceci signifie que mme parmi les communauts les plus pauvres, il est possible de facturer au
moins une partie du cot de lapprovisionnement.
Un mcanisme national de subventions croises
devrait permettre un recouvrement global de ces
cots.

3.3. Les autres bnfices

de lassainissement
Comme pour lapprovisionnement en eau, les usagers sont prts squiper en infrastructures dassainissement, mme lorsquils sont trs pauvres, mais
leur motivation est rarement lie lamlioration de
leur sant. Par exemple, des villageois des Philippines
interrogs sur les avantages de leurs nouvelles toilettes, ont mentionn les avantages suivants, par
ordre dcroissant de frquence (Cairncross 1992) :
moins dodeur et de mouches ;
les abords sont plus propres ;
plus dintimit ;
moins de gne lorsquon reoit des amis ;
moins de maladies gastro-intestinales.
Du point de vue du genre, il y a galement de
nombreux arguments en faveur de lassainissement :

18

Libert daller jour et nuit aux toilettes

Dans de nombreuses cultures, les femmes et les
filles ne peuvent dfquer qu la nuit tombe, si
elles ne disposent pas de latrines. Au-del de la gne
provoque, cette attente jusqu la soire, peut causer de graves problmes de sant.

Eviter harclement sexuel et viol

Cest en chemin vers le champ de dfcation ,
souvent dans lobscurit, que des millions de
femmes sexposent au risque dharclement sexuel,
voire de se faire violer.

Rduire labsentisme scolaire.

Labsence dquipements sanitaires dans les
coles et le fait quils ne soient pas spars par sexe,
constituent des raisons pour lesquelles les filles
abandonnent lcole. Ceci est dautant plus vrai
quand les jeunes filles ont leurs rgles. Au
Bangladesh, un programme soutenu par lUNICEF
qui a dot les coles de latrines a eu pour effet
daugmenter le taux dinscription des filles de 11 % !
Quelle rforme de lenseignement aurait pu en faire
autant ? (UNICEF 1999)

3.4. Impact sur les maladies

diarrhiques
Depuis les rformes sanitaires du XIXe sicle en
Angleterre, lapprovisionnement en eau et lassainissement sont considrs comme des composantes
essentielles de la sant publique, ceci principalement en raison de leur impact sur les maladies diarrhiques dont meurent les enfants en bas ge. Deux
autres faits sont moins connus :
cest lamlioration de la qualit de leau qui a eu
pour effet la rduction dpidmies, en loccurrence du cholra ;
limpact sur la prvalence des maladies diarrhiques endmiques (et la mortalit affrente)

DFID juin 2004

PARTIE II

tait peu significatif. Tout au long du XIXe sicle,

le taux de mortalit infantile dans les villes
anglaises tait plus lev que celui qui prvaut
dans la plupart des pays en dveloppement
aujourdhui. Pour les maladies diarrhiques, les
conditions de contagion ont chang entre les
Premire et Deuxime Guerres mondiales, en raison de la multiplication des branchements particuliers et des infrastructures dassainissement
domicile qui ont amlior les conditions dhygine domestique.

Approvisionnement en eau
Plus rcemment de nombreuses tudes dans les
pays en dveloppement ont montr que les bnfices en matire de sant dpendaient plus de
lamlioration de laccs leau et de sa plus grande
quantit disponible pour permettre le lavage des
mains, la lessive, lhygine alimentaire, etc. que de

la qualit de leau distribue. Il est connu que la

quantit deau consomme varie de manire non
linaire et est inversement proportionnelle la distance qui spare le point deau du mnage (voir
Schma 3.1.). Plus le point deau est proche de la
maison, plus la quantit consomme augmente jusqu un seuil atteint pour environ 1 kilomtre de distance (30 minutes). Quand le point deau est trs
proche laugmentation de la consommation est trs
faible, sauf lorsquon a un branchement domicile
qui engendre des niveaux de consommation qui
sont le double, voire le triple, de ce que consomme
un mnage qui salimente un point de desserte
public.
Plusieurs tudes ralises ces deux dernires dcennies nont pas pu prouver que la seule amlioration de la quantit deau engendre des avantages
sur le plan sanitaire (Feachem et al. 1978, Kirchhoff
et al. 1982, Levine et al. 1976, Lindskog et Lundqvist
1989, Baltazar et al. 1988, Young et Briscoe 1988).
Dautres travaux de recherche semblaient pourtant

Schma 3.1. Relation entre le temps consacr au dplacement pour la corve deau et le niveau de consommation
deau par personne.
litre/personne/jour
60

40

20

30 minutes
Source : Cairncross et Feachem (1993) p. 63.

DFID juin 2004

19

PARTIE II

bien indiquer que la qualit de leau engendrait des

avantages sanitaires. En fait, ils comparaient un
groupe de mnages salimentant en eau grce un
branchement particulier sur le rseau et un autre
groupe qui se procurait son eau auprs de bornesfontaines ou puits publics (Hollister et al. 1955 ;
Wagner et Lanoix 1959). Cette apparente contradiction est comprhensible lorsque lon sait que les
maladies diarrhiques endmiques ne se transmettent gnralement pas par leau. Les agents pathognes sont en effet le plus souvent transmis dun
individu lautre par le contact des mains, la nourriture et par dautres voies de transmission lies au
manque dhygine.
Un consensus se dgage : la ralisation dun quipement pour lapprovisionnement en eau doit saccompagner de mesures de promotion de lhygine
et de lassainissement. Dans le cas contraire, les
avantages sanitaires escompts ne se raliseront que
partiellement.
Ceci ne contredit pas limportance accorde dans
le rapport sur la sant dans le monde (OMS 2002, p.
127) sur la ncessit de dsinfecter de leau de boisson domicile afin de prvenir les troubles diarrhiques. Les tudes sur lesquelles est bas ce rap-

port considrent lducation lhygine comme partie intgrante des actions de promotion de la dsinfection. Bien sur, si leau distribue par le rseau est
de qualit douteuse, il vaut mieux la traiter lusine
de production. Cest une solution moins coteuse et
plus fiable que les solutions domicile.

Assainissement
De la mme faon, tout processus damlioration
des dispositifs pour les excreta (latrines notamment)
doit tre accompagn de mesures pour promouvoir
leur bonne utilisation. Dans le cas contraire, les bnfices escompts sur la sant seront moindres. En particulier, il est important dencourager les enfants
utiliser rgulirement les latrines et dliminer les
fces des nourrissons dans les latrines. Les excrments des jeunes enfants contiennent plus dagents
pathognes que ceux des adultes. Pourtant, dans la
plupart des cultures, il est admis que les excrments
denfants sont moins nocifs que ceux des adultes
(Feachem et al. 1983).
Il est probable que lassainissement a un plus
grand impact sur la rduction des diarrhes dans les
zones urbaines denses o la pollution fcale est

Schma 3.2. Effet de lexistence des quipements sanitaires sur le taux dincidence de diarrhe chez les jeunes
enfants (a) au niveau des mnages et (b) au niveau communautaire.
b) ensemble de la communaut
6

Incidences sur les diarrhes

Incidences sur les diarrhes

a) mnages

7
6
5
4
3
2
1
0

Sans toilettes

Avec Toilettes

5
4
3
2
1
0

Absence de
caniveaux

Caniveaux
seulement

Caniveaux
et gouts

Source : Moraes et al. 2002

20

DFID juin 2004

PARTIE II

omniprsente, quen milieu rural o la dfcation se

produit lcart du domicile.
Dailleurs, lassainissement engendre des avantages
sanitaires deux niveaux : au niveau du mnage qui
bnficie, par exemple, dune latrine ; mais plus encore au niveau de la communaut, qui bnficie collectivement des avantages dus des quipements collectifs. Lexemple des favelas de Salvador au Brsil prsent Schma 3.2. est parlant (Moraes et al. 2002) :
chez les enfants ne disposant pas de latrines domicile, lincidence de la diarrhe est deux fois plus
importante que chez les enfants disposant dune
latrine domicile, et trois fois plus que chez les
enfants habitant des quartiers similaires mais dots
dun rseau dgouts. Dautres tudes (Baltazar et al.
1988) ont montr que, une fois que lon parvient
matriser le degr de pollution fcale dans le voisinage grce un assainissement amlior, les autres
mesures prises, telles que lapprovisionnement en
eau, ont un impact accru sur la sant infantile. Une
latrine protge en effet non seulement la famille qui
lutilise, mais galement les habitants du voisinage.
Cet argument lui seul justifie une intervention (subvention ou rgulation) de la part des pouvoirs
publics. On ne peut esprer que des individus paient
seuls des avantages dont tous profitent.

Les comportements lis lhygine

et limportance du contexte
Limpact sur la sant dun projet deau et dassainissement dpend troitement de son contexte. Il
est probable que les bnfices pour la sant de ces
projets soient plus importants si lune des conditions
suivantes est remplie :
leau est livre domicile ;
lancien point deau utilis est situ plus de 1 kilomtre ;
il sagit dun quartier densment peupl ;
lintervention dans le domaine de lassainissement
porte sur lensemble du quartier ;
les quipements sont utiliss rgulirement par
tous les usagers, y compris les enfants ;
la ralisation des quipements est accompagne
de pratiques amliores en matire dhygine.
Il est vident que si leau est disponible en quantit suffisante pour les besoins de lhygine, la pro-

DFID juin 2004

motion de comportements hyginiques sera dellemme facilite et moindre cot. (Borghi et al.
2002). Elle le sera dautant plus si elle est mise en
uvre en mme temps que la ralisation des infrastructures deau et dassainissement (Varley 1996).
Les tudes sur limpact sanitaire ont le plus souvent
considr les actions en matire deau et dassainissement comme tant indpendantes de leurs contextes
et nont pas pris en compte ces facteurs (Esrey et al.
1985 ; Huttly et al. 1997 ; Prss et al. 2002). En tenant
compte de cette limite, le schma 3.3 (page suivante)
montre nanmoins comment la rduction des affections diarrhiques attribuables une hygine amliore peut tre suprieure celle dune action se limitant lalimentation en eau. Plus rcemment, une
tude de Curtis et Cairncross (2002) stipule que seul le
lavage des mains avec du savon peut rduire lincidence des diarrhes de 40 % ; et rduire le nombre de
cas de diarrhes graves (cholra, dysenterie, et autres
formes de diarrhe aigu) de 50 %.
Ceci ne signifie pas que, bien que meilleur march, les actions pour la promotion de lhygine,
soient plus conomiques et efficaces que ladduction
deau et lassainissement. Laccs leau et lutilisation dun quipement sanitaire sont des conditions
pralables ladoption de bons comportements
hyginiques. Les montants consacrs la ralisation
dinfrastructures pour leau et lassainissement sont
tout fait justifis dautant que les avantages vont
bien au-del du domaine sanitaire.

3.5. Autres impacts sur la sant

3.5.1. Approvisionnement en eau
Lamlioration de lapprovisionnement en eau
aide aussi rduire limpact dautres maladies infectieuses. Par exemple, lamnagement de points
deau est un lment essentiel dans la lutte engage pour lradication du ver de Guine, dont laire
gographique est aujourdhui limite quelques
pays sahliens et ouest-africains. Une eau propre
disponible en quantit suffisante empche bon
nombre dinfections de la peau et des yeux, y compris le trachome, (elles peuvent tre vites par le
lavage des mains, du visage, etc.), de mme que la

21

PARTIE II

Schma 3.3. Rduction du risque de diarrhe attribuable lamlioration de la quantit de leau disponible, lamlioration de la qualit de leau disponible, la ralisations de latrines et la promotion de lhygine

40

35

30

25

20

15

10

Latrines

Quantit
deau

Qualit
de leau

Promotion
de lhygine

Source : Esrey et al. (1985), Huttly et al. (1997)

bilharziose (contracte lors de la baignade dans une

eau infecte) ou la dengue (infection transmise par
les moustiques qui se multiplient frquemment
domicile dans les jarres). A elle seule, la diarrhe
compte pour plus de 90 % du manque gagner
conomique d aux maladies hydriques (White et
al. 1972).

3.5.2. Assainissement
Depuis les recherches conduites sous lgide de la
Fondation Rockefeller dans les annes 1920 (Cort et
al. 1930), lassainissement est reconnu comme un
moyen sr de limiter la prvalence des parasites
intestinaux. Dans les communauts faibles revenus,
il nest pas rare de constater que plus de la moiti des
habitants est infecte par une ou plusieurs des quatre
espces de parasites intestinaux : ascaris, trichuris et
les deux espces dankylostomes. Chez les enfants,
ces parasites entravent la croissance et les facults
cognitives (Connolly et Kvalsvig 1993). Une tude
dans la ville indienne de Lucknow a dmontr que les
lsions aux poumons dues aux larves dascaris taient

22

responsables de 66 % des cas dasthme infantile

(Srivastava et al., 1981). Chez la femme enceinte, les
ankylostomes favorisent lanmie et, par consquent,
accroissent la mortalit maternelle.
En 1997, le Partnership for Child Development
avait pour but dliminer les infections parasitaires en
fournissant aux coliers des mdicaments vermifuges
qui tuent les vers adultes. Cette initiative sest avre
peu efficace car les enfants taient aussitt rinfects
par les larves prsentes dans lenvironnement.
Equiper les coles de sanitaires reste loption privilgier comme le prnent linitiative FRESH de lUnesco,
lUnicef, lOMS et la Banque mondiale.
Dautres avantages sanitaires sont moins bien
connus, comme limpact de lassainissement sur le
trachome qui est la deuxime cause de la ccit dans
le monde. Plus de 70 % des cas contrls sont provoqus par des mouches qui ont pour caractristique
de se multiplier dans les excrments humains. Les
latrines privent ces mouches de leur milieu de reproduction et, par consquent, rduisent leur population (Emerson 2002).

DFID juin 2004

PARTIE II

3.6. Implications et interventions

politiques
Le guide dorientation sur lapprovisionnement en
eau et lassainissement du DFID (WELL,1998) traite
en profondeur la conception et la mise en uvre de
projet dalimentation en eau, dassainissement et de
promotion dhygine. En voici quelques points cls.
Dans les villes des pays en dveloppement, lampleur du phnomne de la revente de leau dmontre
limportance majeure de lapprovisionnement en eau
pour les plus pauvres. Puisque la pression politique
pour lapprovisionnement en eau est dj forte, les
actions de plaidoyer devraient se focaliser davantage
sur les moyens ncessaires au dveloppement de
nouvelles approches.
Dans les villages et bourgs ruraux, la construction
dun rseau dalimentation en eau est chose facile
compar la difficult organiser un fonctionnement
du service et un entretien des quipements durables.
Maintenir les infrastructures publiques relve des
comptences de la collectivit locale, mais dans de
nombreuses communauts rurales, il nexiste souvent
pas dinstitutions locales dotes de pouvoirs lgaux.
Ladduction deau en milieu rural est intimement lie
au processus de dcentralisation en cours dans de
nombreux pays. Des solutions innovantes, comme
celles exprimentes par les ONG, sont ncessaires
pour donner la capacit aux pouvoirs locaux formels
de travailler efficacement avec les structures plus
informelles existant au niveau villageois.
Lapprovisionnement en eau en milieu urbain est
galement un enjeu politique, les mnages bas
revenus consomment une faible part de leau produite et les cots peuvent aisment tre couverts par
une modeste surcharge des tarifs appliqus aux plus
gros consommateurs. La fourniture dun niveau de
services de base tels que des bornes-fontaines, pour
les populations faibles revenus nest pas un problme technique ou financier mais avant tout une
question de volont politique de la municipalit. Les
rgies municipales des eaux peuvent adopter le
dynamisme des compagnies prives (sans pour
autant que cela les conduisent tre privatises), si
on leur donne lautonomie ncessaire la gestion de

DFID juin 2004

leurs propres ressources humaines et financires. Les

services des eaux dlgus au secteur priv ont, de
leur ct, besoin dincitations financires ou contractuelles pour se lancer dans le type daffaires relativement risques et de faibles profits quest la distribution deau aux plus pauvres.
Bien que lapprovisionnement en eau et lassainissement soient complmentaires, les modalits de
mise en uvre sont trs diffrentes. Par exemple,
une pompe motricit humaine ou une borne-fontaine sont des quipements collectifs pour lesquels
la demande solvable est assez palpable. Une latrine,
sche ou chasse deau, est un quipement privatif
qui ne sera pas peru comme hautement prioritaire.
La demande en matire dassainissement nest donc
pas aussi manifeste que pour leau. Cest pourquoi
une dmarche de promotion commerciale, comme
cela se pratique pour dautres produits de consommation, savre ncessaire pour valoriser et susciter
les quipements en assainissement.
Cela requiert une tude de march, une conception adapte, une possibilit de choix pour les usagers et probablement un partenariat avec le secteur
priv ou celui des ONG ayant une exprience et un
savoir-faire sur ces questions.
La promotion de lhygine relve galement de
cette approche marketing . Les agences gouvernementales charges de leau et de lassainissement ne sont pas toujours les mieux places pour
planifier ces approches. Dautres oprateurs agissant au contact des populations peuvent intervenir
dans les coles, les centres de sant, etc.) qui sont
des lieux de prdilection pour toucher certains
groupes stratgiques (coliers, jeunes mamans...).
La recherche de la meilleure voie de formation/
information savre une dmarche pralable indispensable.
Il sagit didentifier les changements de comportements spcifiques promouvoir, les leviers motivant des changements, les meilleurs canaux de communication, etc. Il faudrait au moins trois mois pour
complter cette liste.

23

PARTIE II

Rfrences..
Baltazar J., Briscoe J., Mesola V., Moe C., Solon
F., Vanderslice J., Young B., 1988. Can the casecontrol method be used to assess the impact
of water supply and sanitation on diarrhoea? A
study in the Philippines. Bull WHO 66: 627-635.
Borghi J., Curtis V. et al. 2003. Is hygiene
promotion cost-effective? A case study in
Burkina Faso. Bull WHO (in press)
Cairncross S., 1992. Sanitation and Water
Supply: Practical Lessons from the Decade.
Water and Sanitation Discussion Paper No. 9.
Washington DC: The World Bank.
Cairncross S., Feachem R 1993. Environmental
Health Engineering in the Tropics; an Introductory Text. 2nd edition. Chichester: John
Wiley & Sons, p. 63
Cairncross S. and Kinnear J 1992. Elasticity of
demand for water in Khartoum, Sudan. Social
Science and Medicine 34(2): 183-189.
Churchill A., 1985. Rural Water Supply and
Sanitation; Time for a Change. World Bank
Discussion Paper No. 18. Washington DC:
The World Bank.
Connolly KJ, Kvalsvig JD, 1993. Infection,
nutrition and cognitive performance in
children. Parasitology 107: S187-200.
Cort WW, Otto GF, Spindler LA 1930. Investigations on Ascaris lumbricoides and the
associated intestinal helminths of man in
southwestern Virginia. Am J Hygiene 11: 1-55.
Curtis V, Cairncross S 2002. Effect of Washing
Hands with Soap on Diarrhoea Risk: a
Systematic Review. British Med J (submitted).
Emerson P., 2002. PhD thesis, University of
Durham.
Esrey SA, Feachem RG, Hughes JM, 1985.
Bull WHO 63: 757-772.

24

Feachem RG, Burns E., Cairncross S., et al.

1978. Water, Health and Development: An
Interdisciplinary Evaluation. London: Tri-Med
Books.
Feachem RG, Bradley DJ, Garelick H. and
Mara DD 1983. Sanitation and Disease;
Health Aspects of Excreta and Wastewater
Management. London: John Wiley & Sons.
Hollister AC et al 1955. Influence of water
availability on Shigella prevalence in children
of farm labor families. Am J Public Health 45
(3): 354-362.
Huttly SR, Morris SS, Pisani V., 1997. Prevention
of diarrhoea in young children in developing
countries. Bull WHO 75: 163-174.
Kirchhoff LV, McClelland KE, Do Carmo Pinho
M., Araujo JG, De Sousa M., 1982. Feasibility
And efficacy off in-home water chlorination in
rural North-eastern Brazil. J Hyg (Lond) 94:
173-180.
Levine RJ, Khan MR, DSouza S., Nalin DR
1976. Failure of sanitary wells to protect
against cholera and other diarrhoeas in
Bangladesh. Lancet 2(7976): 86-89.
Lindskog P., Lundqvist J., 1989. Why Poor
Children Stay Sick; the Human Ecology of
Child Health and Welfare in Rural Malawi.
Research Report no. 85. Uppsala, Sweden:
Scandinavian Institute of African Studies.
Moraes LRS, Cancio JA, Cairncross S., Huttly S.,
2002. Impact of drainage and sewerage on
diarrhoea in poor urban areas in Salvador,
Brazil. Trans Roy Soc Trop Med Hyg (in press).
Partnership for Child Development 1997.
Better health, nutritionand education for the
school-age child. Trans Roy Soc Trop Med
Hyg 91: 1-2.
Popkin BM, Solon FS, 1976. Income, time, the
working mother and child nutrition. Environ.
Child Health 8: 156-166.

DFID juin 2004

PARTIE II

Prss A., Kay D., Fewtrell L., Bartram J., 2002.

Estimating the burden of disease from water,
sanitation and hygiene at a global level.
Environmental Health Perspectives 110:
537-542.

WELL 1998. Guidance Manual on Water

Supply and Sanitation Programmes.
Loughborough: WELL for DFID.
www.lboro.ac.uk/well/resources/books-andmanuals/guidance-manual/guidancemanual.htm

Srivastava VK, Malik GK and Agarwal SK.

Ascarial infestation in asthmatic children. Indian
Journal of Parasitology 1981; 5: 255-256.

White GF, Bradley DJ, White AU, 1972.

Drawers of Water; Domestic Water Use in
East Africa. Chicago: University of Chicago
Press.

Tomkins A. et al 1978. Water supply and

nutritional status in Nigeria. Trans Roy Soc
Trop Med Hyg 72: 239-243.
Unicef 1999. Sanitation; a Right for Every Child.
New York: United Nations Childrens Fund.
Varley R. Child survival and Environmental
Health Interventions; a Cost-effectiveness
Analysis. Environmental Health Project, Applied
Study no. 4. Washington DC: EHP for USAID.
Wagner EG, Lanoix JN, 1958. Water supply for
rural areas and small communities. Geneva:
World Health Organization pp. 17-18.
WaterAid 2001. Looking Back.
London: WaterAid.
www.wateraid.org.uk/site/in_depth/in_depth_
publications

DFID juin 2004

Whittington D., Roche R., 1990. Calculating

the value of time spent collecting water:
some estimates for Ukunda, Kenya. World
Development 18 (2): 269-280.
WHO 2000. Global Water Supply and
Sanitation Assessment Year 2000 Report.
Geneva: World Health Organization with
Unicef for the WSSCC.
WHO 2002. World Health Report; Reducing
Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World
Health Organization
Young B., Briscoe J., 1988. A case-control
study of the effect of environmental
sanitation on diarrhoea morbidity in Malawi.
J Epidemiol Commun Health 42: 83-88.
Zaroff B., Okun DA, 1984. Water vending in
veloping countries. Aqua 5: 289-295.

25

PARTIE II

4. Pollution de lair domestique

4.1. Introduction
Dans les pays en dveloppement, la pollution de
lair domestique constitue un grave risque sanitaire,
tout particulirement dans les communauts rurales
(von Schirnding 2001). Cela rsulte en grande partie de lusage de combustibles de faible qualit
des fins de cuisson ou de chauffage. Prs de la
moiti de la population, et jusqu 90 % des
mnages ruraux, utilisent la bouse animale, le bois
et les rsidus agricoles. (World Resources Institute
1998). Les rchauds sont gnralement peu efficaces et ils sont utiliss sans que la ventilation du
domicile soit suffisante. Dans ces conditions la
combustion dgage des agents polluants nocifs et
des gaz irritants comme le monoxyde de carbone,
le dioxyde de souffre, le dioxyde dazote et des
particules et divers composs organiques (Zhang
et Smith 1999).
En Asie, en Afrique et en Amrique, le degr
dexposition la pollution de lair domestique est
nettement plus lev que le seuil dacceptabilit
des pays industrialiss (Smith et Al. 2000, Bruce et
Al. 2000, Ezzati et Al. 2000a). Par exemple, le
niveau moyen de particules au cours dune journe
dans une habitation dun pays en dveloppement
est deux vingt fois suprieur au seuil maximum
fix par lagence de protection de lenvironnement
des Etats-Unis (USEPA 1997). Limpact sanitaire
dpend la fois du niveau des missions et du
temps pass respirer lair pollu. Cest leffet
combin des deux facteurs qui constitue le niveau
dexposition.
Les groupes les plus vulnrables sont les femmes
et les enfants des mnages faibles revenus (Boy et
Al. 2000). Ce sont eux qui le plus souvent ont recours
aux combustibles base de biomasse et qui ne peuvent pas se procurer des fourneaux amliors ou
amnager une ventilation adquate. Charges de la
prparation des aliments, ce sont les femmes qui
passent des priodes prolonges lintrieur du
domicile, prs de la source dmission (Budds et Al.
2001). Le degr dexposition aux agents nocifs est
irrgulier. Des moments dexposition accrue ont lieu

26

lorsquil faut ajouter ou remuer le combustible, allumer le fourneau, placer la marmite sur le feu ou
mlanger son contenu (Ezzati et Kammen 2002). Ce
sont les moments o la personne en charge de la
cuisine est le plus prs du feu. Ceci signifie que le
degr dexposition des femmes et des filles est sousestim de plus 50 % lorsquon se base sur des
niveaux dexposition moyens.
Les enfants en bas ge subissent aussi un risque
accru parce quils sont prsents auprs de leurs
mres la maison (Bruce et Al. 2000). Ils sont davantage vulnrables car leur systme respiratoire est fragile et donc plus sensible aux ravages des agents
nocifs (Banerjee 2000) (Boy et Al. 2000). La malnutrition, la dficience dhygine et linsuffisance de soins
mdicaux intensifient limpact sur le plan sanitaire
(OMS 2000a). La pollution de lair domestique nest
quun <<<facteur parmi tant dautres li aux habitudes de consommation dnergie chez les groupes
sociaux dfavoriss (schma 4.1).

4.2. Lien entre lexposition la

pollution de lair domestique et le
dveloppement de maladies
Leffet nfaste sur la sant que peut avoir lexposition la pollution de lair domestique, et notamment
aux particules en suspension se distingue en deux
catgories (Budds et Al. 2001) :
1. Les effets directs des substances nocives se
trouvant dans la fume (par exemple : agents carcinognes et toxines).
2. Leffet indirect de ces substances qui affaiblissent
le systme de dfense respiratoire et rendent la personne davantage vulnrable aux infections en gnral.
Il apparat comme de plus en plus vident que
lexposition la fume de biomasse accrot la probabilit de dvelopper un large ventail de maladies.
On estime que la pollution de lair domestique est
responsable de la perte de 53 millions dAVCI, soit
environ 4 % du fardeau global de la maladie (Smith
et Mehta 2000). Ces diverses affections sont abordes dans les paragraphes suivants.

DFID juin 2004

PARTIE II

Schma 4.1. Les questions de sant et de dveloppement lies lutilisation des nergies domestiques dans les
pays en dveloppement (sources adaptes dOMS 2000b)

Impact environnemental

Pauvret

Local : dboisement, rosion du

sol, raret du combustible.

Freine ladoption de nouveaux

modes de cuisson ou de
combustion.

Global : effet de serre d la

combustion partielle.

Impact sanitaire
de la pollution de lair
domestique
Prouv : cancer des poumons,
infection respiratoire aigu, maladie
pulmonaire obstructive chronique.
Possible : tuberculose, poids rduit
des nouveaux ns, asthme, autres
cancers.

Energie domestique
Dpendance vis--vis de la
biomasse comme combustible et
utilisation de foyers peu efficaces
et polluants

Qualit de vie

Blessure

Questions de Genre

Habitation enfume et couverte de

suie. Irritations des yeux. Mauvais
clairage. Impossibilit dutiliser les
appareils mnagers modernes.
Faible possibilit de sinstruire ou
de mener des activits
rmunratrices domicile.

Brlure due au feu du foyer.

Les femmes sont les plus exposes

la pollution de lair domestique.

Fourneau ou marmite qui se

renverse et bouillante.
Empoisonnement par la consommation accidentelle de krosne
stock dans des bouteilles de soda.

Temps consacr la corve du bois

de chauffe.
Blessures lies la cuisson et la
collecte de bois.
Pouvoir de dcision limit au sein
du mnage.

4.2.1. Infections respiratoires aigus

Les principales maladies attribuables la pollution
de lair domestique sont des infections respiratoires
aigus. Pour tout groupe dge, lOMS estime que
ces infections respiratoires aigus sont responsables
de 6,6 % du fardeau de la maladie (AVCI) et, en 2000,
de 7,1 % des mortalits dans le monde entier (WHR
2001). Elles constituent la principale cause de mortalit dans les pays en dveloppement (Stansfield et
Shephard 1993). Les infections respiratoires aigus
regroupent les infections mineures des voies respiratoires suprieures, telles que les rhumes ou maux de
gorge, mais aussi, plus graves, les infections respira-

DFID juin 2004

toires infrieures aigus comme la pneumonie et la

bronchite.
A elles seules, les infections respiratoires aigus
sont la cause la plus importante de mortalit chez les
enfants de moins de 5 ans, soit 3 5 millions de dcs
dans ce groupe dge par anne. La pneumonie est
responsable denviron 75 % des dcs (Smith et Al.
2000.). Rcemment encore, le lien entre dune part,
la pollution de lair domestique et dautre part, les
infections mineures des voies respiratoires suprieures et les infections respiratoires aigus tait
controvers. Ceci tait d lutilisation dindicateurs
indirects pour mesurer lexposition et la mauvaise

27

PARTIE II

prise en compte des facteurs de confusion. Plus

rcemment, une tude mene pendant deux ans en
milieu rural au Kenya a pu croiser des donnes de
sant et des informations dmographiques avec des
donnes sur le degr dexposition par individu. Ceci
a permis dtablir les relations de causalit entre le
degr dexposition un risque et son impact, et ce
pour des particules en suspension mises lors de la
combustion de la biomasse (Ezzati et Al. 2000b,
2001a, 2001b). Les rsultats indiquent que la probabilit des infections respiratoires aigus augmente
avec lexposition quotidienne la pollution par les
particules en suspension ; le risque de la maladie
saccrot rapidement lorsque le niveau dexposition
est relativement bas et il augmente moins vite un
niveau dexposition plus lev.

1996) et peut augmenter le risque de dvelopper

des cataractes (Mohan et Al. 1989, Mishra et
al.1999b).
Le lien entre le tabagisme actif ou passif et le
faible poids des nourrissons la naissance a t
intensivement tudi. Une tude au Guatemala
semble indiquer que les femmes enceintes qui utilisent le bois de chauffe ont donn naissance des
bbs dont le poids moyen tait infrieur celui des
bbs dont les mres utilisent un carburant plus
propre (Boy et Al. 2002). Le faible poids la naissance est lui-mme un facteur de risque pour les maladies respiratoires aigus.

4.2.3. Autres effets : traumatismes physiques

et pertes de temps
4.2.2. Autres troubles de sant
Maladie pulmonaire obstructive chronique est un
terme gnrique qui englobe un certain nombre de
maladies y compris la bronchite chronique, lemphysme pulmonaire et lasthme chronique. LOMS estime que la pollution de lair domestique est la cause
de 22 % des maladies pulmonaires obstructives chroniques (WHR 2002), mme si des incertitudes
demeurent sur ce taux (Bruce et Al. 2000).
Dans les pays industrialiss, la fume de tabac
constitue le risque principal pour le cancer de poumon. Cependant dans les pays en dveloppement,
une grande partie des patients souffrant du cancer du
poumon sont des non-fumeurs et surtout des
femmes. En Chine, les femmes qui sont exposes la
fume de charbon sont de 2 6 fois plus assujetties
au cancer des poumons (Smith et Liu 1993, Mumford
et Al. 1995). Une tude conduite au sud du Brsil estime quenviron 33 % des cancers de la bouche et de
la gorge sont dus lutilisation des fours bois pour
la cuisine et le chauffage (Pintos et Al. 1998).
Selon des tudes conduites en Inde, il semblerait,
mais ce nest pas encore certain, quil existerait un
lien de causalit entre lutilisation de la biomasse
comme combustible et la tuberculose (Mishra et Al.
1999a, Gupta et Mathur 1997).
La pollution engendre par lusage de la biomasse comme combustible peut irriter les yeux (Ellegard

28

Dans les pays en dveloppement, il est important

de prendre en compte les blessures, et les cots
sociaux et sanitaires indirects rsultant de lutilisation
de la biomasse comme combustible, et de la pollution de lair domestique. Les enfants se brlent sur le
feu ouvert de la cuisine (Onuba et Udoidiok 1987,
Courtright et Al. 1993). Lair domestique de mauvaise qualit, lclairage insatisfaisant et le choix limit
en matire de sources dnergie imposent de
lourdes contraintes sur le mode de vie, notamment
en ce qui concerne lducation des enfants (WEC
1999). Ceci est illustr par le fait que les femmes
consacrent en moyenne entre 30 minutes et 2 heures
par jour pour la collecte du bois de chauffe. Cette
perte de temps saccentue lorsque les ressources en
bois se font rares (WEC 1999).
Une combustion plus efficace devrait rduire au
minimum lexposition aux fumes nocives tout en
amliorant la scurit et en rduisant la charge de
travail et les cots dachat du combustible, tout en
sauvegardant les ressources naturelles. Cependant, il
nexiste pas dintervention qui se soit avre capable
doffrir tous ces avantages. Les projets pour la promotion des foyers amliors ou pour la promotion
des combustibles fossiles (gaz naturel ou butane)
visaient rduire la consommation en bois de chauffe et non rduire la pollution de lair domestique.
Certains restent mme dubitatifs sur la capacit des
foyers amliors rduire la consommation de bois
(Foley et mousse 1983).

DFID juin 2004

PARTIE II

4.2.4. Une question de preuves

Les dmonstrations du lien entre la pollution de
lair domestique et ses rpercutions sur la sant ont
t remises en question pour des raisons mthodologiques :
les tudes ont manqu dune approche systmatique pour dterminer la composition de la pollution de lair domestique, la concentration des diffrents polluants, leur distribution spatiale et le degr
dexposition des individus ;
les tudes ont t conues en se fondant sur des
observations, or il peut y avoir des problmes dinterprtation lis des facteurs de confusion qui biaisent les rsultats ;
pour certaines tudes, la mesure des affections
a pu tre errone en raison dun diagnostic imprcis
et du faible degr de confiance que lon peut accorder lautodiagnostic.
Cependant une tude rcente conduite en milieu
rural au Kenya a constitu une avance significative
car elle a, de faon systmatique examin la relation
exposition-impact entre la pollution de lair domestique et les infections pulmonaires aigus (Ezzati et
Al. 2000b, 2001a, 2001b). Il a ainsi t mis en vidence que les infections pulmonaires aigus augmentent proportionnellement avec le degr moyen
dexposition la pollution de lair domestique.

4.3. Les interventions pour rduire la

pollution de lair domestique
Les travaux de recherche prsents ci-avant semblent indiquer que la pollution de lair domestique a
un effet nfaste sur la sant. Les interventions potentielles doivent donc viser rduire au minimum lexposition aux substances nocives dues lusage de
combustible de mauvaise qualit. Mais en mme
temps, si on veut tre sr que les mnages et les
communauts adoptent ces nouvelles solutions, il
faut sassurer quelles soient bon march, disponibles, accessibles et acceptables (Budds et Al.
2001).

DFID juin 2004

Il existe tout un ventail dinterventions possibles

pour rduire la pollution de lair domestique (BallardTremeer and Mathee 2000) :
1. La source dmission (type de fourneau et type
de carburant). Les interventions de ce type regroupent la vulgarisation de foyers amliors pour rduire
lmission de la fume ; lamnagement de chemines, de conduits pour lvacuation de la fume ; la
promotion de combustibles de substitution plus
propres, produisant moins de fume et plus efficaces.
2. Lhabitat et le milieu de vie. Amliorer la ventilation de lhabitation ; modifier la conception de la cuisine ; concevoir un espace spar pour la cuisine.
3. Changement de comportement. Miser sur lducation pour faire comprendre le lien de causalit
existant entre le degr dexposition et les maladies ;
promouvoir des changements des pratiques traditionnelles lies la prparation des aliments et au
soin des enfants.
Jusqu prsent, il y a eu peu dvaluation systmatique des effets, directs et indirects, de ces interventions sur ltat de la sant humaine (von Schirnding
2001). La recherche sest focalise sur limpact de lusage de certains combustibles sur les niveaux dmissions directes de polluant. Par consquent, la seule
manire dvaluer limpact sanitaire dune intervention
est de le faire indirectement en apprciant son effet
sur la pollution de lair domestique.

4.3.1. La source dmission - type de fourneau

Ds les annes 50, les actions dans ce domaine
ont surtout port sur la vulgarisation de foyers amliors pour la cuisine. Dans les annes 70, la rarfaction du bois de chauffage, lefficacit accrue de la
combustion et la rduction des cots ont t considres comme prioritaires. Plusieurs types de foyers
amliors ont t conus dans les pays en dveloppement, par exemple le chula (Inde), la plancha
(Amrique centrale) et lupesi (Kenya).
Un rapport rcent a pass en revue les rsultats
des tudes qui ont mis en vidence leffet des interventions sur la pollution de lair domestique (Budds
et Al. 2001). Ces tudes ont produit des rsultats

29

PARTIE II

contradictoires, qui rendent difficile toute conclusion dfinitive au sujet du type dintervention
recommander. Par exemple, en milieu rural au
Kenya (Ezzati 2000a) certains foyers amliors
rduisent sensiblement les missions de particules,
mais produisent plus de monoxyde de carbone et
de dioxyde de soufre (Ballard-Tremeer et Jawurek
1996). De plus, les fourneaux ne seront pas performants sils sont mal construits, mal utiliss ou mal
entretenus.
Les conduits de chemine pour lvacuation de la
fume permettent de rduire le niveau de pollution,
et beaucoup de foyers amliors sont dots dune
chemine et dun conduit. Cependant, la conception de ces conduits savre dlicate. Construits en
amiante ou en cramique, ils sont fragiles et exigent
une installation soigneuse et correcte (RWEDP
1993). Les avantages que lon tire de linstallation
dun conduit de chemine sont difficiles dterminer car il est rarement install seul mais associ
lamlioration du fourneau lui-mme. Ceci dit, des
rductions significatives de la pollution de lair
domestique ont pu tre enregistres, avec une
rduction de 75 % des particules en suspension et
du monoxyde de carbone.
Lors dune tude conduite dans les montagnes du
Guatemala, on a constat que bon nombre de foyers
amliors prsentaient des taux dmission de polluants relativement levs. Ceci tait d au fait que
leurs chemins mtalliques taient perces ou colmates. En fait, la dure de vie de ces chemines
nest que de 2 3 ans. Des aspects lis la conception, la fabrication et lentretien peuvent ainsi,
long terme, avoir des consquences aussi bien financires que sanitaires pour les usagers.
Les hottes sont des quipements amnags indpendamment des fours et foyers. Leur principe de
fonctionnement est semblable celui des chemins.
Une hotte sert vacuer la fume provenant du feu
de la cuisine. Leur utilisation sadapte un feu
ouvert, un foyer traditionnel ou un fourneau amlior. Cependant, dans les pays en dveloppement,
leurs installations dans de petites maisons traditionnelles posent trs souvent des problmes (Budds et
Al. 2001). Aucune tude valide na su comparer les
taux dmission entre des maisons quipes ou non
dune hotte. Par contre, au Kenya, une tude de ter-

30

rain rcente a montr que le niveau de pollution de

lair domestique est beaucoup moins lev dans les
maisons dotes dune hotte que dans celles qui nutilisent que les fentre comme moyens dvacuation
de la fume de la cuisine (Gitonga 2001).

4.3.2 Source dmission - combustibles

de substitution
Lutilisation de combustibles dit propres permet de rduire la pollution de lair domestique. La
substitution du combustible polluant par un autre
moins polluant, nest pas simple techniquement,
mais ncessitera galement de prendre en compte
des considrations politiques et les comportements
des usagers. Une des leons retenir des expriences antrieures est que lutilisation insuffisamment cible de subventions de lEtat pour promouvoir des combustibles propres risque surtout de
bnficier aux mnages les plus aiss, qui consomment plus de combustibles et sont peu susceptibles
dutiliser de la biomasse. (Ballard-Tremeer et
Mathee 2000). La majorit des mnages faibles
revenus continuera utiliser la biomasse comme
combustible.
Des combustibles plus propres ont t dvelopps
partir des produits de biomasse. Il importe de comparer leur taux dmission de substances (Budds et Al.
2001). Les combustibles les plus intressants sont :
les briquettes, qui sont fabriques partir de
particules ou de fragments de divers combustibles
(biomasse, charbon de bois, charbon) compresss.
En brlant, leur niveau dmission de polluant est
plus faible et la combustion plus efficace. Le procd
de fabrication est peu complexe et peut tre ralis
localement ;
le biogaz, qui est un gaz riche en mthane. Sa
combustion gnre peu de particules et de monoxyde de carbone. Il peut tre produit localement par
digestion anarobie de matriaux facilement disponibles tels que la biomasse, les rsidus agricoles et les
bouses danimaux. Un digesteur de biogaz est cependant un investissement relativement lourd et son
fonctionnement ncessite un entretien attentif. Pour
satisfaire les besoins dune famille, le procd ncessite au minimum les excrments dune vache ou de

DFID juin 2004

PARTIE II

plusieurs porcs. Les digesteurs sont tout dabord

conus pour produire de lengrais pour les champs, le
biogaz pouvant constituer un combustible l o de
tels digesteurs existent (Goldemberg 2000) ;
le gaz de bois est un gaz volatile compos
principalement dhydrogne (H2) et de monoxyde de
carbone (CO) librs pendant la gazification du bois
(gazogne). Le monoxyde de carbone risquant de
provoquer un empoisonnement, la conception et le
fonctionnement des quipements doivent tre assurs avec beaucoup de soins (Ballard-Tremeer 1998).
Il nexiste pas lheure actuelle de donnes permettant la comparaison du niveau dmission de
substances polluantes entre les combustibles dits
propres (biogaz et gaz de bois ) et les combustibles traditionnels.
Une autre option est de changer pour une source
dnergie compltement diffrente.
Lnergie solaire utilise pour la cuisson a fait
lobjet de nombreuses tudes mais na jamais dpass le stade exprimental (DSena 1999). En pratique,
il reste difficile dutiliser des fourneaux solaires. Le
matriel oblige cuisiner dehors, la cuisson est lente
et nest possible ni en soire ni par temps nuageux
(Ballard-Tremeer et Mathee 2000).
Le ptrole (krosne) est un carburant relativement propre. Ses principaux inconvnients sont : son
cot de production et dachat, la fiabilit de son
approvisionnement, le cot des rchauds adapts, et
le risque dempoisonnement rel pour les enfants
qui peuvent boire par mgarde le ptrole entrepos
dans la maison (Roseau et Conradie 1997).
Le gaz de ptrole liqufi (GPL) est un combustible propre (peu dmissions de substances nocives)
trs efficace, avec un taux de combustion de presque
100 % (Ballard-Tremeer et Mathee 2000). Mais la
gnralisation de son usage est peu probable car le
cot du carburant lui-mme et le cot des fourneaux
adapts savrent relativement onreux.
Llectricit nest pas toujours immdiatement
adopte par les usagers pour tous les usages. En
Afrique du Sud, une tude a dmontr quen dpit
de llectrification dune zone qui traditionnellement

DFID juin 2004

utilise le bois de chauffe, la plupart des mnages

continuent utiliser la biomasse comme combustible
pour les besoins de cuisson et de chauffage. Cette
rticence sexplique par le cot relativement lev
des appareils lectriques, mais aussi par la saisonnalit des besoins en nergie, ainsi que les us et coutumes (Luvhimbi 1997).

4.3.3. Lhabitat et le milieu de vie

En considrant la conception de lhabitat, deux
stratgies alternatives peuvent tre envisages pour
rduire la pollution de la pollution de lair intrieur
(Murphy et Al. 1997).
Ventilation amliore. La pollution de lair
domestique est plus concentre lorsque la ventilation des pices est insuffisante. Cette pollution peut
tre attnue en choisissant judicieusement lemplacement des fentres et des portes. Jusqu prsent,
aucune tude na compar limpact de lamlioration
de la ventilation par rapport lamlioration des
fourneaux amliors ou ladoption de combustibles
propres (RWEDP 1993).
Une action au Kenya (Gitonga 2001) visait modifier la conception de lhabitat afin de maximiser la
ventilation et rduire la pollution de lair domestique.
Les femmes ont t consultes afin de mieux apprcier leurs besoins en terme dclairage et de ventilation tout en veillant conserver lintimit, la scurit
et la chaleur de lhabitat. Cette action a ainsi permis
la ralisation de fentres plus grandes et stratgiquement disposes, et lamnagement dun avanttoit. La rduction de la fume lintrieur de la maison a aussi eu pour effet damliorer la luminosit et
le confort. Lamlioration de la luminosit a aussi
induit des avantages secondaires tels que la rduction du nombre daccidents domestiques, la diminution de la consommation de ptrole (krosne) pour
lclairage, et selon les habitants eux-mmes, une
rduction de la fatigue et des maux de tte.
Modification de la conception de la cuisine ou de
laire de cuisson. Lincorporation dans la conception
de simples amliorations, telles que placer le fourneau prs de la fentre ou de la porte, permet une
meilleure dispersion de la fume et des gaz nocifs et
rduit le niveau dexposition (Ballard-Tremeer 1998).

31

PARTIE II

Cependant, des barrires lies aux habitudes culturelles peuvent freiner ladoption de ces amliorations
(Saatkamp et Al. 1998). Il y a un manque de preuves
irrfutables comme quoi ces amnagements sont
vraiment trs efficaces.

4.3.4. Changements de comportement

Certains changements de comportement peuvent
contribuer rduire le risque dexposition la pollution de lair domestique auquel est soumis un individu. Le plus souvent, de telles actions ne constituent
pas lactivit principale dun programme, mais sont
partie intgrante des mesures daccompagnement
(Budds et Al. 2001).
Lducation. Le grand public est souvent peu
sensible aux risques que reprsente la fume dgage par les fourneaux ou les rchauds utiliss pour la
prparation des aliments (McGranahan 1994). Une
action de sensibilisation peut lamener modifier ses
comportements.
Soins des enfants. Eviter que les jeunes enfants
circulent dans lespace cuisine permet de diminuer le
risque de brlures ou de blessures. En revanche, le fait
que les enfants se tiennent lcart de leurs mres les
exposent dautres types de dangers.
Les habitudes lies la prparation des aliments.
Pour rduire les missions de substances nocives, il est
possible de rduire la taille des fagots utiliss comme
bois de chauffe, de laisser le bois scher avant son utilisation, ou encore dteindre le feu une fois la cuisson
termine (Budds et Al. 2001). Toutefois, ces pratiques
induisent une augmentation de la charge de travail qui
est dj lourde, et ncessite un espace couvert pour
stocker le bois. Certes, cuisiner lextrieur offre une
ventilation sans pareil, mais cela comporte des difficults sur le plan pratique.

4.3.5. Le rapport efficacit-cot et la faisabilit

Pour valuer le rapport efficacit-cot de diffrents types dintervention pour rduire la pollution
de lair domestique, la Banque mondiale a compar
les rsultats de plusieurs tudes. Il en ressort que la
vulgarisation de fourneaux amliors cote 50

32

100 US$ par AVCI prserve (Smith 1998). Tandis

que la promotion de fourneaux au krosne ou au
gaz de ptrole liqufi (GPL) coterait 150 200
US$ par AVCI prserve (Hughes et Al. 2001). En
dpit du besoin de plus danalyses de cette nature,
les rsultats montrent quil existe des actions qui
rduisent efficacement le taux de maladies lies la
pollution de lair domestique. Par exemple, en Inde,
le fait dinvestir dans des sources nergtiques
propres savre un moyen efficace compar
dautres mesures pour rduire le taux de maladie.
Les rsultats sont identiques tant que la grille danalyse accorde une quelconque importance la rduction de mortalit infantile et aux autres effets
nfastes sur le plan de la sant humaine. Le manque
gagner conomique d ces maladies est plus
prononc chez les familles faibles revenus (Hughes
et Al. 2001).
Nanmoins, des actions de ce genre nont jamais
t mises en uvre grande chelle. Lvaluation de
tels programmes restera un exercice acadmique
tant quil ny aura pas de programmes denvergure.
En attendant, une tude sur les foyers amliors
est en cours au Guatemala (Smith, communication
personnelle). Mais dautres types dtudes qui viseraient dfinir les mesures promouvoir pour plus
de succs des actions engager, pourraient tre plus
utiles (Ezzati et Kammen 2002). Il serait alors possible
de sappuyer sur des expriences pratiques pour
conseiller les porteurs de projets dans le montage de
leurs interventions.

4.4. Mise en uvre des actions pour

rduire la pollution de lair domestique
Force est de constater que toute mesure visant
rduire la pollution de lair domestique exigera un
changement de comportement et lamnagement
de lhabitat. Les habitants devront tre convaincus
des avantages que cela leur apporterait pour quils
lacceptent. Laction doit donc reposer sur une
demande relle et solvable. Elle devra sinscrire
dans une dmarche de recherche-action, suivre une
approche participative prenant en compte la
dimension genre et prvoir un volet de marketing

DFID juin 2004

PARTIE II

social. Si laction prvoit de distribuer du matriel

(fourneaux, hottes, etc.), celui-ci doit tre robuste et
disponible un prix raisonnable. Ce genre dintervention comporte des similitudes avec des programmes pour la promotion de lassainissement
autonome.
Quune telle action soit possible grande chelle est dmontre par un programme de grande
envergure mis en oeuvre par la Chine pour la promotion de foyers amliors. Entre 1980 et 1995,
172 millions dunits ont t installs (Lin 1998). Le
programme a promu au moins 20 types de fourneaux diffrents, la plupart utilisant un combustible
base de biomasse, dautres le charbon. Le programme accordait des prts et un appui technique
aux entreprises locales pour encourager la fabrication, lentretien et la rparation des fourneaux,
gage de la viabilit de la filire long terme. La
qualit, la longvit et lefficacit des fourneaux
sont galement des facteurs de la russite et de la
viabilit commerciale. En outre, les utilisateurs et en
particulier les femmes, ont t impliqus dans la
conception et dans les essais de terrain. Lquipe en
charge de la conception a t attentive lesthtique et la commodit des fourneaux. Le programme comprend une composante de suivi et
dvaluation. Une part du succs provient aussi du
fait que le programme a organis un concours
national pour la conception de fourneaux amliors
(Goldemberg 2000).

4.5. Conclusion
Force est de constater quil existe une relation de
causalit entre lexposition la pollution de lair
domestique et le dveloppement de maladies, en particulier les infections respiratoires aigus. Il est ncessaire dtudier davantage les deux aspects suivants :
des valuations plus systmatiques de limpact
de la pollution de lair domestique, sappuyant sur
un chantillonnage tout en vrifiant le biais li aux
facteurs de confusion. Plus prcisment, les tudes
ultrieures pourraient tablir les caractristiques

DFID juin 2004

spcifiques de la pollution de lair domestique et,

pour chacune delles, dterminer leffet au plan sanitaire et le niveau auquel elles doivent tre ramenes
pour limiter de manire optimale les effets sur la
sant ;
des recherches oprationnelles visant identifier
les meilleures combinaisons de mesures prventives
pour rduire la pollution de lair domestique et notamment lmission de particules tout en rpondant aux
besoins en nergie des mnages faibles revenus.
Une fois que de tels modles seront dvelopps,
les dcideurs pourront dfinir des stratgies court
et long terme pour rduire la pollution de lair
domestique.

Stratgie court terme (3-5 ans)

Il sagit de promouvoir lamnagement et lutilisation de fourneaux amliors, de chemines et de
hottes afin de rduire laccumulation au sein de lhabitat de gaz et de particules nocives (OMS 2000a).
Les mesures dinterventions sont dautant plus faciles
mettre en uvre lorsque les populations adoptent
lusage dun fourneau amlior pour des raisons
autres que la protection de la sant (lconomie de
combustible par exemple). On peut donc supposer
que mmes modestes, les ressources bien cibles et
les financements extrieurs pourraient avoir un
impact significatif sur la rduction de la pollution de
lair domestique et sur les usages de combustibles
(von Schirnding 2001).
Les aides publiques au dveloppement
devraient tre consacres la conception de produit, au contrle de qualit, la formation des artisans et la stimulation de la demande solvable de
la part des usagers, mais pas au subventionnement
de lachat.

Stratgie long terme (15-30 ans)

Il sagit de promouvoir ladoption de combustibles propres dans le cadre de politiques nationales
et daccords internationaux (Goldemberg 2000).

33

PARTIE II

References..

Ballard-Tremeer, G., 1998. How many of these

improvements are in your stoves programme?
Boiling Point 40: 25-27.
Ballard-Tremeer, G., and H.H. Jawurek 1996.
Comparison of five rural wood-burning
cooking devices: efficiencies and emissions.
Biomass and Bioenergy 11(5): 419-430.
Ballard-Tremeer, G. and A. Mathee 2000.
Review of interventions to reduce the
exposure of women and young children to
indoor air pollution in developing countries.
In USAID/WHO International Consultation on
Household Energy, Indoor Air Pollution and
Health. Geneva: World Health Organization.
Banerjee, L. 2000. Caution: children under
threat. Down to Earth: 20-21.
Boy, E., et al. 2000. Fuel efficiency of an
improved wood-burning stove in rural
Guatemala: implications for health,
environment and development. Energy for
sustainable development 4(2): 21-29.
Boy, E., N. Bruce, and H. Delgado 2002. Birth
weight and exposure to kitchen wood smoke
during pregnancy in rural Guatemala.
Environmental Health Perspectives 110(1):
109-114.
Bruce, N., R. Perez-Padilla, and R. Albalak
2000. Indoor air pollution in developing
countries: a major environmental and public
health challenge. Bulletin of the World Health
Organization 78(9): 1078-92.
Budds, J., A. Biran, and J. Rouse 2001. Whats
Cooking? A review of the health impacts of
indoor air pollution and technical
interventions for its reduction. Loughborough
UK: WELL - Water and Environmental Health
at London and Loughborough.

34

Courtright, P., D. Haile, and E. Kohls 1993.

The epidemiology of burns in rural Ethiopia.
Journal of Epidemiology & Community Health
47: 19-22.
DSena, P. 1999. Indonesian sun-cooking: a
social perspective. Boiling Point 43: 23-24.
Ellegard, A. 1996. Tears while cooking: an
indicator of indoor air pollution and related
health effects in developing countries.
Environmental Research 104: 980-985.
Ezzati, M. and D. Kammen 2001a. Indoor air
pollution from biomass combustion and acute
respiratory infections in Kenya: an exposureresponse study. Lancet 358(9282): 619-24.
Ezzati, M. and D.M. Kammen 2001b.
Quantifying the effects of exposure to indoor
air pollution from biomass combustion on
acute respiratory infections in developing
countries. Environmental Health Perspectives
109(5): 481-8.
Ezzati, M. and D.M. Kammen 2002. The
health impacts of exposure to indoor air
pollution from solid fuels in developing
countries: knowledge gaps and data needs.
Environmental Health Perspectives 110 (11):
1057-1068.
Ezzati, M., M.B. Mbinda, and D. Kammen
2000a. Comparison of emissions and
residential exposure from traditional and
improved cookstoves in Kenya. Environmental
Science & Technology 34(4): 578-583.
Ezzati, M., H. Saleh, and D.M. Kammen
2000b. The contributions of emissions and
spatial microenvironments to exposure to
indoor air pollution from biomass combustion
in Kenya. Environmental Health Perspectives
108(9): 833-9.
Foley G., Moss P., 1983. How much wood
would a woodstove save if a woodstove
could save wood? Improved Cooking Stoves
in Developing Countries. London: Earthscan.

DFID juin 2004

PARTIE II

Gitonga, S. 2001. Smoke project activities.

Nairobi: Intermediate Technology
Development Group.
Goldemberg, J. 2000. Rural energy in
developing countries. In: UNDP World Energy
Assessment; Energy and the Challenge of
Sustainability. New York: UN Development
Programme.
Gupta, B. and N. Mathur 1997. A study of the
household environmental risk factors pertaining to respiratory disease. Energy and
environmental review 13: 61-67.
Hughes, G., K. Lvovsky, and M. Dunleavy 2001.
Environmental health in India - Priorites in
Andhra Pradesh. Environment and Social Development Unit, South Asia Region, World Bank.
Lin, D. 1998. The development and
prospective of bioenergy technology in
China. Biomass and Bioenergy 15: 181-186.
Luvhimbi, J.H. 1997. Household energy in a
recently electrified rural settlement in Mpumalanga, South Africa. Boiling Point 38: 30-31.
McGranahan, G. 1994. Energy and household
environment in Accra. Renewable Energy for
Development 7(2).
Mishra, V.K., R.D. Retherford, and K.R. Smith
1999a. Biomass cooking fuels and prevalence
of tuberculosis in India. International Journal
of Infectious Diseases 3(3):. 119-29.
Mishra, V.K., R.D. Retherford, and K.R. Smith
1999b. Biomass cooking fuels and prevalence
of blindness in India. Journal of Environmental
Medicine 1: 189-199
Mohan, M., et al. 1989. India-US case control
study of age-related cataracts. Archives of
Opthalmology 107: 670-676.
Mumford, J. et al. 1995. Human exposure and
dosimetry of polycyclic aromatic
hydrocarbons in urine from Xuan Wei, China
with high lung cancer mortality associated

DFID juin 2004

with exposure to unvented coal smoke.

Carcinogenesis 16: 3031-3036.
Murphy, H., B. Stanton, and J. Galbraith
1997. Environmental Health Project Applied
Study 3. Prevention: Environmental Health
Interventions to Sustain Child Survival. Office
of Health and Nutrition, Bureau for Global
Programs, Field Support and Research, US
Agency for International Development under
Activity No. 127-CC: Washington DC.
Onuba, O. and E. Udoidiok 1987. The
problems of burns and prevention of burns in
developing countries. Burns 13: 382-385.
Pintos, J., et al. 1998. Use of wood stoves
and risk of cancers of the upper aerodigestive tract: a case-control study.
International Journal of Epidemiology 27:
936-940.
Reed, R.P. and F.M. Conradie 1997. The
epidemiology and clinical features of paraffin
(kerosene) poisoning in rural African children.
Annals of Tropical Paediatrics 17: 49-55.
RWEDP 1993. Improved solid biomass
burning cookstoves: a development manual.
Regional World Energy Development
Programme in collaboration with Asia
Regional Cookstove Programme and Energy
Research Centre of Panjab University,
Chandigarh, India.
Saatkamp, B.D., O.R. Masera, and D.
Kammen 1998. Fuels, stoves and indoor air
pollution in Jaracauro, Mexico. Boiling Point
40: 16-18.
Smith, K.R. 1998. Indoor air pollution in India:
national health impacts and the costeffectiveness of interventions. Mumbai, India:
Indira Gandhi Institute for Development.
Smith, K.R. and Y. Liu 1993. Indoor air
pollution in developing countries. In J.M.
Samet, Editor: Epidemiology of lung cancer;
Lung biology in health and disease. New
York: Marcel Dekker.

35

PARTIE II

Smith, K.R. and S. Mehta 2000. Background

paper for US AID/WHO Global Consultation
on indoor air pollution and household energy
in developing countries, Washington DC, USA.
Smith, K.R., et al. 2000. Indoor air pollution in
developing countries and acute lower
respiratory infections in children. Thorax
55(6): 518-32.
Stansfield, S. and D. Shephard 1993. Acute
respiratory infections. In D. Jameson et al.,
Editors: Disease Control Priorities in
Developing Countries. Oxford, UK: Oxford
University Press p. 67-90.
USEPA 1997. Revisions to the National
Ambient Air Quality Standards for Particulate
Matter. Federal. Federal Register: 3855138701.
von Schirnding, Y., et al. 2001. Addressing
the Impact of Household Energy and Indoor
Air Pollution on the Health of the Poor Implications for Policy Action and
Intervention Measures. Geneva: Commission
on Macroeconomics and Health.

36

WEC 1999. The challenge of rural energy

poverty in developing countries. London:
World Energy Council.
WHO 2000a. Guidelines for Indoor Air
Quality. World Health Organisation: Geneva.
WHO 2000b. Addressing the Links between
Indoor Air Pollution, Household Energy and
Human Health. WHO-USAID Global
Consultation on the Health Impact of Indoor
Air Pollution and Household Energy in
Developing Countries (Meeting Report).
Geneva: World Health Organization.
WHO 2001. World Health Report 2001 Mental Health: New Understanding, New
Hope. Geneva: World Health Organization.
World Resources Institute 1998. World Resources1998 -99: a Guide to the Global Environment. Oxford UK: Oxford University Press.
Zhang, J. and K.R. Smith 1999. Emissions of
carbonyl compounds from various cookstoves
in China. Environmental Science &
Technology. 33(14): 2311-2320.

DFID juin 2004

PARTIE II

5. Les traumatismes physiques

5.1

Contexte

5.1.1. Ltendu du problme

Chaque anne on comptabilise 5,8 millions de
dcs dus aux traumatismes physiques, soit 16 000
morts par jour. Pour chaque dcs constat, des milliers de personnes sont blesses, et gardent souvent
des squelles durables de leurs traumatismes. La tendance est la hausse. En 2020, le nombre de dcs
pourrait atteindre 8,4 millions, soit lquivalent de
15 % des dcs toutes causes confondues (Murray et
Lopez 1996). Une grande partie du manque gagner
conomique d aux traumatismes physiques est issu
des pays en dveloppement. Cest dailleurs la cause
principale des AVCI perdues (Gwatkin 1998). Les
enfants et les familles faibles revenus sont atteints
par ces traumatismes de faon disproportionne
(Bartlett 2002) (Baker et al. 1992, Roberts 1998). Les
traumatismes physiques sont la principale cause de
perte prmature de capacit de vie productive. Ils
reprsentent une part importante des cots lis aux
soins mdicaux et un manque gagner socio-conomique important (Baker 1992). Dans de nombreux
pays en dveloppement, limpact des traumatismes
physiques reprsentent 1 2 % du PIB (Ariokoswamy
1994, Berger 1996). Malgr tout, peu defforts ont t
consacrs leur prvention (Zwi et al. 1996).
Les mdias et le grand public focalisent leur attention sur les accidents qui tuent des dizaines de personnes la fois. Par contre, on naccorde que peu
dattention aux accidents survenant quotidiennement, sur la route ou domicile. Seuls les pays industrialiss se sont efforcs dendiguer le phnomne.
Dans les pays en dveloppement, les organisations
internationales qui influent sur les politiques nationales et lallocation des ressources budgtaires ont
aussi leur part de responsabilit. Par exemple, lefficacit des interventions consacres au traitement de
la lpre est de 50 US$ par AVCI perdue. Il est de 4
US$ par AVCI perdue pour le VIH/SIDA et autres
maladies sexuellement transmissibles. Il est seulement de 0.01 US$ pour la prvention des traumatismes physiques (Michaud et Murray1994)
Historiquement, la prvention des accidents en
tant que problme de sant publique a t nglige

DFID juin 2004

pour de nombreuses raisons (Sethi et Zwi 1999). Leur

poids sur la sant et sur lconomie est mal connu ;
les moyens de prvention ne sont pas reconnus
comme tant trs efficaces. En outre, certains
groupes dintrt puissants voquent le cot lev
de la scurit et de la prvention pour contrer les initiatives des pouvoirs publics (Zwi 1996). Rcemment,
certaines tudes, telles que la Global Burden of
Disease Study de Murray et Lopez (1996), ont dmontr lampleur du problme et permis de focaliser
lattention sur cette question. Pour les pays en dveloppement, ces rsultats ne sont cependant pas
encore fiables car les donnes sont bases sur des
estimations et des extrapolations (Mohan 1997).
C'est particulirement vrai pour les donnes concernant les traumatismes physiques non mortels, car
une grande partie de ces accidents ne sont jamais
signals (Bangdiwala et al. 1990).

5.1.2. Types de traumatismes physiques

Les traumatismes physiques se classifient selon
quils sont occasionns de faon intentionnelle ou
non. Ainsi, les accidents de la route, les chutes, les
noyades et les intoxications sont classifis comme
involontaires. Alors que les homicides, les suicides et
les traumatismes de guerre sont classs comme
intentionnels. Le terme gnrique de traumatismes
physiques regroupe un large ventail de cas de
figures, qui se dclinent selon les groupes risques,
les facteurs de risques et les situations risques. La
prsente publication traite surtout des traumatismes
physiques accidentels (donc non intentionnels) et
se focalise sur le cadre de vie comme facteur dterminant ainsi que sur les mesures de prventions
appropries. Quatre types de traumatismes physiques involontaires et les mesures de prvention
affrentes sont traits : les accidents de la route, la
noyade, les chutes et les brlures.
Au niveau mondial en 1990, parmi les 20 causes
principales de mortalit, les accidents de la route
figurent au 9e rang avec un million de morts. La noyade occupe la 20e position en tant responsable dun
demi million de dcs par an (Murray et Lopez
1997a). La tendance indique que les dcs par accidents de la route vont encore augmenter alors que

37

PARTIE II

les autres importantes causes de dcs sont plutt

en voie de diminution. En terme dAVCI perdues, les
quatre types principaux de traumatismes physiques
accidentels figurent parmi les trente causes les plus
importantes de mortalit et de morbidit : les accidents de la route occupent le 9e rang, les chutes le
13e ; les noyades le 21e ; et les brlures le 27e
(Cf.tableau 2.2 en partie I). Les traumatismes par
accidents de la route savrent tre une cause de
mortalit et de morbidit plus importante que la
malaria. Chacun des quatre types de traumatisme
mentionns occupe un rang plus lev que le
VIH/SIDA.

5.1.3. Les enfants et les accidents

Les enfants sont sujets aux accidents de manire
disproportionne. Les enfants de moins de cinq ans
constituent 10 % de la population, mais sont les victimes de 22 % du total des accidents en terme
dAVCI perdues dans le monde (Murray et Lopez
1996). A Cuba, o des statistiques sanitaires sont disponibles en la matire, 10 % de la mortalit infantile
lie aux accidents concerne les enfants de moins
dun an (Jordan et Valdes-Lazo 1991). Dans les pays
o la prvention des autres problmes de sant, tels
que les maladies infectieuses, est bien assure, les
accidents figurent comme la principale cause de
mortalit infantile. En effet, ces accidents sont responsables de 40 % des dcs des enfants de moins
de 15 ans. Par contre, dans les pays o les maladies
contagieuses et la malnutrition tuent beaucoup d'enfants, le pourcentage des dcs lis aux accidents
est moins lev ; en consquence, le problme li
aux accidents y est gnralement considr comme
moins prioritaire. Dans les faits, le nombre de traumatismes physiques par habitant est considrablement plus lev, et cela particulirement dans les
communauts faibles revenus. Dailleurs, 98 % des
dcs denfants dus des accidents se situent dans
les pays pauvres ou revenus intermdiaires. Dans
ces pays, le taux de mortalit infantile est ainsi cinq
fois plus lev que dans les pays dvelopps
(Bartlett 2002).

38

Les raisons pour lesquelles les enfants sont plus

susceptibles de subir des traumatismes physiques
sont varies. Chez les enfants en bas ge, la curiosit et le got de la dcouverte les exposent des
risques quils ne savent pas matriser. De plus, les
parents laissent parfois la responsabilit de la surveillance de leurs enfants dautres enfants peine
plus gs. Ainsi, non seulement les enfants sont plus
susceptibles de subir des traumatismes physiques
mais les consquences peuvent tre plus srieuses
pour les raisons suivantes :
les os des enfants sont en pleine croissance. Une
fracture peut entraner une dformation permanente ;
la gravit des brlures est accentue par la finesse
de lpiderme des enfants ;
le rapport entre le volume de la tte et celui du
corps est relativement lev ce qui a pour effet
daugmenter le risque de traumatisme crnien ;
la petite taille des voies respiratoires augmente le
risque d'obstruction (Berger et Mohan 1996) ;
la plus grande surface du corps par rapport au
volume augmente leffet de perte de liquide aprs
une brlure ;
en raison de leur systme immunitaire moins dvelopp, les enfants sont plus sujets aux infections
secondaires.
Une analyse comparative portant sur prs de 90
tudes conduites dans les pays en dveloppement
constate qu il ny aucune mention dans les tudes
de traumatismes physiques qui soient infligs dlibrment aux enfants (Bartlett, 2002). Or on connat
lampleur du phnomne des abus sur les enfants
dans les pays en dveloppement et chez les
mnages faibles revenus dans les pays industrialiss, tant pour des raisons de discipline que d'exploitation conomique, voire mme de mutilation des
fins de mendicit. On peut donc penser quune
grande part des traumatismes physiques infligs
dlibrment aux enfants nest pas signale et napparat donc pas dans les donnes officielles. Ceci
souligne les insuffisances des dispositifs de suivi sanitaire dans les pays en dveloppement.

DFID juin 2004

PARTIE II

La prvention des accidents au Zimbabwe

En 1986 le ministre de la Sant et du Bien-tre de lEnfant du Zimbabwe a fait de la prvention des
accidents chez les enfants sa priorit. Les accidents taient la principale cause de mortalit chez les jeunes
adultes et figuraient parmi les 5 raisons principales de consultations externes l'hpital, tout en tant galement la cause de nombreuses hospitalisations et de soins de rducation. Le ministre a pris les mesures
suivantes :
reconnatre que les accidents peuvent faire lobjet de prvention ;
procder un diagnostic de la situation ;
amliorer la surveillance pidmiologique ;
identifier un charg du dossier au sein du ministre ;
crer des groupes de travail intersectoriels ;
encourager la recherche.
Constatant le nombre de dcs levs dans des accidents dautocars, linitiative a t complte par la
mise en place dun programme de scurit routire.
Source : Zwi et al. (1996).

5.2. Accidents de la route

La plupart des dcs lis aux accidents de la route
(85 %) se sont produits dans les pays en dveloppement ou pays en phase de transition. Presque la moiti de la mortalit routire (44 %) se produit en Asie
avec une part importante revenant lInde et la
Chine. Ds le dbut des annes 1990, le taux de mortalit li aux accidents de la route tait suprieur en
Inde celui des Etats-Unis, bien que lInde nait que
5 % du parc de vhicules moteur quavaient les
Etats-Unis (Hardoy et al. 2001). L'Afrique compte
pour 11 % de la mortalit globale lie aux accidents
de la route. Le cot annuel des accidents de la route
pour les pays en dveloppement est estim 65 milliards US$, ce qui dpasse largement le montant total
de laide publique au dveloppement (bilatrale et
multilatrale) provenant des pays de lOCDE. Bien
que le taux de mortalit soit plus lev chez les personnes de plus de 60 ans, le manque gagner mesur en AVCI perdues est plus important pour les personnes de la tranche dge 15-44 ans. Ceci sexplique par le fait que ce sont eux qui sont les plus
exposs et parce quils ont le plus perdre en termes

DFID juin 2004

d'annes de vie et dannes vcues dans l'incapacit

physique. En Thalande, les accidents de la route
sont la cause principale de blessures et en Afrique du
Sud, la principale cause de mortalit pour des
enfants de plus d'un an (Bartlett 2002).
Les cots conomiques des accidents de la route
et les bnfices de la prvention
Les cots conomiques des accidents de la route
pour certains pays rfrencs sont prsents dans le
tableau 5.1. ci-aprs. On peut estimer partir de ces
donnes que les accidents de la route cotent de 1
3 % du PNB des pays en dveloppement ou en
transition. Une analyse rcente pour lle Maurice
estime que le cot annuel des accidents de la route
est de 20 millions de livres. Une srie de mesures de
scurit a t propose qui a prvu de rduire de
5 % les accidents, soit lquivalent de 1 million de
livres chaque anne. Ce programme cote 100 000
livres chaque anne sur une priode de 5 ans, soit au
total 500 000 . Limpact aprs une anne est trs
important et le ratio cot/bnfice de 1/10.

39

PARTIE II

Tableau 5.1. Cots conomiques des accidents de la route par pays rfrencs
Pays

Anne
de ltude

Pourcentage Montant du PNB

du PNB
(en US$-1997)

Brsil

1997

2.00%

15.681

Bangladesh

1998

0.50%

220

Thalande

1997

2.30%

3.810

Indonsie

1995

691-958

KwaZulu Natal

1996

4.50%

Kwazulu-Natal Road Traffic Safety Strategy (1996-2000)

Tanzanie

1996

1.30%

86

1996 Road Safety Programme Tanzania Ministry of Works

Zambie

1990

2.30%

189

TOI Study

Egypte

1993

0.80%

577

Aly,Valuation of Traffic Accidents in Egypt

Royaume Uni

1998

2.10%

28.856

Road Accidents Great Britain : 1998 The Casualty Report

Etats-Unis

1994

4.60%

358.022

NHTSA Technical Report

Dans les pays industrialiss, le taux de mortalit li

aux accidents de la route a t rduit de moiti
depuis les annes 1970 (Bruhning 1997). En
revanche, dans le pays faibles et moyens revenus,
il y a eu une augmentation malgr une densit de
vhicules bien infrieure.

Source
IADB Review of Traffic Safety
IDC Economics Working Paper Accident Costs
SWEROAD road Safety Master Plan Report
Accident Costs in Indonesia. A review June 1997 (Draft Copy), TRL/IRE

un ratio pitons sur vhicules lev ;

pitons, automobilistes et motocyclistes partagent
les mmes voies ;
la non-conformit technique des vhicules ;
des systmes de transport en commun saturs ;
un clairage et une signalisation insatisfaisante ;

Dans ces pays, les victimes sont le plus souvent les

pitons, les cyclistes ou les motocyclistes, et parfois
ceux qui empruntent les services de transport public
(autocar ou camion). En Asie, en Afrique et aux
Carabes, les pitons reprsentent ainsi plus de 40%
des morts. En Inde, la part la plus importante des dcs
revient aux cyclistes et motocyclistes (Mohan et Bawa
1985). En Asie du Sud-Est, de mme que dans les
autres pays ou il y a beaucoup de motocycliste, ces derniers reprsentent 40 % des dcs suite aux accidents
de la route. Une tude portant sur la scurit routire
des autocars (Pearce et Maunder, 2000) indique quau
Npal 65 % de tous les accidents impliquent des autobus, alors que ce taux est de 35 % en Tanzanie. La plupart de ces autobus appartiennent un oprateur priv.
Lindiscipline du conducteur, labsence de formation, livresse au volant et les conditions de circulation dangereuses sont lorigine du taux de mortalit lev (Berger et Mohan 1996). Lenvironnement
routier peut se caractriser ainsi :

40

le mauvais entretien des routes.

Politique sectorielle et mesures prventives

Les pays industrialiss ont su rduire la mortalit
lie aux accidents de la route grce des mesures
lgislatives telles que la limitation de vitesse, la
rpression de livresse au volant, le port de la ceinture de scurit, lusage de siges pour enfants et des
casques pour les motocyclistes. Dautres mesures
concernent lamlioration de la conception des
routes, la ralisation damnagements pour ralentir la
circulation notamment dans les zones rsidentielles,
l'ducation la scurit routire, une conception
amliore des voitures et des dispositifs de secours
performants. Les meilleurs rsultats ont t obtenus
grce des actions multi-sectorielles.
La dmarche mettre en place doit sinspirer du
dispositif prn par lOMS pour le suivi des trauma-

DFID juin 2004

PARTIE II

tismes. Il sappuie sur des donnes sanitaires et les

registres de naissance et de dcs, et sur un systme
appropri pour la surveillance des accidents routiers,
tel que celui propos par le UK Transport Research
Laboratory (Holder et al. 2001). La mise en place
d'une agence nationale pour la scurit routire
compose de ples sectoriels peut servir dinstrument pour llaboration et la mise en uvre dune
politique de prvention des accidents routiers. Il faut
valuer si les mesures adoptes par les pays industrialiss sont adaptes aux contextes des pays en
dveloppement. Ceci s'applique tant aux mesures
de prvention quau montage des programmes prvus pour leur mise en uvre.
Les pays industrialiss ont pris des mesures qui ne
concernent que les passagers des vhicules.
Appliques aux pays en dveloppement, celles-ci ne
bnficieront quaux classes aises. Il faut agir autrement pour protger les pauvres des accidents de la
route, notamment par des mesures de protection
des pitons et des cyclistes ou par lamlioration de
la scurit des transports en commun.
Forjuoh et Li (1996) numrent les interventions
qui seraient transposables des pays riches aux pays
pauvres tant en terme defficacit, que daccessibilit
et de viabilit. Parmi les recommandations figurent :
des voies distinctes pour les pitons et les vhicules grce des glissires de scurit, des barrires ;
une signaltique spcifique pour les passages pitons ;
des mesures pour amliorer la vigilance des pitons et des cyclistes ;
le port obligatoire du casque pour les motos et de
la ceinture de scurit dans les automobiles ;
des contrles dalcoolmie.
La plupart de ces mesures entranent des changements de comportement au niveau individuel comme
au niveau social. L'ducation la scurit routire na
deffets que si elle saccompagne de mesures environnementales, techniques ou lgislatives.
Les mesures lgislatives et les moyens d'application associs (par exemple, la limitation de la vitesse
et la rpression de livresse au volant) sont des
mesures transversales qui bnficient autant aux

DFID juin 2004

conducteurs quaux passagers et aux pitons, quils

appartiennent aux classes riches ou pauvres. Les
interventions publiques sont ncessaires pour renforcer ce type de mesures restrictives, et de nombreux
pays revenus moyens comme la Chine mettent en
application ces mesures de contrles de vitesse et
dalcoolmie. Pour ce dernier point, le contrle dalcoolmie par prise de sang savre trop coteux
pour tre mis en place dans ces pays.
Nanmoins, d'autres mesures sont possibles. Pour
rduire livresse au volant, il suffit dinterdire la vente
de l'alcool dans les aires de parking destins aux
camions. Le manque de preuves irrfutables dmontrant le lien entre ces facteurs de risque et la mortalit sur la route a contribu la mise en chec des
politiques en matire de scurit routire des pouvoirs publics. Et ce, du fait galement de la nonreconnaissance par les citoyens de limportance de
telles interventions. Mme si lalcootest ntait appliqu quauprs de conducteurs impliqus dans des
accidents de la route, cela contribuerait renforcer la
prise de conscience du public.

5.3 Noyade
La noyade, 20e cause de mortalit dans le monde
entier, est responsable en 1990 denviron un demimillion de dcs. La noyade occupe le 21e rang
comme facteur dterminant des AVCI perdues
(tableau 2.2). En 1998, la noyade tait la 11e cause de
mortalit chez les enfants de moins de 5 ans (125 301
dcs) et la 4e cause de mortalit chez les enfants de
5 14 ans (157 573 dcs) (Krug et al. 2000).
Pourtant, la gravit du problme demeure mconnue
en partie parce que les dcs ou les asphyxies par
noyades ne sont pas traits au niveau des centres
hospitaliers. Ainsi, sur les 57 000 enfants dAfrique du
Sud accueillis sur une priode de cinq ans dans les
centres durgence, seuls 119 dentre eux lont t
pour asphyxie par noyade (Kibel et al. 1990).
Le schma 5.2. prsente le taux de mortalit par
noyade par groupe dge et par rgion. La noyade
est une cause importante des dcs accidentels en
Chine, en Inde et dans dautres rgions de l'Asie et
des les du Pacifique, ainsi quen Afrique sub-saharienne. Pour les enfants de moins de 5 ans, la Chine
enregistre le taux de mortalit le plus lev (50 pour

41

PARTIE II

100 000 chez les garons et 44 pour 100 000 chez les
filles). Ensuite viennent les autres rgions de l'Asie et
des les du Pacifique (44 pour 100.000 chez les garons et 28 pour 100 000 chez les filles). Toujours dans
cette catgorie (enfants de moins de 5 ans), le ratio
entre le taux de dcs accidentels entre les pays
industrialiss et la Chine tait de 1 /13 pour les garons et de 1 /22 pour les filles (Sethi 1998).
Une analyse au niveau de chaque pays permet de
montrer la grande variabilit dun pays un autre et
dapprcier l'importance du problme au niveau
local. Par exemple, en Malaisie, la noyade accidentelle constitue la deuxime cause de mortalit accidentelle (Dpartement des Statistiques, de la Malaisie
1997) et il en est de mme en zone rural en Ouganda
(Kobusingye 2001).

Les circonstances et facteurs de risque associs

la noyade diffrent selon le groupe dge et la
rgion. En Europe et en Amrique du Nord, les donnes collectes montrent que les classes socio-conomiques dfavorises subissent un risque de noyade relativement important (Smith et Barss 1991). Par
ailleurs, les mnages faibles revenus habitent le
plus souvent dans les zones marcageuses ou inondables o sont situs des canaux de drainage ou des
gouts qui constituent un risque accru de noyade
comme l'exprience des cyclones au Bangladesh
semble lindiquer. Dans les pays industrialiss, les
bbs courent le risque de se noyer dans la baignoire, et les enfants de moins de 5 ans, dans la piscine
ou en pratiquant des sports nautiques. Dans les pays
en dveloppement, ce sont aussi bien les puits, les
tangs et les rservoirs autour du domicile, que les
cours deau ou les lacs dans lesquels on pratique la

Schma 5.2. Taux de mortalit par noyade rparti par groupe dge et par rgion en 1990.
50

Nombre de dcs pour 100 000 habitants.

45

0-4
5 - 14

40

15 - 44
45 - 59

35

+ 60

30
25
20
15
10
5
0

s
es
list
pprch
a
o
i
l
soc
ve a
ys
s d e de m
a
y
a
p
p omi
es
n
cd
o
l
co
b
ien
anc

42

t
ne
ne
rien
lati
ien
O
r
e
a
u
yen
sah
du
riq
Mo
ub
s
s
m
e
u
l
A
d
ue
t
friq
ant
ie e
s
s
A
s
i
A
d
Cro
ays
p
res
Source: GBD study
aut
e
Ind

ine
Ch

ue
fiq
i
c
Pa

DFID juin 2004

PARTIE II

pche qui exposent la noyade. Lenvironnement et

les comportements diffrent significativement dune
rgion lautre, et jusqu' prsent peu dattention a
t porte au problme dans les pays en dveloppement. Les jeunes enfants courent pourtant un
risque non ngligeable de se noyer dans un tang ou
un puits non cltur proximit du village (Smith et
Barss 1991). En milieu urbain, la prsence de caniveaux ouverts pose un risque similaire.
Pour les enfants de moins de 15 ans, le taux de
mortalit li la noyade diffre sensiblement entre
lEurope de l'Ouest, les pays de transition de l'Europe
de l'Est et de lex-Union sovitique (Koupilova et al.
2002). Ceci peut tre d un manque de surveillance
lors de baignades dans les piscines et les fleuves ou
le fait dtre davantage expos la prsence de plans
d'eau ou de puits. Dans les communauts faibles
revenus dans les pays industrialiss, la surveillance
des baignades laisse la charge denfants plus gs
est notamment un facteur majeur de risque.

5.3.1. Politique et mesures pour la prvention

des noyades
La prvention des noyades na que trs peu fait
lobjet de recherches et peu dlments sont connus
sur les circonstances des noyades dans les pays
revenus faibles et intermdiaires. La plupart des
recherches concernent les pays industrialiss o on
met en vidence que :
le fait de clturer les piscines rduit les probabilits
de noyade chez les enfants de moins de 5 ans
(Rivara FP et al. 1998) ;
apprendre aux enfants nager rduit le risque de
noyade ;
le risque de noyade chez ladulte est multipli par 5
lorsquil est en tat divresse (Howland et al. 1988) ;
en bateau, le port des gilets de sauvetage rduit le
risque de noyade.
La clture des piscines, facile raliser dans les
pays dvelopps, est impossible dans les pays en
dveloppement, o il faudrait clturer les cours
deau. Puisque la noyade de jeunes enfants se produit le plus souvent proximit des rsidences, il
serait souhaitable de clturer les petits tangs, puits
et canaux de drainage dans les quartiers rsidentiels.

DFID juin 2004

En dpit des diffrents contextes, les premires

mesures envisageables sont l'ducation du grand
public sur les risques de la noyade, une surveillance
accrue des lieux de baignade et la vulgarisation des
techniques de ranimation (Pless 1997). Les chercheurs devraient se pencher sur les circonstances
dans lesquelles la noyade se produit, dans quel environnement, et collecter des donnes sur les bonnes
pratiques afin de mieux intervenir dans les pays en
dveloppement o le problme est prpondrant.
Les tudes devraient aussi porter sur des mesures
simples, comme le fait de clturer un point deau afin
de rduire le taux de mortalit des jeunes enfants par
noyade. Les chercheurs et les dcideurs politiques
doivent clairement tre davantage sensibiliss limportance de ce phnomne.

5.4. Chutes
De faon gnrale, les chutes sont la 13e cause
dAVCI perdues (tableau 2.2). Pour les enfants gs
de 5 14 ans, presque 11 millions dAVCI perdues
sont imputables aux chutes, soit plus que tout autre
cause de mortalit. Quelle que soit la communaut,
l'importance des chutes est dtermine par la classe dge, le mode de vie et l'environnement. Les
chutes se produisent trs souvent au domicile, et
concernent surtout les enfants et les personnes
ges. Dans certains pays en dveloppement, en
milieu rural, les grands arbres forment une source
importante de nourriture et de revenus. Lexploitation de ces ressources occasionne de nombreuses
chutes qui peuvent reprsenter une des causes
principales des blessures accidentelles. Dans les
pays faibles et moyens revenus, les chutes sur le
lieu de travail sont une cause importante de dcs
et dinfirmit faute de rgles de scurit suffisantes.
5.4.1. La prvention des chutes
La prvention des chutes comporte des mesures
simples. De simples barrires ou barreaux suffisent
pour viter les chutes depuis les toits et les fentres,
ou dans les puits. Il faut tudier davantage les circonstances de chutes dans les pays en dveloppement afin
de proposer des mesures de prvention adaptes.

43

PARTIE II

Semaine nationale pour la prvention des accidents chez les enfants, Afrique du Sud
Cet vnement est organis chaque anne au mois daot par la Child Action Prevention Foundation of
South Africa et soutenu par :
le ministre des Transports ;
la Compagnie dlectricit, ESKOM ;
The Paraffin Safety Association ;
Johnson & Johnson ;
les sapeurs pompiers de la ville du Cap.
Les activits menes comprennent des expositions dans les hpitaux, des animations dans les coles et
la distribution de supports pdagogiques. Leur contenu traite de la scurit routire pour les pitons, de
la prvention des incendies et des techniques dvacuation des btiments en flamme.
Source: CAPFSA www.altonsa.co.za/childsafe/capweek.htm

5.5. Les brlures

Dans l'ensemble, les brlures occupent la 27e
position comme cause dAVCI perdues (tableau 2.2).
En 1998, les brlures taient la 11e cause de mortalit chez les enfants gs de 5 14 ans (39 000
dcs) et chez les adultes de 15 44 ans (122 000
dcs) (Krug et al. 2000). Elles se produisent habituellement la maison. Les femmes sont particulirement touches en raison de leur prsence en cuisine, et par le port dhabits amples particulirement
inflammables. Les populations gnralement les plus
impliques sont les trs jeunes enfants, les personnes ges, et les jeunes femmes. En Inde, le phnomne est dune gravit proccupante pour les
jeunes femmes, dont le taux de mortalit et le
nombre dAVCI perdues savrent le plus lev du
monde (Mittal 1975). Les statistiques officielles sousestiment lampleur du problme car elles dpendent
des donnes provenant des hpitaux qui n'incluent
pas les dcs qui se produisent domicile.
Ltude Global Burden of Disease Study, prend
essentiellement en compte les brlure causes par le
feu. Des tudes menes au Brsil, Ghana, Nigeria,
Jordanie, Iran et Hong Kong soulignent limportance
chez lenfant des brlures causes par leau bouillante ou dautres liquides (Bartlett 2002).
Dans les pays en dveloppement, le feu, utilis
pour la cuisson et lclairage, est la principale cause
de brlures. Les fourneaux portatifs krosne ou
gaz sont une importante cause de brlure dans beau-

44

coup de pays, notamment en Egypte, o linstallation des fourneaux sur des surfaces ingales et leur
manque dentretien contribuent un taux de mortalit lev. Les incendies domestiques sont chose
courante lorsque le foyer est plac l'intrieur du
domicile. Quand les populations dorment prs dun
feu, le risque que les vtements senflamment est
accru. Les personnes sujettes des crises dpilepsie
sont davantage exposes des brlures si, pendant
une crise, elles tombaient dans un feu. Le fait de
sbouillanter avec des liquides chauds est une source importante dinvalidit physique ; les enfants y
sont particulirement vulnrables.

Politiques et mesures pour la prvention

des brlures
Dans les pays industrialiss, la prvention des
incendies domestiques est assure par la promotion
de linstallation de dtecteurs de fume et lquipement de systmes dextincteurs automatiques dincendie. Ces mesures ne sont pas adaptes aux pays
en dveloppement o il est prfrable de cibler les
facteurs de risque et prendre en compte le contexte
de laccident. Par exemple, une meilleure conception
des fourneaux et une installation stabilise peuvent
rduire le risque dincendie. Les fourneaux qui fonctionnent basse pression sont plus srs que ceux qui
fonctionnent haute pression. Les foyers amliors
fabriqus en terre cuite savrent bon march et efficaces. Au Npal, lusage de tels fourneaux a rduit
lincidence de brlures de 70 % (Thapa 1990). Installer une barrire autour des foyers et utiliser des

DFID juin 2004

PARTIE II

fourneaux ferms pourraient rduire considrablement l'incidence des brlures (Smith et Barss 1991).
Lutilisation de fourneaux amliors est doublement
avantageuse tant donn la rduction de la pollution
de lair domestique et la prvention des brlures.
Pour rduire le risque que les vtements senflamment, il est conseill dutiliser le borax pour rincer la lessive et, lorsquon prpare un plat sur le feu, ne pas porter des vtements trop amples. Comme premiers soins,
une tude conduite au Ghana recommande le traitement leau froide des personnes brles ou bouillantes. Elle encourage galement un amnagement
adapt des cuisines (Forjuoh et al. 1995). Bien que cela
ne soit pas particulirement prouv, certains avancent
lhypothse quen Afrique, les dommages causs par
brlures pourraient tre rduits de 90 % grce ladoption massive des fourneaux amliors (Authincloss et
tombe 1976). Des efforts de recherche dans ce sens
sont ncessaires afin que lon prenne conscience
quune approche de sant publique pourrait rduire
considrablement le manque gagner d aux brlures.

5.6. Conclusion
Dans les pays faibles et moyens revenus, chercheurs
et dcideurs devraient accorder une plus grande priorit la prvention des accidents dont limportance par
rapport dautres causes de mortalit ne cesse de
crotre. Chez les jeunes, les accidents figurent parmi les
trois causes de mortalit les plus importantes. Un environnement plus sain et plus sr, en particulier dans les
transports publics et au domicile, est une des cls de
rduction de ces accidents. Il faut faire de la prvention
des accidents une priorit, amliorer les dispositifs de
suivi sanitaire et sinterroger davantage sur les stratgies
efficaces, comme celles mises en uvre au Zimbabwe
en 1986 (Zwi 1996). Quelques recommandations applicables aux pays en dveloppement sont prsentes
dans le tableau 5.3.
La prvention des accidents devrait constituer laxe
principal de la stratgie dintervention de DFID pour
lamlioration de lenvironnement. A cet effet, une
approche multi-sectorielle associant sant, environne-

Tableau 5.3. Mesures pour la prvention des accidents dans les pays en dveloppement (source : adapt de Barlett, 2002).
Accidents de la route

Amnagement de terrains de jeux pour les enfants

Ralisation de rebords pour sparer les pitons et cyclistes de la chausse o circulent les vhicules motoriss
Signalisation des passages pour pitons
Amnagement de dos dnes pour rduire la vitesse des vhicules
Contrle technique des vhicules
Veiller lapplication de limites de vitesse
Rpression de livresse au volant
Contrle de lobligation du port du casque moto

Noyades

Clturer ou couvrir les piscines, puits et caniveaux

Enseigner la natation aux enfants
Proscrire la consommation d'alcool autour des lieux de baignade
Utilisation de gilets de sauvetage

Chutes

Amliorer la construction des maisons

Cltures, barrires, barreaux, balustrade et couvertures de puits
Eclairage public et caniveaux recouverts
Amnagement de labord des latrines
Clturer les chantiers de construction

Brlures

Foyer pos sur un plan de travail surlev

lectrification pour rduire lusage des bougies et du krosne
Une source d'nergie fiable
Une meilleure conception des fourneaux, surtout pour la stabilit
Ralisation de barrires pour loigner les enfants de lespace cuisine.

Source : Adapt de Bartlett (2002)

DFID juin 2004

45

PARTIE II

ment et transport devrait tre privilgie pour mettre

en uvre une stratgie efficace. Ceci contribuerait
rduire le poids des maladies, parmi lesquelles les accidents constituent une cause importante de mort et

Rfrences
Arokiasamy JT, Krishnan R., 1994. Some
epidemiological aspects and economic costs
of injuries in Malaysia. Asia Pac J Public
Health. 7:16-20.
Authincloss JM and Grave GF, 1976 The
problem of burns in Central Africa. Trop
Doctor 6:114-17.
Baker SP, ONeill B., Ginsburg MJ, Li G.,
1992. The Injury Fact Book. Oxford: Oxford
University Press.
Bandiwala SI, Anzola-Perez E., Romere CC et
al. 1990. The incidence of injuries in young
people: 1. Methodology and results of a
collaborative study in Brazil, Chile, Cuba and
Venezuela. Int J Epidemiol 19: 115-124.
Bartlett SN 2002. The problem of childrens
injuries in low-income countries: a review.
Health Pol Plan; 17: 1-13.
Berger LR and Mohan D., 1996. Injury
control: a global view. Oxford: Oxford
University Press.
Forjuoh SN, Guohua L., 1996. A review of
successful transport and home injury
interventions to guide developing countries.
Soc Sci Med 43:1551-60.
Forjuoh SN, Guyer B., Stribino DM, Keyl PM,
Diener-West M, Smithy GM 1995. J
Epidemiol Comm Health 49:189.
Gwatkin DR, Heuveline P 1997. Improving
the health of the worlds poor. Communicable diseases among young people remain
central. BMJ 315:497.

46

dincapacit. Pour y arriver il y a encore besoin de produire davantage de connaissances, qui devront permettre de proposer des mesures efficaces et abordables, appropries pour les populations dfavorises.

Haddon W., 1980. Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy.
Public Health Rep. 95:411-421.
Hardoy JE, Mitlin D., Satterthwaite D., 2001.
Environmental problems in an urbanising
world: finding solutions for cities in Africa,
Asia and Latin America. London: Earthscan.
Holder Y., Peden M., Krug E., Lund J., Gururaj
G., Kobusingye O., 2001. Injury surveillance
guidelines. Geneva: WHO, 2001.
Howland J., Hingston R., 1988. Alcohol as a
risk factor for drownings: a review of the literature (1950-1985). Accid Anal Prev 20:19-25.
Jacobs G, Aeron-Thomas A, Astrop A.
Estimating Global Road Fatalities. TRL Report
445, Transport Research Laboratory, 2000
Jordn JR, Valdes-Lazo F 1991. Education on
safety and risk. In: Manciaux M, Romer CJ
(eds) Accidents in childhood and adolescence,
the role of research. Geneva: WHO.
Kibel SM, Bass DH, Cywes S., 1990. Five
years experience of injured children. SA
Med J 78: 387-391.
Kobusingye O., Guwatudde D., Lett R., 2001.
Injury patters in rural and urban Uganda. Inj
Prev 7: 46-50.
Koupilova I., Leon DA, McKee M, Sethi D,
Zwi A 2002. Injuries: a public health threat to
children and adolescents in the European
Region. In (eds) Tamburlini G, Ehrenstein OV,
Bertollini R. Childrens health and
environment: a review of evidence. WHO
and EEA, 2002. (Environmental issue report
No 29.)130-140.

DFID juin 2004

PARTIE II

Krug EG, Sharma GK, Lozano R., 2000. The

global burden of injuries. Am J Public Health
90: 129-135.
McKee M., Sanderson C., Chenet L., Vassin
S., Sckolnikov V., 1998. Seasonal variation in
mortality in Moscow. J Public Health Med
20:268-74.
Michaud C., Murray CJ, 1994. External
assistance to the health sector in developing
countries: a detailed analysis, 1972-90. Bull
WHO 72:639-51.
Ministry of Health Malaysia 1997. Annual
Report 1996. Kuala Lumpur.

Reichenheim ME, Harpham T., 1989. Child

accidents and associated risk factors in a
Brazilian squatter settlement. Health Pol
Planning 4: 162-167.
Roberts I., DiGuiseppi C., Ward H., 1998.
Childhood injuries: extent of the problem,
epidemiological trends, and costs. Injury
Prevention 4 (suppl) S10-16.
Sethi D, Zwi A., 1999. Accidents and other
injuries. Eds Chamie J, Cliquet RL. Health
and mortality issues of global concern.
Brussels: CBGS.

Mittal BN, Inrayan A., Sengupta RK et al.

1975. Epidemiological triad in domestic
accidents. Indian J Med Res 63:1344-52.

Sethi D, Zwi A., 1998. Challenge of drowning

prevention in low and middle income
countries. Injury Prevention 4:162.

Mohan D., Injuries in less industrialitzed

countries: what do we know? Injury
Prevention 1997; 3: 241-242.

Smith GS, Barss P., 1991. Unintentional

injuries in developing countries: the
epidemiology of a neglected problem.
Epidemiologic Reviews 13:228-266.

Mohan D, Bawa 1985. An analysis of road

traffic fatalities in Delhi, India. Accid Anal
Prev 17: 33-45.
Murray C. and Lopez A., 1996. The Global
Burden of Disease. Geneva: Harvard
University Press, for the World Health
Organization.
Murray CJL, Lopez AD, 1997. Mortality by
cause for the eight regions of the world:
Global Burden of Disease Study. Lancet
349:1269-76.
Pearce T, Maunder DAC (2000). The causes
of bus accidents in five emerging nations.
Paper presented at 10th REAAA conference
4-9 Spt 2000 Japan.
Pless IB 1997. The challenge of drowning
prevention. Inj Prev 3:237-9.
Rivara FP, Grossman DC, Cummings P 1997.
Injury prevention. New EnglandJ Med
337:613-8.

DFID juin 2004

Thapa NB, 1990. Accidents and injury in

childhood. In Wallace HM, Giri K eds. Health
care of women and children in developing
countries. Oakland CA.: Third Party
Publishing Company 428-40.
Zwi A., Murusingsampillay S., Msika B., et al.
1993. Injury surveillance in Zimbabwe: a
situation analysis. London School of Hygiene
& Tropical Medicine, for the Ministry of
Health and Child Welfare, Zimbabwe.
Zwi AB, Forjuoh SF, Murugusampillay S.,
Odero W, Watts C 1996. Injuries in developing
countries: policy response needed now. Trans
R Soc Trop Med Hyg 90: 593-5.
Zwi AB, 1996. Injury control in developing
countries: context more than content is
crucial. Inj Prev 2: 91-92.

47

PARTIE III

Partie III. Consquences

6. Amliorer la sant
et lenvironnement
6.1. La sant, lenvironnement et
les objectifs de dveloppement du
Millnaire
Lamlioration de la sant environnementale est
essentielle si nous souhaitons atteindre les objectifs
de dveloppement du Millnaire. Les actions dans
le domaine de la sant environnementale contribuent tout particulirement aux objectifs concernant

la rduction de la mortalit infantile, laccroissement de la desserte des services deau et dassainissement et lamlioration des conditions de vie
dans les quartiers urbains dfavoriss. La sant environnementale contribue aussi atteindre dautres
objectifs de dveloppement du Millnaire. Le
tableau 6.1 montre les relations entre la sant environnementale et les objectifs de dveloppement du
Millnaire.
Les mesures de sant environnementale ont plusieurs facettes et leurs effets vont au-del de limpact
sur des objectifs de dveloppement du Millnaire

Tableau 6.1. Relation entre la sant environnementale et les Objectifs de dveloppement du Millnaire
Objectifs de dveloppement du Millnaire

Apports de la sant environnementale

Objectif 1 : Rduire lextrme pauvret et la faim

Un environnement sain permet aux individus de sauvegarder leurs

moyens de subsistance et de gagner leur vie afin de rompre le cycle
vicieux de la pauvret.

Objectif 2 : Assurer l'ducation primaire pour tous

L'absence de maladies lies linsalubrit de lenvironnement, y compris la diarrhe, facilitera la scolarisation des enfants. La qualit des
quipements sanitaires dans lenceinte scolaire est un facteur dterminant de la scolarisation des filles.

Objectif 3 : Promouvoir l'galit des sexes et l'autonomisation des femmes

Puisque les risques sanitaires lis lenvironnement touchent d'une

faon disproportionne les femmes, le rle de celles-ci doit tre prpondrant dans la prise de dcision et les interventions doivent tre
menes dans le sens dune amlioration de la qualit de vie des
femmes.

Objectif 4 : Rduire la mortalit infantile

En agissant sur la pollution de lair , laccs leau, lassainissement et la

promotion de lhygine, certaines mesures pourraient rduire de manire significative le taux de mortalit des d'enfants de moins de 5 ans.

Objectif 6 : Lutte contre le VIH / SIDA, le paludisme

et d'autres maladies

Des mesures prventives (comme lusage de moustiquaires pour dormir)

sont tout aussi importantes, voire plus efficaces, que les soins curatifs.

Objectif 7 : Assurer un environnement durable

Ces objectifs ont t formuls par rapport des amliorations en

terme de sant environnementale ; les mesures dans ce domaine,
telles que la desserte en eau potable et laccs lassainissement,
contribuent indirectement aux objectifs prcdents, et directement
aux cibles de cet objectif n 7.

Rduire de moiti, d'ici 2015, la proportion de personnes sans accs durable l'eau potable
Rduire de moiti, d'ici 2015, la proportion de personnes sans accs durable lassainissement
Amliorer considrablement, d'ici 2020, le bien-tre
de 100 millions dhabitants vivant dans des bidonvilles.

48

DFID juin 2004

PARTIE III

spcifiques. Au sein dun mnage et des communauts, elles contribuent la cration dun patrimoine
de production et rduisent le degr de vulnrabilit

d aux accidents et aux maladies. La salubrit environnementale est une condition dterminante du
dveloppement durable (voir le Schma 6.1.).

Schma 6.1. Contributions de la sant environnementale aux besoins essentiels

Une meilleure scolarit

(prsence accrue, meilleure
capacit dapprentissage et plus
grande disponibi lit de temps
pour tudier et faire ses devoirs)

Des combustibles plus efficaces

pour une meilleure conservation
des arbres

ATOUTS
ial
Soc

Fina
ncie
r

Na
tu
re
l

ain
m
u
H

Physique
Participation active des
collectivits locales et des
femmes

Gain de temps et rduction des

dpenses, surtout pour lachat
de leau auprs de revendeurs

Amlioration de lhabitat et
des quipements collectifs

Les activits rmunratrices et le capital sont

moins vulnrables aux effets dune maladie
prolonge ou dune blessure.

DFID juin 2004

49

PARTIE III

6.2. Dmarche pour amliorer la sant

environnementale

amlioration de la fourniture en services essentiels ;

dveloppement dinfrastructures appropries ;
financement et marketing social.

Les initiatives de sant environnementale produisent des effets qui dpassent largement le cadre de
la sant grce une combinaison dapproches et en
adoptant une approche multi-sectorielle. Par consquent, trois questions sous-tendent le montage de
programmes conformment aux axes dintervention
prne par le DFID (cf. annexe 2).

Chacun de ces facteurs est trait tour de rle

dans les paragraphes suivants.

6.2.1. Changements de comportements

Le schma 6.2 montre les cinq formes principales

dintervention pour amliorer la sant environnementale :

Trs souvent, lamlioration de la sant environnementale exige des comportements adapts de la part
des usagers, et par consquent, des changements de
pratiques, dus et coutumes. De telles amliorations
ncessitent de nouveaux comportements comme :

promotion de comportements adapts ;

laver ses mains avec du savon ;

renforcement de la gouvernance, y compris llaboration du cadre lgislatif et la rgulation o cest

ncessaire ;

installer et utiliser des latrines ;

placer les poubelles lemplacement appropri
pour leur enlvement ;

Schma 6.2. Les multiples interventions et leurs effets sur la sant environnementale.

INTERVENTIONS
ET EXEMPLES

EFFETS

Changements de comportements
Promotion de lhygine ; plaidoyer
Gouvernance
Codes de la construction
Inspection pour lhygine
alimentaire
Lgislation pour la sant
au travail
Fonctionnement des services
essentiels
Eau potable
Collecte des ordures
Eradication des vecteurs
de maladie
Infrastructures
Eau potable
Evacuation des eaux de pluie
Logement
Scurit routire

Sant accrue
Sant
environnementale
globale
nationale

Gain de temps et
baisse en terme
de pnibilit
Bien-tre
Promotion fminine

locale
domestique

Prsence lcole
et russite scolaire
Productivit
soutenue

Financement et marketing
social
Promotion
Crdit
Subvention, si cela convient

50

DFID juin 2004

PARTIE III

Schma 6.3. Les lments mthodologiques de la recherche-formation pour promouvoir la sant environnementale
(adapt de Curtis et de Kanki 1998)

Quelles sont les pratiques

haut risques?
Quels groupes dacteurs
sont concerns par ces
pratiques ?
Quels facteurs motivent un
comportement hyginique ?

Les pratiques possibles

cibler
Habitudes
et
prfrences
des individus

Les connaissances
des agents
sanitaires

Quels sont les voies

de communication
privilgier ?

acqurir et utiliser un fourneau amlior ;

adopter une conduite prudente (de mme pour les
pitons) ;
porter des vtements de protection sur le lieu de
travail.
Les grands discours sur la sant incitent rarement les
hommes et les femmes changer de comportements.
Paradoxalement, les populations changent de comportements pour des raisons autres que celles lies la
sant. La recherche-formation (voir le schma 6.3) permet de dcouvrir ce quune personne connat, fait et
dsire. Le raisonnement suit une dmarche qui met en
exergue les facteurs de motivation qui pourraient tre
utiliss comme leviers pour modifier un comportement
risque. Cest ainsi que doit tre conue une action de
promotion. Par ailleurs, les sources dinformation, ressources et aspirations qui sont propres aux hommes
sont trs diffrentes de celles des femmes. Il faut donc
les tudier sparment.
La promotion de la sant nest pas chose facile et
ne peut pas se raliser rabais. Il ne sagit pas de placarder quelques affiches. Le marketing commercial

DFID juin 2004

Groupes cibles

Positionnement
du message

Plan de communication

nous dmontre bien quil faut toucher les individus

plusieurs fois par mois pour les inciter changer leurs
comportements. Il nest pas non plus facile pour les
personnels de sant de faire passer des messages de
promotion de la sant alors que leurs patients nattendent que des traitements. Il faut que les campagnes
publicitaires sinscrivent dans le long terme pour porter leurs fruits. En Grande-Bretagne, les campagnes
contre le tabagisme et pour le port de la ceinture de
scurit en sont des exemples parlants. Une campagne de sensibilisation peut ne pas tre mene par
le ministre de la Sant, mais par des groupes indpendants. Ce fut le cas pour la promotion de lusage
des prservatifs.
Pour les pays en dveloppement, il y a un manque
de garanties sur l'efficacit des mesures prendre
pour changer les comportements. Plusieurs tudes
savrent insuffisantes sur le plan mthodologique car
elles nont pas suivi une dmarche de recherche-formation (Cave et Curtis, 1999). Des expriences positives tmoignent cependant que dans certains cas
lintervention sest avre la fois efficace et pour un
cot de mise en uvre raisonnable.

51

PARTIE III

Le changement de comportement peut avoir un bon rapport efficacit-cot

Dans le district rural de Tsholotsho, au Zimbabwe, des Clubs de Sant Communautaire ont t financs
par DFID. Le nombre de mnages utilisant un gobelet manche longue (comme une louche) a augment
de 3 93 %. La proportion des mnages ayant adopt des latrines amliores est passe de 40 80 %.
Le cot de lintervention a t de 3,33 US$ par mnage (Waterkeyn 2002).
Suite une action pour la promotion de lhygine Bobo Dioulasso au Burkina Faso (une ville de
341 000 habitants), 18,5 % seulement des mres concernes ont modifi leurs comportements. Bien que
laction ait cot 292 000 $, le manque gagner associ avec la mortalit infantile et les conomies ralises par le systme de sant est estim 394 000 US$ (Borghi et autres 2003).

6.2.2. Une question de bonne gouvernance

La faible capacit des gouvernements nationaux et
locaux est une cause dterminante des insuffisances
en matire de politique de sant environnementale.
Le caractre multi-sectoriel de ces questions a pour
consquence la non-prise en compte du problme
par les dcideurs, et ce, malgr limportance des
enjeux. Avec la dcentralisation, les collectivits territoriales disposent cependant au niveau local, de
nombreuses comptences ncessaires pour la mise
en uvre dune vrai politique de sant environnementale. Cest ce niveau que des services adapts
uvrent dans ce domaine.
Maints aspects de la sant environnementale dpendent dune amlioration sur le plan rglementaire, de la gestion et de la rgulation. Dailleurs, dans
de nombreux pays dvelopps, mme en labsence
de mesures lgislatives, une meilleure rgulation et
des outils adapts peuvent suffire changer les comportements risques. Naturellement, une bonne
rgulation ncessite un suivi technique et financier

fiable. Si cette tche revient aux collectivits locales,

elles devront se montrer performantes. Lapplication
des lois nest possible qui si elles sont le reflet dun
consensus social. Les actions de promotion peuvent
justement favoriser ce consensus.

6.2.3. Amliorer la fourniture en services de bases

La fourniture quitable en service de base et la
gestion de la sant environnementale vont de pair.
Les difficults daccs leau potable ne relvent pas
ncessairement, par exemple, dune pnurie d'eau.
Cest plutt un problme de choix politique ou de
gestion technique. Cela dpend de bon nombre
dacteurs (dcideurs, gestionnaires, usagers) et dun
cadre institutionnel bien structur. Pour mieux concevoir et grer le service public de leau, une large participation de tous les acteurs est ncessaire : lus
locaux, professionnels du secteur public et priv,
associations communautaires, ONG ou oprateurs du
secteur concurrentiel, toutes tailles confondues.

La rglementation peut russir l o la promotion a chou

Dans les annes 70, la plupart des vhicules taient quips de ceintures de scurit et le grand public
tait invit les utiliser. Et pourtant, peine la moiti de la population britannique respectait le port des
ceintures de scurit en voiture. Depuis, leur usage est devenu obligatoire et des campagnes de sensibilisation ont t ralises. Aujourdhui, plus de 95 % de la population utilisent rgulirement les ceintures de
scurit et cela a contribu sensiblement la diminution du taux de mortalit d aux accidents de la route.

52

DFID juin 2004

PARTIE III

6.2.4. Infrastructures appropries

Les quipements collectifs pour l'approvisionnement en eau et l'assainissement illustrent bien linfluence de telles infrastructures sur la sant environnementale. Les avantages dpassent largement le
seul cadre de la sant publique, notamment en
terme de rduction de la pnibilit du travail et en
terme damlioration de la qualit de vie.
Pour tre sr quils soient viables, la ralisation
des ces quipements doit sappuyer sur des mesures
daccompagnements pour lducation et la promo-

dmarche Genre. Les femmes sont davantage

concernes par lapprovisionnement en eau, lhygine domicile et lusage des fourneaux pour la
cuisson que ne le sont les hommes. Mme si lacquisition ou linstallation de tels quipements
ncessitent lapprobation, le savoir-faire et les
moyens financiers de leurs maris. Il est erron de
prtendre que les infrastructures de distribution
deau, les latrines et les foyers combustion sont
des questions neutres en termes de genre. La prise
en compte de la dimension genre savre ainsi
incontournable pour rsoudre les problme de
sant publique et environnementale.

En tant que mesure sanitaire, raliser des quipements peut savrer efficace
En 1991, une pidmie de cholra au Prou a cot son conomie 495 000 millions US$ (Petrera et
Montoya 1992). En comparaison, le cot total des dessertes en eau potable, avec installations des bornesfontaines, pour les 5,9 millions de personnes ny ayant pas accs, est en moyenne de 41 US$ par personne, soit 242 millions US$, ou environ la moiti des pertes imputes lpidmie. En plus dempcher lpidmie, cette mesure dquipement aurait eu pour effet dpargner des millions de femmes le temps
consacr la corve deau, dviter aux pauvres lachat de leau auprs des revendeurs, et damliorer la
qualit de vie de tous.

tion de lhygine. Trop souvent, des systmes dalimentation en eau sont en effet dlaisss par les usagers car leurs besoins et prfrences nont pas t
considrs ; ou parce que lentit de gestion charge
de lexploitation na pas t suffisamment prpare
ou na pas bnfici dun soutien technique.
Le ministre de la Sant nest peut-tre pas le
ministre le mieux indiqu pour grer le service de
leau et vulgariser la diffusion des fourneaux amliors, ni mme pour promouvoir la scurit routire. En
matire de sant environnementale, trs souvent une
approche inter-ministrielle simpose. Le secteur de
la sant a un rle important de plaidoyer, tout en
mettant en avant les intrts et les proccupations
des classes les plus dmunies. Il revient naturellement aux services sanitaires de surveiller la qualit de
leau potable. Ceux-ci peuvent galement jouer un
rle de coordination entre intervenants.
Il est important que chaque intervention des
pouvoirs publics se fasse en prenant en compte la

DFID juin 2004

6.2.5. Financement et marketing social

Tant le changement de comportement que lamlioration de ltat sanitaire de son environnement
ncessite presque toujours lachat au niveau du
mnage dun produit amlior ou nouveau, comme
par exemple une latrine, du savon, des rcipients
hyginiques pour leau ou un foyer amlior. Pour
promouvoir la commercialisation de ces produits, il
est important de comprendre la priorit quaccordent les populations leurs divers besoins et prfrences. Par exemple, en choisissant dinstaller ou non
une latrine, un mnage faibles revenus pse le pour
et le contre par rapport dautres amnagements
possibles. Les considrations de sant figurent rarement comme facteurs prpondrants.
Il faut galement comprendre comment les usagers financent les investissements domestiques
ncessaires lamlioration de leur sant environnementale. Ceci fait intervenir des questions complexes telles que la volont payer, les motivations

53

PARTIE III

et limportance relative dautres amnagements ou

besoins. Lexprience a montr que les crdits
directs la consommation sont rarement efficaces.
Soit les prts ne sont pas rcuprs, soit ils ne parviennent pas toucher les couches les plus pauvres.
Il vaut donc mieux se reposer sur les systmes traditionnels existants tels que les tontines (associations
pour des crdits solidaires tournants).

6.3. Conclusion
Un domicile propre et un environnement salubre
sont les gages du bien-tre. Bien que les mesures de
prvention sanitaire ne soient pas moins efficaces et
rentables que les traitements curatifs, elles ont souvent t ngliges car elles exigent une concertation
multi-sectorielle. De mme, leurs avantages socioconomiques sont sous-estims car ils dpassent le
seul cadre sanitaire et sinscrivent dans le long terme
bien au-del des objectifs de dveloppement du
Millnaire relatifs la sant. Ce type dintervention
conomise les faibles ressources financires des
classes sociales dmunies, leur vite des efforts
considrables, tout en amliorant leur qualit de vie.
De telles mesures sont potentiellement une occasion
pour les femmes daffirmer leurs besoins et prfrences, et de prendre en main des ressources de production, mais aussi de renforcer les instances de
dcision communautaires. Les mesures pour lamlioration de la sant environnementale ne se limitent
pas substituer des enfants pauvres et vivants des
enfants pauvres et morts. Cela doit se traduire par la

54

recherche de voies et moyens de lutte contre la pauvret, qui donnent la possibilit aux classes dfavorises de se prendre en charge durablement.

Rfrences..
Borghi J, Curtis V et al. 2003. Is hygiene
promotion cost-effective?
A case study in Burkina Faso. Bull WHO (in
press)
Cave B, Curtis V 1999. Effectivements of
promotional techniques in environmental
health. WELL Task No. 165. WELL for DFID;
www.lboro.ac.uk/well/resources/wellstudies/full-reports-pdf/task0165.pdf
Curtis V, Kanki B 1998. Happy, Healthy and
Hygienic; How to Set up a Hygiene
Promotion Programme. New York: Unicef.
Petrera M, Montoya A 1992. PAHO
Epidemiological Bulletin 13 (3): 9-11.
Waterkeyn J 2002. Poster presentation,
Royal Society of Tropical Medicine &
Hygiene.
WHO 2002. Asia: experts call on
governments to remove lead from gasoline.
Press Release WHO/15. 7 March 2002

DFID juin 2004

ANNEXE I

Annexe 1
Le concept danne de vie corrige du facteur invalidit (AVCI)
Le concept dAVCI (anne de vie corrige du facteur invalidit) a t dvelopp dans le rapport intitul Global Burden of Disease Study (Murray and
Lopez 1996). Cest en quelque sorte une mesure du
manque gagner d la maladie qui sexprime en
anne dactivit dun agent conomique. La mesure se veut une unit commune pour mesurer le cot
socio-conomique des diffrentes maladies. Bien
que lapprciation se veut quantitative, le calcul comporte des pondrations qui traduisent des jugements
de valeur sans lesquelles il serait impossible de comparer en terme de cots de sant public leffet du
dcs dun enfant en bas ge celui dune maladie
invalidante pour un adulte en pleine force de lge.
Linterprtation des statistiques nationales de
sant a pos un srieux problme aux auteurs, les
donnes sur les causes ayant provoqu les dcs
ntant pas disponibles ou alors incompltes. Par
exemple, les registres nationaux nincorporent pas
les donnes qui ont trait aux consultations effectues
par les mdecins privs. Le poids des maladies ne
provoquant pas la mort, en particulier les maladies
chroniques qui ne sont pas indiques aux personnels
de sant, reste galement inconnu. D'autre part, les
travaux de recherches portant sur une maladie spcifique mlent souvent une double approche, en
terme de dmarche scientifique mais aussi en terme
de plaidoyer, car les chercheurs, sans mauvaise
volont, veulent alerter les dcideurs et le grand
public des enjeux socio-sanitaires de leur maladie. Cest ainsi que, pour lensemble des tudes
concernant chaque type de maladies, la somme des
rsultats slve un tel niveau que nous aurions
tous de quoi mourir deux fois !
Murray et Lopez n'ont pas jug judicieux ou ncessaire de valoriser le poids de la maladie en terme
montaire. Ils ont dvelopp lAVCI comme une alternative qui tient compte des facteurs suivants :

DFID juin 2004

Dure de vie idale. Ceci permet destimer lge

avant lequel un dcs peut tre considr comme
prmatur, et les annes de vie que lon peut considrer comme perdues. Ce seuil a ainsi t plac 82,5
ans pour des femmes, et 80 ans pour les hommes,
afin de correspondre aux moyennes pour le Japon.
Valeur d'une anne de vie saine. Les annes dune
vie nont pas toutes la mme valeur pondre. Elle
est de 0 la naissance. Elle augmente rapidement et,
lge de 22 ans atteint son maximum, soit 1,5 la
valeur dune anne moyenne. Ensuite, le barme
diminue alors graduellement et lge de 80 la
valeur pondre est fixe 0,5.
Impact du statut socio-conomique ou ethnique.
Cet impact ne doit pas tre pris en compte, car toute
personne est considre gale face la maladie,
indpendamment de son origine ou son appartenance une classe sociale ou un groupe ethnique,
except les effets d'ge et de genre mentionns cidessus.
Valeur aujourdhui/valeur dans le futur. Une rduction de 3 % a t applique aux donnes afin de comparer des interventions qui ont des effets plus ou
moins diffrs dans le temps. Par exemple, cest 20
30 ans aprs la vaccination contre l'hpatite que le
taux de mortalit li au cancer du foie se trouve rduit.
Valeur dune vie avec incapacit. Un systme de
pondration a t conu pour 22 indicateurs (correspondant des types dincapacit), convenu par
consensus lors d'une runion d'un groupe de 8
12 experts sanitaires. L'ide tait que ces pondrations pourraient tre tendues ou interpoles
d'autres situations par analogie. Les pondrations
de ces 22 indicateur sont montres dans la tableau
ci-dessous.

55

ANNEXE I

Tableau A1. Valeur dune vie avec incapacit : systme de pondration

Classe
dincapacit

Coefficient
de pondration

0.00-0.02

Vitiligo sur le visage (dermatose), maciation - dficit pondral (rapport

poids/taille < 2 carts types de la mdiane NCHS/OMS)

0.02-0.12

Diarrhe aqueuse, pharyngite aigu, anmie grave

0.12-0.24

Rupture du radius dans un pltre rigide, strilit, dysfonctionnement rectile,

arthrite rhumatode, angine

0.24-0.36

Amputation de la jambe (au dessous du genou), surdit

0.36-0.50

Fistule recto vaginal, arriration mentale, Trisomie 21

0.50-0.70

Dpression, ccit, paraplgie

0.70-1.00

Psychose active, dmence, migraine grave, ttraplgie

Indicateur (type dincapacit)

Murray et Lopez ont galement analys limpact

des modifications sous-tendant cette pondration.
Ils ont classifi les maladies en trois catgories de
causalit :
I. maladies transmissibles, prinatales
et alimentaires ;
II. maladies non transmissibles ;
III. coups et blessures.
Ils ont constat que la rpartition du poids respectif de ces trois catgories est trs peu affecte
par la pondration de lge. Cette rpartition est
plus sensible aux critres de pondration pour les
diffrentes maladies. Le poids relatif des maladies
dans les catgories d'ge suprieures est plus
important, et, par consquent, le poids relatif des
maladies non-transmissibles. Le fait de modifier le
poids relatif des maladies et de lge a surtout pour
effet de rduire l'importance relative accorde

56

des maladies psychiatriques. Les auteurs ont

conclu que :
Les efforts des chercheurs devraient se concentrer sur lamlioration de la collecte des donnes de base, plutt que de dpenser de lnergie
valuer lincidence des petits ajustements sur les
indices de pondration eux-mmes.

Rfrence..
Murray C. et Lopez A 1996. The Global
Burden of Disease. Genena: Harvard
University Press, for the World Health
Organization.
www.hsph.harvard.edu/organizations/bdu/
summary.html

DFID juin 2004

DFID juin 2004

Soutenir des initiatives de lUNICEF et de lOMS, y

compris :
le JMP (Joint Monitoring Programme), programme
conjoint pour lvaluation de laccs leau et lassainissement par rapport aux objectifs de dveloppement du Millnaire ;
radication du ver de guine ;
assainissement en milieu scolaire et promotion de lhygine (sant, technologie).

Engagement actif avec les institutions internationales pour

soutenir des actions pour lassainissement en milieu scolaire (ducation, technologie).

Construire un consensus entre les institutions internationales sur les questions relatives la SE dans lenseignement scolaire et les formations continues pour adultes
(ducation).

Contribuer financirement la production de connaissance et la recherche applique, pour faire voluer les
travaux scientifiques et les interventions en matire de
SE (sant, technologie, nergie, transport, sciences
conomiques).

Collaborer avec des organisations et programmes de

sant internationaux pour un plus grand engagement
et une mise en cohrence des actions en matire de SE
(sant).

Niveau international

Dveloppement humain

Identifier et soutenir les groupes particulirement

exposs aux risques en matire de SE. Faire participer
ces groupes au suivi des services de SE et la mis een
uvre demesures prventives (dveloppement social,
sant).

Soutenir les tudes diagnostiques pour identifier les

populations nayant pas accs des services de SE, et
comprendre pourquoi ils ny ont pas accs (dveloppement social, conditions de vie).

Soutenir l'OMS et l'UNICEF dans leurs travaux concernant les droits de l'homme, l'galit des genres et les
droits de l'enfance, dans le respect de la SE (sant,
dveloppement social).

Dans les forums internationaux, faire valoir limportance

de la lutte contre la corruption, en particulier pour lattribution des contrats d'infrastructures (gouvernance).

Favoriser des changes dexpriences et de pratiques

entre Etats et entre rgionsl pour amliorer les interventions de SE, dans le cadre des rformes de la fonction publique, des dpenses publiques, et des programmes pour la scurit et la justice (gouvernance).

Collaboration avec des organisations et programmes

internationaux (Nepad, Partenariat stratgique avec
lAfrique, CAD/OCDE, Banque mondiale...) pour
construire un consensus pour le renforcement des capacits, notamment des collectivits locales, pour crer un
contexte favorable aux initiatives de SE (gouvernance).

Changements sociaux et politiques

SE = sant environnementale

Coordonner les efforts pour amliorer les systmes d'information de sant, tout particulirement ceux concernant les
accidents et les risques environnementaux (statistiques,
sant, croissance conomique).

Collaborer avec des organisations et programmes

internationaux pour amliorer les dfinitions, la mesure et le suivi des indicateurs lis l'approvisionnement
en eau, lassainissement, l'hygine et la pollution de
lair domestique (technologie, statistiques).

Soutenir, en collaboration avec la Banque mondiale,

des analyses et valuations plus dtailles sur limpact
financier rel de la mortalit et de la morbidit sur les
moyens de subsistance (sant, moyens de subsistance).

Contribuer au dbat international sur la gestion des

dpenses publiques et le dveloppement de mcanismes financiers, en particulier pour les autorits locales
(sciences conomiques, gouvernance).

Travailler avec la communaut internationale sur les

mcanismes de financement et de gestion alternatifs
des services de SE (sciences conomiques, technologie).

Maintenir lengagement international pour atteindre les

investissements ncessaires la ralisation des objectifs
du Millnaire concernant la SE (sciences conomiques).

Croissance conomique durable

Matrice des actions prioritaires rparties par thme et par niveau dorganisation

ANNEXE II

Annexe 2

57

58

DFID juin 2004

Inclure dans les cursus de lenseignement professionnel

des lments sur la SE (par exemple pour les professionnels de la sant, les professeurs, les manipulateurs
des aliments) (ducation).

Susciter une prise de conscience sur la contribution de

l'ducation la SE au travers des actions suivantes dans
les coles : a) installation dquipements sanitaires ; b)
promotion de l'hygine ; et c) introduction de la SE
dans le corpus scolaire (ducation).

Soutenir les Etats et les collectivits locales pour llaboration de plans daction et de budgets qui concernent explicitement laccs aux services de base (technologie, sciences conomiques, gouvernance).

Investir dans la promotion de l'hygine et de lassainissement, dans la rduction de la pollution de lair

domestique et dans la prvention des accidents de la
route en sappuyant sur les pouvoirs publics, sur les
ONG et sur le secteur priv p. ex. marketing social
(sant, dveloppement social, PPP).

Collecte et dissmination des enseignements et rsultats tirs des actions conduites dans les domaines de
lhygine, de lassainissement, de lalimentation en eau
et d'autres services (technologie, statistiques environnementales).

Interventions DFID

Appuyer le renforcement des rglementations pour la

gestion des dchets toxiques et hospitaliers en fournissant conseils techniques et infrastructures ncessaires
pour une gestion saine de ces dchets (technologie,
sant, gouvernance)

Veiller ce que les questions de SE soient adquatement prises en compte dans les DSRP (sant, sciences
conomiques, dveloppement social, environnement).

Faire connatre les implications techniques des conventions des droits de l'homme par rapport la SE (dveloppement social).

Soutenir la mise en rseau et le dialogue entre rgulateurs du secteur de l'eau et de lassainissement (gouvernance).

Raliser des guides pratiques pour aider les collectivits

locales promouvoir un meilleur accs leau, lassainissement et aux autres services essentiels en matire de SE (dveloppement social).

Soutenir les mesures pour le renforcement des collectivits locales et les doter des pouvoirs et ressources
ncessaires pour amliorer les conditions de SE (gouvernance).

Identifier et soutenir les approches axes sur la production locale et qui suscitent une demande pour une
meilleure SE (Par exemple, lappui aux artisans qui
construisent les latrines) (sciences conomiques, conditions de vie).

Croiser les questions de SE avec d'autres initiatives de

DFID afin d'amliorer les systmes de gestion des donnes (sant, technologie, statistiques).

Faire voluer la rflexion au sein de DFID sur les mcanismes appropris pour :
- atteindre des rsultats dans le domaine de la SE, en particulier la substitution de sources dnergie pour rduire la pollution de lair domestique (sciences conomiques).
- la gestion des dpenses publiques, y compris pour le
secteur de leau et de lassainissement (sciences conomiques, gouvernance).

ANNEXE II

 Veiller ce que les plans daction sectoriels et les DSRP

intgrent les questions de SE et que les cadres stratgiques donnent suffisamment des place aux actions
prventives (gouvernance, sant, environnement,
sciences conomiques).

Elaborer les stratgies pour le financement des services

de bases d'hygine et d'nergie ; fixer une structure
tarifaire et une politique de subventions croises lorsquelle est approprie pour leau, lassainissement et
lnergie (technologie, nergie, sciences conomiques).

Encourager la collaboration intersectorielle pour la programmation et la planification budgtaire en matire

de SE (sant, environnement, technologie).

Mise en place dun cadre lgislatif appropri (national

et dcrets municipaux) pour l'accs aux services de SE
et pour la rgulation des activits de service du secteur
priv (technologie, environnement, gouvernance).

Lorsque lAPD est sous forme dappui budgtaire, il faut

faire reconnatre les activits de SE comme des lments de base, dans le cadre de dispositifs de suivi et
dvaluations annuelles (sant, sciences conomiques,
gouvernance, dveloppement social).

Aider llaboration de politiques nationales et de

plans daction locaux pour la SE Utiliser les indicateurs
de SE comme marqueur des progrs raliss (sant,
gouvernance, sciences conomiques, dveloppement social).

Niveau national

Appui la planification et la programmation budgtaire pour une conception plus sre de la route, particulirement pour la scurit des pitons et aux croisements (technologie).

Lgifrer pour rduire les accidents de la route, notamment par les contrles techniques des vhicules, le port
de la ceinture de scurit et du casque, et la rpression
de livresse au volant (gouvernance).

Appui la planification et la programmation budgtaire pour une exploitation efficace et fiable des services d'approvisionnement en eau, dassainissement et
d'nergie (technologie, nergie).

Dvelopper des rseaux de transmission afin de rendre

disponible des canaux de communication pour diffuser
des messages sur la SE, par exemple la radio communautaire (technologie, dveloppement social).

Aider au choix des indicateurs de SE appropris dans

les systmes de suivi des DSRP, et soutenir des
mthodes amliores pour la collecte et l'analyse des
donnes (statistiques).

Rechercher les moyens pour protger lapprovisionnement en eau, lassainissement et lhabitat vis vis des
dsastres ou des situations durgence, p. ex. par des
systmes d'alerte prcoce ou en exigeant une ligne
budgtaire du budget municipal pour la gestion des
risques et la prparation aux urgences (gouvernance).

Soutenir le transfert de ressources financires vers les

collectivits territoriales et appuyer la gestion des fonds
publics au niveau municipal (sciences conomiques,
gouvernance).

Soutenir le dveloppement des partenariats public-privs pour la promotion de lhygine, lassainissement, la

scurit routire et autres mesures de SE qui implique
un changement de comportement de la part des usagers (sciences conomiques, gouvernance, sant).

Encourager les programmes de suivi des conditions de

vie des habitants en prenant en compte des indicateurs
lis la SE (conditions de vie, statistiques).

Dvelopper et tester des mcanismes permettant de

promouvoir les actions rduisant lexposition la pollution de lair domestique, notamment la conception
amliore de lhabitat et ladoption de combustibles
moins polluants (gouvernance, nergie, sciences conomiques).

Rguler les oprateurs du service deau et dassainissement, y compris des secteurs priv et informel quand
cest ncessaire, afin de rduire le cot daccs aux services de SE (gouvernance, technologie, sciences conomiques, entreprise).

Encourager les Etats mettre en application une lgislation pour le droit daccs aux services essentiels de SE
(gouvernance).

Favoriser la participation de la socit civile et de ceux

qui promeuvent la SE dans le suivi des indicateurs lis
la SE : niveau de desserte, exposition aux risques sanitaires, taux de morbidit et mortalit (dveloppement
social).

Soutenir les programmes de dcentralisation pour renforcer la capacit des collectivits territoriales mettre
en uvre des mesures de SE (gouvernance).

Soutenir des rformes rglementaires et lgislatives

pour favoriser la mise en place de services de SE accessibles et de qualit pour les mnages faibles revenus
(gouvernance).

ANNEXE II

DFID juin 2004

59

ANNEXE III

Annexe 3
Glossaire

60

Agent pathogne

Un micro-organisme qui cause la maladie

Aigu

Se dit dune maladie de courte dure

AVCI

Annes de vie corriges du facteur dinvalidit (voir l'annexe 1)

Biais

Erreur dans un rsultat statistique inhrent la mthode

dchantillonnage ou de collecte des donnes

Bilharziose

(=Schistosomiase) Maladie chronique contracte en se baignant dans une

eau infecte et cause par la larve dun ver hberg par un mollusque.

Chronique

Se dit dune maladie de longue dure

Combustible base
de biomasse

Combustible comme la bouse de vache, les copeaux de bois

ou les rsidus de rcoltes (agricoles)

Danger

Une chose ou un vnement qui pourrait poser un risque sanitaire

et donc une probabilit accrue de contracter une maladie.

Dengue

Maladie infectieuse virale transmise par la piqre des moustiques durant

les pidmies urbaines ; la fivre dengue hmorragique qui en est une
complication, est souvent mortelle.

Endmique

Se dit dune maladie qui est habituellement prsente, mais souvent

manire sporadique, au sein dune population donne.

Epidmiologie

L'tude des rapports existant entre les maladies et les facteurs

dterminant leur frquence, leur distribution et leur volution.

Epidmique

Accroissement, au-del de la normale, du nombre de cas dune maladie

dans une population donne

Epiderme

Couche superficielle de la peau

Excrta

Urine et excrments

Exposition

Le degr auquel un individu est soumis ou assujetti un facteur pour

lequel il pourrait y avoir un effet sur la sant

Facteur de confusion

En statistique, cest lerreur due au fait quil existe une corrlation entre
une maladie et un facteur de risque, bien qu'il n'y ait aucun relation de
causalit

Facteur de risque

Une caractristique ou une condition associes une probabilit accrue

de contracter une maladie donne

DFID juin 2004

ANNEXE III

Fardeau des maladies

Pour une population donne, cest la mesure du poids global des maladies. Afin de prendre en compte limpact des diffrentes maladies, une
mesure commune telle que lAVCI est ncessaire.

Filariose

Maladie chronique transmise par les moustiques et causant plusieurs

formes dincapacit dont l'lphantiasis.

Marketing social

L'application des techniques de ventes commerciales pour promouvoir,

chez le grand public, lachat de biens ou ladoption de comportement
qui ont une porte d'intrt public

Observation de base

En pidmiologie, cest une tude dans laquelle aucune intervention

n'est effectue, quelle soit de nature prventive ou curative ; Les sujets
affects par une maladie sont tout simplement compars dautres qui
ne le sont pas.

Particules

Les particules constituent un des aspects de la pollution de lair ; elles

sont dfinies par la masse totale par mtre cube dair de particules
solides dune taille infrieure 10 microns.

Recherche-Formation

La recherche-Formation met en exergue les perceptions et facteurs de

motivation qui ensuite pourraient tre utiliss comme levier pour promouvoir des comportements adapts au niveau de lhygine (voir schma 6.3).

Revendeur deau

Un oprateur conomique qui revend de leau aux usagers

Risque attribuable

La part de la prvalence dune maladie pouvant tre attribue un facteur de risque donn

Suivi

Lensemble des mesures qui consistent identifier, enregistrer et traiter

des cas dune maladie afin de la matriser.

Trachome

Une maladie des yeux endmique dans certains pays chauds et pouvant
causer la ccit.

Vecteur

Un animal, tel qu'un escargot ou un moustique, qui transmet un agent

infectieux dun sujet un autre.

Voies respiratoires

Voies respiratoires infrieures : la trache et les poumons

Voies respiratoires suprieures : la bouche, le nez et la gorge

DFID juin 2004

61