De lvaluation la qualit, le saut managrial

Dans les secteurs sanitaire et social, la bataille de lvaluation est peine gagne
quun autre combat se profile, celui de la qualit, en tant que notion fdratrice
dun corps professionnel mais aussi concept organisateur des pratiques les plus
quotidiennes. Cest au moment o les mdecins territoriaux adhrent sans
rserve la ncessit de lvaluation des actions et des services rendus la
population quil devient possible dentraner les quipes et les institutions vers un
surcrot de rationalit et doptimisation de laction publique. Ne sous-estimons
pas lampleur de cette profonde volution, les pratiques managriales devront se
rorienter et franchir un saut qualitatif non ngligeable.
Lun des pralables rside dans lclaircissement des notions en vue de la
diffusion dune culture de la qualit partage. En effet, le sens commun considre
souvent la qualit comme une finalit atteindre lointainement ou une sorte
dattribut suprieur attach aux actions ou aux organisations. Le bnfice de ces
reprsentations floues est prcisment de ne pas vouloir dfinir la qualit
attendue et dviter des dsaccords profonds sur les finalits et le sens des
pratiques. La qualit fait pourtant lobjet dune dfinition claire : lensemble des
caractristiques d'une entit qui lui confrent l'aptitude satisfaire des besoins
exprims et implicites (ISO 8402). Bien entendu, cette dfinition npuise pas
les dbats. La qualit a-t-elle voir avec un niveau dexcellence ou une
recherche de solutions efficientes ? La qualit est-elle au rendez-vous parce que
les usagers sont satisfaits ou parce que les buts poursuivis par le programme
sont pertinents au vu des besoins de sant ?
Lamlioration continue de la qualit reprsente le point crucial de toute politique
qualit. Elle vise dpasser une simple conformit aux normes pour garantir la
comptence produire une prestation de sant aux usagers dans des territoires.
Les lments du dbat visent systmatiquement se situer entre deux positions,
la reconnaissance de la qualit rsultant toujours dun certain dosage entre
cadrage et autonomie : la prestation est elle valide parce quelle respecte
strictement les normes ou parce que les prestataires ont pris les initiatives
indispensables qui se justifiaient au vu du contexte, des patients et des
dispositifs en vigueur ? Notre position est que la qualit se situe le plus souvent
au confluent de la norme et de ladaptation des besoins flous, mouvants et
incertains. Cest pourquoi la qualit ne se dcrte pas. Elle se ngocie localement
entre partenaires impliqus et il convient surtout de sorienter vers une qualit
adapte aux besoins territoriaux. Le reste est une affaire de processus de travail
pour identifier les causes de la non-qualit, les caractriser et mettre en uvre
des actions correctrices. Un directeur de feu lANAES estimait que le diable de
la non qualit se cache dans les cloisons Le management de la qualit, en
tant que projet de dcloisonnement, est lensemble des activits coordonnes qui
permet d'orienter et de contrler un organisme en matire de qualit. Le
management empruntera diverses formes, de la plus lgre dmarche qualit
la plus exigeante assurance qualit. La recherche dune certification qualit nest

pas obligatoire dans le premier cas, la dynamique damlioration continue de la

qualit restant essentielle.
Le management, force mobilisatrice vers le changement, reste trop souvent
limpens des dmarches qualit. Comme lvaluation avant elle, les
reprsentations ordinaires de qualit peuvent faire obstacle son
dveloppement. En effet, on reproche trop souvent aux dmarches qualit dtre
dispendieuses du temps pass, de la quantit de paperasses et de routines
procdurires. Ces obstacles expliqueraient la passivit et labsentisme des
collaborateurs, en tout cas leur dsengagement potentiel vis--vis des
dmarches qualit. De mme, une certaine tideur de la hirarchie serait cause
par la difficult motiver, de lextrieur les quipes. Les managers savent
bien que la motivation et la persvrance pour lamlioration continue de la
qualit ne rsultent pas seulement de finalits partages, si leves et si
mobilisatrices soient elles. Les membres des quipes territoriales doivent
galement se sentir responsables de leurs choix, ce qui est un facteur
dterminant de leur implication au quotidien. Les quipes ont-elles eu le
sentiment de sengager librement dans la dmarche ? Ont-elles t suffisamment
informes et amenes exprimer leurs opinions, favorables ou dfavorables, la
dmarche ? Comme nous le confirme la thorie de la justice organisationnelle,
plus un individu participe la dlibration et plus il considrera que les processus
de travail, mme contraignants, sont quitables et que leur application est
lgitime.
A terme, les managers connaissent la responsabilit dengager les quipes dans
une dmarche dassurance qualit interne. Elle suppose quatre lments
incontournables : lexistence dun rfrentiel qualit accept, la mise en uvre
dun systme dvaluation des projets en regard de ce rfrentiel, un processus
dcisionnel portant sur les actions correctrices et, tout particulirement, le
dveloppement dune culture interne de la qualit qui rendra lgitime lobjectif
ambitieux damlioration continue de la qualit.
Insistons sur ce point : une culture organisationnelle du soin et de la rponse aux
besoins des usagers et des territoires peut et doit saccompagner dune culture
de la qualit. Les bnfices sont multiples : valorisation de la qualit dores et
dj atteinte, mobilisation des quipes avec les rfrences comme ligne
dhorizon, promotion de la pense rflexive des individus et des quipes pour
mieux contrler et rguler le travail en autonomie.
La qualit partage, entre les quipes de professionnels et les usagers, apparait
comme un facteur dterminant du dveloppement du service rendu. Dautres
tapes suivront, sur fond dautonomie, de crativit et dinitiatives favorables au
travail bien fait . Il sera alors temps de faire reconnaitre les acquis par des
valuateurs externes. La certification qualit, respectueuse des contextes locaux,
des initiatives des professionnels et de leur adquation aux besoins exprims ou
implicites, viendra donner un nouvel lan et fixer des objectifs levs.
Marc Nagels

17 Mars Conseil
CREAD - Universit europenne de Bretagne
marc.nagels@17marsconseil.fr