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ANALYSES

2010/01

Les systmes de sant


en Europe

La sant - ainsi que la qualit des soins fournis est lune des premires
proccupations des citoyens europens. Fort heureusement, le modle
social europen en fait un droit fondamental accessible tous et bas en
principe sur la solidarit, ce qui nous permet de bnficier de systmes
nationaux vocation universelle relativement efficaces.
Au sein de lUnion europenne, les systmes de sant sefforcent de jouer
des rles la fois curatif et prventif, de faon diffrente dun pays
lautre, a fortiori depuis que lUnion compte 27 membres. Si les Etats
gardent toute leur autonomie en la matire, le rle de lUE dans la sant de
ses citoyens est loin dtre ngligeable. Bref tour dhorizon.

Avec le soutien de la Communaut franaise


Cette analyse est disponible en format pdf (carnet A5 ou A4) sur notre site www.vivre-ensemble.be. Elle peut tre
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u sein de lEurope, on distingue


principalement deux types de
systmes de sant: les systmes
de type bismarckien et les systmes de
type beveridgien, auxquels se sont greffs
des systmes plus hybrides au gr des
annes, de conditions historiques et
sociologiques
spcifiques
et
des
largissements graduels de lUnion
europenne.

par ailleurs que laffiliation au systme de


sant est obligatoire et que la gestion de
celui-ci est assure par des partenaires
sociaux.
L'offre de soins est en gnral la fois
publique et prive. Le modle bismarckien
accorde le plus souvent le droit aux
patients de choisir leur mdecin et
garantit le statut de la mdecine librale.

Les problmes poss par ce modle


rsident dans l'absence de matrise des
dpenses de sant qui entranent des
Les systmes bismarckiens
dficits
persistants
des
caisses
d'assurance maladie. L'augmentation des
ismarck, chancelier de lEmpire
cotisations et de la contribution
allemand la fin du XIXe
des malades aux frais des soins
sicle,
et
pourtant
ne suffit plus enrayer les
conservateur, fut le premier
hausses trop importantes des
introduire en 1883 une caisse de
dpenses de sant, qui ont par
retraite obligatoire couple une
ailleurs galement pti de la
assurance maladie et accident
rcente
crise
financire
pour les travailleurs. Il sagissait
mondiale. La rgulation de
lpoque de calmer des troubles
l'offre des soins ainsi que
sociaux importants et persistants
l'introduction des mthodes de
au sein de la classe ouvrire. Ce Otto von Bismarck
gestion prive figurent au cur
systme
a
t
adopt
des rformes dans ces pays.
progressivement
par
lAllemagne,
lAutriche, la Belgique, la France et dans la
plupart des pays de lEurope centrale. Il se
Les systmes beveridgiens
caractrise par le principe de l'assurance.
En effet, la protection maladie est lie au
e modle anglais dit "beveridgien"
travail et finance par des cotisations
est, quant lui, issu du plan
sociales, qui sont finances la fois par les
Beveridge1 de 1942. Il assure le
salaris et les employeurs.
principe de la gratuit des soins tendue
Au fil des annes cependant, entre
lvolution des taux de chmage et la
1
Lord William Henry Beveridge (5 mars
volont dgalit devant laccs aux soins,
1879 16 mars 1963), 1er baron Beveridge
les systmes dits bismarckiens ont volu
de Tuggal, tait un conomiste et homme
vers une plus grande intervention de
politique britannique. Il est surtout connu
pour son rapport de 1942, Social Insurance
lEtat, o les frais des soins sont
and Allied Services (connu sous le nom de
gnralement pris en charge par les
Premier rapport Beveridge ) qui fournit
caisses d'assurance maladie dont la
les bases de rflexion linstauration du
gestion est parfois centralise (comme en
Welfare State par le gouvernement
France) et parfois rgionalise (comme
travailliste daprs-guerre.
en Allemagne). Il est important de noter

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l'ensemble de la population dans le but de


garantir une couverture universelle de
maladie. Ainsi, le bnfice de la
couverture du risque maladie est attach
un critre de rsidence sur le territoire
national et non pas au critre du travail
comme dans le systme prcdent. De
cette protection universelle dcoule un
financement assur par l'impt et une
forte prdominance de lEtat.

est donc la longueur des listes d'attente,


le manque d'investissement et la lourdeur
organisationnelle du systme.La rponse
ces difficults sest traduite dans les
annes 1990 par l'introduction de
mcanismes de march, notamment la
mise en concurrence entre les acteurs de
sant, des rmunrations plus incitatives
des mdecins et une plus grande
responsabilisation des gestionnaires de
sant.

Au del du financement fiscalis,


l'organisation des structures de sant se
Les systmes mixtes d'assurance
caractrise par un systme national, dans
maladie
lequel les hpitaux appartiennent aux
collectivits publiques et les mdecins
vec des systmes instaurs entre
hospitaliers ont un statut de salaris. Les
la fin des annes septante et le
mdecins gnralistes sont soit sous
milieu des annes quatre-vingt sur
contrat avec le National Health Service
une base beveridgienne, certains pays
britannique, soit employs directement
europens du Sud (Espagne, Italie,
par des centres de sant locaux comme en
Portugal, Grce) peuvent
Sude et en Finlande. On
difficilement tre classs dans
Dans le systme
rattache gnralement le
une catgorie ou lautre
Danemark, la Finlande, la beveridgien, la
puisquils
ont
des
Sude, l'Irlande au modle couverture du
caractristiques qui relvent
anglais. Dans ce systme, de risque maladie
des deux modles (base
fortes diffrences existent,
tatique,
ensemble
notamment sur le degr de est lie un
prexistant de rgimes de
dcentralisation
dans
la critre de
scurit sociale ajout des
gestion des soins. Si en rsidence sur le
anciens rseaux de mutuelles
Grande-Bretagne,
par
constitus sur des bases
territoire
exemple, la responsabilit
socioprofessionnelles).
principale de la gestion des national et non
soins relve de l'Etat, elle au critre du
En
effet,
en
voulant
incombe par contre aux travail comme
uniformiser leur systme
municipalits dans les trois
national de sant pour le
dans le systme
pays scandinaves (Danemark,
fonder sur un principe de
bismarckien.
Finlande, Sude).
couverture universelle des

Le financement public implique que la


rgulation du systme de sant soit
tatique. Si le fait dallouer des budgets
de sant des gestionnaires a permis
dallger les dpenses publiques, cela a
galement
pour
consquence
un
rationnement quantitatif des soins. La
principale faiblesse de ce type de modle

soins, ces pays-l, dj


pnaliss par un retard conomique
certain sur lEurope du Nord, ont d pallier
de nombreuses difficults (par exemple
des
infrastructures
hospitalires
accessibles uniquement dans les grandes
villes, des ingalits de rpartition des
richesses entre rgions, de grands
dysfonctionnements dans les structures

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publiques) qui engendraient une


ingalit certaine face aux soins. Ils ont d
en
outre
faire
face
presque
simultanment dans les annes 80 une
rcession conomique, qui a vu diminuer
le financement public. La mise en place de
ces systmes sest donc effectue dans la
douleur et sest matrialise par
linstauration
dune
mosaque
de
systmes hybrides complexes, la fois
tatiques et bass sur une rgionalisation.

hospitalier Evangelismos Athnes2


Nous vivons dj une mdecine deux
vitesses. Les plus riches iront dans le
priv, et les plus pauvres subiront ces
coupes, avec des hpitaux surchargs et
abandonns.

La plus rcente vague dlargissement a


vu notamment rentrer dans lUnion
europenne des pays issus de lex-bloc
sovitique (Lettonie, Lituanie, Rpublique
tchque,
Pologne,
Hongrie
)
historiquement dots de systmes
Il en rsulte que dans ces quatre pays,
hypercentraliss
des
rgimes
malgr la volont des responsables
communistes. Ces systmes dits de
politiques daller vers un meilleur
Siemaszko ont vite t jets aux
quilibre, les disparits rgionales restent
oubliettes ds lors que ces
encore relativement fortes. En
tats se sont dbarrasss de
Grce par exemple, on En Grce, depuis
la tutelle idologique de leur
dnombrait en 1997 plus de 2009, aux prises
puissant voisin sovitique.
239 compagnies et socits avec une crise
Ces pays, en gnral
dassurance sous le contrle de conomique sans
enthousiastes

lide
six
ministres
diffrents.
prcdent, le
dadhrer lUE, ont fait
(fournisseurs,
salaires
du
systme public de
personnel mdical).
figure de bons lves sur
sant seffondre
tous les tableaux en matire
Suite cette dfaillance du puisque lEtat nest
de rformes et de gestion du
secteur public, en proie de plus en mesure de
cahier
des
charges
nombreuses grves, les Grecs payer ses dettes.
conomiques, mais il est
se tournent dsormais vers la
noter quils ont tous fait de
mdecine prive qui, si elle permet une
la sant lune de leur priorit en matire
prise en charge immdiate, pratique des
de politique publique, la considrant
tarifs trs slectifs. Sans une rforme du
comme un facteur essentiel et significatif
systme de sant actuel, la situation ne
de progrs social.
devrait pas samliorer puisque, pour
satisfaire aux impratifs du pacte de
Ces pays se sont principalement inspirs,
stabilit europen, la Grce devra prendre
probablement par mimtisme de
des mesures daustrit afin de rduire ses
proximit, du modle de leur voisin
dficits publics. Ce plan inclura
allemand avec la cration de caisses, plus
ncessairement de tailler dans les
ou moins autonomes, et ils ont tous plus
dpenses sociales de sant. Or, compare
ou moins privatis un moment ou un
aux autres pays europens, la part des
autre lun des maillons de la chane du
financements attribus la sant dans le
secteur de la sant. Si ces mesures ont
budget national (5,6%) tait dj trs
permis d'amliorer dans l'ensemble les
faible. Selon le Dr. Plessia, du centre
indicateurs de sant et de rationaliser le
2

Voir article http://www.humanite.fr/2010-0305_International_En-Grece-le-secteur-de-la-santeest-mis-au-regime-spartiate

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systme, elles ont laiss, par manque de


de solvabilit, et doivent ainsi se
moyens et de financements, perdurer
conformer un processus permanent de
plusieurs difficults, selon le Rapport
rformes pour sadapter un monde en
d'information sur les rformes de
volution.
l'assurance maladie en Europe produit par
Edouard Landrain pour lAssemble
La rcente crise conomique mondiale a
3
nationale franaise : la persistance de
par exemple engendr des inquitudes
sureffectifs importants (lits d'hpitaux
relles quant la capacit des systmes
notamment), le
caractre
encore
en place dabsorber de relles pressions
surdimensionn
de
la
mdecine
conomiques. A linstar de la situation
spcialise, une action de prvention et
dramatique de faillite dans laquelle se
retrouve actuellement la Grce, lOMS
de
dpistage
insuffisante,
des
(Organisation mondiale de la sant) avait
infrastructures de sant juges souvent
ds 2009 exprim de profondes
surdimensionnes, obsoltes ou en
inquitudes ce sujet.
mauvais tat, des conditions
Il
nexiste
pas
de travail, de formation et de
En effet, selon Margaret Chan,
rmunration
des pour lheure
directrice de lOMS, dans de
professionnels de sant peu dans le monde
nombreux pays europens, les
motivantes,
une un systme de
citoyens, par manque de moyens,
responsabilisation
sant idal, qui
se dtournent de la sant prive
insuffisante des acteurs et des concilie la fois
plus coteuse au profit des
problmes persistants de universalit de
structures publiques de sant. Or,
matrise des dpenses et de laccs des
dans nos socits o la
financement. Pour linstant,
soins de qualit,
corrlation entre un faible niveau
en raison des termes de
quilibre
des
socio-conomique et la mauvaise
ladhsion lUE, aucun de
sant est forte, ces structures
ces pays na ainsi russi finances
publiques
et
publiques, satures, risqueraient
stabiliser une rforme dans le
capacit

faire
alors de se concentrer sur la
domaine de la sant.
gestion immdiate de cette
de la
demande de soins au dtriment
Un
processus
de prvention.
de la prvention. Ceci serait une
rformes permanent
consquence hautement dommageable
pour ltat de sant des populations.
ien que des pays comme la France,
Selon Mme Chan, cette tendance va
la Belgique ou encore la Sude
intervenir alors que le secteur public de la
jouissent dexcellentes rputations
sant est dj largement dbord et
dans ce domaine, il nexiste pas pour
insuffisamment financ dans beaucoup de
lheure dans le monde un systme de
pays () Le ralentissement de lactivit
sant idal, qui concilie la fois
conomique accrot le risque que les gens
universalit de laccs des soins de
hsitent se faire soigner et ngligent la
qualit, quilibre des finances publiques et
prvention. La diminution des soins
capacit faire de la prvention. Les
prventifs est particulirement gnante
systmes de sant europens sont
avec le vieillissement de la population et
frquemment confronts des problmes

B
3

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapportspublics/044000268/index.shtml
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limportance croissante des maladies


chroniques partout dans le monde .4

par la simple rfrence larticle 152 du


Trait de Maastricht (1992) instituant la
Communaut europenne6. Enfin, du
moins tant que a les arrange !

Selon Richard Newfarmer, conomiste


principal et reprsentant de la Banque
mondiale auprs de lONU5, en rponse
Lvolution logique, en concordance avec
aux contraintes conomiques, les
le dveloppement de lEurope, vers un
gouvernements vont creuser leur dficit
accroissement de soins transfrontaliers et
budgtaire
pour
soutenir
la mobilit des travailleurs,
temporairement l'conomie. Ils LUE peut
implique de plus en plus quune
risquent ensuite, d'ici 2011, de jouer un rle
instance rgisse ou rglemente
devoir mettre en uvre des important en
ces domaines. LUE est amene
mesures d'austrit pour rtablir matire de
de plus en plus frquemment
leur quilibre financier, au
intervenir en complment des
prvention et
dtriment des dpenses sociales.
politiques nationales. Elle a par
de
ailleurs t largement critique
coordination
Mais la crise conomique nest
pour sa prtendue inertie
pas seule dfier la solidit des en rponse
lors des crises du sang
systmes de sant en place en une crise
contamin, de lencphalopaEurope. Les crises sanitaires sont sanitaire.
thie spongiforme bovine (ESB
un autre dfi. La rcente crainte
ou vache folle), des risques
de pandmie grippale avec le virus AH1N1
pidmiologiques lis au SIDA, au SRAS,
a engendr une chane de ractions
et plus rcemment la grippe aviaire.
souvent trs critiques en Europe.
Enfin, afin de rduire les principaux
facteurs de risque environnementaux (y
Tout
comme
les
questions
compris le manque de salubrit de leau et
environnementales,
les
virus
ne
de lassainissement, la pollution de lair et
connaissent pas de frontires. En cela,
les substances chimiques dangereuses) et
les nouvelles menaces au niveau mondial

Quel rle pour lEurope ?


6

a sant reste une prrogative


intouchable
des
Etats.
Gouvernements, syndicats et mme
(surtout) les citoyens napprcient gure
que les bureaucrates de Bruxelles
singrent dans ce domaine ; ils
saccrochent au principe de subsidiarit,
4

Allocution prononce la consultation de


haut niveau sur la crise conomique et
financire et la sant dans le monde Genve
(Suisse) le 19 janvier 2009 par Dr Margaret
Chan, Directeur gnral de lOrganisation
mondiale de la sant http://www.who.int/dg/speeches/2009/financi
al_crisis_20090119/fr/index.html
5

http://www.onu-tn.org/document/2009-0126_WHO_2009_financial_crisis_report_fr_.pdf

Prvue l'article 152 du trait instituant la


Communaut europenne, l'action de la
Communaut en matire de sant publique
porte sur la prvention des maladies, y compris
la toxicomanie. Elle favorise la recherche sur
leurs causes et leur transmission ainsi que
l'information et l'ducation en matire de
sant. En particulier, un niveau lev de
protection de la sant humaine doit tre assur
dans la dfinition et la mise en uvre de toutes
les politiques et actions de la Communaut.
Introduite par le trait de Maastricht, l'action de
la Communaut en matire de sant publique
a t renforce par le trait d'Amsterdam.
(Source :
http://europa.eu/legislation_summaries/glossar
y/public_health_fr.htm)
Voir plus de dtails sur volution politique sant
dans
les
traits :
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossie
rs/assurance-maladie-europe/politique-unioneuropeenne.shtml )

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(comme le changement climatique), une


action concerte doit tre mene au
niveau europen et plus largement au
niveau international. Sil semble que
lUnion europenne ne pourra jamais
singrer dans la gestion des systmes
nationaux de sant par les Etats, elle a
dsormais au moins pour ambition de
sattaquer aux dfis extrieurs qui les
menacent.

IRDES : Politiques de rduction des


ingalits de sant, quelle place pour le
systme de sant ? Un clairage
europen.
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes
92.pdf
http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/Bibl
iographies/Themes/ComparaisonsInternat
ionales.html

Isabelle Arcis
Vivre Ensemble Education
Avril 2010

Sources
Les services de la sant en Europe en
2007 : quels enjeux ? Arnaud Senn
http://www.robertschuman.eu/question_europe.php?num=
qe-72
7
Site de lUnion europenne
http://ec.europa.eu/health/overall_missio
n_fr.htm

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/
dossiers/assurance-maladieeurope/europe-centrale.shtml

http://www.robertschuman.eu/question_europe.php?num=
qe-25
http://www.hcsp.fr/docspdf/adsp/adsp29/ad291618.pdf
http://www.aclimoges.fr/ses/spip.php?article729
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/r
evues-collections/cahiersfrancais/2005/sommaire324.shtml
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