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Groupe infirmier
La douleur de lenfant:
stratgies soignantes de prvention
et de prise en charge
ATDE Pdiadol
Association pour le traitement de la douleur de lenfant
www.pediadol.org
La douleur de lenfant:
stratgies soignantes de prvention
et de prise en charge
ATDE Pdiadol
Association pour le traitement de la douleur de lenfant
La douleur de lenfant: stratgies soignantes de prvention et de prise en charge
Prface
D epuis 20 ans de nombreuses tudes ont montr la ralit de la douleur

chez lenfant et le nouveau-n. Actuellement la majorit des mdecins
et des infirmires saccordent pour dclarer que la douleur existe chez len-
fant. Malgr les incitations officielles, lanalyse des pratiques aujourdhui
montre que la prise en charge est trs ingale et bien souvent inadquate.
La mobilisation, la sensibilisation restent trs htrognes. Alors que nom-
bre dquipes ont modifi positivement leurs pratiques, dautres restent
sur la touche. Les bonnes pratiques restent soignant-dpendantes:
de nombreux exemples nous parviennent o un mdecin, un cadre (soi-
gnant) local bloque compltement tout un processus damlioration des
pratiques (refus dutilisation des solutions sucres pour le soulagement de
la douleur des gestes pratiqus chez le nouveau-n, refus dutilisation du
MEOPA, refus de disposer de morphine aux urgences, etc.). Inversement,
la continuit des bonnes pratiques est galement souvent lie un profes-
sionnel de sant qui stimule et mobilise les nergies du reste de lquipe.
Lambition principale de ce guide est dapporter des rponses simples et

accessibles lensemble des soignants. Nous savons que deux obstacles
majeurs expliquent les insuffisances observes: le manque de connais-
sance et le refus dadmettre la ralit de la douleur provoque par nos
soins.
La douleur provoque par les soins reste trs peu tudie; si la littra-
ture abonde de rfrences concernant la douleur postopratoire et la dou-
leur chronique, les articles sur la douleur quotidienne provoque par les
Association pour le traitement de la douleur de lenfant ATDE Pdiadol
pansements, les actes invasifs, les soins quotidiens sont rares. Dans plu-
sieurs situations (dcrites dans ce guide), faute de consensus, darticles
de rfrence, le groupe des soignants de Pdiadol sest engag en faisant
des recommandations non tayes par la littrature mais par la pratique. Il
faut les fliciter pour cette dtermination.
Ce guide est remarquable et original plusieurs titres:

il met en lumire le savoir-faire, lexpertise infirmire en matire de
douleur qui sont si rarement valoriss;
il nous rappelle la place stratgique des infirmires dans le traitement
de la douleur de lenfant.
Elles ont en effet t les premires se mobiliser contre la douleur de len-
fant. Ce sont elles qui stimulent les mdecins pour obtenir des prescrip-
tions adaptes, ce sont elles qui font vivre les CLUD, qui majoritairement
assistent aux Journes Unesco La douleur de lenfant. Quelles rpon-
ses?. Ce sont elles qui vont chercher linformation sur Internet.
Les infirmires restent les garantes des bonnes pratiques en matire de
douleur. Elles sont souvent les mieux formes en matire dvaluation et,
encore actuellement, de traitement antalgique.
Cet ouvrage sinscrit pleinement dans la philosophie qui fonde Pdia-
dol: associer, enrichir et objectiver les connaissances mdicales avec le
savoir infirmier.
Ce guide illustre parfaitement cette dmarche en apportant de vritables
repres pratico-pratiques qui amliorent significativement le confort
de lenfant.
Enfin il faut saluer, dans cette seconde version du guide, larrive des kin-
sithrapeutes qui ont largement enrichi la rflexion et les rponses concer-
nant leur secteur dactivit si longtemps dlaiss.
Merci et encore bravo.
Dr Daniel Annequin
prsident Atde Pdiadol
Avant-propos
C omment prvenir au quotidien la douleur et linconfort provoqus par

les gestes invasifs et les situations cliniques?
En vue damliorer leur prise en charge, lAssociation pour le traitement de
la douleur de lenfant-ATDE Pdiadol asouhait proposer des recommanda-
tions pour harmoniser les pratiques des quipes soignantes.
Ces recommandations reposent sur de la bibliographie actualise et la
confrontation des expriences professionnelles des membres du groupe de
travail. Ce livret prsente des mesures utilisables par tous les soignants.
Sespropositions ne sont pas exhaustives et ncessitent dtre actualises
et amliores rgulirement.
Par consquent nous vous invitons partager vos suggestions, vos astuces
et votre savoir-faire en nous contactant pediadol@yahoo.fr.
Lintgralit des informations, des sources bibliographiques et des recom-

mandations est disponible sur www.pediadol.org (voir Annexe page 128).
Sommaire
Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Rappels de la lgislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
valuation de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Moyens mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Crme anesthsiante locale (EMLA ou Anesderm G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
MEOPA : mlange quimolaire doxygne et de protoxyde dazote . . . . . . . . . . . 37
Prmdications pour un geste douloureux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Repres pharmacologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Moyens non mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Mthodes physiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Mthodes psycho-corporelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Actes prconiss sous anesthsie gnrale . . . . . . . . . . . . 61

Actes de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Aspirations des voies ariennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Dsobstruction rhino-pharynge (DRP) et aspiration nasale . . . . . . . . . . . 65
Aspiration trachale sur sonde dintubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Aspiration trachale sur trachotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Biopsie de peau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Dilatation anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10 Association pour le traitement de la douleur de lenfant ATDE Pdiadol La douleur de lenfant: stratgies soignantes de prvention et de prise en charge 11
Drain thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Situations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Pose de drain thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Brlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Ablation de drain thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Constipation fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Injections avec effraction cutane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Mucite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Injections intradermiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Nonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Tests allergologiques lecture immdiate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Injections sous-cutanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Annexes
Injections intramusculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Supports dinformation diffuss par Sparadrap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 LAtde-Pdiadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Rubriques du site www.pediadol.org . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 28
Lavement vacuateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Pansements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Recommandations gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Thchnique dablation du pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Rfection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Pansement de voies veineuses centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Mobilisation de lame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Soins dabcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Mylogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Ponction de ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Ponction lombaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Pose de sonde gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Pose de sonde rectale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Pose dune voie veineuse priphrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Prlvements sanguins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Prlvement artriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Prlvement capillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Prlvement veineux priphrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Recueil durines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Recueil durines non invasif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Recueil durines par sondage vsical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Recueil durines et pose de collecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Soins de bouche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Soin de bouche de confort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Soin de bouche de prvention et de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Stomies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Sutures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Ralisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 08
Ablation des fils de suture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 09
La douleur de lenfant: stratgies soignantes de prvention et de prise en charge 13
Dans chaque chapitre, la prsence des lettres-pictogrammes

renvoie aux incontournables
Gnralits
de la prise en charge dun soin douloureux,
dvelopps dans le chapitre des gnralits.
Prsence des parents S ouvenons-nous que chaque enfant est unique et chaque situation
de soin particulire. Il est important de tenir compte des composan-
tes socioculturelle et ducative. Lquipe soignante dispose actuellement
dune palette de moyens et dactions permettant damliorer significative-
valuation ment la prise en charge de la douleur. Celle-ci ne se rsume pas ladmi-
nistration dantalgiques.
Dextrit Une douleur nie ou non prise en charge est mmorise par lenfant quel
que soit son ge. Lexprience douloureuse peut avoir des consquen-
Information ces sur sa perception ultrieure de la douleur. La cohrence au sein de
lquipe est indispensable pour une prise en charge optimale de la douleur.
La prvention de la douleur est laffaire de tous: du mdecin prescripteur
Anticipation linfirmire qui organise et coordonne le soin. La qualit de la prise en
charge doit tre homogne et non pas personne-dpendante. La pr-
Distraction vention de la douleur est organiser et rflchir en quipe de manire
systmatique et non pas au coup par coup.
Organisation des soins
Lgislation
. Taddio A. Effets de la circoncision nonatale sur la rponse douloureuse lors dune vaccination
ultrieure. Lancet 1997; 343 (9052): 559-603. Taddio A et al. Conditionnement et hyperalgsie
chez les nouveau-ns exposs des piqres au talon rptes. JAMA 2002; 288: 857-61.
Prvenir la douleur: La mise en place de protocoles antalgiques ou/et des prescriptions antici-
pes est indispensable. Des exemples de protocoles sont dcrits dans les
des tapes indispensables Moyens mdicamenteux (voir page 31).
Exemples: application de crme anesthsiante, inhalation de MEOPA
(mlange quimolculaire doxygne et de protoxyde dazote), adminis-
Repenser les habitudes de service tration dune solution sucre 30%.
et lorganisation des soins
Prvenir la douleur nous oblige nous interroger sur nos soins, en quipe Prsence des parents
(infirmires, auxiliaires de puriculture, aides soignants, kinsithrapeu-
tes, mdecins). Chaque geste doit tre tudi, remis en cause dans son Les parents sont des partenaires prcieux. Lintrt de leur prsence est mis
utilit, son opportunit, sa systmatisation et le moment o il est ralis. Il en vidence dans plusieurs tudes et galement dans un film Soins dou-
peut sagir de gestes techniques (aspiration trachale, prlvements san- loureux avec ou sans les parents. Ils connaissent mieux que les soignants
guins), mais aussi de soins considrs a priori comme non agressifs mais les ractions, les moyens de rconfort ainsi que les diffrentes manires
potentiellement douloureux ou inconfortables dans certaines conditions: de distraire leur enfant.
toilette, mesure de la pression artrielle Dans tous les cas, le regroupe- Nous devons favoriser leur participation aux soins quand ils le souhaitent
ment des soins doit tre privilgi. et accepter leur prsence lors des gestes techniques.
La place et le rle de chacun doivent tre dfinis avant le soin. Encourager
le parent maintenir le contact avec son enfant (main, voix, paroles, chan-
Choix dun matriel adapt et dextrit son, regard) et le distraire.
Le matriel le moins gnrateur de douleur est privilgier: choix du dia-

mtre et de la nature des sondes, du type dadhsif, de la taille des lectro- Environnement et distraction
des, du calibre des aiguilles
Limportance de lhabilet technique est indniable. Legeste doit tre sr La tlvision, la musique, les jeux vidos peuvent tre dexcellents moyens
et rapide. de distraction. Mais ils peuvent aussi se transformer en nuisances. Il est
important de demander lenfant sil souhaite ou non cet environnement.
Chez les tout-petits, le calme et la prsence rconfortante voire les bras
Anticiper les vnements douloureux des parents seront souvent prfrables.
Lenfant doit pouvoir garder ses jouets et/ou objets personnels et particu-
Solliciter systmatiquement une prescription antalgique efficace avant lirement son objet transitionnel.
le soin sans attendre la survenue dun premier chec (le paractamol, Le respect des rythmes de sommeil intervient dans la planification des
souvent prescrit, est inefficace dans la majorit des soins douloureux, soins: ne pas rveiller lenfant pour un soin non urgent.
en particulier lors dune effraction cutane).
Prvoir lensemble des mthodes antalgiques, quelles soient 2. Carbajal R. Pertinence et effets de la prsence des parents lors des gestes douloureux.
pharmacologiques ou non. XXXIIe congrs de la SFP, Tours, mai1999.
Prparer le matriel utile la distraction avant dedbuter le soin: 3. Galland F et al. Un film: Soins douloureux en pdiatrie: avec ou sans les parents? 8e Journe
Unesco La douleur de lenfant, quelles rponses?. Paris, dcembre2000. Diffusion Sparadrap.
bullesde savon, musique, jouets, objet transitionnel 4. Corpet P. Le conte au service de lenfant hospitalis. Soins Pdiatrie et Puriculture 2004; 217:
27-32.
Information de lenfant et de ses parents Installation pour un soin et/ou une contention
Linformation est un prambule indispensable. Notre silence Avant le geste, valuer si loprateur a besoin daide pour installer lenfant
traduit bien souvent une prise en charge de la douleur insuffisante. dans une position optimale.
Nousavons tendance minimiser, voire nier la douleur provoque Limmobilisation de lenfant peut provoquer ou augmenter sa dtresse et
parnossoins. donc sa douleur.
Quel que soit le soin (actes Il est ncessaire de lui expliquer quil doit essayer de ne pas bouger et de le
invasifs, installation, mobilisation), mettre en confiance pour obtenir un maximum de coopration.
il faut informer lenfant quil peut Ngocier la position la plus confortable pour lenfant. viter de lallonger
ressentir de la douleur et dcrire systmatiquement, de gner sa respiration, de lui imposer une contention
les moyens que nous utiliserons absolue, de bloquer ses jambes de faon systmatique.
pour la prendre en charge. Les Plus la contention est serre, plus lenfant aura tendance sagiter. Bien
explications doivent tre claires, souvent le simple contact dune main russit le calmer.
prcises, adaptes ses capacits Lorsquune contention souple savre ncessaire, limmobilisation de
de comprhension. Elles retracent larticulation sus et sous-jacente suffit le plus souvent.
le droulement du soin, mais Retenir quune agitation importante de lenfant doit provoquer linterrup-
galement la mthode danalgsie tion du soin. Les soignants doivent comprendre les raisons de cette agitation
qui va tre utilise. Des supports (douleur, anxit, peur) et y rpondre de manire adapte.
dinformation peuvent tre remis
pour complter notre discours. Parfois, la contention est ncessaire pour empcher le retrait accidentel
des perfusions, sondes, drains, lames
Il est galement possible de montrer le geste sur un jouet ou une
Divers moyens existent, par exemple:
poupe. Il est prfrable de demander lenfant de reformuler
Lutilisation de moufles avant lge de 3 mois pour limiter la saisie
linformation reue en lui permettant dexprimer ses craintes.
dumatriel.
Linfirmire interroge lenfant sur le droulement des soins prcdents,
Lutilisation de gouttire en carton autour du membre, avec un
sur sa reprsentation du soin: peut-tre en a-t-il un mauvais souvenir,
abaisse-langue gliss dans les manches dune grenouillre (ou fix
a-t-il dvelopp une phobie? Elle recherche ses peurs ventuelles,
avec unvelcro dans la manche) ou un pansement amricain au
laide dsamorcer une ventuelle situation anxiogne et garantit
niveau dupli du coude chez les tout-petits pour limiter la flexion
lebon droulement du geste.
ducoude (enlabsence de voie veineuse). Voir Fabrication dune attelle
De manire optimale, les conditions darrt du soin seront fixes
pourbb pages suivantes.
aveclenfant et sa famille; par exemple: si le soin est douloureux,
Des attelles spcifiques pour bbs sont galement commercialises.
ilsera interrompu et des mesures antalgiques complmentaires
Voir photo page 19.
serontproposes.
En gnral, lusage dattelles de contention doit tre limit au maximum.
Dans le cas o il est indispensable, il faudra:
en limiter la taille;
5. Livrets et films Sparadrap www.sparadrap.org Liste en annexe page 123. la capitonner;
6. Galland F et al. Prsentation du film: Informer par le jeu lhpital. Pour prparer lenfant
un soin, un examen, une opration 12e journe Unesco La douleur de lenfant, quelles lever rgulirement la contention;
rponses?. Paris, juin2005. Diffusion Sparadrap. installer le membre en position physiologique.
Fabrication dune attelle pour bb.
Attelle commercialise spcifique pour bbs.

Rappels de
lalgislation
C e chapitre prsente succinctement les principaux textes, circulaires et

recommandations relatifs la douleur. Soulager la douleur est une obli-
gation pour les personnels mdicaux et paramdicaux, conformment
larticle L110-5 du code de la sant publique:
Toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa dou-
leur. Celle-ci doit tre en toute circonstance prvenue, prise en compte et
traite
et larticle37 (dcret du 6septembre 1995, modifi le 21mai 1997) du
code de dontologie mdicale:
En toutes circonstances, le mdecin doit sefforcer de soulager les souf-
frances de son malade.
Loi du N2004-806 du 9aot 2004 relative la politique de sant publi-

que: Texte N4 du JO N185 du 11aot 2004 relatif la prise en charge de
la douleur.
Recommandations de lANAES: Manuel daccrditation des tablisse-

ments de sant (2e procdure daccrditation, HAS: Haute Autorit de
Sant, septembre2004), Rfrence 32 La douleur est value et prise en
charge.
Il sagit de la douleur aigu et/ou chronique, physique et/ou morale.
32.a. Une concertation est organise entre les professionnels pour am- Profession dinfirmier
liorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne
pratique. Larticle7 du dcret n2002-194 du 11fvrier 2002 relatif aux actes pro-
Le rle du CLUD et des rfrents est important dans la prise en charge de fessionnels et lexercice de la profession dinfirmier remplac par larti-
la douleur. cle R4311-8 du code de la sant du dcret N2004-11-28-802 le 29juillet
32.b. Le patient est impliqu et participe la prise en charge de sa douleur, 2004 dfinit galement le rle de linfirmier dans le cadre de la prise en
sa satisfaction est value priodiquement charge de la douleur:
32.c. Les professionnels sont forms la prvention, lvaluation et la Linfirmier est habilit entreprendre et adapter les traitements antalgi-
prise en charge de la douleur. ques, dans le cadre des protocoles prtablis, crits, dats et signs par un
La formation porte notamment sur lvaluation de lintensit de la dou- mdecin. Le protocole est intgr dans le dossier de soins infirmiers.
leur priodicit dfinie laide dchelles valides. Les chelles adap-
tes sont utilises, y compris dans certains groupes de patients tels que les La circulaire DHOS/E2 n 2002-266 du 30avril 2002 relative la mise en
nouveau-ns et les personnes ges ayant des troubles de la communica- uvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans
tion verbale. les tablissements de santprcise, entre autres, la conduite tenir pour
32.d. La disponibilit des traitements prescrits est assure en permanence. la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur, ils per-
mettent notamment aux infirmiers dintervenir sans dlai, de personnaliser
Charte de lenfant hospitalis: Le droit aux meilleurs soins possibles est la prescription et dutiliser des procdures reconnues pour leur efficacit.
un droit fondamental, particulirement pour les enfants. Cette charte a t Ils sont considrs comme des prescriptions anticipes ou des conduites
prpare par plusieurs associations europennes Leiden en 1988. tenir. Les domaines prioritaires devant donner lieu la mise en place de
Elle rsume et raffirme les droits des enfants hospitaliss. Pour soutenir protocoles concernent notamment la prise en charge de la douleur provo-
son application en France, faites-la connatre autour de vous. Lassociation que avant, pendant et aprs la ralisation de soins potentiellement dou-
APACHE diffuse la Charte en France. loureux (soins dhygine et de confort, rducation), dactes invasifs
Article5: On vitera tout examen ou traitement qui nest pas indispensa- (ponction, biopsie, pansement douloureux et de chirurgie).
ble. On essaiera de rduire au minimum les agressions physiques ou mo-
tionnelles et la douleur.
Profession de masseur-kinsithrapeute
Plan de Lutte contre la douleur 2006-2010: Priorit 1: amliorer la prise
en charge des douleurs des populations les plus vulnrables notamment Selon le code de la sant publique titreII, article L 4321-1: Dans le cadre
des enfants et des adolescents. de la prescription mdicale, il tablit un bilan qui comprend le diagnostic du
kinsithrapeute et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des
techniques qui lui paraissent les plus appropris.
Selon larticle R.4321-9 N5 du code la sant publique, il est habilit
contribuer la lutte contre la douleur et participer aux soins palliatifs.
7. Association APACHE: www.apache-france.org

24 Association pour le traitement de la douleur de lenfant ATDE Pdiadol
Profession de technicien de laboratoire
Aucune recommandation spcifique en rapport avec la prise en charge et le

traitement de la douleur nest prvue. En revanche il existe une valida-
tion du geste technique (prlvement veineux).
Profession daide-soignant
etauxiliaire de puriculture
Larrt du 22octobre 2005 relatif la formation conduisant au diplme
professionnel daide-soignant et larrt du 16janvier 2006 relatif la for-
mation conduisant au diplme professionnel dauxiliaire de puriculture
stipulent que ces auxiliaires de sant, en collaboration avec linfirmier ou
la puricultrice et sous sa responsabilit, doivent:
tre capables didentifier et mesurer la douleur,
connatre les moyens non mdicamenteux deprvention de la douleur,
installer la personne en tenant compte (entre autres) desa douleur.
Informations complmentaires sur www.cnrd.fr rubrique Lgislation.

valuation
de la douleur
S i reconnatre la douleur est la premire tape de sa prise en charge

lvaluer est sans aucun doute la meilleure faon dadapter les moyens
mis en uvre pour la soulager ou la prvenir.
valuer la douleur chez lenfant nest pas toujours simple, plusieurs mani-
festations telles que lanxit, la faim, la sparation davec les parents
peuvent parasiter la perception de lvaluateur. Lcoute attentive de
lenfant et de ses parents, lobservation clinique infirmire, la comparai-
son avec un enfant sain du mme ge et la vrification objective de ces
observations grce lutilisation doutils sont les bases de lvaluation. Le
soignant doit tre attentif des modifications de comportement qui tra-
duisent parfois de la douleur. Exemples: lagitation importante ou le man-
que dexpressivit, le dsintrt pour le monde extrieur, la lenteur et la
raret des mouvements.
Le socle de lvaluation de la douleur de lenfant peut tre rsum en trois
verbes: observer, comparer et vrifier.
Il existe des outils dvaluation valids pour la douleur aigu et prolon-

ge, adapts lge et ltat de lenfant, qui confirment lobservation
du soignant. Lquipe soignante doit se les approprier comme des outils
de travail. Lauto-valuation (valuation par lenfant lui-mme) sera pri-
vilgie chaque fois que cela est possible, selon les capacits cognitives
de lenfant. Lorsque cette auto-valuation nest pas possible, on utilisera Propositions:

les outils dhtro-valuation (lvaluation est ralise par un tiers: soi-
gnant ou famille). GE DOULEUR AIGU* DOULEUR PROLONGE
chelle recommande chelle recommande
(seuilde traitement) (seuil de traitement)
Lvaluation de la douleur doit faire partie des paramtres que tout soi-
gnant surveille systmatiquement au mme titre que les autres constantes Prmatur DAN (valide surtout pour EDIN (5/15)
(temprature, pression artrielle, frquence cardiaque, frquence respira- et ladouleur dun soin) (3/10)
nouveau-n NFCS (adapte aussi
toire). Il est indispensable de noter le rsultat dans le dossier de soin. ladouleur dun soin) (1/4)
Une ligne rserve linscription de lvaluation de la douleur au sein du PIPP (valide surtout pour
diagramme de soin en facilite linscription systmatique. ladouleur dun soin) (6-12/21)
La frquence de lvaluation dpend de chaque situation; elle est effec- 0 2 ans AMIEL-TISON (5/20) EDIN (outil valid pour le
tue au moins une fois par quipe, chaque changement ou modification OPS (3/10) nouveau-n mais utilisable
de comportement de lenfant et de traitement. La douleur lors des soins FLACC par dfaut dans cette
tranchedge) (5/15)
doit elle aussi faire lobjet dune valuation.
Les parents peuvent participer cette dmarche car ce sont eux qui 2 7 ans OPS (3/10 ou 2/8 si item Pression DEGR (10/40)
artrielle absent) HEDEN (3/10)
connaissent le mieux leur enfant. CHEOPS (valide aussi
ladouleur dun soin) (9/13)
4 6 ans Jetons Jetons
Rappel des principaux outils dvaluation chelle des visages (4/10) chelle des visages (4/10)
En ranimation Comfort Scale (24/40)
Auto-valuation: chelle Visuelle Analogique (EVA), chelle Numrique de la naissance
Simple (ENS), chelle Verbale Simple (EVS), Poker Chips (jetons), algocu- ladolescence
bes, chelle des Visages (FPS-R). Aux urgences EVENDOL (4/15) EVENDOL (4/15)
Htro-valuation: Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale de 0 7ans
(CHEOPS), Douleur Aigu Nouveau-n (DAN), chelle Douleur Inconfort Enfant handicap DESS (6/40) DESS (6/40)
du Nouveau-n (EDIN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), Amiel-Tison
partir de 6 ans chelle des visages (4/10) chelle des visages (4/10)
inverse, Objective Pain Scale (OPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS) EVA (3/10) EVA (3/10)
abrge, FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), chelle San Sal- ENS ( partir de 8-10 ans et ENS ( partir de 8-10 ans et
vadour (DESS enfant polyhandicap), Douleur chelle Gustave Roussy surtout ladolescence) (3/10) surtout ladolescence) (3/10)
(DEGR: enfant douloureux chronique), Htro-valuation Douleur Enfant Schma du bonhomme
DEGR (valide jusqu 6 ans
(HEDEN: chelle DEGR simplifie), EVENDOL (valuation Enfant Douleur). mais utilisable au-del en
LEVA, remplie par un soignant expriment ou un parent, constitue une cas dinertie psychomotrice)
alternative lemploi dune chelle dhtro-valuation chez lenfant g (10/40)
de moins de 4 ans, en sachant toutefois que sa validit est moins bonne *Douleur postopratoire, lie un soin ou une pathologie.
que celle des chelles cites prcdemment.
8. chelles et modes demploi sur www.pediadol.org et www.cnrd.fr.

9. ANAES. valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez
lenfant de 1 mois 15 ans. Mars2000: 6-17. Site de la HAS: www.anaes.fr.
Moyens
mdicamenteux
A vertissement: les moyens mdicamenteux proposs sont couramment

associs les uns aux autres afin de potentialiser leurs actions. Les asso-
ciations recommandes figurent dans chaque fiche spcifique de soin.
Lutilisation dune mthode danalgsie oblige une organisation gn-
rale rflchie et adapte aux besoins et au bien-tre de lenfant (regrou-
pement des prlvements, intrt du soin, utilisation dune mthode non
invasive chaque fois que possible).
Crme anesthsiante locale

(EMLA10 ou Anesderm G11)
Dfinition
Cette crme est compose de deux anesthsiques locaux (lidocane et pri-
locane) agissant par diffusion transcutane et permettant une anesthsie
locale de la peau saine sur une profondeur de 3mm aprs 1 heure de pose
et de 5mm aprs 2heures.
10. EMLA: Laboratoire Astra-Zeneca.

11. Anesderm G (gnrique): Laboratoire Pierre Fabre.
Objectifs Conditions respecter

Diminuer, voire supprimer, la douleur provoque par les effractions Pour tre efficace, la crme doit imprativement tre pose au minimum
cutanes. 1heure avant le geste.
Pour lenfant prmatur, la plupart des quipes utilisent lEMLA raison
Indications de 0,5g sur un seul site une fois par jour, avec une heure maximum de pose
Ponctions: veineuse, artrielle, lombaire, de chambre implantable, mme si lAMM12 ne le prcise pas.
demoelle osseuse.
Injections: intradermoraction, sous-cutane; intramusculaire. Dose Dose Temps Temps Dure
recommande maximale dapplication dapplication defficacit
Actes de dermatologie superficielle: exrse de molluscum par site minimal maximal aprs le
contagiosum, lectrocoagulation, traitement au laser. retrait
Urologie/gyncologie: libration dadhrences prpuciales. De 0 0,5 1g 1g ou 1 patch 1 heure 1 heure 1 2heures
3 mois ne pas
Contre-indication renouveler
avant
Hypersensibilit aux anesthsiques locaux ou tout composant du pansement.
12heures
De 3 mois 0,5 1g 2g ou 1 heure 4heures 1 2heures
Prcautions demploi 1 an 2 patchs
Mthmoglobinmie: De 1 12g 10g ou 1 heure 4heures 1 2heures
Phnomne exceptionnel, qui contre-indique lemploi des 6 ans 10 patchs
anesthsiques locaux dans la mesure o ceux-ci peuvent laggraver. De 6 1 2g 20g ou 1 heure 4heures 1 2heures
Signe clinique: cyanose rfractaire isole (SaO2 92%, ne samliorant 12 ans 20 patchs
pas avec de lO2), teint gris ardois (extrmits, lvres, ou gnralis). >12 ans 2 3g 50g ou 1 heure 4heures 1 2heures
Diagnostic positif: dosage de mthmoglobinmie (5%); PaO2 (petites 50 patchs
normale; sang chocolat, ne rosit pas en prsence dair. surfaces)
115g
Traitement: injection de bleu de mthylne dilu en IVL (1 2mg/kg). pour10cm2
Une noisette =0,5g =0,5mL

Dficit en G6PD (glucose 6 phosphate-dshydrognase): Astuce: le contenu du tube peut tre aspir dans une seringue gradue de
La G6PD est une enzyme qui joue un rle essentiel pour protger la faon pouvoir mesurer prcisment la quantit de crme appliquer.
paroi de lhmatie contre les processus doxydation.
Dficit en GPD: dficit enzymatique lorigine dun ictre hmolytique Prsentation
en priode nonatale, de crises danmie hmolytique chez lenfant, La crme EMLA se prsente sous deux formes:
pisodes dclenchs par une infection, par certains aliments (fves), tube de crme de 5g accompagn de pansements adhsifs cutans;
et par certains mdicaments (dont possiblement les anesthsiques patch prt lemploi contenant 1g de crme.
locaux, mais ce nest pas dmontr). Anesderm G ne se prsente que sous la forme de crme (tube de 5g).
tiologie: gntique (transmission rcessive lie lX).
Population concerne: surtout les garons noirs africains et amricains,
blancs du pourtour mditerranen et du Moyen-Orient, Asiatiques.
Porphyries: maladies exceptionnelles. 12. AMM: Autorisation de Mise sur le March.

Droulement de lacte
Prvenir et expliquer le soin lenfant et ses parents.
Pour retirer le pansement,
Sassurer de la bonne comprhension des informations;
reprer le ou les sites de ponction utiliser de leau tide, cest plus
agrable et cela dilate les veines
Tube de crme Patch
Appliquer la crme en couche paisse sur Appliquer la pastille contenant lacrme

une peau saine, sans ltaler, recouvrir sur la zone anesthsier.
dun pansement occlusif type Tgaderm Appuyer sur le pourtour dupansement
ou remplir un morceau de ttine ou adhsif.
undoigtier coup sa base et entourer Respecter le temps de pose.
de film alimentaire, ce qui vitera le Attention: le patch sera efficace surles
dcollement douloureux dun adhsif zones bien planes mais auratendance Laisser lenfant tre acteur du soin
surla peau du tout petit. mal adhrer danslesplis.
Enlever le pansement (utiliser du
par exemple pour lablation du
Remove pour retirer ladhsif). Tegaderm
Essuyer la crme. Attendre 10 15min avant la ponction, ce dlai facilite
larecoloration de la peau et la rapparition de la veine.
Toujours noter lheure de pose sur le patch ou le pansement et dans le dossier de soins.
lablation du patch ou du pansement entourer la zone anesthsie laide dun stylo
surtout si le prlvement est diffr ou effectu par une autre infirmire.
lments de surveillance
Maintien du pansement en place. Veiller ce que lenfant ningre pas de
Extrmit de ttine coupe crme et ne sen applique pas sur les yeux.
avec crme anesthsiante
Aspects psychologiques
Lutilisation de cette crme anesthsiante a considrablement modifi
lapprhension des enfants lgard des piqres. Toutefois, cette utilisa-
tion nexclut pas labsolue ncessit dexpliquer lenfant ce qui va lui tre
fait quel que soit son ge. Le prlvement doit galement saccompagner
de lutilisation de mthodes de distraction ou de relaxation.
La participation des parents lors des actes de soins est fortement
Maintien de la crme laide souhaitable.
dun film alimentaire
Critres defficacit
valuation de la douleur lors du soin laide dun outil dvaluation adapt
(EVA, EVS, chelle des visages chez lenfant de plus de 6 ans, grille dh-
tro-valuation: CHEOPS, DAN, etc. chez lenfant de moins de 6 ans).
MEOPA: mlange quimolaire

doxygne et de protoxyde dazote
Crme anesthsiante: foire aux questions Medimix, Kalinox, Antasol, Oxynox
n Les parents peuvent-ils appliquer la crme ou le patch?
Oui aprs information pralable pour choisir correctement Le MEOPA dispose de lAMM pour une administration effectue par le per-
le site etrespecter les dlais dapplication. sonnel paramdical sur prescription mdicale: le personnel doit avoir reu
une formation pralable et il faut viter lassociation avec dautres agents
n Quelle est la dure defficacit aprs ablation du patch sdatifs.
ou du pansement occlusif?
2 heures. Effets cliniques
Analgsie de surface: les effractions cutanes deviennent
n La crme anesthsiante ne semble pas efficace malgr peu ou pas douloureuses: jai senti mais je nai pas eu mal.
un temps de pose correct. Pourquoi? Anxiolyse souvent associe une euphorie.
La ponction a dpass la profondeur danesthsie de la peau. Suggestibilit accrue: les consignes de dtente, de calme sont
renforces sous MEOPA.
n La crme anesthsiante fait-elle disparatre les veines? Sdation consciente: ltat de conscience est modifi, le sujet reste
La crme anesthsiante provoque une vasoconstriction, mais si elle est vigil, ragit avec lenvironnement et peut dialoguer avec linfirmire.
retire 10min avant la ponction, la veine sera nouveau bien visible. Modifications des perceptions sensorielles, pisodes de pseudo-
rve, paresthsies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des
n Un enfant sagite lors dun prlvement ou dune ponction, extrmits. Il est important de raliser le soin dans le calme, dviter
ditavoir mal malgr la crme. Pourquoi? dlever la voix mme si lenfant rit et discute.
Lapplication de la crme ou patch na quune efficacit danesthsiant
local de surface; la profondeur de la ponction peut dpasser celle de Effets indsirables (rversibles en quelques minutes)
lanesthsie. Nauses et vomissements sans incidence clinique
Le temps de pause peut avoir t trop court. (rflexes laryngs prsents).
Rappelons que tout soignant doit prendre en considration lanxit Sdation plus profonde.
et/ou la peur de lenfant. Malaise, dysphorie chez les grands enfants trs anxieux.
Il est recommand dassocier des mthodes de distraction. Cphales intenses (rares).
n Lenfant a mis de la crme dans son il, que faire? Indications

Montrer rapidement lenfant lophtalmologiste car la crme Gestes de courte dure (moins de 60min).
anesthsiante peut provoquer une toxicit sur les cellules de la corne. Effraction cutane: ponction lombaire, ponction veineuse,
Dufait de lanesthsie locale de la corne, lenfant peut de plus se faire petitechirurgie, ablation de corps trangers ou de drains,
des lsions de frottements svres. pansements, sondage vsical
Contre-indications trs rares et trs limites Inconvnients

Hypertension intracrnienne, altration de ltat de conscience non va- Puissance faible.
lue, pneumothorax, bulles demphysme, distension gazeuse abdominale, Mthode jamais efficace 100%: 10 30% dchecs sont observs;
fracture des os de la face, dcollement de rtine. ilfaut alors prescrire des produits plus puissants .
Lefficacit tant moins marque chez les enfants de moins de 3ans,
Association mdicamenteuse lutilisation dans cette tranche dge ncessite une prparation
Le risque de potentialisation par un psychotrope (benzodiazpines) ou un dautant plus soigneuse et/ou le recours une stratgie alternative.
opiode est rel mais parfois recherch (en cas dchec du MEOPA seul). En cas dadministrations rptes (plus de 10 jours conscutifs);
il faut supplmenter le patient en vitamine B12.
Points respecter pour une premire inhalation
Prparer et familiariser lenfant au matriel, ne pas appliquer le masque Bnfices de la mthode
deforce sur son visage. Rapidit daction, rversibilit, scurit, jene non ncessaire, simplicit.
Privilgier lauto-administration (lenfant applique lui-mme La puissance du MEOPA tant limite, il faut associer, en cas deffraction
lemasque sur son visage). cutane, une anesthsie locale avec la crme anesthsiante ou avec une
Linhalation doit obligatoirement durer un minimum de 3min avantle infiltration pour les sutures cutanes, les PL, les mylogrammes.
dbut du geste.
Poursuivre ladministration pendant toute la dure du geste.
Garder toujours un contact verbal avec lenfant.
Modes dinhalation diffrents MEOPA: foire aux questions

Il est possible de faire respirer lenfant dans un petit masque (taille 1) en
appliquant celui-ci sur le nez si le soin raliser se situe au niveau de la n Quel est le risque utiliser du MEOPA pour une professionnelle
bouche. qui est enceinte?
Il est galement possible de faire inhaler lenfant uniquement par la bou- Les donnes actuelles de la littrature ne peuvent aucunement conclure
che laide dun embout buccal spcifique. lexistence dun risque spcifique13. Aucun effet tratogne, aucun
effet mutagne, carcinogne na pu tre mis en vidence chez lhomme.
Ltude de 720000 naissances partir du registre sudois a montr que la
frquence des malformations ftales congnitales nest pas plus leve
chez les femmes qui ont reu du protoxyde dazote loccasion dune
anesthsie gnrale pendant le premier trimestre de leur grossesse14,15,
les concentrations inhales par ces jeunes femmes tant 50000 fois
suprieures celles inhales par une infirmire se tenant proximit dun
patient inhalant le MEOPA. Le risque concernant la baisse de la fertilit
13. Rosen M.Nitrous oxide for relief of labour pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol
2002; 186 (5): S110-S12.
14. Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases.
Obstet Gynecol 1991; 77 (6): 835-40.
15. Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy:
aregistry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161 (5): 1178-85.
a t voqu en 1992 la suite dune tude suggrant une modeste chezles enfants de moins de 3ans est plus faible: la concentration
diminution de la fertilit chez les assistantes dentaires californiennes alvolaire minimum efficace est suprieure celle des enfants plus grands.
exposes plus de 5heures par semaine au protoxyde dazote dans
un mme lieu non ventil; la fiabilit de cette tude a t largement n Loxymtre de pouls est-il ncessaire?
discuteen raison de la mthodologie utilise. Le MEOPA contenant 50% doxygne, il est inutile de surveiller
lasaturation sauf dans les conditions suivantes:
n Quelle est la rglementation sur lexposition? enfant prmdiqu ou recevant un morphinique
La rglementation franaise fixe la Valeur Moyenne dExposition (VME) et/ou un psychotrope (benzodiazpine);
25 parties par million (ppm) de protoxyde dazote sur 8heures enfant prsentant une pathologie respiratoire svre;
dexposition dans les lieux dadministration du gaz. Le seuil rglementaire enfant prsentant un trouble de conscience.
de VME varie de 25 100 ppm selon les pays. En pratique, une infirmire
participant un geste hebdomadaire denviron 10min est soumise une n Le choix du dbit de gaz dpend-il du poids de lenfant?
exposition 25 50 fois moindre16. Dans les blocs opratoires scuriss, Non, le dbit du mlange est dtermin par la ventilation spontane du
les niveaux sont de lordre de 12 ppm en moyenne pendant 8heures. patient. Le ballon ne doit jamais tre ni collab ni trop gonfl. Ledbit
En cas dutilisation rpte dans une mme pice, la salle servant doit tre adapt la respiration de lenfant au cours du soin, leminimum
ladministration du mlange gazeux doit tre bien ventile. Dansle cas est de 3L/min. Quel que soit le dbit administr, laconcentration de
contraire, on utilisera un tuyau (branch sur la sortie expiratoire) vacuant protoxyde dazote reste fixe (50%).
les gaz lextrieur de la pice. En cas dadministration ponctuelle au lit
de lenfant, ces prcautions ne sont pas ncessaires. n Faut-il tre jeun?
Non. Nanmoins, si lenfant reoit des mdicaments mtisants, si la
n Peut-on parler de pollution avec le MEOPA? dure du soin est particulirement longue ou si lenfant a dj vomi lors
Le protoxyde dazote (N2O), comme le CO2 et le mthane, est un gaz dadministrations prcdentes de MEOPA, il est prfrable de planifier
participant leffet de serre. La production de N2O est essentiellement lesoin distance dun repas.
lie lagriculture, aux engrais, aux djections animales et la production
industrielle. Lusage mdical reprsente moins de 2% de lensemble de la n Lutilisation du MEOPA peut-elle tre considre
production de N2O17,18. comme une anesthsie gnrale sauvage?
Les prcisions du texte de lAMM sont parfaitement explicites.
n Le MEOPA, partir de quel ge? Ladministration du mdicament se fait par un personnel mdical ou
Lutilisation est possible chez lenfant partir de 4 ans (ge permettant paramdical spcifiquement form. Ladministration de MEOPA ne rentre
une coopration active). Chez lenfant plus jeune, ladministration devra pas dans le cadre de lanesthsie gnrale car il ne possde pas lui
tre faite par un praticien familier de la mthode car le taux de succs seul la puissance suffisante pour pratiquer une intervention chirurgicale.
Les contraintes de lanesthsie gnrale ne sont donc pas applicables:
consultation danesthsie, jene, monitoring, salle de rveil ne sont
16. Mise au point complte dans Annequin D. Mlange quimolculaire oxygne protoxyde dazote pasncessaires19.
(MEOPA) mise au point et actualisation. 10e journe Unesco La douleur de lenfant, quelles
rponses?, Paris, dcembre2002.
17. Dale O, Dale T. Anesthetic gases, the ozone layer and the greenhouse effect. How harmful
are the anesthetic emissions for the global environment? Tidsskr Nor Laegeforen 1991;
111 (17): 2115-17. 19. Boulland P et al. Mlange quimolaire oxygne -protoxyde dazote (MEOPA). Rappels
18. Radke J, Fabian P. The ozone layer and its modification by N2O and inhalation anesthetics. thoriques et modalits pratiques dutilisation. Premixed 50% nitrous oxide and oxygen:
Anaesthesist 1991; 40 (8): 429-33. theoretical recalls and practical modalities. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24 (10): 1305-12.
Prmdications pour Repres pharmacologiques20

un geste douloureux
Antalgiques de niveau 1
Prmdication dfaut de MEOPA Les antalgiques du niveau 1 sont prescrits demble dose maximale, il est
ou associe au MEOPA inutile et mme dangereux daugmenter la posologie si lanalgsie est insuf-
fisante. Dans ce cas, il faut associer un autre antalgique (niveau 2 ou 3).
Associer un anxiolytique (Hypnovel) un antalgique (Nubain ou mor- On peut associer 2 mdicaments de niveau 1, par exemple paractamol et
phine); respecter le dlai defficacit. AINS.
Exemples Paractamol
Nalbuphine rectale: 0,4mg/kg: 10 20min avant lacte douloureux. Voie orale ou IV (PerfalganIVL 10min): 15mg/kg toutes les 6heures.
Morphine orale: 0,5mg/kg: 30 60 min avant le geste sans dpasser Attention posologie modifie chez le nouveau-n de moins de 15 jours soit
20mg. 10mg/kg toutes les 6heures. Il est possible de le perfuser en moins de
10min. Linjection de Perfalgan peut tre ralise sans arrter les autres
Les associations mdicamenteuses ncessitent une valuation pralable perfusions en cours.
prcise ainsi quune surveillance prolonge aprs le geste (de lordre de Voie rectale: viter car labsorption est alatoire: la posologie doit tre
2heures). augmente au moins 30mg/kg en 1 prise initiale. Si cette voie reste la
seule possible (vomissements incoercibles) renouveler la posologie de
Le paractamol agit sur les douleurs modres et na pas sa place pour les 30mg/kg/prise maximum 3 fois/jour (posologies hors AMM).
douleurs provoques.
Ibuprofne (AINS: anti-inflammatoire non strodien)
Le saccharose doit tre utilis chez lenfant de moins de 3 mois (voir page AINS dont la tolrance est excellente.
117). Rappel: ne pas utiliser si dshydratation, ou suspicion de varicelle.
Posologie: 30mg/kg/jour (10mg/kg toutes les 8heures, voire toutes les
6heures initialement en cas de forte douleur); maximum 600mg/prise.
Sirop: Nureflex 10mg/kg par graduation; Advil 7,5mg/kg par gradua-
Rappel tion de poids ( donner 4 fois par jour).
AMM (autorisation de mise sur le march): utilisation ds lge de 3 mois.
n Les sdatifs (Atarax, Thralne, Hypnovel, Chloral) Comprims: Nureflex, Upfen, Advil, Antarne (comprims 100, 200
nont aucune action directe sur la nociception mais peuvent tre et 400mg). Les comprims 200mg peuvent tre donns un enfant
associs pour leur action anxiolytique. partir de 20kg.
20. Lessentiel de la prescription antalgique. UFAP Hpital Trousseau, avril2006.

Ktoprofne (AINS) 3. Si des pics douloureux persistent malgr lIVC, des bolus
Profenid IV (AMM 15 ans; mais utilis rgulirement ds lge de supplmentaires peuvent tre raliss de 0,1mg/kg
1an): 1mg/kg 2 3 fois/24heures en 20min. (jusqu maximum 3mg/kg/j).
Toprec sirop (AMM 6 mois): 0,5mg/kg soit une mesure/kg, 3 4 fois
par jour. Il existe un effet plafond: pas damlioration de lefficacit au-del de 2
3mg/kg/jour.
Diclofnac (AINS) Par voie rectale: 0,4mg/kg (produit de choix aux urgences).
Voltarne suppositoires 25 et 100mg; 2 3mg/kg/j en 2 3 prises, seu- Le dlai de 4heures entre chaque injection peut tre raccourci 3 voire
lement en cas dimpossibilit dutilisation complte de la voie orale (en 2heures si la douleur nest pas suffisamment soulage. Si la nalbuphine est
raison de labsorption alatoire des mdicaments par la voie rectale). inefficace, il faut passer rapidement la morphine.
Effet secondaire: sdation.
Un enfant ayant reu de la nalbuphine aux urgences peut bnficier rapide-
Antalgiques de niveau 2: morphiniques faibles ment dune anesthsie gnrale sans attendre llimination du produit.
Ne pas associer la nalbuphine la codine, ni au tramadol ou la morphine.
Codine Relais nalbuphine/morphine: arrter la nalbuphine et dmarrer immdiate-
Codenfan (codine seule): sirop associer toujours avec ibuprofne ment la morphine avec une dose de charge: 0,1mg/kg en IV (max 6mg) ou
ou paractamol en raison desa puissance limite. 0,5mg/kg PO; voir Morphine ci-dessous. Ensuite, la posologie de dpart
1mL =1mg de codine. de morphine doit tre de lordre de 1mg/kg/jour en IV.
AMM 1 an.
Posologie: 1mL/kg toutes les 4 6heures; Tramadol Gouttes Topalgic
ne pas dpasser 6mg/kg/jour. AMM pdiatrique 3 ans pour les gouttes Topalgic (1goutte =2,5mg de
Effets secondaires de la codine: vomissements, chlorydrate de tramadol).
nauses, sdation. Agoniste des rcepteurs mu et inhibiteur de la recapture de la sroto-
Co-Doliprane: comprims scables. nine et noradrnaline; aurait une action mixte sur les douleurs nocicepti-
400mg de paractamol/20mg de codine. ves et neurognes.
1 comprim pour 20kg toutes les 4 6heures. Posologie: 1mg/kg 3/j jusqu 2mg/kg 4/j (exemple pour 20kg: 8 16
Dafalgan-Codin: glules 500mg deparactamol/30mg codine. gouttes par prise).
Efferalgan-Codin: comprims scables effervescents. Effets secondaires: nauses, vomissements, constipation et somnolence.
500mg de paractamol/30mg de codine.
1/2 comprim par tranche de 15kg toutes les 4 6heures.
Antalgiques de niveau 3: morphine
Nalbuphine Nubain/Azerty
Opiode faible agoniste-antagoniste. Il nexiste pas de posologie maximum: la bonne posologie est celle qui
Posologie: 0,2mg/kg toutes les 4heures (IVL en 5 10 min) ampoule de permet la meilleure analgsie, sans trop deffets indsirables.
2mL =20mg. Toute prescription de morphine doit saccompagner dune prescription de
1. Dbuter par une injection de 0,2mg/kg. laxatif en systmatique.
2. Si elle est efficace le relais sera pris soit par des injections
systmatiques toutes les 4heures soit par une perfusion IVC
(intraveineuse continue).
Il existe une fiche dinformation sur la morphine21, destine aux enfants et 0,04mg/kg/h). Rvaluation rapide et si besoin, augmentation par
aux parents. paliers de 30 50%.
Une bonne analgsie peut tre obtenue rapidement par une titration Bolus (inscrit dose PCA et/ou dose du bolus sur le programme
orale de morphine (voir Morphine orale page 48) ou par une titration de la pompe); 0,020-0,040mg/kg initialement.
intraveineuse. Priode rfractaire: habituellement 6min.
La dose cumule maximale des 4heures doit en principe tenir
Morphine IV compte du dbit continu et de tous les bolus autoriss pour les
La premire prescription de morphine doit obligatoirement dbuter par une 4heures. Parfois cette limite sert de scurit pour plafonner la
titration pour permettre une analgsie rapide: consommation, en particulier en cas de gros bolus (exemple: pres-
Titration: injection initiale (dose de charge) de 0,1mg/kg en bolus IVD crire seulement 6 bolus horaires et un dbit continu des 4heures).
(maximum 6mg). Linformation des parents et de l'enfant est essentielle. Penser
Puis injections rptes toutes les 5min de 0,025mg/kg jusqu remettre la fiche dinformation spcifique PCA23 et proposer le
obtention dune analgsie satisfaisante. visionner le cdrom du CNRD24 Cest quoi une pompe PCA mor-
Puis perfusion soit avec infuseur classique soit avec une PCA selon lge phine? Explications dstines lenfant.
de lenfant.
Pour plus de scurit lutilisation dune PCA peut tre prconise mme Problmes les plus frquents avec la PCA: les questions se poser
pour un dbit continu seul, sans bolus. Dans tous les cas lusage dune Lenfant nest pas soulag pourtant il fait peu ou pas de bolus.
valve anti-reflux est obligatoire. Les bolus sont-ils efficaces? Pour le savoir, poser la question lenfant:
quand tu appuies, es-tu soulag?. Le plus souvent, les bolus sont
Enfant de moins de 3 mois trop faibles; il faut augmenter la taille du bolus par paliers de 50%
Dbit continu 0,010mg/kg/h en posologie de dpart. (exemple passer de 1 1,5mg).
Laugmentation se fait ensuite par paliers de 30 50%. Les bolus entranent-ils des effets indsirables: somnolence, nauses,
prurit, cphales? Il ne faut pas diminuer les bolus, puisque lenfant
Enfant de 3 mois 5 ans nest pas soulag, mais lutter contre les effets indsirables (voir
Dbit continu 0,020mg/kg/h en posologie de dpart (sauf en cas de Gestion des effets indsirables).
relais de la nalbuphine o la posologie de dpart doit tre augmente Lenfant na pas compris le fonctionnement de la PCA? Rexpliquer le
de lordre de 0,040mg/kg/h). principe de la PCA.
Laugmentation se fait ensuite par paliers de 30 50%. Lenfant (ou son entourage) a peur de la morphine ou a entendu des
commentaires sur ses consommations.
Enfant de plus de 5 ans: utilisation du mode PCA
Utiliser des feuilles de prescription spcifiques PCA22. Lenfant nest pas soulag mais le nombre de demandes reste trs lev
Dbit continusouvent souhaitable initialement surtout chez les plus (bolus demands trs suprieurs aux bolus reus: lenfant a appuy
petits et en postopratoire: enpriode rfractaire).
0,020mg/kg/h initialement (sauf en cas de relais de la nalbuphine; Les bolus sont-ils efficaces? Si non, augmenter leur taille et/ou
dans ce cas les posologies de dpart doivent tre augmentes ajouter un dbit continu.
La priode rfractaire nest-elle pas trop longue? (en principe 6min).
21. La morphine, un mdicament pour avoir moins mal (livret). Association Sparadrap
www.sparadrap.org. 23. Une pompe pour avoir moins mal (livret). Association Sparadrap www.sparadrap.org
22. Modle de fiche de prescription disponible sur www.pediadol.org 24. Comment bien utiliser une PCA morphine chez lenfant? www.cnrd.fr.
Est-on en prsence dune complication? Escarre sous pltre, rtention Prise en charge de la douleur intense par la morphine orale
urinaire, extravasation de la perfusion Indications : douleur nociceptive svre, pas de voie veineuse ou
Lenfant prsente une anxit majeure et il utilise la PCA pour diminuer difficults dabord veineux,difficults de surveillance ou absence
son mal-tre gnral: cette dernire hypothse doit tre voque dhabitude de la morphine IV.
aprs avoir vrifi que la prescription de morphine tait suffisante
Sous surveillance clinique (FR, sdation) : titration
(taille des bolus, etc.).
PRESCRIPTION INITIALE
MORPHINE orale libration immdiate:
Arrt de la PCA Pour une efficacit
soit solut (1 mL = 1 mg en gnral, vrifier)
soit Actiskenan (glules 5 ou 10 mg)
Lorsque le niveau de douleur baisse, lenfant fait de lui-mme moins de optimale,
soit Svrdol (cp 10 ou 20 mg)
bolus. Il faut alors diminuer puis arrter le dbit continu et lui laisser les commencer par
soit sirop de morphine Aguettant (1 mL = 5 mg)
une titration
bolus seuls; quand lenfant ne fait plus ou presque plus de bolus, la pompe soit Oramorph solution 20 mg/mL
ou dosettes 10, 30 et 100 mg
peut tre enleve. Si un relais oral est ncessaire, il peut tre fait avec de
la morphine orale ou un morphinique de niveau 2, en tenant compte des dose de charge : 0,4 0,5 mg/kg
dlais daction. sans dpasser 20 mg
puis doses complmentaires rptes : 0,2 0,4 mg/kg
toutes les 30 min
Conversion des posologies demorphine IV en morphine orale jusqu analgsie correcte(EVA < 4/10)
La biodisponibilit de la morphine orale est faible: de lordre de 25 30%. sauf si sdation excessive
si plus de 3 prises sont ncessaires,
Pour la voie orale, il faut multiplier par 3 ou 4 la quantit donne par voieIV. rvaluation mdicale
Exemple: un enfant qui consomme 20mg/24heures par voie IV devra rece- Associer toujours paractamol, et selon lindication
voir 60 80mg par voie orale, soit: AINS. Discuter linhalation de MEOPA si la douleur ne
cde pas rapidement
40mg de Sknan 2 fois par jour (ou Moscontin)
ou 10mg dActiskenan (ou Svrdol) toutes les 4heures. RVALUATION aprs 1 2 heures
SUCCS: enfant soulag : CHEC : enfant non soulag

EVA 4 /10 EVA 4 ou 5/10
Morphine orale ou chelle de visages 4/10 ou chelle de visages > 4/10
ou EVENDOL 7/15 ou EVENDOL > 7/ 15
Prescription morphine orale demble: ou OPS 3/8 ou OPS > 3/8
ou EDIN 8/15 ou EDIN > 8/15
Toujours dbuter par de la morphine libration immdiate; au bout ou DEGR 16/40 ou DEGR > 16/40
de 24heures lorsque la quantit ncessaire est atteinte, la morphine
libration prolonge pourra tre utilise (voir Prise en charge
deladouleur intense par la morphine orale page suivante). Poursuivre la morphine orale : Passer la morphine IV
Morphine LI libration immdiate, lefficacit dbute en 30 60min Dose courante : 1 2 mg/kg/jour Faire inhaler duMEOPA
Augmenter selon efficacit et effets indsirables Revoir la cause de la douleur
et dure environ 4heures. Aprs quilibration passer au LP (libration
Morphine retard LP, libration prolonge; attention lefficacit prolonge) matin et soir avec interdoses de
dbute seulement 2 4heures aprs la prise et dure pendant environ morphine libration immdiate si besoin
Exemple 1,5 mg/kg/12 h en LP (Sknan)
12heures. Interdoses : 0,2 0,3 mg/kg, toutes les 2 4 heures,
la demande si enfant non soulag (EVA>4),
ou si pic de douleur.
50 Atde La douleur de lenfant La douleur de lenfant: stratgies soignantes de prvention et de prise en charge 51
Surveillance dun patient sous morphine Gestion des effets indsirables
La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle doit Ne pas arrter la morphine, grer les effets indsirables, discuter ensuite
tre systmatiquement recherche laide dune chelle de sdation: la diminution du dbit continu.
0 =patient bien rveill Traitement standard de tout effet indsirable: ajouter du Narcan en IV
1 =patient somnolent veillable par stimulation verbale continue sur 24heures: 0,25g/kg/h (une ampoule contient 400g). Les
2 =patient somnolent veillable par stimulation physique antagonistes de la morphine petite dose diminuent les effets indsira-
3 =patient difficilement veillable bles sans gner laction antalgique (efficace surtout sur le prurit, les nau-
Une cotation 2 ou 3 doit entraner une rvaluation globale ses et la rtention durine).
dupatient avant de diminuer voire arrter la morphine et intensifier 1. Constipation: elle est constante aprs 48heures de traitement par la
lasurveillance du patient. morphine. Elle doit tre prvenue par ladministration systmatique
demble de Lansoyl ou de Duphalac ou dImportal. Si la
Attention aux associations mdicamenteuses morphine/psychotropes, constipation persiste, associer du Forlax ds le 3e jour (1 sachet pour
denombreux accidents de surdosage sont lis ce type dassociation. 30kg, augmenter chaque jour si absence de selles).
2. Nauses, vomissements: peuvent tre traits par une prescription
La dpression respiratoire (DR) survient aprs une sdation importante de Primpran IV, Zophren IV (attention la majoration de la
non diagnostique. Les seuils dalerte de la frquence respiratoire (FR) constipation), Droleptan dans la PCA: 2,5mg pour 50mg de morphine
chez lenfant sont: (la survenue deffets extra-pyramidaux avec le Primpran et le
Droleptan reste exceptionnelle).
ge Seuil dalerte de la FR 3. Rtention durine: injecter des bolus de Narcan de 0,5 1g/kg
rpts toutes les 5min jusqu' lobtention dune miction (diluer
>5 ans <10/min
une ampoule de 400g dans 10mL; soit un bolus de 1mL pour 40kg;
1-5 ans <15/min unbolus de 0,5mL pour 20kg). Le sondage vsical (sous MEOPA) est
ralis uniquement en cas dinefficacit de la naloxone. Attention la
<1 an <20/min
titration de Narcan peut lever lanalgsie.
4. Prurit: les antihistaminiques ont des effets sdatifs qui peuvent
En cas de bradypne (FR infrieure aux seuils dalerte) il faut appeler le potentialiser de faon peu prvisible ceux de la morphine. Il faut
mdecin, stimuler lenfant, linciter respirer profondment, donner de privilgier la naloxone en premire intention.
loxygne. Si la dtresse respiratoire est plus intense, ou en cas de non-
rponse la stimulation, injecter de la naloxone (Narcan) en intra-
veineux pour antagoniser la dtresse respiratoire aux doses de 2
5g/kg renouvelable.
Moyens non
mdicamenteux
L es moyens non mdicamenteux contribuent la diminution de la dou-

leur et ils sont complmentaires des thrapeutiques mdicamenteuses.
Il existe de nombreuses mthodes, utilisables au quotidien par les quipes
soignantes. Certaines dentre elles requirent une formation particulire.
Les moyens non pharmacologiques doivent tre varis et diversifis.
Lechoix de la mthode est guid par la prfrence de lenfant et la forma-
tion du soignant. Chez le tout-petit, il ne faut pas choisir systmatiquement
le mme moyen de distraction pour viter un ventuel conditionnement.
Mthodes physiques
Moyens thermiques
Le plus souvent lenfant pourra nous dire sil prfre que lon place sur la
zone douloureuse du chaud ou du froid.
Attention ne pas appliquer le systme directement sur la peau de lenfant
car il existe un risque de brlure dans les deux cas. Dautre part ces tech-
niques ne doivent pas tre appliques sur une peau lse, car la zone est
plus sensible.
Thermothrapie Contre-stimulation
Le chaud favorise une dtente musculaire. Il peut tre utilis pour des dou-
leurs abdominales, des spasmes intestinaux, les raideurs articulaires La neurostimulation transcutane (TENS: Trans Electrical Nerve Stimula-
Diffrents matriels existenttype Physiopacks ( faire rchauffer dans le tion) est une mthode non invasive, dune grande simplicit, qui ne gnre
micro-ondes par exemple). quasiment pas deffet secondaire.
dfaut de ce matriel, on peut remplir deau tide une poche de recueil Les mcanismes daction analgsique du courant lectrique ne sont
de diurse. pas encore compltement lucids; deux hypothses principales sont
Il convient de protger la poche dans un linge ou un gant afin quelle ne soit retenues:
pas applique directement sur la peau. Il est trs important de vrifier la la thorie du gate control, selon laquelle le courant lectrique
temprature de la poche avant lapplication. envoy aux nerfs contribuerait bloquer le passage de linformation
douloureuse vers le cerveau. La porte serait ainsi ferme entre
Cryothrapie les nerfs et la moelle pinire, voie normale de transmission
Le froid entrane une diminution de la douleur, il est utilis pour les dou- desimpulsions nerveuses vers le thalamus et le cortex crbral;
leurs inflammatoires, les douleurs dentaires la scrtion endogne dendorphines, substances apparentes
Diffrents matriels existentdu type: poches de glace ou vessie de glace lamorphine, dont la production serait stimule par le passage
Physiopacks (mme matriel que pour la thermothrapie mais dposer, ducourant lectrique dans les nerfs.
dans ce cas, dans le rfrigrateur avant emploi).
Des lectrodes sont places sur la peau, sur la zone douloureuse ou autour,
ou encore distance de celle-ci. Diffrents modes de stimulations peu-
Massage vent tre choisis (stimulation continue, type massage ou stimulations
discontinues). Plusieurs appareils existent sur le march. Leur prescription
Le massage peut apporter du bien-tre, diminuer la douleur. Il offre le est actuellement rserve aux units douleur. Lefficacit est teste avec
moyen dtablir une relation privilgie entre lenfant et le soignant. Il le soignant. Lenfant comprend trs vite le fonctionnement et choisit lui-
doit tre ralis uniquement si lenfant le souhaite, et avec laccord de ses mme la localisation des lectrodes, le programme et lintensit qui procu-
parents. Il est important de leur en expliquer lintrt et de les encourager rent la meilleure analgsie.
le pratiquer, sils le souhaitent.
En cas de douleur, il faudra sassurer que le massage namplifie pas la sensa-
tion de douleur en privilgiant des massages doux loigns de la zone dou-
loureuse ou de la zone concerne par le soin. Par ailleurs, lenfant apprcie
le maintien du contact physique pendant le soin: on peut ainsi masser le
pied ou la main, la tte en vitant les zones correspondant au soin.
La TENS peut tre utilise pour contrler toute douleur localise dorigine
somatique, neurogne, aigu ou chronique, galement pour diminuer les
nauses (se rfrer aux recommandations du fabricant pour lapplication
des lectrodes).
Mthodes psycho-corporelles25 Relaxation (Ncessite une formation pralable)
Elle permet de diminuer lanxit, le stress et donc la douleur. La relaxa-

Chaque soignant peut intervenir sur le stress dun enfant laide de mtho- tion induit une dtente et un bien-tre tout en dtournant lattention de
des simples. Les mthodes de distraction peuvent tre associes des la douleur.
exercices de respiration divers (exemple: faire souffler sur des bulles de Lenfant peut apprendre devenir autonome ou se relaxer seul. Il existe
savon relles ou imaginaires, ou sur des bougies danniversaire). plusieurs mthodes de relaxation varies (Schultz, Jacobson).
Par ailleurs, lenfant est rassur par le maintien dun contact verbal ou phy-
sique pendant le soin (mdiation par la parole, chanson ou histoire, mas-
sage dune zone loigne du soin, selon la prfrence de chacun). Hypnose (Ncessite une formation pralable)
Les enfants adhrent facilement lhypnose car ils sont, naturellement,

Mthodes de distraction26 souvent dans limaginaire. Lhypnose permet lenfant de ne plus se foca-
liser sur le soin douloureux, grce aux suggestions et aux mtaphores utili-
Elles doivent tre adaptes lge de lenfant, ses envies et tenir compte ses par le soignant spcifiquement form la mthode.
de sa fatigue et de son aptitude se concentrer. Diffrentes techniques dinduction, adaptes lge de lenfant et ses
Le soignant aide lenfant focaliser son attention sur autre chose que la intrts, peuvent tre proposes: parler lenfant par le biais dun animal
douleur, ce qui diminue la perception douloureuse. familier, lui demander de dcrire un lieu favori, faire un voyage sur un tapis
De nombreux moyens existent: regarder ou manipuler des jouets spcia- magique, ou se voir pdalant sur un vlo
lement attrayants et inhabituels, compter avec lui des objets, des images, Pour en savoir plus: film hypnose et relaxation27.
gonfler un ballon ou un gant, raconter une histoire ou un conte, jouer aux
marionnettes, couter de la musique, jouer aux jeux vido ou la Game-
boy, regarder la tlvision, improviser une histoire dont lenfant est le Sophrologie (Ncessite une formation pralable)
hros Bien entendu, en vitant des stratagmes cousus de fil blanc
comme par exemple demander lenfant de regarder ailleurs pendant quon Lors de la pratique de cette mthode, les mtaphores aident lenfant
lui fait le soin. svader en imaginaire. Il prend du temps pour se reconnecter des sen-
Ces techniques permettent lenfant dtre actif durant le soin. sations agrables. Toutefois il nest pas question de nier la difficult de la
situation vcue.
Une sance comprend en rgle gnrale trois tapes:

linduction, le plus souvent partir de lobservation de la
respiration en saidant de mtaphores. Exemple: le ventre se gonfle
etse dgonfle comme un ballon;
25. Thibault-WanquetP, Celestin-LhopiteauI. Guide des pratiques psycho-corporelles. Masson,

Paris, 2006.
26. D. Cohen-Salmon. Utilisation des techniques de distraction et de jeu lors des douleurs
aigus provoques par les soins chez lenfant. Site www.cnrd.fr, rubrique Enfant/Mthodes
cognitivo-comportementales.
27. Relaxation, hypnose et migraine de lenfant (film). Association Sparadrap www.sparadrap.org
lapprofondissement avec la visualisation de situations ou de

suggestions qui amne un tat modifi de conscience. ce moment
lenfant emmagasine des messages positifs, qui lincitent aller
chercher des ressources. Il peut ensuite rutiliser ces messages quand
il en a besoin. La sance se droule comme une promenade;
le retour progressif au niveau de conscience habituel.
Actes prconiss
sous anesthsie
gnrale
C ette liste dactes non exhaustive est issue de la rflexion et de lex-

prience clinique des membres du groupe Pdiadol, faute parfois de
recommandations officielles. Par cette prise de position nous souhai-
tons poursuivre une rflexion collective, aboutissant des consensus
nationaux:
Dsobstruction des canaux lacrymaux

Mylogramme chez lenfant de moins de 8 semaines28
Sutures compliques et longues
Pose dun cathter central et Port--cath
Rfection de pansements: longs, rpts, douloureux, ou dlicats,
ncessitant une immobilit absolue (plaie ct dun orifice,
ct des yeux)
Biopsie de moelle osseuse
28. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoques
lorsdes ponctions lombaires, sanguines et osseuses chez lenfant atteint de cancer, 2005
www.fnclcc.fr.
Actes pour lesquels lindication danesthsie gnrale est discute en

fonction du contexte: pratique de manire systmatique dans certaines
quipes ou pays, propose en seconde intention par dautres, ou encore
en cas dchec des autres mthodes (moyens mdicamenteux et mthodes
psycho-corporelles):
Ponction biopsie hpatique, ponction biopsie rnale

Dilatation anale
Pose de drain thoracique
Rduction de fracture
Fibroscopie
La phobie des soins qui sinstalle parfois peut ncessiter pendant un temps
de raliser certains gestes a priori lgers (soins dentaires) sous
anesthsie gnrale, pour permettre un dconditionnement et mettre
en place dautres protocoles.
Actes de soins
Aspirations des voies ariennes
Dsobstruction rhino-pharynge(DRP)
et aspiration nasale
La DRP et laspiration nasale sont deux actes indpendants. Ces gestes sont
souvent banaliss et pourtant sources de stress, dinconfort et de dou-
leur pour lenfant. Leur ralisation doit tre limite des indications pr-
cises29. Les viter, autant que possible, est la premire mesure antalgique
appliquer.
La DRP correspond un drainage des voies ariennes suprieures (VAS) et
sert fluidifier et vacuer les scrtions nasales. Lindication de laspira-
tion sera pose lorsque la dsobstruction nest pas obtenue par la DRP. Las-
piration nasale peut parfois tre pratique demble en fonction de lge et
de la fatigue de lenfant (signes de dtresse respiratoire importants), de la
qualit des scrtions (paisses/collantes) ou de leur quantit importante.
valuation de la douleur du geste

Voir page 27.
29. Recommandations des Journes Internationales de Kinsithrapie Respiratoire Instrumentale.

Lyon, novembre2000.
Technique Technique
Pour la DRP, installer lenfant sur le ct, instiller doucement le srum phy- La sonde daspiration ne doit pas tre enfonce trop profondment dans la
siologique au niveau de la narine suprieure de faon continue jusqu ce trache en raison dun risque dirritations, et/ou de lsions de la muqueuse
que le produit coule par la narine infrieure. De mme lon peut instiller trachale, ce qui peut dclencher une toux trs brutale associe un
quelques gouttes de srum pour fluidifier les scrtions nasales. Cette DRP bronchospasme.
ne doit en aucun cas tre effectue en instillant le srum avec une forte
pression, source dinconfort, et dclenchant une sensation de noyade. valuation de la douleur du geste
Pour laspiration, la sonde doit tre dlicatement introduite, de 5mm 1cm, Voir page 27.
dans le conduit nasal. La longueur de sonde introduire dans la narine, cor-
respond la longueur aile du nez-coin interne de lil. La progression de la
sonde se fait perpendiculairement au visage de lenfant. Si un obstacle est Aspiration trachale sur trachotomie
rencontr, ne forcer en aucun cas la progression de la sonde, au risque de
faire saigner lenfant. Laspiration se ralise uniquement lors du retrait de Le choix du matriel et les techniques sont les mmes que ceux cits
la sonde, qui doit tre lent et progressif. Une dpression trop importante prcdemment.
nest pas ncessaire (viter daller au-del de 250mbar). Les critres qui conditionnent ce geste diffrent peu de ceux cits pour les
aspirations sur sonde dintubation, lexception de la prsence vidente
Quel matriel choisir? de scrtions dans le filtre ou dans la canule de trachotomie, de bruits
Choisir une sonde avec illets latraux et embout mouss et vas, type audibles loreille ou au stthoscope mettant en vidence la prsence de
Aroflo adapt au poids et la taille de lenfant. scrtions haut situes dans larbre tracho-bronchique ou lapparition
dagitation inhabituelle, associe ou non des pisodes de dsaturation
valuation de la douleur du geste ou de bradycardie.
Voir page 27.
valuation de la douleur du geste
Voir page 27.
Aspiration trachale sur sonde dintubation
Cest un geste rapide, frquent et douloureux. La douleur de laspiration

trachale est qualifie de majeure par des adultes layant exprimente.
On peut dailleurs lobserver quotidiennement chez les enfants.
Ces aspirations se ralisent sur des enfants intubs, leur frquence est dic-
te par la clinique et non systmatique (tout particulirement chez le pr-
matur) et sur des critres objectifs: pathologie, niveau dencombrement,
prsence de bouchons muqueux, dsadaptation de la ventilation mcani-
que voire modifications videntes de la mcanique ventilatoire ou appari-
tion dun ou plusieurs signes de dtresse respiratoire.
Biopsie de peau Dilatation anale
Cest un geste rapide et simple mais douloureux. La dilatation anale est un geste pratiqu chez les nouveau-ns ou nourris-
sons oprs de malformation ano-rectale ou de maladie de Hirschsprung.
Information et prparation de lenfant Elle permet de maintenir la permabilit de lorifice et de lui faire atteindre
Voir page 16. un diamtre dtermin.
Elle est ralise initialement sous anesthsie gnrale, laide de bougies
Technique mtalliques de calibres croissants.
Pour avoir une profondeur danesthsie de 5mm, la crme anesthsiante De mme chaque changement de calibre de la bougie, une anesthsie
est applique 2heures avant lexamen, sur la zone de la biopsie. gnrale doit tre ralise.
Il est ncessaire dutiliser le MEOPA pour lever lanxit, le stress et la dou- Dans le cadre de la maladie de Hirschsprung, les dilatations ultrieures
leur, tout en accompagnant lenfant par des mthodes de distraction, de sont parfois ralises domicile par les parents ou une infirmire.
relaxation ou des techniques hypnotiques. Lenfant tant plus dtendu, le
prlvement est facilit. Recommandations
Si lenfant a moins de 3 mois, il est possible de lui donner une solution sucre Raliser le geste de prfrence 1 heure aprs le biberon, dans un lieu
(voir page 117), associe la succion dune ttine, 2min avant linfiltration diffrent de celui du change.
et de laccompagner de techniques non mdicamenteuses (chants, caresses, Donner les antalgiques prescrits et attendre leur dlai daction: le
musique). choix de leur association sera fonction de lvaluation de leur efficacit
Une infiltration danesthsique local peut tre propose selon la profon- sur la douleur et linconfort.
deur de la biopsie. Cette infiltration de la peau par Xylocane 1 ou 2%, Recommandations Unit douleur Robert Debr30:
3 5min avant le geste est faite par loprateur. Pour tamponer lacidit
de la solution et diminuer la douleur cre par linjection, il est possible lhpital et en HAD domicile
dajouter 1mL de bicarbonate de sodium 42 dans 9mL de Xylocane.
Si perfusion: n Paractamol/Codenfan
n Perfalgan/Nubain (20min avant le geste) (1heure avant le geste)
valuation de la douleur post-biopsie n ou bolus de morphine (5min avant le geste) + solution sucre
Voir page 27. + gel de Xylocane (10min avant le geste) associe la succion
+ solution sucre associe la succion et MEOPA n ou morphine orale
n ou Rivotril (1 goutte 1h avant le geste (45min avant le geste)
ds les premiers jours de vie)
Sans perfusion:
n paractamol/Codenfan (1h avant le geste)
n ou Nubain IR (30min avant le geste)
n ou morphine orale (45min avant le geste)
+ gel de Xylocane
+ solution sucre associe la succion
n ou solution sucre associe la succion et MEOPA
n ou MEOPA
30. Moreaux T et al. La douleur des dilatations anales chez lenfant. 7th Symposium on Pediatric
Pain, Vancouver, juin 2006.
Au moment du geste: Drain thoracique

Chauffer la bougie avec les mains ou dans leau tide.
Lenduire de vaseline.
Parler lenfant, expliquer le soin, chanter, le distraire. La pose et le retrait du drain thoracique sont des soins trs douloureux et
Relever les jambes de lenfant avec lenteur, favoriser le relchement trs traumatisants pour lenfant, do lintrt dune prise en charge opti-
du sphincter, poser la bougie (lenfant resserre le sphincter), attendre male de la douleur.
ensuite le rflexe de pousse et introduire la bougie lentement en
vissant et en poussant de faon continue.
Pose de drain thoracique
valuer la douleur du geste au moment du soin pour radapter le
traitement antalgique si ncessaire lors de la prochaine dilatation. Geste effectuer sous anesthsie gnrale selon le degr durgence. Dans
la pratique, il semble que ce geste ne soit pas toujours effectu sous anes-
thsie gnrale, nanmoins lintensit de la douleur quil dclenche pour-
rait le justifier.
Ablation de drain thoracique31
Lablation dun drain thoracique est un geste bref mais douloureux et anxio-
gne. Il ncessite une prvention adapte de la douleur et de lanxit.
Le plus souvent lenfant porteur dun drain thoracique bnficie dun trai-
tement par morphine, il est donc possible dadministrer un bolus de mor-
phine avant le geste. dfaut, ladministration dun autre antalgique doit
tre envisage.
Localement: poser la crme anesthsiante (1heure minimum avant
legeste).
De nombreuses quipes utilisent le MEOPA, le risque de pneumothorax
dans ce contexte na jamais t dmontr.
Sil nest pas possible dutiliser le MEOPA, prvoir une prmdication si
lenfant est stress.
Laccompagnement de lenfant pendant le geste avec des mthodes psy-
cho-corporelles est fondamental pour une meilleure prise en charge de la
douleur.
Au vu de lensemble des tudes ralises, la morphine seule est insuffi-
sante, lassociation crme anesthsiante/MEOPA apparat comme la solu-
tion pragmatique recommander. Un bolus de morphine peut galement
31. Bruce EA et al. Chest drain removal and its management: a literature review. J Clin Nurs 2006;
15 (2): 145-54.
tre prescrit en complment. Injections avec effraction cutane

valuation de la douleur
Voir page 27. Lors dune injection, plusieurs lments concourent gnrer de la dou-
leur: leffraction cutane, la nature et le volume du produit.
Avant tout, repenser avec lquipe mdicale les indications du geste dou-
loureux. La rponse ce type de douleur est mixte: mdicamenteuse et
non mdicamenteuse.
Information et prparation de lenfant

Voir page 16.
Moyens mdicamenteux
Utilisation de la crme anesthsiante.
MEOPA selon le contexte.
Moyens non mdicamenteux

Le soignant ou le parent utilise une mthode de distraction avec lenfant
et diminue ainsi la perception douloureuse. Lenfant peut tre install
dans les bras des parents lors de linjection. Le saccharose chez lenfant de
moins de 3 mois doit tre utilis.
Rchauffer le produit dans les mains avant linjection.
Injections intradermiques
LANAES32 recommande lutilisation dune crme anesthsiante.
Tests allergologiques lecture immdiate
La fiabilit des rsultats des tests allergologiques lecture immdiate ra-

liss avec une crme anesthsiante fait lobjet davis contradictoires.
En revanche le MEOPA doit tre largement utilis dans ce cas.
32. ANAES. valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire

chezlenfant de 1 mois 15 ans. Mars2000; site de la HAS: www.anaes.fr.
Injections sous-cutanes Daprs une tude34, elle permet en outre une diminution de la sensibilit
douloureuse de la zone vaccine lors du retour au domicile sans modifica-
La profondeur de la zone danesthsie de la peau se situant entre 3 5mm, tion au niveau des manifestations gnrales habituelles (fivre, etc.).
la crme anesthsiante nest efficace que si elle est applique 2heures La douleur est gnralement faible et brve (sauf certains vaccins: Pre-
avant linjection. Bien souvent le produit sera inject plus profondment venar en particulier). Des tudes avec le DTCP et le ROR montrent une
et la crme anesthsiante ne diminuera que la douleur de linsertion de diminution des signes de douleur avec EMLA35. Aucune tude na encore
laiguille. t faite avec Prevenar. La pose de crme anesthsiante est particulire-
ment indique chez les enfants risques (phobie des soins, maladie chro-
nique, etc.).
Injections intramusculaires
Crme anesthsiante, BCG et IDR
Elles doivent tre vites au maximum chez lenfant. La crme anesth- Pour le BCG, une tude36 a montr que lapplication dEMLA nempchait
siante est peu efficace sauf sur la douleur de leffraction cutane. pas la prise du vaccin. Pourtant le laboratoire continue maintenir une pr-
Si lindication est formelle pour la voie intramusculaire, lutilisation du caution demploi dans ce cadre (du fait de leffet bactriostatique in vitro
MEOPA est prconise. Lassociation dun anesthsique local33 au produit des anesthsiques locaux).
inject est une alternative intressante. Les crmes anesthsiantes et le Il nexiste pas scientifiquement de rserve pour la ralisation des IDR avec
MEOPA sont particulirement indiqus chez les enfants ayant des soins EMLA: les deux tudes disponibles37 ne montrent pas de diffrence
rpts (maladies longues), afin dviter la phobie des soins. significative dans la rponse cutane avec ou sans EMLA; en revanche les
niveaux de douleur sont abaisss de manire consquente, ce qui facilite
la ralisation. Cependant dans une tude mene chez ladulte (IDR compa-
Vaccinations rative avec ou sans application pralable dEMLA), lIDR avec EMLA tait
plus positive que sans (au moins 6mm de plus) dans 4 cas sur 24, cequi a
La vaccination est un acte mdical. gnr un dbat.
Les vaccinations reprsentent une des sources de douleur invitable pour
tous les enfants. Lanxit et la douleur gnres par ce geste sont le plus
souvent minimises alors que les tudes mettent en vidence quelles
mritent dtre prises en considration.
Anticipation de la douleur
Les mthodes de distraction sont prioritaires.
Prvoir un antalgique de niveau 1 pour les ractions locales les 2 jours 34. Uhari M. EMLA pour rduire la douleur de la vaccination chez le nourrisson. Pediatrics 1994;
92 (5): 719-20.
suivants. 35. Daprs une tude randomise sur 155 nourrissons subissant un DTCoq. Halperin BA et al.Use
Lutilisation de la crme anesthsiante est efficace sur la douleur et la dure of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely
des pleurs mais pas sur la peur. affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-
Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six
months of age. Pediatric Infect Dis J 2002; 21 (5): 399-405.
36. Dohlwitz A et al. No negative influence of EMLA application prior to BCG vaccination.
ActaPaediatr 1998; 87 (4): 480.
37. BjrkstenB et al. Delayed hypersensitivity responses in children after local cutaneous
33. Rockwell K et al. Intramuscular antibiotic preparation and administration using a 1 % lidocaine anesthesia. Acta Paed Scand 1987; 76: 935-8. DubusJC et al. Intradermoraction la
diluent : policies for the pediatric patient. Hosp Pharm 1991 ; 26 : 634-5. tuberculine et EMLA-patch. Eur Resp J 2003; 22 (suppl.4): 382s.
Intubation
Lanalgsie-sdation est indispensable pour lintubation sauf dans les cas

o le risque vital est engag immdiatement. Une rflexion dquipe est
ncessaire pour ltablissement de protocoles.
Fixation du tube endotrachal
La fixation ne doit pas entraner de traction, ni de mouvement de torsion au

niveau des adhsifs, de lappareillage et de la peau (risque descarres). Il
faut proscrire des adhsifs allant jusquaux oreilles. Lutilisation dun film
de protection cutane (Cavilon 3M) ou des hydrocollodaux (Duoderm,
Tegaderm) est conseille car il protge la peau et amliore la fixation.
NB: La teinture de benjoin doit tre vite car elle est allergne et non
strile. Il existe galement une technique de fixation qui vite de fixer un
adhsif sur le visage de lenfant, lElastoplaste tant uniquement fix la
sonde et la cordelette est attache derrire la tte.
Description de latechnique de fixation dune sonde

sans utiliser un adhsif sur la peau
Soins de trachotomie
La douleur postopratoire secondaire la plaie peut persister pendant les

72 premires heures et ncessite un traitement antalgique.
Lanxit lie une situation inhabituelle (premiers jours de la trachoto-
mie) peut ncessiter un traitement anxiolytique.
Le premier changement de canule est ralis sous analgsie-sdation. Pour
les changements suivants, si lenfant est conscient, linformation et la pr-
paration sont primordiales.
Contention
De manire gnrale, tout enfant intub doit bnficier dune analgsie-
sdation suffisante permettant dviter des contentions excessives (type
sacs de sable, Elastoplaste), la douleur, le stress et les mouvements de
lenfant risquent de lser la trache.
Par ailleurs, il faut favoriser notamment chez le tout-petit les moyens per-
mettant un enveloppement rassurant (voir Nonatologie page 115).
Pour viter toute lsion de la muqueuse sous-glottique et diminuer le ris-
que de dconnexion/extubation accidentelle, il faut dconnecter la sonde
dintubation du circuit respiratoire chaque fois que lon mobilise la tte
delenfant.
Lavement vacuateur Pansements
Ce soin ralis en cas de constipation rsistante aux traitements classiques Recommandations gnrales
(voir Situations cliniques, Constipation fonctionnelle page113 ), de fcalo-
mes, de prparation de lintestin des actes vise diagnostique ou th- Lors de la rfection dun pansement, plusieurs facteurs interviennent: le
rapeutique, est inconfortable et peut tre douloureux. Il ne sera pas ralis type de lsion, la localisation, la frquence de ralisation, linterface adh-
en cas de lsion anale. sif/peau, les antcdents ainsi que ltat motionnel de lenfant. Lanalg-
Le lavement vacuateur est un soin qui peut tre agressif et intrusif, son sie est adapte en fonction de ces facteurs (antalgiques de niveau 2, voire3,
indication doit tre discute et en aucun cas banalise. anxiolytique, utilisation de MEOPA, mthodes psycho-corporelles).
En cas de constipation:
Technique dablation du pansement
Expliquer le soin lenfant.
Veiller lutilisation dun matriel adapt lge et la taille de lenfant. Lablation des adhsifs peut tre trs douloureuse. Il est toujours prfra-
Adapter la quantit administrer (de 2 5 ans: 120 140mL; ble de limiter au maximum lutilisation dadhsif ce qui vitera leur ablation
de 5 10 ans: 200mL; partir de 10 ans: 250mL). douloureuse.
Faire tidir le liquide (35 37C environ).
Lubrifier la sonde avant introduction (lubrifiant hydrosoluble). Ablation dun adhsif classique
Purger entirement la tubulure afin de ne pas introduire dair. Proposer lenfant denlever lui-mme le pansement.
Installer lenfant confortablement (dcubitus dorsal ou latral droit Utiliser un tampon de dissolvant prt lemploi: Remove ou lanti-adh-
genoux replis sur labdomen), respecter sa pudeur. sif Gilbert. Lutilisation rpte de Remove peut laisser sur la peau un
Reprer le sphincter, poser la sonde sur le sphincter (lenfant a un dpt pteux. Il est important de bien rincer aprs usage. Si possible,
rflexe de resserrement), attendre ensuite le rflexe de pousse prfrer le trempage intgral du pansement dans de leau strile. Chez le
pour introduire la sonde dlicatement avec un mouvement de rotation, grand prmatur (moins de 32 semaines), le Remove ne peut pas tre
sans jamais forcer. La sonde sera introduite sur 8 10cm maximum; utilis pour des raisons de fragilit cutane.
si lenfant en est capable, lui conseiller de respirer profondment
enexpirant lentement par la bouche. Ablation dun adhsif transparent ou dun hydrocollodal
Administrer le lavement lentement basse pression (50cm au-dessus Exercer une traction en sloignant du centre du pansement pour faire
du lit). pntrer lair sous ladhsif, tout en maintenant la peau de lenfant, viter
Ladministration dure 10 15min. de soulever ladhsif verticalement car cela tire la peau.
Interrompre le soin en cas de douleur ou denvie daller la selle.
Exemple de technique dablation du Tegaderm Rfection
Proscrire les produits alcooliss, nettoyer et scher par tamponnement,

faire ruisseler trs abondamment le produit, prfrer la ralisation dun
trempage intgral (bain).
viter ladhsion, en utilisant des compresses absorbantes, non tisses:

Meolin, Scrylin, Adaptic.
Privilgier, au maximum, les moyens non adhsifs: bandes, filets, bandes
cohsives
Proscrire les grandes bandes adhsives, type Elastoplaste.
viter les vernis-sprays qui brlent et senlvent difficilement.
Ne pas poser dadhsif sur les mamelons, les aisselles, le cou o la peau est
plus sensible lors du retrait.
Pansement de voies veineuses centrales
Cathter central
La douleur, observable dans les premires 48heures aprs la pose, surtout
dans le cas dun cathter tunnelis, ncessite un traitement antalgique.
La rptition des pansements de cathters centraux et notamment labla-
tion des adhsifs sont source de douleur.
Les surfaces collantes doivent tre limites sur la peau. Le retrait des
adhsifs doit se faire avec prcaution en utilisant les diffrents produits et
mthodes prcits.
Dautre part, la frquence de rfection des pansements doit galement tre
pondre.
Durant le pansement, il faut viter de mobiliser lembout proximal du
cathter, souvent fix laide dun point de suture car cette mobilisation
peut tre douloureuse.
Pour viter larrachage accidentel, il est utile de raliser une boucle de
scurit sur la tubulure proximale. Celle-ci prvient de toute traction
directe.
Site implantable ou Port--cath

La zone opratoire est douloureuse pendant les 48-72 premires heures et
ncessite un traitement antalgique. Il est prconis de raliser la premire
ponction du site sous MEOPA.
Les ponctions rptes sont source de douleur et danxit. Lemploi sys- Mobilisation de la lame: tirer doucement la lame latralement de droite
tmatique de la crme anesthsiante 1h 1h30 avant la ponction permet gauche.
de prvenir ces douleurs. La pose de la crme anesthsiante domicile sur Prfrer un clamp en plastique (clamp de Barr) plutt quune pingle de
le site implantable est proposer avant larrive lhpital. Lors de toute sret pour viter que la lame rentre dans la plaie. Il est noter que des
ponction, il est ncessaire de maintenir fermement la chambre pour la blo- quipes discutent lutilit du clamp ou de lpingle.
quer afin dviter une douleur par pression sur les plans sous-jacents. Le
retrait de laiguille est le plus souvent peru comme dsagrable, il sef-
fectue en maintenant la chambre et en retirant laiguille perpendiculaire- Soins dabcs
ment la peau.
Information de lenfant et de ses parents
Le soin dabcs est un geste douloureux et particulirement lorsque labcs
Mobilisation de lame se situe au niveau de la marge anale.
Information de lenfant et de ses parents Anticiper lvnement

La mobilisation de lame est un geste douloureux et source dangoisse pour Le drainage de labcs par une mche provoque des douleurs svres
lenfant.. lablation et la pose dune nouvelle mche.
Cette pratique chirurgicale souvent systmatique est discute par certai-
Anticiper lvnement nes quipes38 (un film dcrit cette rflexion39), en effet le drainage par
Voir page 14. une mche nest pas toujours ncessaire.
viter la pratique du mchage participe grandement la diminution de la
Technique de soins douleur lie aux soins dabcs.
Il sagit avant tout dune mobilisation progressive de la lame, elle seffec-
tue de faon rpte jusqu sa chute. Ce soin est ralis avec du MEOPA. Technique de soins
Utiliser une poche de recueil vidangeable avec protecteur cutan et fentre. Vrifier auprs du chirurgien lutilit du mchage.
Pour raliser le soin, il suffit douvrir la fentre et de mobiliser la lame. Utiliser lorsque le mchage est ncessaire une mche en fibre dalginate de
calcium (Algostril) pralablement humidifie, qui adhre moins que la
Poche de recueil vidangeable avec protecteur cutan et fentre mche iodoforme ou sche.
Un coin de compresse peut galement tre utilis pour viter que les ber-
ges de labcs ne se referment trop vite.
Moyens mdicamenteux
Raliser une prmdication laide dun mdicament de niveau 2 (nal-
buphine) en respectant les dlais defficacit en fonction de la voie
dadministration.
Administration de MEOPA pendant le soin.
38. Protocole Soins dabcs de lhpital A. Trousseau Service de chirurgie viscrale, fvrier2005.
39. JollyD et al. Comment les infirmires peuvent modifier les pratiques mdicales: lexemple des
soins dabcs chez lenfant en chirurgie viscrale. 12e journe Unesco La douleur de lenfant,
quelles rponses?. Paris, juin2005.
Moyens non mdicamenteux Mylogramme

Le soignant ou le parent utilise une mthode de distraction avec lenfant et
diminue ainsi la perception douloureuse. La solution sucre associe la
succion doit tre utilise chez lenfant de moins de 3 mois (voir page 117). Information de lenfant et de ses parents
Le mylogramme est un geste particulirement douloureux dans toutes les
phases de sa ralisation: effraction cutane, osseuse et aspiration de la
moelle osseuse. Certaines quipes le pratiquent systmatiquement sous
anesthsie gnrale.
Il ne faut pas cacher que cette ponction fait mal mais quil existe des
moyens antalgiques adapts.
Anticiper lvnement
La valeur diagnostique de cet examen amplifie le caractre anxiogne du
geste. Les rsultats de cet examen sont attendus et gnralement redou-
ts. Lanxit est dans ces circonstances trs prgnante et doit tre prise
en considration dans la prparation et linformation de lenfant et de ses
parents. Dautre part cet acte est souvent ralis de faon itrative dans
le cadre de maladies graves. Dans ces circonstances il est essentiel que le
premier geste se droule dans des conditions optimales.

Veiller trouver une position confortable pour lenfant quel que soit le site
de ponction. Une personne est habituellement ncessaire pour rassurer
lenfant durant le geste, lui parler du droulement, le faire se concentrer
sur sa respiration par exemple
Moyens mdicamenteux40
Faire confirmer le site de ponction par loprateur pour appliquer la crme
anesthsiante 1h30 avant le geste (retenir que laction de celle-ci se limite
leffraction cutane).
Une anesthsie locale de la peau, puis du prioste, par infiltration de lido-
cane doit tre pratique. Le dlai de 3min pour lefficacit de lanesthsie
locale doit imprativement tre respect.
Administrer du MEOPA et une prmdication dun morphinique seul (nalbu-
phine ou morphine) ou en association avec un anxiolytique (type Hypnovel)
40. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoques
lorsdes ponctions lombaires, sanguines et osseuses chez lenfant atteint de cancer. 2005: 55.
www.fnclcc.fr
notamment dans le cas o lenfant ne veut pas du MEOPA. Le dlai daction Ponction de ganglion
de cette prmdication devra tre respect pour la ralisation dusoin.
Lanesthsie gnrale ou la sdation profonde effectue par un anesthsis-
tesont recommandes: Elle est douloureuse car elle se ralise dans une zone cutane particulire-
chez lenfant de moins de 8 semaines; ment sensible (cou, aine, aisselle). Il est ncessaire de maintenir le gan-
en cas de gestes multiples ou dchec des moyens danalgsie glion au moment de la pntration de laiguille.
prconiss, ou de phobie.
Moyens mdicamenteux
Lapplication de crme anesthsiante 2heures avant le geste et ladminis-
tration de MEOPA sont recommandes.
Linfiltration dun anesthsique local peut tre utilise selon la profondeur
de la ponction.
Information de lenfant
Voir page 16.
Voir page 27.
Ponction lombaire
Reprage des
Ce geste gnre une douleur et une anxit importante car lenfant ne voit crtes iliaques
pas ce qui se passe dans son dos.
Dire que cela fait mal, pourquoi et comment on diminue la douleur. Prendre
le temps de rpondre aux questions et le laisser reformuler son opposition
si lenfant a dj subi des ponctions lombaires. Expliquer le droulement
de la ponction lombaire (qui la fera, qui sera prsent)41. Dautre part ce
soin est souvent ralis de faon itrative dans le cadre de maladies graves.
Dans ces circonstances il est essentiel que le premier geste se droule dans
des conditions optimales.
Prsence des parents

Voir page 15.
Organisation et droulement du soin

Proposer laiguille la plus fine pour limiter:
la douleur immdiate due leffraction cutane;
les cphales post-ponction lombaire provoques par la fuite de
liquide cphalo-rachidien. Reprage horizontal,
laide des doigts,
Il est indispensable de rassurer lenfant durant lexamen, de lui parler du du point de ponction
droulement de celui-ci sil le souhaite, de laider se concentrer sur sa
respiration ou de dtourner son attention par une mthode de distraction.
Moyens mdicamenteux42
Appliquer la crme anesthsiante au moins 1h30 avant lacte en ayant pris
soin de reprer la zone de ponction (voir ci-contre). Appliquer la crme sur
au minimum deux tages vertbraux.
41. La ponction lombaire (fiche). Association Sparadrap www.sparadrap.org

42. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs
provoqueslorsdes ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez lenfant
atteint de cancer. 2005: 54, 56, 57 (www.fnclcc.fr).
Prvoir ladministration de MEOPA, moyen le plus simple et le plus efficace. Il existe galement un coussin spcifique daide au maintien de lenfant
Si cette association savre insuffisante ou si lenfant refuse le MEOPA, une pour la ralisation dune ponction lombaire, commercialis par Adhesia.
prmdication avec un anxiolytique plus ou moins associ un morphi-
nique (nalbuphine ou morphine) sera alors propose (voir Prmdication
page 42).
Installation en position assise, soit en tailleur, soit au bord du lit, les pieds
reposant sur un marche-pied, ou en position couche, un oreiller cal dans
le creux du ventre pour que lenfant sappuie dessus, bras croiss, front
reposant sur les bras.
Linfirmire peut galement glisser sa main sur labdomen de lenfant afin valuation de la douleur
de laider arrondir son dos. Cette main glisse sur le ventre peut gale- En cas de cphales post-ponction lombaire: laisser lenfant en position
ment permettre lenfant de jouer avec sa respiration en gonflant labdo- couche car les cphales napparaissent quen position debout, linstaller
men et en repoussant la main de linfirmire. dans la semi-obscurit et le calme, lhydrater et solliciter une prescription
dantalgique. valuer lvolution des cphales avec lenfant et ses parents
(saider de la rglette EVA). Les explications lenfant et sa famille sont
primordiales sur ce quest un syndrome post-ponction lombaire, sur sa
pnibilit mais sur sa disparition spontane en quelques jours.
Pose de sonde gastrique Fixation de la sonde.

Pour que lenfant garde sa libert de mouvement, choisir des sondes
longues.
La pose de sonde gastrique est indique pour raliser une nutrition ent- Pour prvenir une escarre de laile du nez et larrachement intempestif
rale, une aspiration digestive ou un lavage gastrique. de la sonde, la fixation est pose sur lespace naso-labial en
plaant une plaque hydrocollodale en cran; utiliser un adhsif
Quel matriel choisir? hypoallergnique et viter de coller de grandes surfaces.
Adapter le choix du matriel au poids et la taille de lenfant. De manire
gnrale, lutilisation de sondes silicones est mieux tolre, notamment
pour lalimentation entrale.
Technique
La pose de sonde gastrique est un geste douloureux et angoissant. Elle
ncessite de la dextrit et de la douceur. Elle doit tre accompagne de
paroles rassurantes et de mthodes de dtente qui aident lenfant parti-
ciper la pose lorsque son ge et son tat le permettent. Lenfant peut res-
ter assis ou tre install en proclive au moment de la pose.
Lubrifier la sonde. Faire avaler un peu deau lenfant pendant la pose de la
sonde ou pousser celle-ci au cours de la dglutition de la salive.
La Xylocane visqueuse 2% est applique dans la narine (5min avant le
geste) sur prescription mdicale: 1 2mL/10kg. Raliser la boucle de scurit (fixation type mso) au niveau de la
zone temporale (placer galement une plaque hydrocollodale).
Chez lenfant trs angoiss ou phobique, utiliser le MEOPA et ladministrer
avec un masque perc qui permet lintroduction de la sonde. Spcificits:
Dans le cadre dune intoxication: tidir le liquide de lavage,
ddramatiser, ne pas juger, ne pas culpabiliser lenfant ni les parents.
Chez le bb il est prfrable de passer la sonde par la bouche.
Nutrition entrale: si lenfant est grand, lui apprendre poser sa sonde
lui-mme.
Pose de sonde rectale Pose dune voie veineuse

priphrique
Voir page 16.
Privilgier les voies centrales si lenfant doit recevoir un traitement lourd
Organisation et droulement du soin ou de longe dure.
Voir page 14.
Moyens non mdicamenteux Voir page 16.
Voir page 53.
Organisation et droulement du soin
valuation de la douleur Scher aprs dsinfection, lalcool gnre une brlure quand laiguille ou
La pose de sonde rectale est un soin ralis quotidiennement (de 1 4 fois/ le cathter pntre dans la veine.
jour) dans certaines pathologies comme la maladie de Hirschprung. Cet Choisir de prfrence le membre suprieur.
acte relevant dune prescription mdicale peut aussi tre ralis au domi- viter les articulations, dmarrer les ponctions veineuses sur la partie dis-
cile par les parents. tale du membre. Rchauffer le membre perfuser. Il faut sassurer que la
Pour prvenir la douleur, il est important dadapter le diamtre de la sonde pose du garrot ne comprime pas lartre (on doit sentir le pouls) afin de
(18 pour le nouveau-n) et de lubrifier la sonde avec de la vaseline. faciliter lcoulement veineux.
Privilgier lutilisation
des garrots
auto-bloquants.
dfaut, poser le
garrot sur le vtement.
Toujours prendre le temps de rassurer lenfant, de lui rchauffer les mains,

de linstaller correctement voire mme de le laisser assis sil prfre, ou
dans les bras de ses parents. En effet plus lenfant est agit ou stress ou
a froid, plus le geste sera dlicat raliser en raison de la vasoconstriction
des veines.
Choisir un cathter veineux priphrique souple. Utiliser des pansements Moyens mdicamenteux
transparents striles pour la fixation. Crme anesthsiante.
Pour protger la peau, on peut utiliser une compresse sous le verrou reliant MEOPA.
le prolongateur et le cathter pour viter le risque descarre. Prmdication avec mdicament anxiolytique, si chec des mthodes
prcdentes chez des enfants prsentant une anxit majeure
(voir Prmdication page 42).

Solution sucre (voir page 117) et succion dune ttine chez le bb de
moins de 3 mois.
Dextrit
Le geste doit tre sr, rapide, sans pour autant brusquer lenfant. Ne pas
hsiter passer la main un(e) collgue aprs deux tentatives. Laisser
un temps de rcupration lenfant. Respecter le capital veineux en fonc-
tion de la lourdeur de la pathologie et de la dure du traitement.
Lors de la pose du pansement transparent strile, il faudra le poser sans le valuation de la douleur
tendre car la pression peut galement provoquer une escarre. Voir page 27.
Pour viter larrachage et limiter la contention du membre, on enveloppera

le prolongateur dans une bande cohsive (sans oublier une fentre de sur-
veillance). Cette technique permet de remplacer avantageusement ladh-
sif multi-extensible.
Si un enfant perd sa perfusion, avant de reposer systmatiquement la voie
veineuse, vrifier que le relais ne peut se faire par un traitement oral.
Prlvements sanguins Organisation des soins

Les prlvements capillaires sont plus invasifs et douloureux que la ponc-
tion veineuse (certaines quipes nutilisent jamais le prlvement capil-
Information de lenfant laire). Dans cette indication, lefficacit de la crme anesthsiante na pas
Voir page 16. t dmontre. Il est recommand deffectuer cette ponction sur la partie
latrale du doigt en vitant de piquer la pulpe.
Organisation et droulement du soin Rchauffer (chaleur sche ou humide) les extrmits froides, en vasocons-
Voir page 14. triction, avant de prlever.
valuation de la douleur Bannir lutilisation des aiguilles IM ou IV et les lancettes traditionnelles.

Voir page 27. Pour les prlvements de trs faible quantit, utiliser du matriel spcia-
lis pour diabtiques (stylos autopiqueurs ou lancettes spciales).
Prlvement artriel
Prlvement veineux priphrique
La ponction artrielle est trs douloureuse. Pour raliser les gaz du sang,
appliquer systmatiquement la crme anesthsiante 2heures avant le Organisation des soins
geste (la dure dapplication augmente la profondeur de lanesthsie de la Savoir adapter les contraintes du service aux besoins de lenfant, regrou-
peau). Lutilisation du MEOPA est recommande mais cette utilisation doit per les examens.
tre indique sur la demande dexamen de gaz du sang du fait des 50% Anticiper la pose de la crme anesthsiante 1h30 avant la ponction.
dapport en oxygne. Lorsque les prlvements artriels sont indispensa- Prlever sur le cathter central quand il existe.
bles et ritrs, il est prfrable de laisser un cathter artriel en place. Associer si possible le prlvement et la pose de voie veineuse
priphrique.
Prlvement capillaire Quel matriel choisir?

Un garrot: la pose du garrot gnre de la douleur. Adapter sa largeur et son
Cette technique est abandonne par un certain nombre dunits de nona- lasticit lge et la taille du membre de lenfant. Il existe un matriel
talogie au profit des prlvements veineux, plus accessible lanalgsie. alternatif qui est une sangle lastique avec dispositif de serrage progressif.
Ce mode de prlvement doit tre rserv aux prlvements de trs fai-
ble quantit (quelques gouttes). Il faut sinterroger, avec lquipe mdi- Un cathter: en cas de prlvements rpts sur plusieurs jours, installer
cale, sur la pertinence du prlvement. un microcathter de calibre suffisant avec obturateur ou prolongateur rinc
En cas dictre chez le nouveau-n, et en dehors des situations haut ris- (soit srum physiologique, soit hparine selon lhabitude du service). Pri-
que, raliser de prfrence un dosage de la bilirubine transcutane. Ce test vilgier le prolongateur car la manipulation distance du site de ponction
consiste mesurer la teneur en bilirubine transcutane sur le front de len- vite la douleur.
fant laide dun bilirubinomtre (Bilicheck ou Bilitest). Ce dispositif Privilgier le systme de prlvement sous vide type Vacutainer ou
vite lenfant de subir une prise de sang43. Monovette.
43. GassierJ, de Saint SauveurC. Le guide de la puricultrice Prendre soin de lenfant Autre moyen: utiliser une seringue de 1 ou 2mL maximum et pratiquer une
delanaissance ladolescence (2e dition). Masson, Paris, 2004: 222. aspiration douce et continue.
Recueil durines Si la sonde doit rester en place, utiliser des sondes silicones plus souples
et mieux tolres, dfaut utiliser des sondes auto-lubrifies pour prser-
ver lurtre des possibles traumatismes dus au sondage.
Recueil durines non invasif
Fixation de la sonde: laisser la libert de mouvement lenfant. La fixer sur
Dans la plupart des cas, la pese des couches permet de mesurer le volume la peau protge en vitant les tensions.
urinaire et vite ainsi la pose et lablation dun collecteur. Le sondage doit
tre ralis uniquement si la pose dun collecteur externe est impossible.
La pose dune compresse dans la couche permet, en lessorant, de faire une
analyse durines non striles avec bandelette.

Voir page 16.
Anticiper les vnements douloureux

Voir page 14.

Voir page 14.
Recueil durines par sondage vsical Recueil durines et pose de collecteur
Sinterroger, avec lquipe mdicale, sur la pertinence et la ncessit de la Si le systme de la poche urine doit tre utilis plusieurs jours de suite, pla-
pose de la sonde urinaire. cer un pansement hydrocollodal sur la peau du pubis avant de coller la poche.
Ne pas nier la douleur, la sensation de brlure est relle, la pose et aprs Limiter les parties autocollantes directement poses sur la peau.
celle-ci. Le dcollage de la poche se ralise dans le bain, sinon la dcoller leau
Lutilisation du MEOPA est vivement recommande. savonneuse.
La lubrification de la sonde laide de vaseline strile facilite beaucoup

sa pose et limite les douleurs. Chez le garon, certaines quipes injectent
dans lurtre une solution de Xylocane 1% (3mL/10kg). Cependent,
une tude rcente na pas montr de diffrence significative sur la douleur
aprs injection de Xylocane44. Dautres injectent en mme temps 1mL
deau pour faciliter lintroduction de la sonde.
44. VaughanM. Does lidocaine gel alleviate the pain of bladder catheterization in young children?
A randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 116 (4): 917-20.
Soins de bouche Moyens mdicamenteux

Adjonction dun antiseptique et/ou dun antifongique enfonction
desprotocoles de service et du type de lsion.
Information de lenfant et de ses parents Adjonction de Xylocane (anesthsique local) 1 ou 2% aux bains
Voir page 16. debouche.
Prise de Xylocane visqueuse la cuillre (que lenfant rpartira
avec la langue sur les lsions avant de lavaler) ou applique sur
Soin de bouche de confort une compresse mouille. Posologie: 1 mL = 20 mg, se limiter 1 mL
pour 10kg; ne pas laisser le tube disposition de lenfant. Prvoir
Les soins de bouche non mdicamenteux relvent du rle propre de linfir- lapplication sur les lsions avant les repas. Cette pratique nest pas
mier. Ils sont effectus pour lhygine et le confort de lenfant. consensuelle entre les diffrentes quipes.
Chez les enfants dans lincapacit de raliser des bains de bouche: proc- Attention: attendre 1h30 et demi avant toute ingestion ds
der par tamponnage ou badigeonnage avec des btonnets embout coton lapplication de Xylocane dans la bouche en raison des risques
ou mousse, dfaut utiliser une compresse enroule autour dun doigt. defausses routes.
La bouche est nettoye avec douceur du fond vers le devant sans oublier
les dents, le palais, les joues et la langue.
Proposer chaque fois que possible un brossage des dents (dconseill si
thrombopnie) avec une brosse souple et un dentifrice doux ventuelle-
ment fluor.
Soin de bouche de prvention et de traitement
Le soin de bouche est un lment essentiel de la prvention et du traite-

ment des lsions de la muqueuse buccale. Celle-ci peut tre altre par
une maladie infectieuse ou virale et/ou par les traitements notamment
par la chimiothrapie (mucite) (voir Situations cliniques page 114). Ldu-
cation de lenfant et de sa famille est importante pour les motiver et les
convaincre de lintrt de ce soin.
Le soin de bouche est ralis avec une solution bicarbonate, addition-
ne dun antiseptique et dun antifongique(aucun consensus nexiste sur la
composition utiliser). La frquence de ces soins varie selon lindication:
curative ou prventive.

Ne pas insister sur le brossage des dents chez lenfant qui prsente
deslsions svres du type mucite.
Proposer les bains de bouche froids.
Mthodes psycho-corporelles: relaxation, hypnose
Stomies45 Dans le cas des ilostomies, on emploiera une poudre absorbante (type
Orahsive) qui absorbe les srosits et rduit les irritations lies laci-
dit des selles.
Voir page 16. Cas particulier:
Bourgeon de gastrostomie. Il sagit de circoncire celui-ci laide de nitrate.
Prsence des parents Ce soin est douloureux si lon touche la peau saine, cest pourquoi il faut
Voir page 15. protger celle-ci avec de la vaseline par exemple.
Choix dun matriel adapt et dextrit Anticiper les vnements douloureux

Un des principes essentiels en matire de prvention de la douleur lie aux En priode postopratoire immdiate, le soin seffectue sous MEOPA.
soins de stomies est le maintien dune peau saine sous le matriel. Luti- Utiliser des moyens mdicamenteux et des techniques non mdicamenteu-
lisation de plaque dappareillage prvient les irritations cutanes et les ses pour accompagner lenfant.
lsions douloureuses autour de la stomie. Association de MEOPA avec un antalgique de palier 1, voire un palier 2,
Les soins se font avec du srum physiologique sans association de savon ni 45min avant le soin.
dantiseptique.
Il est conseill de dcoller la plaque adhsive aprs le bain ou la douche ou
en humidifiant cette surface avec des compresses humides. viter lutilisa-
tion du Remove: la persistance dune pellicule collante malgr des rina-
ges entrane une macration.
Dans le cas o lutilisation de poches munies de protecteur cutane nest

pas possible il faut alors protger la peau en appliquant un hydrocollode
extramince.
Un joint de pte de protection non alcoolise (anneau Eakin) assurera
ltanchit entre le pourtour de la stomie et lappareillage renouveler
toutes les 72heures.
45. BeucherS. La prise en charge dune stomie digestive en nonatologie. Soins pdiatrie/
puriculture 2006; 27 (228): 37-9.
Sutures La Xylocane nbuliseur 5% (1 pulvrisation =9mg) est utilise pour

lanesthsie des voies ariennes suprieures, de la muqueuse bucco-den-
taire et de la peau. Cette solution a un got dsagrable.
Ralisation
Infiltration danesthsique local
Information de lenfant et de ses parents La Xylocane injectable 1% (1mL =10mg) estutilise pour la suture des
Voir page 16. plaies. Ladjonction de bicarbonate de sodium (4,2%, 1mL de bicarbonate
4,2% pour 9mL de Xylocane) diminue la douleur de linfiltration. Lab-
Prsence des parents sence dinjection intravasculaire doit tre vrifie par un test daspiration
Voir pages 15. et linfiltration doit se faire lentement laide dune aiguille trs fine.
Choix dun matriel adapt et dextrit Prparer la solution de Xylocane loin du regard de lenfant car la vue de
Lutilisation de la colle acrylique Dermabond ou Histoacryl bleu vite laiguille est stressante.
la suture dans certains cas (plaies propres, peu profondes, de taille
rduite).
Ablation des fils de suture
Si la ralisation de sutures est invitable: Lutilisation de fils rsorbables dans certains cas vite la contrainte
Utiliser le MEOPA. delablation.
Dans le cas de plaie faciale, utiliser un masque nasal pour administrer Pour les points spars, prfrer un bistouri aux ciseaux.
le MEOPA. Pour les surjets intradermiques, bien tendre la peau
Utiliser les anesthsiques locaux en deux temps: application locale perpendiculairement la cicatrice.
puis infiltration. Pour les sutures adhsives: attendre le premier bain si possible,
sinon les humidifier avec du srum physiologique.
Application danesthsique local Pour les agrafes: maintenir lagrafe avec une pince griffes
Pulvriser de la Xylocane spray 5% sur la plaie aprs le nettoyage. et louvrir dun geste franc.
Rpartir les pulvrisations entre la plaie et la compresse. Maintenir une
compresse imbibe de Xylocane spray sur la plaie jusqu la suture.
Lopration peut tre renouvele si lattente est suprieure 2heures.
La Xylocane est utilise en application topique ou en injection. La dose

est de 2 4mg/kg. Il ne faut pas dpasser 5mg/kg. Le dlai daction en
application sur les muqueuses et en infiltration est de 5 10min et sa
dure daction est de 20 30min.
Pour la pulvrisation, limiter la posologie 2 mg/kg (pour garder une

rserve pour linfiltration) sur muqueuse, attention au passage
systmique.
Situations cliniques
Brlures
On discernera dans ce chapitre deux niveaux de gravit dans la brlure de

lenfant.
Voir page 27.

Voir page 14.
Le grand brl
La douleur de la brlureapparat immdiatement aprs la brlure, cest une

douleur svre qui doit tre prise en charge immdiatement. Cela justifie
souvent lutilisation des antalgiques de palier 3 (morphiniques IV ou per os).
Les douleurs provoquespar les actes thrapeutiques et la rducation
augmentent au fur et mesure de lhospitalisation. La prise en charge
de la douleur doit tre poursuivie durant la priode de traitement de
radaptation.
La cicatrisation provoque un prurit intense qui ncessite un traitement
adapt.
Moyens mdicamenteux Constipation fonctionnelle

Lanesthsie gnrale est souvent ncessaire pour les premiers
pansements notamment en cas de brlures tendues et profondes.
Larrt de lanesthsie gnrale pour les pansements se fait aprs La constipation fonctionnelle est frquente chez lenfant. Si un traitement
lablation des sutures de greffe en fonction de la cicatrisation complte mdicamenteux peut tre parfois ncessaire, le massage abdominal vise
lorsque les soins sallgent. vacuatrice constitue une alternative efficace, moins agressive. Accompa-
Puis des prmdications seront proposes, elles peuvent consister en gn de conseils dhygine et dittiques, il peut tre enseign aux parents
une dose supplmentaire de morphine libration immdiate 45min qui le raliseront domicile.
1 heure avant le soin et/ou par sdation (Hypnovel parexemple). En pratique: lenfant est install sur le dos, sa tte positionne la gau-
Enfin le MEOPA seul ou associ la morphine est administr pour che du soignant. Le massage seffectue sur un abdomen souple, lextr-
lessoins moins douloureux. mit des doigts est place sur le clon descendant, les pouces sur le clon
ascendant.
La prsence des parents, le dialogue, la suggestion et la distraction sont
systmatiquement associs aux moyens mdicamenteux.
Les mthodes psycho-comportementales: hypnose, relaxation, ralises
par un personnel form, sassocient aux moyens prcdents.
Le brllger
Une brlure mme peu tendue est douloureuse et ncessite des antalgi-
ques adapts au niveau de douleur (des antalgiques de niveau 2 3 sont
presque toujours ncessaires).
Il est primordial de prvenir la douleur lie aux soins: prvoir une prm-
dication et lutilisation du MEOPA. voquer aussi lutilit dune sdation
profonde.
Le choix des techniques et du matriel pour la ralisation du pansement Dessin par Catherine Roy,
intervient dans la prvention et la diminution de la douleur. Cadre de sant puricultrice aux
urgences de lhpital Trousseau
Il faudra privilgier lutilisation dun pansement type: voile de marie
qui adhre moins la brlure. Le trempage intgral du pansement est ga-
lement un lement primordial pour diminuer la douleur lors de la rfection
du pansement. La pression est progressive et alternative. Lgre au dbut, elle saccentue
progressivement au fur et mesure du relchement de lenfant. Le clon
transverse est mass avec la tranche de la main gauche, les doigts de la
main droite poursuivant le travail de balancement abdominal. Le massage
dure de 5 10min.
Il entre dans les actes qui peuvent tre raliss par linfirmier (voir aussi
Lavement vacuateur page 80).
Mucite Nonatologie
La mucite et la stomatite provoquent des inflammations et des ulcrations Lorganisation des soins repose sur une observation du comportement de
des muqueuses. Elles sont secondaires la chimiothrapie anticancreuse lenfant sur le plan moteur (posture, tonus, mouvement), de son auto-
ou peuvent tre lies une infection (herps, autre virus). Laltration nomie (respiration, rythme cardiaque) ainsi que de son rythme (phase
de la muqueuse buccale est trs douloureuse et invalidante. Les mucites dveil, qualit de sommeil). Cette organisation des soins repose sur la
font partie des douleurs les plus intenses. rponse aux besoins individuels, sur la rduction des nuisances sonores et
Dans le cadre dune chimiothrapie, des mesures prventives sont nces- visuelles et sur le positionnement adquat en incubateur prvenant les mal-
saires ds le dbut et tout au long du traitement. (Voir aussi Soins de bou- positions et linconfort.
che page 104.)
Les douleurs lies aux mucites ncessitent des antalgiques puissants, par
voie gnrale. Les bolus par pompe morphine PCA sont recommands sans Limitation
toutefois calmer totalement la douleur dans le cas des mucites svres. des nuisances
Lubrifier les lvres. lumineuses
Hydrater rgulirement avec des boissons fraches que
lenfantapprcie: Coca-Cola, jus de fruits, boissons ptillantes
(auverre,lapaille, au biberon, la seringue).
Proposer des glaces, sorbets, chewing-gums sans sucre
(amliorentlasalivation).
Favoriser lalimentation liquide ou semi-liquide temprature froide.
Complter lalimentation avec des aliments hyperprotidiques pour
viter la dnutrition et favoriser la cicatrisation de la muqueuse.
Limiter tout aliment agressif (pic ou acide) pour la muqueuse
buccale (faire intervenir le ou la ditticienne pour cette ducation
alimentaire). Positionnement
dorsal en cocon

Le bb est envelopp dans un linge en tissu lors des peses.
Positionnement Le bb est habill (body, chaussettes et bonnet ou pyjama et bonnet)
latral gauche en incubateur.
en cocon Toutes les manipulations de lenfant se font avec attention: soutiende
la tte et du bassin, pas dintervention auprs de lenfant sil est
enposition ventrale. Le travail en binme chez un enfant douloureux
est recommand pour limiter au maximum les manipulations.
Peau peau
Lenfant est plac en position verticale ou diagonale sur le thorax de la mre.

Il va, lui-mme, positionner sa tte. Lenfant doit tre nu ou trs peu vtu
de faon favoriser le maximum de contact peau peau. Il est entire-
Positionnement ment recouvert dune couverture et porte en gnral un bonnet (selon son
ventral terme et sa thermorgulation). La dure du peau peau est variable,
en cocon de quelques minutes plusieurs heures si ltat de lenfant le permet. Les
avec billots critres defficacit sont dfinis par les signes suivants: respiration rgu-
lire, teint rose, grasping doux, succion, mouvements corporels, consola-
bilit, posture en flexion, visage affichant un air dtendu.
Solutions sucres:
saccharose 30% ou glucose 30%46
Chez le nouveau-n et le nourrisson g de moins de 3 mois, ladministra-
Anticiper les vnements douloureux tion de sirop de sucre (saccharose) dpos sur la langue diminue ou fait
Voir page 14. disparatre la douleur induite par un geste invasif mineur. Cet effet anal-
gsique apparat dans les 60 120 secondes suivant ladministration de la
valuation de la douleur solution sucre et dure environ 5 7min. Leffet est probablement mdi
Voir page 27. par la scrtion de morphine endogne. Cest un complment antalgique
qui ne remplace pas les mesures habituelles: nursing, antalgiques, crme
Information de lenfant et de ses parents anesthsiante.
Voir page 16.
Prparation de saccharose 30% raliser chaque jour. Celle-ci est stoc-
Prvention de la douleur et de linconfort ke dans un rfrigrateur puis jete aprs 24heures.
Voir page 15.
46. www.cnrd.fr ou www.pediadol.org
Indications Posologies proposes

Effraction cutane: ponction veineuse, injection intramusculaire, Faibles variations dun service un autre en labsence de consensus.
injection sous-cutane, ponction lombaire (associer lapplication de
Nouveau-n <1,5kg 0,20mL
crme anesthsiante).
Dextro, prlvement capillaire (associer lutilisation dun stylo Nouveau-n de 1,5 2kg 0,30mL
autopiqueur).
Nouveau-n de 2 2,5kg 0,50mL
Pose dune sonde gastrique.
Aspiration rhino-pharynge, aspiration trachale. Nouveau-n de 2,5 3kg 1mL
Pansement adhsif. Nouveau-n de 3 mois ou >3kg 2mL
Ablation dun adhsif (exemple: poche urine).
Tout autre soin douloureux.
Frquence dadministration
Contre-indications 6 8 fois/j chez le nouveau-n terme, 4 fois/j chez le prmatur (faibles
Contre-indications formelles: atrsie de lsophage, variations dun service un autre en labsence de consensus).
fistule so-trachale, intolrance connue au fructose.
Contre-indications relatives: en fonction du stade de gravit, discuter Remarques
avec le mdecin: entrocolite ulcro-ncrosante. En labsence de solution de saccharose 30%, il est tout fait possible
dutiliser du glucose 30%. Les tudes prouvent quil existe une synergie
Effets indsirables daction entre ladministration de saccharose et la succion dune ttine. Lef-
Aucun connu ce jour. Lutilisation dune solution sucre vise antalgique ficacit de cette association est suprieure lutilisation dune ttine seule
ne modifie pas les glycmies. ou du saccharose seul.
Matriels
Seringue de 2 ou 1mL.
Ttine.
Solutions sucres: foire aux questions
Droulement du soin
Le jene nest pas une contre-indication. n Y a-t-il des effets secondaires?
Prparer le matriel ncessaire au soin. Aucun effet secondaire immdiat na t rapport dans la littrature aprs
Installer lenfant. lutilisation du saccharose ou glucose oral chez le nouveau-n terme.
Dposer la solution sur la langue laide dune seringue ou dune ttine
en fonction de la quantit. n Peut-on administrer des solutions sucres aux prmaturs?
Faire tter une ttine au bb lors de ladministration de la solution. Chez lenfant prmatur, on peut proposer 0,30mL dune solution
Raliser le soin 2min aprs ladministration (dlai respecter +++). sucre (glucose ou saccharose 30%) pour les enfants de moins de
Si besoin renouveler ladministration aprs 5min car leffet disparat 1500g et 0,5mL pour ceux pesant entre 1500 et 2500g. Bases sur les
aprs ce dlai. tudes publies et dans un but de standardiser les doses de saccharose
utilises, des doses de 0,1 0,15g/kg (1mL de glucose ou saccharose
30% =0,3g) ont t proposes. Dans une tude ralise chez des
Allaitement maternel
nouveau-ns trs prmaturs (ge gestationnel moyen de 28 semaines
damnorrhe et poids de naissance de 1000g), une tendance prsenter Leffet analgsique de lallaitement maternel a t dmontr pour le nou-
des dsaturations lgres (85-88%) fut observe chez quelques enfants veau-n terme lors deffraction cutane, notamment lors de ponctions au
lors de la prise orale de la solution de glucose 30%. Ceci souligne la talon47 et de ponctions veineuses48.
ncessit dadministrer lentement et par gouttes les solutions sucres Leffet analgsique retrouv dans les deux tudes a t trs important et
chez les enfants trs prmaturs. incite lutilisation de cette technique lors de la ralisation des gestes dou-
loureux mineurs chez le nouveau-n. Dans ltude de Carbajal etal., lallai-
n Miel, Canadou, que faut-il en penser? tement maternel a t nettement suprieur ladministration de glucose
Aucune tude ce jour na t publie prconisant leur utilisation. Du 30% et a prsent une tendance tre suprieur, sans atteindre une signi-
fait de la trs forte concentration en saccharose (70% pour le Canadou) fication statistique, lassociation glucose 30% plus succion dune ttine.
et des concentrations alatoires du miel, il est souhaitable de ne pas
les utiliser afin doptimiser les rgles de scurit. La conservation Moyens mdicamenteux
prolonge et les prlvements rpts dans la mme bouteille ne sont pas Utilisation de la crme anesthsiante pour les injections et les prlvements.
compatibles avec les rgles dhygine. Utilisation dune compresse de dissolvant Remove pour toute ablation
de sparadrap, utiliser avec prudence chez lenfant en incubateur. La com-
n O se procurer du glucose ou du saccharose? presse Remove est frotte contre une compresse tisse et cest celle-ci
la pharmacie ou la biberonnerie de lhpital: qui sera utilise.
Ampoules de G30% disponibles, prtes lemploi.
Prparation de saccharose 24% minimum.
n Stockage, conservation
Les ampoules de G30% sont stockes temprature ambiante. Les
prparations de saccharose sont stockes dans un rfrigrateur
renouveler toutes les 24heures.
n Faut-il associer la succion et les solutions sucres?

Ladministration dune solution sucre doit se faire en association avec la
succion dune ttine. En effet, laction synergique de solutions sucres et
de la succion de ttine a t clairement montre et justifie leur association
en pratique.
n Faut-il associer la crme anesthsiante et les solutions sucres?

Ladministration dune solution sucre doit se faire en association avec
lapplication de crme anesthsiante pour toute effraction cutane:
ponction veineuse, injection intramusculaire, injection sous-cutane,
ponction lombaire.
47. Gray L et al. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 2002;109 (4): 590-3.
48. Carbajal R et al. Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomised controlled
trial. BMJ 2003; 326 (7379):13.
Annexes
Supports dinformation
diffuss par Sparadrap
www.sparadrap.org
Livrets, pour informer, prparer, rassurer

les enfants et leur famille
Je vais chez le docteur
Jai mal la tte!
Je vais chez le dentiste Pourquoi?
Jai une maladie grave On peut en parler!
Ae! Jai mal
Jaime pas les piqres!
Je vais me faire oprer. Alors on va tendormir!
Je vais me faire oprer des amygdales ou des vgtations
Je vais lhpital Mais je suis sourd(e)
Le ballon dOscar
Fiches, quelques pages pour expliquer Films vidos et CD, pour former et sensibiliser
simplement un soin, un examen les professionnels de la sant
La fibroscopie digestive haute Du temps et des mots
La ponction lombaire Relaxation, hypnose et migraine de lenfant 4
Mes reins et moi Informer par le jeu lhpital. Pour prparer un enfant
un soin, un examen, une opration
La cystographie
Le M.E.O.P.A. domicile
Lexamen I.R.M.
Le Mandala. Paroles de frres et surs endeuills 1
Passer une radio
Pour en savoir plus sur la douleur de lenfant
La prise de sang
Les ailes du regard
La morphine, un mdicament pour avoir moins mal?
Le MOPA et la douleur en pdiatrie Et si on en parlait autrement?
Les points de suture: comment avoir moins mal?
Le jeu outil dinformation pour lenfant lhpital
Le M.E.O.P.A. pour avoir moins mal
POCIS
Une pompe pour avoir moins mal
Envies dcole
Soins douloureux en pdiatrie: avec ou sans les parents?
Sucredoux
Ma douleur zro
Utilisation de la morphine chez lenfant
Ces enfants trop calmes
La mthode kangourou
Le bton de pluie
Il faut parler savoir
Douleur et inconfort chez le nouveau-n
Utilisation du protoxyde dazote + Margot, le masque
LATDE Pdiadol Thierry MOREAUX, IADE, Unit de lutte contre la douleur,

Hpital Robert Debr/Paris
Valrie CHEVALIER, Cadre de Sant Puriculteur,
Livret prsent par lATDE Formateur IFSI Piti Salpetrire/Paris
(Association pour le Traitement de la Douleur de lEnfant) Danile JOLLY, Cadre de Sant Puriculteur,
Hpital denfants Armand Trousseau Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
26, avenue du Docteur Arnold Netter Patricia MARTRET, IADE unit fonctionnelle danalgsie pdiatrique,
75571 PARIS CEDEX 12 Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
Tl.: 0149280203 Fax: 0149280211 Pierre Alain MEYER, IADE, Hpitaux universitaires/Genve
E-mail: pediadol@yahoo.fr Sandrine TYZIO, Cadre de sant Puriculteur,
Site web: www.pediadol.org formateur cole de puriculture, Hpital Trousseau/Paris
Anne RODES JOLY, Infirmire, Service dHmatologie,
LATDE Pdiadol a deux missions essentielles: Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
Conception et actualisation du site www.pediadol.org. Une des Nelly KEUTGEN, Puricultrice, Cadre Clinicienne,
originalits de Pdiadol rside dans son dveloppement (gestion, mise Cliniques Universitaires St Luc/Bruxelles
jour) par des professionnels de terrain ayant une pratique quotidienne Fabienne PILLET, Cadre de Sant Puriculteur,
de la douleur de lenfant. Pdiatrie gnrale, Hpital Robert Debr/Paris
Organisation lUnesco de journes nationales La Douleur de lenfant, Franoise BILLOT, Cadre de Sant Puriculteur, CHU Nancy
quelles rponses?. Chaque session runit 1500 professionnels de Nathalie KINZELIN, Puricultrice SAMU, CHRU/Besanon
sant chaque anne depuis 1991. Anthony GILLET, Kinsithrapeute, Hpital Robert Debr/Paris
Pour assurer ces deux missions, Pdiadol associe pleinement mdecins David LOPES Kinsithrapeute, Hpital Robert Debr/Paris
etinfirmires. Nadine AMAS, Infirmire-documentaliste, ATDE/Pdiadol
Le GROUPE INFIRMIER Pdiadol se compose dinfirmier(e)s, Les mdecins conseillers scientifiques sont:
depuricultrices, dinfirmires spcialises et de kinsithrapeutes. Daniel ANNEQUIN, Mdecin-Anesthsiste, Responsable UFAP/ATDE,
Bndicte LOMBART, Cadre de Sant Infirmier, APHP, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
UFAP, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris Barbara TOURNIAIRE, Pdiatre, UFAP,
Pascale THIBAULT, Cadre Suprieur de Sant Puriculteur, APHP, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
CNRD, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris dith GATBOIS, Pdiatre, UFAP,
Patricia CIMERMAN, Infirmire Recherche Clinique, APHP, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
CNRD, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris Valrie BIRAN, Pdiatre, Nonatologie,
Christine THIBERGE, Puricultrice, Rseau rgional Douleur APHP, Hpital denfants Armand Trousseau/Paris
de Basse-Normandie, Bayeux, UMDSP CHU Caen lisabeth FOURNIER-CHARRIRE, Pdiatre, Unit douleur,
Anne LE COINTRE, Cadre de Sant Puriculteur, APHP, Hpital Bictre/Le Kremelin-Bictre
Service Pdiatrie, CHBA Vannes
Martine TACHEAU, IADE Douleur, CH Victor Jousselin/Dreux Le secrtariat a t assur par Karine ROBIN.
Muriel CHEVALIER, IADE Douleur, CH Victor Jousselin/Dreux Photos ralises par M. BELLANGER
Batrice BRAUD, IDE Nonatalogie, CH La Rochelle
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Un livret pour les soignants
crit par les soignants,
sans quivalent en France
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reposant sur la connaissance du terrain etlexpertise
des rdacteurs (infirmiers, infirmiers spcialiss,
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prsentant des techniques astucieuses et innovantes.
Projet soutenu par la Fondation CNP Assurances
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Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (CNRD)
26, avenue du Dr Arnold Netter 75012 Paris
Tl.: 0144735421 Fax: 0144735422
secretariat.cnrd@trs.aphp.fr
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faite sans lautorisation de lditeur, est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune part, les
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Lambition principale de ce guide est dapporter des rponses simples et

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Lintgralit des informations, des sources bibliographiques et des recom-

Moyens non mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Actes prconiss sous anesthsie gnrale . . . . . . . . . . . . 61

Drain thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Situations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Dans chaque chapitre, la prsence des lettres-pictogrammes

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C e chapitre prsente succinctement les principaux textes, circulaires et

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Profession de technicien de laboratoire

Aucune recommandation spcifique en rapport avec la prise en charge et le

Informations complmentaires sur www.cnrd.fr rubrique Lgislation.

S i reconnatre la douleur est la premire tape de sa prise en charge

Il existe des outils dvaluation valids pour la douleur aigu et prolon-

de lenfant. Lorsque cette auto-valuation nest pas possible, on utilisera Propositions:

8. chelles et modes demploi sur www.pediadol.org et www.cnrd.fr.

A vertissement: les moyens mdicamenteux proposs sont couramment

Crme anesthsiante locale

10. EMLA: Laboratoire Astra-Zeneca.

Objectifs Conditions respecter

Une noisette =0,5g =0,5mL

Porphyries: maladies exceptionnelles. 12. AMM: Autorisation de Mise sur le March.

Appliquer la crme en couche paisse sur Appliquer la pastille contenant lacrme

MEOPA: mlange quimolaire

n Lenfant a mis de la crme dans son il, que faire? Indications

Contre-indications trs rares et trs limites Inconvnients

Modes dinhalation diffrents MEOPA: foire aux questions

Prmdications pour Repres pharmacologiques20

20. Lessentiel de la prescription antalgique. UFAP Hpital Trousseau, avril2006.

SUCCS: enfant soulag : CHEC : enfant non soulag

Surveillance dun patient sous morphine Gestion des effets indsirables

L es moyens non mdicamenteux contribuent la diminution de la dou-

Mthodes psycho-corporelles25 Relaxation (Ncessite une formation pralable)

Elle permet de diminuer lanxit, le stress et donc la douleur. La relaxa-

Les enfants adhrent facilement lhypnose car ils sont, naturellement,

Une sance comprend en rgle gnrale trois tapes:

25. Thibault-WanquetP, Celestin-LhopiteauI. Guide des pratiques psycho-corporelles. Masson,

lapprofondissement avec la visualisation de situations ou de

C ette liste dactes non exhaustive est issue de la rflexion et de lex-

Dsobstruction des canaux lacrymaux

Actes pour lesquels lindication danesthsie gnrale est discute en

Ponction biopsie hpatique, ponction biopsie rnale

valuation de la douleur du geste

29. Recommandations des Journes Internationales de Kinsithrapie Respiratoire Instrumentale.

Cest un geste rapide, frquent et douloureux. La douleur de laspiration

Biopsie de peau Dilatation anale

Au moment du geste: Drain thoracique

Ablation de drain thoracique31

tre prescrit en complment. Injections avec effraction cutane

Information et prparation de lenfant

Moyens non mdicamenteux

LANAES32 recommande lutilisation dune crme anesthsiante.

Tests allergologiques lecture immdiate

La fiabilit des rsultats des tests allergologiques lecture immdiate ra-