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Juin 2008
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Sommaire
1. Introduction........................................................................................... 3
1.1 Objectifs.................................................................................................. 3
1.2 pidmiologie ......................................................................................... 3
1.3 Mthode de travail .................................................................................. 4
2. Diagnostic et bilan initial ..................................................................... 4
2.1 Objectifs.................................................................................................. 4
2.2 Professionnels impliqus........................................................................ 5
2.3 Diagnostic............................................................................................... 5
2.4 tude gntique ..................................................................................... 6
2.5 Annonce du diagnostic ........................................................................... 7
3. Prise en charge thrapeutique............................................................ 7
3.1 Objectifs.................................................................................................. 7
3.2 Professionnels impliqus........................................................................ 7
3.3 ducation thrapeutique et adaptation du mode de vie......................... 9
3.4 Traitements pharmacologiques ............................................................. 10
3.5 Rducation, radaptation, dispositifs mdicaux et autres lments de
compensation de dficience ............................................................................. 11
4. Suivi ....................................................................................................... 14
4.1 Objectifs.................................................................................................. 14
4.2 Professionnels impliqus........................................................................ 14
4.3 Suivi clinique........................................................................................... 14
4.4 Suivi paraclinique ................................................................................... 14
4.5 Hospitalisations ...................................................................................... 15
1. Introduction
1.1 Objectifs
Lobjectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est
dexpliciter, pour les professionnels de la sant, la prise en charge optimale
et le parcours de soins dun malade atteint dun syndrome de Marfan ou
apparent.
En effet, le PNDS ne peut envisager tous les cas spcifiques, toutes les
comorbidits, toutes les particularits thrapeutiques, protocoles de soins
hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer lexhaustivit des conduites de
prise en charge possibles ni se substituer la responsabilit individuelle du
mdecin lgard de son patient. Il reflte cependant la structure essentielle
de prise en charge dun patient atteint de syndromes de Marfan ou
apparents, celle-ci tant ralise partir dun centre spcialis.
1.2 pidmiologie
Appartenant au groupe des maladies rares, le syndrome de Marfan affecte
aujourdhui une population denviron 1/5 000 individus soit 12 000 patients
en France. Il sagit dune maladie du tissu de soutien qui touche diffrents
appareils et dont le pronostic vital est dtermin par latteinte aortique. Le
pronostic fonctionnel dpend des atteintes ophtalmologiques et
rhumatologiques.
2.3 Diagnostic
Cest un faisceau darguments cliniques, paracliniques et parfois
volutifs qui permet daboutir au diagnostic, selon les critres de Gand
prsents en annexe 1.
Arguments cliniques
Les arguments cliniques sont la prsence des diffrents signes
potentiellement associs la maladie (cf. tableau des critres
diagnostiques en annexe 1) et, une fois sur deux, la prsence dune
histoire familiale.
Il est surtout important de savoir voquer le diagnostic devant des
signes squelettiques (scoliose, pectus excavatum ou carinatum,
arachnodactylie), une dilatation aortique ou une dissection aortique,
une ectopie du cristallin, une histoire familiale de mort subite, et de
rechercher alors les autres signes de la maladie.
Arguments paracliniques
Systmatiques :
Lchocardiographie doit tre ralise la recherche dune dilatation
aortique (en tenant compte des courbes normes de Roman), dune
bicuspidie aortique et dun prolapsus valvulaire mitral.
Lexamen ophtalmologique doit tre complet (lampe fente et fond
dil). La recherche systmatique dune ectopie du cristallin peut tre
accompagne dune chographie oculaire avec mesure de la
longueur axiale, et dune kratomtrie.
Des radiographies du rachis la recherche dune scoliose et du
bassin la recherche dune protrusion actabulaire.
Optionnels :
Des radiographies du poignet pour valuer lge osseux en cas de
grande taille.
La ralisation dun scanner ou dun examen dimagerie par rsonance
magntique (IRM) lombaire pour la recherche dune ectasie de la
dure-mre.
Diagnostic diffrentiel
En fonction de la prsentation de la maladie, dautres maladies doivent
tre diffrencies dun syndrome de Marfan, notamment une dilatation
aortique familiale ou non, sur bicuspidie aortique ou non, dautres
causes de scoliose ou dectopie du cristallin, et des maladies frontires
(Ehlers-Danlos, syndrome de Weill-Marchesani et divers autres
1
syndromes de type Marfan ). Les frontires entre syndrome de Marfan
et syndromes apparents sont parfois difficiles prciser, do
limportance de raliser une enqute complte.
vise rhumatologique
Chondrotine sulfate (Chondrosulf 400 ), diacrine (Art 50 ),
insaponifiables davocat et de soja : traitement symptomatique effet
diffr de larthrose de la hanche et du genou (notamment induite par
les dformations) ; chondrotine sulfate (Structum 500 ) : traitement
dappoint des douleurs arthrosiques.
Calcium, vitamine D en cas de carence vitamino-calcique avre.
Utiliss en association avec bisphosphonates, ranlate de strontium ou
traitement hormonal substitutif (THS) discuter dans certains cas :
traitement dune ostoporose, en complment des mesures hygino-
dittiques et de lexercice physique adapt.
vise antalgique
Traitements symptomatiques ventuels des troubles posturaux, intrt
de la kinsithrapie et de la rducation dans les douleurs
rachidiennes.
Antalgiques : paractamol, morphiniques, corticodes selon les cas.
2. Pour des raisons de simplicit, les guides mdecin citent gnralement les classes
thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus dans la maladie concerne.
Cependant, chaque mdicament nest concern que dans le cadre prcis de son autorisation
de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons explicites tel nest pas le cas, et plus
gnralement pour toute prescription dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule et
entire responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.
Autres
Lorsquil existe un pronostic de taille finale trs leve, dans de rares
cas particuliers, un traitement freinateur de croissance par strodes
sexuels peut tre institu (hors AMM) par un centre spcialis la
demande du patient et de sa famille.
Lemploi dun analogue de somatostatine (hors AMM) na pas prouv
son efficacit pour viter une trs grande taille dans le syndrome de
Marfan.
Pour prvenir lendocardite infectieuse, un tat dentaire satisfaisant doit
tre maintenu grce des soins dentaires adapts.
Psychomotricit
Pour la recherche et le traitement de troubles des acquisitions des
coordinations globales et fines.
Ergothrapie
Lergothrapie se justifie :
Ds quune gne fonctionnelle apparat.
Dispositifs mdicaux
Dispositif de neurostimulation lectrique transcutane (TENS) en cas
de douleurs chroniques rebelles.
Semelles orthopdiques si platypodie, chaussures orthopdiques.
Orthses pour les doigts si dformations.
Corset si scoliose, collier cervical ou ceinture si rachialgies.
Appareillage spcifique si apnes du sommeil : pression positive
continue (PPC) durant le sommeil.
quipement optique (lunettes, lentilles de contact) si aphakie,
anisomtropie, myopie forte, astigmatisme prononc, kratocnes.
Autres
quipement et mobilier adapt notamment mobilier scolaire pour limiter
les consquences fonctionnelles des dformations thoraciques.
3.6 Chirurgie
Chirurgie cardio-vasculaire
Aortique, titre prventif en cas de dilatation importante de laorte. Le
diamtre partir duquel la chirurgie est pratique dpend de sa valeur
absolue (50 mm en rgle), mais aussi de son volution, de lhistoire
familiale Le but de la chirurgie est de remplacer la partie initiale de
laorte, particulirement fragile. Cela peut se faire en conservant la
valve aortique du patient (plastie de laorte ascendante) ou en y
associant un remplacement valvulaire aortique, gnralement par une
valve mcanique (intervention de Bentall).
La prservation de la valve est plus dlicate techniquement et doit donc
tre ralise par un chirurgien qui en a lexprience. Le risque est
lapparition dune fuite aortique qui peut ncessiter une nouvelle
intervention.
La prsence dune valve mcanique ncessite la prise vie dun
traitement anticoagulant et sa surveillance rgulire par INR qui doit
tre maintenu en rgle entre 2 et 3 (cf ALD 5).
Chirurgie orthopdique
Scoliose, pectus excavatum ou carinatum, coxarthrose, arthrose des
doigts, entorses, orteils en marteau
Chirurgie ophtalmologique
Extraction du cristallin, mise en place dun implant ou dune lentille
prcornenne, cure des complications de lablation du cristallin et de
lsions rtiniennes ou dun dcollement de rtine avr.
Autres chirurgies
Chirurgie viscrale pour hernie, chirurgie pulmonaire pour
pneumothorax rcidivant.
3.7 Grossesse
Information sur le risque existant au-del dun diamtre aortique de
40 mm et sur le risque de transmission de la maladie.
Consultation cardiologique systmatique en centre spcialis et
surveillance chographie trimestrielle ou plus rapproche si
augmentation du diamtre aortique, mensuelle au dernier trimestre,
puis 1 et 6 mois en post-partum.
Le traitement par btabloquant doit imprativement tre poursuivi au
cours de la grossesse et au dcours de laccouchement, ce qui contre-
indique lallaitement.
Jusqu 40 mm de diamtre aortique, laccouchement peut avoir lieu
par voie basse. Sa date peut tre anticipe afin de limiter les risques
e
qui sont surtout observs au cours du 3 trimestre.
4. Suivi
4.1 Objectifs
Apprcier lvolution, notamment cardiologique et ophtalmologique, et
proposer au meilleur moment lintervention chirurgicale.
Rechercher les complications de lappareil musculo-squelettique pour
limiter la douleur et le handicap.
Rpondre aux interrogations du patient et de son entourage,
accompagner, soutenir et offrir une ducation thrapeutique.
Permettre au patient de vivre aussi normalement que possible, en
vitant lisolement social et professionnel.
Surveiller le traitement mdical si besoin (anticoagulants).
Autres examens
Suivi cardio-vasculaire
lectrocardiogramme (ECG) et ventuellement holter/ECG selon le
besoin.
Suivi ophtalmologique
Examen ophtalmologique systmatique pour surveillance au long cours,
annuel si le premier examen rvle une luxation, sinon tous les 2-3 ans.
Autres suivis
Radiographie pulmonaire voire scanner thoracique en cas de doute sur
un pneumothorax et pour rechercher emphysme et bulles apicales.
ge osseux et Risser pour lvaluation de la croissance chez lenfant.
Bilan dostoporose, en particulier chez la femme mnopause :
enqute sur les apports calciques alimentaires, lhygine de vie,
lensoleillement, ostodensitomtrie et bilan phospho-calcique
comportant un dosage de la calcmie et de la phosphatmie dans un
premier temps.
preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en cas de dyspne ou de
scoliose svre.
Polysomnographie en cas de suspicion de syndrome dapnes du
sommeil, hypersomnie diurne, fatigue.
4.5 Hospitalisations
Transitoire : complications, chirurgie cardiaque, ophtalmolgique,
orthopdique.
Annexe 2. Rfrences
Ahimastos AA, Aggarwal A, phenotypes and FBN1 mutations:
DOrsa KM, Formosa MF, an international study. Am J Hum
White AJ, Savarirayan R, et al. Genet 2007;81(3):454-66.
Effect of perindopril on large
artery stiffness and aortic root Frederic MY, Hamroun D,
diameter in patients with Marfan Faivre L, Boileau C, Jondeau G,
syndrome: a randomized Claustres M, et al. A new locus-
controlled trial. JAMA specific database (LSDB) for
2007;298(13):1539-47. mutations in the TGFBR2 gene:
UMD-TGFBR2. Hum Mutat
Boileau C, Jondeau G, 2008;29(1):33-8.
Mizuguchi T, Matsumoto N.
Molecular genetics of Marfan Graham TP, Bricker JT,
syndrome. Curr Opin Cardiol James FW, Strong WB. Task
2005;20(3):194-200. Force 1. Congenital heart
disease. 26th Bethesda
CSANZ Cardiovascular Genetics conference: recommendations for
Working Group, Ades L. determining eligibility for
Guidelines for the diagnosis and competition in athletes with
management of Marfan cardiovascular abnormalities. Med
syndrome. Heart Lung Circ Sci Sports Exerc 1994;26(10
2007;16(1):28-30. Suppl):S246-53.
Autoriss en dilettante :
Ping-pong Marche Footing Bicyclette Natation Plonge avec
bouteille quitation Voile Baseball Volleyball Danse.
Interdits :
Lever de poids Musculation Bobsleigh Luge Lancer de
marteau Arts martiaux Escalade Ski nautique Planche voile
Escrime Saut en hauteur Rodo Rugby Sprint Ski de
descente Squash Tennis Basket Hockey Boxe Combat
Dcathlon Cano Kayak Course automobile Course de moto
Badminton Gymnastique Step Athltisme Aviron Plonge en
apne Saut en parachute Sport arien.
En rsum
La maladie de Marfan saccompagne dune faiblesse de la paroi
aortique quil faut viter de soumettre de trop fortes contraintes. Il
est possible de pratiquer les sports dendurance sans esprit de
comptition. Les sauts et les chocs de ballons sur la tte engendrent
des risques de luxation du cristallin et de dcollement de rtine.