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Je soussign(e)
Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)
Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)
pouse :
(le cas chant)
Prnom :
Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)
Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)
pouse :
(le cas chant)
Prnom :
Jai connaissance des sanctions pnales encourues par lauteur dune fausse attestation.
Fait
le
Signature de lhbergeant(e)