DECLARATION DE NON-POLYGAMIE

Je soussigné(e)

__________ Madame,
Monsieur,
(Rayer la mention inutile)

Nom : Dos Santos Souza

(Nom de jeune fille pour une femme)

Épouse :
(le cas échéant)

Prénom : Maridalva

né(e) le 19/04/1964

à Amapa, Brésil
(Ville et pays de naissance)

de nationalité Brésilienne

déclare sur l’honneur, ne pas vivre en France, en état de polygamie.

J’ai connaissance des sanctions pénales encourues par l’auteur d’une fausse
attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à Cayenne
le 15/11/2021

Signature du(de la) déclarant(e)

V1 / 01.09.2015 / Mise à jour 25.11.2015