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Agenda
1
Agenda
Le risque
Dfinition
Probabilit doccurrence
Effets ou consquences
(humaines, conomiques, sur lenvironnement)
2
Le risque
La cible atteindre
Stratgie de matrise
Rduire la frquence
de survenue
Supprimer les possibilits derreurs
Intercepter avant
que leffet se manifeste
Renforcer les procdures de contrles
Rduire
les consquences
Prendre en charge les incidents
3
Le risque
Comment laborder ?
Le risque
Cot de la scurit
Idal
4
Le risque
Objectifs de scurit
ACTION
Analyses de risque
Origine
Techniques dveloppes
d
dans les
l industries
i d t i
haut risque
nuclaire
aviation
arospatiale
chimique /
ptrolire
5
Analyses de risque
Utilisation dans la sant
Analyse de risque
Caractristiques principales
Vision g
globale de lensemble dun p
processus
Permet de remettre en question le fonctionnement, sans
attendre un incident
Evaluation de la fiabilit et dtermination des points critiques
Support la dtermination de lacceptabilit
Dfinition de priorits daction et estimation de limpact de
mesures correctives
6
Analyse de risque
Quand les utiliser ?
Conception initiale
dune activit
Rorganisation
dun processus
( re-engineering )
Suivi et amlioration
continue
Analyses de risque
Principales mthodes
7
AMDEC
Utilisation aux HUG
Prparation/administration
p / en nonatologie
g ((Int J Qual
Q Health Care 2010;22:170)
; )
Injections intrathcales
Fabrication de radionuclides (cyclotron)
AMDEC
Mthode gnrale
Groupe de travail
i t di i li i
interdisciplinaire
Brainstorming Modes de dfaillance
Quest-ce qui pourrait mal se passer ?
Cotation consensuelle
(frquence, svrit, dtectabilit)
8
AMDEC
Mthode gnrale
Frquence
Probabilit Indice
Inexistante 1/10000 1
pas doccurrence connue
Basse 1/5000 2-4
possible, pas de donne existantes
Modre 1/200 5-6
document, mais peu frquent
Eleve 1/100 7
document et frquent 1/50 8
Trs leve 1/20 9
erreur pratiquement certaine 1/10 10
AMDEC
Mthode gnrale
Svrit
Indice
Ennui lger 1
peut affecter le systme
Problme systmique lger 2-3 3 Problme systmique
peut affecter le patient
Problme systmique majeur 4-5 5 Atteinte mineure
peut affecter le patient
Atteinte
A i mineure
i du
d patient
i 6 7 Atteinte significative
f
Atteinte majeure du patient 7
Atteinte terminale ou dcs du patient 8-9 9 Atteinte (trs) grave
9
AMDEC
Mthode gnrale
Dtectabilit
P b bilit
Probabilit I di
Indice
Trs leve 9/10 1
systme dtectera toujours lerreur
Eleve 7/10 2-3
probabilit leve de dtection
avant datteindre le patient
Modre 5/10 4-6
probabilit modre de dtection
p 4/10
Basse 2/10 7-8
probabilit basse de dtection 1/10
Inexistante 0/10 9
dtection impossible dans le systme
AMDEC
Mthode gnrale
Minimum: 1
Maximum: 810
10
AMDEC
Intrts et inconvnients
Intrts
Quantitatif (vs AMDE)
Calcul de la criticit en prenant en compte
3 paramtres complmentaires
Simplicit de mise en uvre
Partage de visions autour du processus
Inconvnients
Subjectivit de lvaluation
Groupe assez large, grille, consensus
Chiffre exact pas important classification globale
Pas possible dvaluer la combinaison de plusieurs modes de dfaillance
Agenda
11
La NP aux HUG
Re-engineering
La NP pdiatrique
Avant
Comparaison
avec la veille
Programme 1
Impression Dosage
Resaisie
prescription Glu, K, Na
programme 2
+ fiche (semaine)
fabrication FAX
Impression
12
Analyse AMDEC
Faute de frappe
Erreur de dtermination de dosage
Avant
Indisponibilit du programme Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Transmission
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
N dt ti d'
Non-dtection d'une ffaute
t dde ffrappe
Non-dtection d'une erreur de dosage
Validation
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Oubli d'un produit
Erreur de dosage
Contamination microbienne
Production
Contamination croise chimique
Erreur d'tiquetage
Non-dtection de l'erreur de dosage/produit
Non-dtection de la contamination bactrienne
CQ
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 (n=18)
Pascal BONNABRY Analyse de Indices
risques, de
14 avril 2011
criticit
La NP pdiatrique
Avant
Risques principaux
Prescription
Dtermination des doses peu daide la dcision
Erreurs de frappes dtection difficile
Transmission
Problmes de lisibilit (fax)
Retranscription ncessaire
Production
Mesure manuelle des doses
Risque de contamination microbienne
13
La NP pdiatrique
Avant
Modification du processus
Prescription
Nouveau programme
Aides la dcision
Gardes-fous
Transmission
Directe
Suppression des problmes de lisibilit
Suppression
S i des
d retranscriptions
t i ti
Production
A laide dun automate
Dosage scuris
Moins de manipulations risque de contamination
Prescription
Principaux gardes-fous
Valeurs limites par catgorie dge
Comparaison aux formules prcdentes
Incompatibilit calcium-phosphate
Quantit deau suffisante
Traabilit des lots
14
Transmission
Le prescripteur fabrique
Production
Pompe BAXA MM12
Validation
Prcision et exactitude
Prcision en conditions relles
Rinage entre deux poches
Relargage en particules
Strilit (media-fill)
15
La NP pdiatrique
Aprs
Poche
contrle
(chimie
+ bactrio)
Faute de frappe
Analyse AMDEC
Erreur de dtermination de dosage
Aprs du programme
Indisponibilit Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
Transmission
Non-dtection d'une
d une faute de frappe
Validation
Non-dtection d'une erreur de dosage
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Avant
Oubli d'un produit
Aprs
Erreur de dosage
Contamination microbienne Production
Contamination croise chimique
Erreur d'tiquetage
Non-dtection de l'erreur de dosage/produit
CQ
Non-dtection de la contamination bactrienne
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 78 (- 59%)
Pascal BONNABRY
Indices de criticit
Analyse de risques, 14 avril 2011
16
Analyse AMDEC
Aprs
Erreur de dosage
Erreur de produit
Erreur d'tiquetage
Mauvaise lisibilit
Non-dtection d'une erreur de dosage
Contamination microbienne
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
Indices de criticit
Analyse AMDEC
Lamlioration continue
Erreur dtiquetage
Contrle final par pese
F S D IC
A
Avant
t 5 9 7 315
Aprs 5 9 2 90
3.5
17
Agenda
Exercice dapplication
P i t de
Point d vue: scurit
it du
d patient
ti t
18
Etapes du processus
Chimiothrapie
Brainstorming
19
Modes de dfaillances
Prescription
Erreur de rdaction du protocole par le mdecin
Choix du faux protocole
Prescription incomplte
Erreur de dose
Erreur de diluant
Faux patient
Modes de dfaillances
Production
Erreur de dose
Faux produit (pa)
Faux diluant / solvant
Contamination croise
Erreur dtiquetage
Contamination microbienne
Oubli / retard de fabrication
Erreur de donnes de traabilit
Contamination de loprateur
20
Modes de dfaillances
Administration au patient
Faux patient
F ti t
Erreur voie dadministration
Erreur de conservation
Erreur dhoraire dadministration
Incompatibilit
Erreur de dbit
Contamination du patient par la chimio
Dfaillance du matriel
Contamination microbienne
Extravasation
F S D IC
21
Acceptabilit ?
F S D IC
Mesures damlioration
Prescription
F S D IC
22
Mesures damlioration
Production
F S D IC
contrle lectronique 2 9 3 54
Mesures damlioration
Administration au patient
F S D IC
check-liste papier 3 7 4 84
23
Rsultats de lanalyse HUG
24
Brainstorming
27 modes de dfaillance
- 48%
Centralisation
Prescription standardise
25
Centralisation
Fiche de fabrication standardise
Centralisation
Fabrication en PSB III
26
Centralisation
Contrle ultime
Analyse AMDEC
Impact de la centralisation
Rsultats
4000
3500 27 modes de
- 25% dfaillance - 48%
e de criticit total
3000
Indices de
2500 criticit (IC):
2000
11
3
1500 13
Indice
1000
500
0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning
27
Technologies de linformation
Prescription informatise
Technologies de linformation
Fiche de fabrication lectronique
28
Technologies de linformation
Contrle lectronique des peses
CATO
www.cato.eu
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 14 avril 2011
Technologies de linformation
Contrle ultime lectronique
Mdicament
Infirmier
CYTOS-TRACE
Patient
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 14 avril 2011
29
Analyse AMDEC
Les rsultats
4000
3500
Indicce de criticit total
3000
- 25% - 48%
2500
2000
1500
1000
500
0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning
Analyse AMDEC
Les rsultats
Rsultats globaux
27 modes de
dfaillance
Indices de
criticit (IC):
17
3
7
30
Analyse AMDEC
Les rsultats - acceptabilit
Faux patient
Analyse AMDEC
Cots de la scurit
5 500000
4
3 400000
Additional costs (Frs)
2
300000
200000
100000
1
0
4000 3500 3000 2500 2000 1500
Sum of criticality indexes (CI)
31
Agenda
Conclusion gnrale
32
Conclusion gnrale
La mthode AMDEC
sapplique bien aux processus du domaine de la sant
est simple mettre en uvre
permet une quantification des risques,
mme sil subsiste une part de subjectivit
(ordres de grandeur)
permet de quantifier limpact de mesures damlioration
Conseils pratiques
Le groupe de travail
Reprsentatif des diffrents points de vue
Pas trop grand, ni trop petit ( 5-8)
Un animateur (garant de la mthode)
Pas besoin de formation spcifique
Chacun sengage participer aux sances
(en principe 4)
33
Conseils pratiques
Le brainstorming
Quest-ce qui pourrait mal se passer?
Par grandes tapes du processus
En deux temps:
Post-it
Regroupement des ides
Libert dexpression
Limiter le nombre de modes de dfaillances (quitte diviser ensuite)
Exprimer correctement les modes de dfaillances
Conseils pratiques
34
Conseils pratiques
La dtermination de lacceptabilit
Dbuter avec les indices de criticit les plus levs
Seuil dacceptabilit pas ncessaire
(on peut amliorer des problmes peu critiques)
Acceptabilit dpend des possibilits damlioration et de leur cot
Estimer limpact des mesures damlioration (frquence, dtectabilit)
Mettre des priorits dans les mesures damlioration
d amlioration
(impact sur la criticit, faisabilit, cot)
Pascal.Bonnabry@hcuge.ch
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 14 avril 2011
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