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Pleursie
(panchements liquidiens de la plvre)
C r le 30/11/1998 Aute ur : A. Taytard (Mis jour le 11/07/2011)
R vis le 10/04/2008 B. Me lloni

Sommaire

Pleursie : rappels
Pleursie : signes d'appel Fiche informative
Pleursie : examen clinique
Pleursie : imagerie Elle prsente de manire synthtique et simplifie les
Pleursies liquide clair principaux points connatre et retenir.
Pleursies hmorragiques
Pleursies purulentes
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 Pleursie : traitement symptomatique

Pleursie
Rappels
Douleur thoracique Coeur
Plvre
Paroi thoracique
Oesophage
Douleurs rapportes
Pleuropathie Toujours secondaire
Pleursie Inflammation de la plvre
Douleur thoracique localise synchrone de la respiration
Ponction ; une pleursie ncessite une ponction sauf si elle est minime ou lie une
insuffisance cardiaque gauche

1/ Examen clinique TREPIED PLEURTIQUE

2/ Imagerie OPACITE

3/ Gaz du sang : fonction de l'importance de l'panchement et de l'tat du poumon sous-jacent

4/ Exploration de la plvre : ponction pleurale et autres examens en fonction des indications

Au total 3 questions
Faut-il ponctionner ? en gnral oui
S'agit-il d'un exsudat ou d'un transsudat ?
La pathologie pleurale tant secondaire, quelle est son tiologie ?
10 20% des pleursies restent sans tiologie

Pleursie
Signes d'appel
1/ Prsents

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 DIRECTS Fonctionnels
Douleur
le plus souvent d'apparition progressive
de pesanteur point de cot, fonction de la localisation de l'panchement
hoquet douloureux (pleursies diaphragmatiques)
augmente l'inspiration profonde ou la toux
Toux
sche, au changement de position
Dyspne
fonction de l'importance de l'panchement et de la qualit du poumon sous-jacent
trpopne

INDIRECTS Gnraux (fonction de l'tiologie)

Fivre
tat gnral
Signes abdominaux

2/ Absents : dcouverte systmatique

dcouverte radiologique (radiographie thoracique systmatique)

pleursie torpide
bilan gnral

Pleursie
Examen clinique
EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE TREPIED PLEURTIQUE
Matit "de bois"
Baisse des vibrations vocales Grande cavit
Baisse du murmure vsiculaire
si pleursie enkyste : les signes sont fonction de la localisation
frottement pleural au dbut du processus

Diagnostic diffrentiel : matit parenchymateuse (pneumonie)

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 Pleursie
Imagerie
Radiographie thoracique (F + P) : permet de visualiser des panchements liquidiens libres de plus de 200mL

Avant ponction OPACITE

dense, homogne, limite suprieure nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac, non systmatise
grande cavit
libre minime : cul de sac (visible si environ 200mL)
moyenne
grande abondance : repousse les autres structures (mdiastin, clart colique/gastrique)
localise phrnique
axillaire
cloisonne
interlobaire difficile voir de face
profil fusiforme

Aprs ponction On examine

Parenchyme
sous-jacent
contro-latral
Mdiastin
Plvre

Diagnostic diffrentiel
atlectasie (mais association possible)
paississements pleuraux (pachypleurite)
msothliome

chographie : bonne mthode pour guider une ponction ou la pose dun drain

Rf :
Diacon AH, Brutsche MH, Sol r M. Accuracy of ple ural puncture site s - A prospe ctive com parison of clinical e x am ination with
ultrasound. Chest 2003;123:436-41
Jone s PW , Moye rs JP, R oge rs JT, R odrigue z R M, Le e C G, Light R W . Ultrasound-guide d thorace nte sis - Is it a safe r m e thod? Chest 2003;123:418-
23

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 Tomodensitomtrie thoracique ( coupes sous-diaphragmatiques) : examen de seconde intention qui permet
d'analyser l'panchement (localisation, structure), de distinguer un processus expansif pleuro-parital, un empyme
d'un abcs pulmonaire, d'analyser les autres structures thoraciques.
Avant la ponction si doute sur
l'existence d'un panchement de petit volume
la nature de l'opacit pleurale : paississement pleural (pachypleurite), tumeur pleurale
Aprs la ponction dans tous les autres cas pour avoir une bonne vision de l'anatomie du thorax

Rsonance magntique nuclaire : rarement utile

TEP-scan : quelquefois utile dans des bilans de cancer (mtastase pleurale, msothliome)

Le diagnostic est confirm par la ponction pleurale (cf exploration de la plvre) qui permet aussi de
vider
observer (quantit, aspect)
prlever

C'est le point de dpart habituel de l'enqute tiologique.

2 informations sont immdiatement essentielles

1/ l'aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
d'o l'importance de ce premier examen qui doit tre ralis dans les meilleures conditions techniques, toutes les
informations pouvant tre modifies par des ponctions rptes.

Malgr un bilan attentif, environ 20 % des pleursies restent sans tiologie.

On doit alors discuter une exploration chirurgicale de la plvre.

Pleursies liquide clair

2 grands cadres
exsudats
protidopleurie > 50 % protidmie
LDH plvre/plasma > 0.6 ou LDH plvre > 200 UI/L
2 causes principales : infections / cancer

transsudats
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 protidopleurie < 50 % protidmie
1 cause principale : insuffisance cardiaque gauche

1/ Infections non tuberculeuses

Bactriennes
Pleursie exsudative associe une infection pulmonaire homolatrale (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)
non complique : non infecte ; abondance faible modre ; disparat en 2 4 semaines ; ne ncessite pas de
drainage
complique : invasion pleurale des agents infectieux ; ncessite un drainage
purulente : liquide pais et purulent ; ncessite un drainage

Cytologie
Les pleursies parapneumoniques sont domines par les polynuclaires ; sinon, penser un autre diagnostic
tiologie
pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie
infection gnrale
Diagnostic diffrentiel
panchement para-embolique compliquant un infarctus pulmonaire
maladie auto-immune (Lupus)
pancratite aigu
maladie pulmonaire iatrogne

Virales et apparentes (lgionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae)

satellites d'une atteinte parenchymateuse
abondance faible modre
virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
lgionelle : disparition en 4 semaines
mycoplasme : disparition en 2 3 semaines
chlamydia : disparition en 6 9 semaines ; paississement pleural cicatriciel dans 4 20% des cas aprs 12
semaines

Parasitaires
amibe (droite, trs douloureuse, pass colonial) sro-diagnostic
douve osinophilie dans le liquide pleural

2/ Cancers
Pleursie + cancer n'est pas synonyme de pleursie cancreuse ; si les autres examens le permettent, ces
malades peuvent tre oprs et guris.
cf infra : pleursie cancreuses hmorragiques
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 3/ Tuberculose
La pleursie peut s'observer tous les stades.
Dans les pays dvelopps la pleursie tuberculeuse est plus une forme de ractivation de la tuberculose quune
manifestation de primo-infection. Elle touche donc des sujets plus gs et les diagnostics diffrentiels sont diffrents
(cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus souvent.

Clinique
dbut brutal, aigu
lentement progressif
tat baisse de l'tat gnral
tableau infectieux

Imagerie (RT TDM thorax) stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules apicaux)

Diagnostic : il est obtenu par la dcouverte de :

BK dans les crachats (positif dans 30-50 % des cas), dans les prlvements fibroscopiques ou dans la plvre,
granulome caseux lexamen de la biopsie pleurale

Ponction pleurale
liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus pais) contenant de trs nombreux BK
plvre viscrale quelquefois calcifie (os de seiche), le plus souvent chez des patients ayant eu un pneumothorax
thrapeutique
peut ncessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extra-pleurale
cytologie prdominance lymphocytaire (80-90%)
chimie exsudat
bactriologie direct ngatif
culture liquide (faible rendement)

Biopsie pleurale
histologie + culture qui est quelquefois positive mme lorsquil ny a pas de granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%)

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 Au total, la sensibilit de
culture du liquide pleural = 10 30%
biopsie pleurale = 60 80%
culture de la biopsie = 40 70%
PCR sur liquide pleural = 70% (spcificit : 100%) (Hasaneen, 2003)

Recherche des autres critres de tuberculose

IDR positive le plus souvent mais pas toujours
un test cutan tuberculinique ngatif n'exclut pas une pleursie tuberculeuse
expectoration
BK ailleurs tubage
fibroscopie

Traitement
les pleursies tuberculeuses peuvent rgresser spontanment
anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone : les corticostrodes, en traitement adjuvant des chimiothrapie modernes, ne semblent pas modifier
l'volution des pleursies tuberculeuses (Galarza, 1995)
kinsithrapie de rducation
la fin de la priode exsudative
Au total, essayer de vider le plus possible de liquide pleural, initier le traitement antituberculeux, et dbuter une
kinsithrapie
Objectif Gurison sans squelles
Prs de 50 % des patients atteints de tuberculose pleurale dveloppent une pachypleurite dans les 6 12 premiers
mois aprs le dbut du traitement syndrome restrictif habituellement lger (Candela, 2003)
Le pseudochylothorax : complication rare des pleursies tuberculeuses chroniques ; surtout chez les malades ayant
eu un pneumothorax thrapeutique
Rf :
C ande la A, Andujar J, He rnande z L, Martin C , Barroso E, Arrie ro JM, R om e ro S. Functional se que lae of tube rculous ple urisy in patie nts corre ctly
tre ate d. Chest 2003;123:1996-2000
Fe rre r J. Ple ural tube rculosis. Eur Respir J 1997;10:942-7
Galarza I, C ane te C, Granados A, Estopa R, Manre sa F. R andom ise d trial of corticoste roids in the tre atm e nt of tube rculous
ple urisy. Thorax 1995;50:1305-7
Hasane e n NA, Zak i ME, Shalaby HA, El-Morsi AS. Polym e rase chain re action of ple ural biopsy is a rapid and se nsitive m e thod for the diagnosis of
tube rculous ple ural e ffusion. Chest 2003;124:2105-11
Nage sh BS, Se hgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polym e rase chain re action for de te ction of Myobacte rium tube rculosis in ple ural

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 fluid. Chest 2001;119:1737-41

4/ Cardio-vasculaires
Insuffisance ventriculaire gauche
Les pressions veineuses leves peuvent
- gner mcaniquement le drainage lymphatique pleural parital
- augmenter la pression hydrostatique dans les veines des parois bronchiques et thoraciques conduisant une
transudation de liquide dans lespace pleural.
Syndrome post-agression cardiaque
survient des jours des mois aprs diverses lsions myocardiques ou pricardiques
chirurgie cardiaque (syndrome post-pricardotomie)
infarctus du myocarde (Syndrome de Dressler)
traumatisme thoracique
pose d'un pacemaker
angioplastie
syndrome auto-immun : fivre, hyperleucocytose, augmentation de la VS, infiltrats pulmonaires et/ou
panchement pleural
disparition 1 5 semaines aprs dbut d'un traitement par anti-inflammatoires non strodiens ou corticode
Embolie
20 50 % des malades avec embolie pulmonaire
le plus souvent exsudat
infarctus pulmonaire, souvent modeste
histoire clinique de thrombose priphrique
sro-hmatique ou liquide clair (environ 40 % des panchements) ; unilatral et de faible abondance le plus
souvent
radiographie : infarctus sous-jacent rechercher
si le diagnostic d'embolie est confirm on ne ponctionne qu'en cas de gne occasionne par l'panchement, fivre
(infection pleurale possible), augmentation de l'panchement (hmothorax possible)
un panchement sro-hmatique ne contre-indique pas une anticoagulation
pas de progression aprs 2 3 jours ; disparition en 1 semaine, plus long en cas d'infarctus pulmonaire
en cas d'aggravation de l'panchement sous anticoagulants penser : rcidive d'embolie, hmothorax (attribu
la rupture de l'infarctus pulmonaire : arrt des anticoagulants et drainage), infection pleurale
syndrome de Dressler possible (rare) dans les jours ou les semaines qui suivent l'embolie pulmonaire (Jerjes-
Sanchez, 1996)
Pontage coronarien
frquent (40-90 %) ; faible abondance ; gauche ; disparition en 8 semaines

5/ Divers
Sous-diaphragmatiques
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 Suppurations sous-diaphragmatiques
Pancras :
pancratite chronique : homme > 40ans ; alcoolisme chronique ; pleursie gauche, abondante, "jus de caf" ;
amylopleurie trs leve ; rcidivante
pancratite aigu : faible abondance, gauche, amylopleurie 5 10 fois > amylasmie ; disparition en 2 semaines
Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bnigne de l'ovaire + ascite + pleursie (droite) ; hyperstimulation ovarienne
(Brchot, 1999 ; Gregory, 1999)
Foie : Cirrhose
Rein : Syndrome nphrotique

Amiante
de totalement asymptomatique avec rsolution totale ou opacit rsiduelle d'un cul de sac pleural,
pleursie inflammatoire habituelle voire pleursie hmorragique
peut tre unilatrale ou bilatrale, ou apparatre d'un cot puis rcidiver de l'autre
peut tre aigu ou chronique
exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement prsents
la biopsie pleurale est ncessaire pour distinguer de : msothliome ; extension pleurale d'un cancer pulmonaire
le diagnostic ne peut tre port qu'en l'absence d'autre hypothse et aprs une priode d'observation de 2 3
ans
habituellement l'panchement disparat lentement et progressivement sur une priode de plusieurs mois
il n'a pas de valeur pronostic pour les autres lsions asbestosiques

Connectivites
Lupus, Polyarthrite rhumatode, PAN
Rf :
Br chot JM. Poum on e t pathologie b nigne de l'ovaire . Rev Pneumol Clin 1999;55:280-2
C ohe n M, Sahn SA. R e solution of ple ural e ffusions. Chest 2001;119:1547-62
Gre gory W T, Patton PE. Isolate d ple ural e ffusion in se ve re ovarian hype rstim ulation : A case re port. Am J Obstet Gynecol 1999;180 :1468-71
Je rje s-Sanche z C , R am ie z-R ive ra A, Ibarra-Pe re z C ; The Dre ssle r syndrom e afte r pulm onary e m bolism . Am J C ardiol 1996;78:343-5

Pleursies sro-hmatiques / hmorragiques

3 diagnostics possibles :
cancer
(idem pleursies noplasiques liquide clair)
Clinique
lie au cancer et son extension

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 pleursie douloureuse, rcidivante
Exploration de la plvre
Ponction pleurale : Pleursie sro-hmatique ; recheche de cellules cancreuses dans le liquide pleural
Biopsie pleurale : en aveugle, l'aiguille ou par thoracoscopie ; recherche de tissu cancreux dans le tissu pleural

embolie
Observ chez environ 30 % des malades avec embolie pulmonaire ; reprsente environ 5 % des panchements
pleuraux ; le plus souvent li un infarctus pulmonaire, peu importante et unilatrale ; liquide sro-hmatique ou clair
; la ponction pleurale n'est ncessaire que si le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est pas tabli, l'panchment est
abondant, mal tolr, s'il y a de la fivre ou si l'panchement progresse (envisager : hmothorax, rcidive embolique,
infection pleurale) ; rgressif avec le traitement de l'embolie pulmonaire, rapidement (environ 1 semaine s'il n'y a pas
d'infarctus pulmonaire), plus lentement en cas d'atteinte prenchymateuse.

traumatisme (hmothorax)
Le contexte voque le diagnostic
Rf :
Sahn SA. Ple ural dise ase s re late d to m e tastatic m alignancie s. Eur Respir Dis 1997;10:1907-13

Pleursies purulentes

Frquence en baisse grce l'antibiothrapie

tiologie
Foyer septique pulmonaire pneumonie, abcs, DDB suppures...
Infection de voisinage sous-diaphragmatique, fistule trachale, perforation d'oesophage
Traumatisme plaie pntrante
Iatrogne ponctions, drainages, chirurgie
Idiopathique

Conditions favorisantes mauvais tat gnral

tabagisme, thylisme
cancer de voisinage
co-morbidits : 60-80 % des cas

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 Clinique
syndrome pleural
syndrome infectieux brutal : douleur, fivre
subaigu
examen cavit buccale
ORL
autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique

Imagerie
Radiographie thoracique (F + P)
moussement d'un cul de sac
enkystement postrieur frquent
niveau hydro-arique ? (fistule pleuro-pulmonaire)
TDM
visualiser les panchements, les cloisonnements
distinguer plvre et poumon

Ponction pleurale
liquide
trouble, louche
pais, crmeux jaune
(aiguille)
verdtre
biochimie
pH < 7,2
LDH > 1000 U/l
glycopleurie < 0,4g/l (intrt incertain)
cytologie
polynuclaires altrs
bactriologie
arobies
anarobies
(pneumo, strepto, gram -)

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 Recherche FOYER PRIMITIF (fibroscopie)

volution
pas de tendance spontane la gurison
3 stades diffus, exsudatif pleursie fluide
collect pus pais, dpts fibrineux
enkyst pyothorax chronique
Cette volution peut varier selon le germe
Germe panchements (%) dont purulents (%)
Streptococcus pneumoniae 50 5
Staphylococcus aureus 40 20
Gram - 50 90
Anarobies 35 90

tiologie/bactriologie
staphylocoque adulte, pneumopathie bactrienne
enfant, ORL
pneumocoque
Gram - (klebsielles, pyocyanique)
anarobies : odeur putride ou ftide du liquide pleural la premire ponction
tuberculose exceptionnel
abcs froid pleural "bouton de chemise"
fonte purulente d'un os de seiche

Traitement
Antibiothrapie
d'abord empirique, selon les probabilits de germes et les recommandations, par voie parentrale, sur au moins 2
semaines
Lavage
ponctions
drainage ; la taille du drain doit tre fonction de lpaisseur du liquide
habituel : gros drain (36), dclive ; ne prvient pas le cloisonnement ; tendance l'exclusion
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 sinon : petit drain (8 16) plac sous contrle radiologique, rinc au srum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir
la permabilit
on peut irriguer lespace pleural avec une solution saline
Kinsithrapie
Fibrinolytiques
l'urokinase) est utilise lorsque les antibiotiques agissent mal ou que lpanchement est enkyst.
augmentent les quantits draines et le taux de gurison
peu dilu ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours
la streptokinase semble tre sans efficacit (Maskell, 2005)
Chirurgie
vidothoracoscopie : vacuation des dbris purulents, dcloisonnement des poches, nettoyage complet de la cavit
dcortication, thoracoplastie

Squelles
paississements pleuraux (> 10 mm) dans les pleursies para-pneumoniques rares et lis
la prsence de pus dans l'espace pleural,
une pneumopathie svre (classe de Fine IV et V,
rgression retard de l'apanchement pleura l aprs le diagnostic (Jimenez-Castro, 2003).

Rf :
Bouros D, Schiza S, Tzanak is N, C halk iadak is G, Drositis J, Siafak as N. Intraple ural urok inase ve rsus norm al saline in the tre atm e nt of com plicate d
parapne um onic e ffusions and e m pye m a. A random ize d double blind study. Am J Respir Crit Care 1999;159:37-42
C olica GL, C urtis A, De slaurie rs J, He ffne r J, Light R , Litte nbe rg B e t al. Me dical and surgical tre atm e nt of parapne um onic e ffusions. An e vide nce -
base d guide line . Chest 2000;18:1158-71
Davie s R J, Trail ZC , Gluson FW . R andom ise d controlle d trial of intraple ural stre ptok inase in com m unity acquire d ple ural infe ction. Thorax
1997;52:416-21
Ham m H e t al. Parapne um onic e ffusion and e m pye m a. Eur Respir J 1997;10:1150-6
He ffne r JE, Brown LK, Barbie ri C , De le o JM. Ple ural fluid che m ical analysis in parapne um onic e ffusions. Am e ta-analysis. Am J Respir Crit Care Med
1995;151:1700-8
Jim e ne z-C astro D, Diaz G, Pe re z-R odrigue z E, Light R W . Prognostic fe ature s of re sidual thick e ning in parapne um onic ple ural e ffusions. Eur Respir
J 2003;21:952-5
Mask e ll NA, Davie s C W H, Nunn AJ, He dle y EL, Gle e son FV e t al. UK controlle d trial of intraple ural stre ptok inase for ple ural infe ction. N Eng J Med
2005;352:865-74

Modle d'algorithme thrapeutique

Recommandations BTS

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 Pleursie
Traitement symptomatique
Mthodes
Repos
Vidange de la plvre
Aiguille
avant de rpter les ponctions il est ncessaire de sassurer que le retrait du liquide amliore la dyspne.
chez les patients en fin de vie, des ponctions priodiques sont souvent prfrables une hospitalisation pour
drainage ou symphyse pleurale.
Pleuro-cathter (cathters pleuraux tunnelliss)
Drain
Lavage pleural
Thoracoscopie
Pleuro-talcage
mthode la plus efficace pour contrler les panchements rcidivants
taux de succs > 90%
raction fbrile habituelle dans les 12 heures qui suivent, pouvant durer jusqu 3 jours
envisag si les rcidives sont rapides et aggravent la dyspne
inutile si le poumon a peu de chance de faire sa rexpansion (obstruction bronchique proximale ou gangue
cancreuse pleurale)

Indications
Le choix du traitement dpend
du fait quil sagit dun premier panchement ou dune rcidive
de limportance de l'panchement
de ltat du poumon sous-jacent

Faible abondance
Abstention
Aiguille
Sinon
Pleuro-cathter ; cathters pleuraux tunnelliss dans les panchements cancreux rcidivants (Suzuku, 2011)
Drainage
Rcidive
Pleuro-talcage

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 Recommandations ACCP

Rf :
Suzuki K, Servais E L , Rizk N P , Solomon SB, Sima C S, et al. P alliation and pleurodes is in malignant pleural effus ion: the role for tunneled pleural c atheters . J Thorac
Oncol 2 0 1 1 ;6 :7 6 2 - 7

Conflits dintrts : les auteurs nont pas transmis de conflits dintrts concernant les donnes publies dans ce
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