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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0010

© Elsevier, Paris

Anatomie vasculaire

C Latrémouille19-0010 © Elsevier, Paris Anatomie vasculaire 19-0010 Résumé.– Cette étude anatomique permet de

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Résumé.– Cette étude anatomique permet de préciser les connaissances indispensables des régions directement concernées par la pathologie vasculaire, en s’intéressant principalement aux axes vasculaires périphériques, ce qui exclut le chapitre particulier de la vascularisation coronaire. Elle précise l’anatomie descriptive et les voies d’abord par lesquelles le chirurgien pourra officier. Cette anatomie est actuellement de mieux en mieux explorée par les progrès des techniques d’imagerie, qui de plus en plus vont en s’affinant et en s’associant aux nouvelles thérapeutiques que représentent les procédures endoluminales.

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Introduction

Cette étude anatomique (fig 1) ne prétend aucunement avoir un caractère exhaustif, mais devrait permettre de préciser les connaissances topographiques des principales régions clés du système artériel qui, étant les sites préférentiels de la pathologie vasculaire, doivent être parfaitement connues, d’une part des médecins et d’autre part des chirurgiens notamment vasculaires. Or, l’exploration de cette anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilités sans cesse grandissantes. Complétant l’artériographie, qui opacifie le contenu des artères, l’échographie a permis d’analyser les modifications pariétales. Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des images complètes de la région et précisent les rapports du vaisseau malade. Ces éléments sont d’autant plus précieux que le chirurgien ne voit pas toujours la région malade : le principe même du pontage est de passer d’artère donneuse saine en artère receveuse normale, ignorant ainsi les lésions que l’imagerie se doit d’analyser. L’exposé des connaissances nécessaires pour réaliser des opérations vasculaires porte donc sur l’interprétation précise des images.

Troncs supra-aortiques

Les trois troncs artériels supra-aortiques, naissant directement de la crosse de l’aorte sont : le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche.

TRONC ARTÉRIEL BRACHIOCÉPHALIQUE

De 5 à 7 cm de longueur et de 12 à 15 mm de diamètre, il se dirige en haut, à droite et un peu en arrière. Au niveau de l’articulation sternoclaviculaire, il se divise en artères carotide primitive droite et sous-clavière droite. Dans 20 % des cas, il est associé dans son origine avec l’artère carotide primitive gauche.

Christian Latrémouille : Assistant hospitalo-universitaire, département de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Assistant hospitalo-universitaire, département de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14, France.

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1 Anatomie des branches terminales de l’aorte. 1. Artère épigastrique ; 2. artère il-

iaque primitive ; 3. artère circonflexe iliaque profonde (iliolombaire) ; 4. artère circon- flexe iliaque superficielle ; 5. artères circonflexes fémorales ; 6. artère fémorale pro- fonde ; 7. artères jumelles ; 8. artère tibiale antérieure ; 9. artère pédieuse ; 10. artère sacrée moyenne ; 11. artère sous-cutanée abdominale ; 12. tronc hypogastrique ; 13. ar- tères honteuses externes superficielles ; 14. artère des adducteurs ; 15. artère du qua- driceps ; 16. artère musculaire moyenne ; 17. artère grande anastomotique ; 18. artère articulaire supérieure ; 19. artère articulaire inférieure ; 20. tronc tibiopéronier ; 21. ar- tère tibiale postérieure ; 22. artère péronière ; 23. branche antérieure de l’artère péronière.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Latrémouille. Anatomie vasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0010, 1997, 3 p.

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Anatomie vasculaire

Angéiologie

ARTÈRES CAROTIDES ET BIFURCATION CAROTIDIENNE

L’artère carotide primitive droite naît du tronc brachiocéphalique. Elle se dirige vers le haut, à côté de la trachée dans la gouttière carotidienne accompagnée de la veine jugulaire interne et du nerf pneumogastrique. En regard de C4, elle s’élargit légèrement (sinus carotidien), et donne ses branches terminales, les artères carotide interne et carotide externe. Dans la grande majorité des cas, elle ne donne pas de branches collatérales. L’artère carotide primitive gauche naît directement de la crosse aortique et décrit un parcours cervical identique à celui de son homologue droite. Il peut exister des variations anatomiques au niveau de la bifurcation carotidienne en ce qui concerne sa hauteur et son orientation. On dit généralement que plus l’angle entre les deux artères carotides est ouvert, plus la bifurcation de l’artère carotide primitive est haut située. Cette observation peut être utile à l’interprétation des angiographies numérisées, où l’on perd les repères anatomiques. Dans son trajet cervical, l’artère carotide interne ne donne pas de branches collatérales. L’artère carotide externe s’étend dès le bord supérieur du cartilage thyroïdien jusqu’au condyle du maxillaire inférieur où elle se divise en ses branches terminales : l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire interne. Elle présente de nombreuses branches collatérales. L’abord chirurgical de la bifurcation carotidienne se fait par voie cervicale antérolatérale suivant une incision effectuée sur le relief antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Après avoir récliné la jugulaire interne en arrière, la carotide primitive est isolée prudemment sur un lacs (risque d’embolie). Le pneumogastrique est laissé en dedans et la branche descendante de l’hypoglosse est repérée. La carotide externe repérée est mise sur lacs, ainsi que sa première branche collatérale, l’artère thyroïdienne supérieure. La carotide interne est contrôlée au-dessus du glomus carotidien. La limite supérieure de la région bicarotidienne est représentée par le muscle digastrique au bord inférieur duquel se trouve le nerf grand hypoglosse qui barre le trajet de la carotide interne à l’origine de l’espace sous-parotidien postérieur. Il est toujours nécessaire de le repérer et parfois de le mobiliser vers le haut. Si le nerf grand hypoglosse est difficile à repérer, on peut suivre vers le haut sa branche descendante. Lorsque la bifurcation carotidienne est haute, l’abord et la dissection sont prolongés dans l’espace sous-parotidien postérieur. Lorsque la bifurcation carotidienne est basse, ou pour aborder la carotide primitive, il suffit de prolonger vers le bas l’incision pré- sterno-cléido-mastoïdienne et de dégager la carotide en dedans de la jugulaire.

ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse aortique en situation externe et postérieure par rapport à l’artère carotide primitive gauche, tandis que son homologue droite prend son origine dans le tronc artériel brachiocéphalique au niveau de l’articulation sternoclaviculaire. L’artère sous-clavière droite naît du tronc artériel brachiocéphalique ; elle est d’un calibre moyen de 8 à 10 mm et présente trois portions par rapport au muscle scalène : les portions préscalénique, interscalénique et postscalénique. Ses branches collatérales sont :

l’artère vertébrale, le tronc thyrocervical (ancien tronc thyro-bi- cervico-scapulaire), le tronc costocervical (cervico-intercostal), l’artère thoracique interne (artère mammaire interne).

Artère vertébrale

L’artère vertébrale est la première collatérale de l’artère sous-clavière dans sa portion préscalénique. D’une longueur moyenne de 25 cm et d’un calibre variable entre 4 et 6 mm, elle présente quatre segments :

– le segment prétransversaire, dès son origine jusqu’à son entrée dans le canal transversaire de C6 ;

– le segment transversaire, trajet intrarachidien ;

– le segment atloïdoaxoïdien, dès l’espace intertransversaire C2-C3 jusqu’au point où elle traverse la dure-mère. Son parcours est flexueux à ce niveau ;

– le segment intracrânien, où elle finit par s’anastomoser avec son

homologue controlatérale pour former le tronc basilaire. Ses branches collatérales sont musculaires, osseuses, méningées, radiculaires et cérébelleuses. Dans la région cervicale, l’artère vertébrale présente de nombreuses anastomoses avec les artères sous-clavière, carotide externe et son homologue controlatérale. À l’étage intracrânien, l’anastomose la plus importante est celle qui se fait avec le système carotidien au niveau du polygone de Willis à travers les artères communicantes postérieures. En effet, les artères vertébrales penètrent dans le crâne par l’orifice occipital pour se réunir devant la face antérieure du bulbe et constituer le tronc basilaire. Celui-ci se divise en deux artères cérébrales postérieures, lesquelles s’anastomosent avec les artères communicantes postérieures, collatérales des artères carotides internes. Cette disposition classique est retrouvée dans 50 % des cas. Le polygone de Willis est le système de suppléance vasculaire intracrânien le plus important. L’abord de la sous-clavière au niveau de l’origine de la vertébrale par la voie cervicale est mené par une incision pratiquée 1 cm au- dessus de la clavicule, elle impose la section des deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien (sternal et claviculaire). Après repérage du paquet jugulocarotidien, le second temps consiste à repérer et réséquer la veine vertébrale, ce qui permet d’ouvrir la région sur l’origine de l’artère vertébrale et de contrôler la sous-clavière.

Membre supérieur

Passé la clavicule, l’artère sous-clavière devient l’artère axillaire, qui se dirige en bas et en dehors vers le bras, cheminant derrière les pectoraux. Après avoir franchi l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire, elle prend le nom d’artère brachiale (humérale). Cette région comporte une circulation collatérale relativement modeste, et toute embolie de ces artères génère rapidement un état d’ischémie aiguë. L’abord se fait au niveau de la gouttière bicipitale interne, au pli du coude, ce qui permet d’effectuer l’embolectomie vers l’amont et/ou l’aval. Au niveau de l’avant-bras, l’artère humérale se divise en deux troncs de disposition équilibrée dans plus de 90 % des cas : les artères ulnaire (cubitale) et radiale. Ces deux artères sont, en effet, largement anastomosées par les arcades palmaires, ce que le test d’Allen permet de vérifier de façon fiable. L’implantation des pontages axillofémoraux se fait à la partie supérieure de l’artère axillaire au-dessus de la fourche du médian. La voie sous-clavio-delto-pectorale est utilisée, l’incision étant menée dans le sillon deltopectoral puis sous la clavicule, jusqu’à sa partie moyenne. La veine céphalique repérée est suivie jusqu’au plan veineux satellite de l’artère qui peut ainsi être contrôlée.

Crosse aortique et aorte thoracique descendante

En continuité avec l’aorte ascendante, la crosse aortique se dirige vers l’arrière et à gauche pour pénétrer dans le médiastin postérieur. Au niveau de D4, elle se continue avec l’aorte descendante en décrivant un angle d’environ 90°. Cette dernière traverse l’orifice diaphragmatique à la hauteur de D12. Elle donne des branches intercostales, bronchiques, trachéo-œsophagiennes, œsophagiennes proprement dites, médiastinales postérieures et diaphragmatiques postérosupérieures. L’importance des artères intercostales tient à ce qu’elles constituent l’origine des artères radiculomédullaires et des rameaux afférents des

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artères spinales. La plus importante des artères radiculomédullaires est l’artère d’Adamkiewicz, qui naît généralement entre D8 et L2. Elle alimente l’artère spinale antérieure en décrivant une boucle caractéristique en épingle à cheveux. L’abord de l’aorte thoracique se fait par thoracotomie postérolatérale gauche suivant une incision qui commence en arrière entre l’épine

de l’omoplate et le rachis et se poursuit vers l’avant selon une courbe

à convexité postérieure, passant à deux travers de doigt en dessous

de la pointe de l’omoplate. Si le geste est thoracique pur, elle se poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu’à la ligne axillaire antérieure, si le geste doit être plus étendu, elle se recourbe vers le

bas. L’espace intercostal qui donne le meilleur jour sur l’ensemble de l’aorte thoracique est le cinquième espace, mais si l’isthme aortique doit être contrôlé, il faut lui préférer le quatrième espace intercostal. Si les lésions sont étendues, il faudra ouvrir un autre espace intercostal plus bas situé (sixième ou septième), en utilisant la même incision cutanée. On peut suivre l’ensemble de l’aorte thoracique dont les niveaux de contrôle dépendront du siège précis

de la lésion. Le clampage, surtout bas situé, peut nécessiter le recours

à une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de paraplégie (artère d’Adamkiewicz).

Artères abdominales

L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de

D12.

Le tronc cœliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale au niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque pour donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, coronaire stomachique et splénique. L’artère hépatique commune bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre et artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie pour se terminer en ses deux branches terminales, les artères hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale importante l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les artères gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure droite. L’artère gastrique droite a une origine variable dans l’axe hépatique commune-hépatique propre. L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous du tronc cœliaque, en regard du bord supérieur de L1. Elle se dirige en avant et caudalement, séparée de la face antérieure de l’aorte par la veine rénale gauche. Ses branches collatérales sont : l’artère duodénopancréatique inférieure gauche, les branches jéjunales et iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite moyenne et l’iléocolique. Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte abdominale en-dessous du point d’origine de l’artère mésentérique supérieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de chaque côté. Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une artère rénale et deux artères polaires supérieure et inférieure. Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de la naissance des artères rénales, les artères spermatiques ou ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les gonades. L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte. Elle donne des branches collatérales pour le côlon gauche et se termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers supérieur du rectum. L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches collatérales lombaires étagées par paires, équivalentes aux artères intercostales dans le thorax. L’aorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches, les artères iliaques primitives gauche et droite et l’artère sacrée moyenne. Les deux premières sont des troncs divergeants, qui vont

bifurquer en artères iliaque externe pour le membre inférieur et iliaque interne pour le pelvis. L’artère sacrée moyenne descend en avant de L5 vers le sacrum. Pour visualiser les branches collatérales de l’aorte abdominale séparément, il est possible de réaliser les angiographies sélectives correspondantes. Pour mettre en évidence une sténose à l’origine du tronc cœliaque ou des artères mésentériques, on pratique des incidences latérales. Les voies d’abord de l’aorte abdominale sont de deux types : soit transpéritonéal, soit rétropéritonéal. La voie transpéritonéale est la voie idéale pour l’aorte abdominale sous-rénale et les artères iliaques primitives. Elle peut se faire soit par une incision médiane xyphopubienne, soit par voie transversale qui expose moins bien les artères iliaques. La voie rétropéritonéale peut se faire soit par une voie pararectale, par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.

Membre inférieur

L’artère fémorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux branches principales : la fémorale superficielle et la fémorale profonde. Cette dernière est la voie de suppléance et de relais préférentiel en cas de sténose de l’axe iliaque et de la fémorale superficielle. La honteuse externe est en effet anastomosée avec le réseau des branches perforantes de la fémorale profonde. La voie d’abord de l’artère fémorale au triangle de Scarpa se fait par une incision arciforme à convexité externe passant à 2 cm en dehors du trépied fémoral en connaissant l’existence de la lame lymphoganglionnaire qu’il faut récliner en dedans afin de limiter le risque de lymphorrhée postopératoire. À partir du canal de Hunter, la fémorale superficielle prend le nom d’artère poplitée qui chemine à la face postérieure de l’articulation du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales que sont le tronc tibiopéronier et l’artère tibiale antérieure. L’abord de la poplitée haute se fait à la face interne du tiers inférieur de la cuisse. L’abord de la poplitée basse se fait par une incision jambière, en arrière de la crête interne du tibia.

Conclusion

Cette description anatomique concise reprend les différents éléments de l’arbre artériel, qui sont le siège préférentiel des lésions athéroscléreuses. Elle reprend donc, en précisant à chaque fois les différentes voies d’abord, les principales régions que le chirurgien vasculaire a l’habitude d’aborder, même si de nouvelles techniques thérapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artérielle par les procédures endoluminales.

Références

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Angiopathies diabétiques

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Grimaldi

Heurtier

Résumé.– Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique responsable de complications de microangiopathie, avec une corrélation pratiquement linéaire entre l’hyperglycémie et les taux d’apparition et d’aggravation de la rétinopathie, à partir d’un seuil glycémique se situant autour de1,40 g/L. Toutefois, une fois sur deux, malgré l’existence d’une rétinopathie sévère témoignant d’un mauvais équilibre glycémique, le diabète ne se complique pas de glomérulopathie. Il existe en effet des facteurs génétiques et d’environnement favorisant la survenue de la glomérulopathie diabétique. Si le diabète multiplie par deux à six le risque d’athérosclérose, la relation est ici plus complexe, variable avec le territoire vasculaire concerné et avec la prévalence de l’athérosclérose dans la population non diabétique du pays, et surtout fonction de l’association aux autres facteurs de risque. On peut reconnaître deux situations cliniques à haut risque vasculaire : d’une part, le diabète compliqué de glomérulopathie et ce dès le stade de microalbuminurie, d’autre part le diabète avec syndrome d’insulinorésistance métabolique compliquant une obésité androïde associant volontiers hypertension artérielle, et dyslipoprotéinémie. Si la prévention de la microangiopathie passe par une optimisation du traitement hypoglycémiant, la prévention de la macroangiopathie suppose une prise en charge globale de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire.

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Introduction

Le diabète regroupe différentes maladies dont l’unicité tient à l’hyperglycémie chronique et à ses complications caractéristiques de microangiopathie : rétinopathie, glomérulopathie, neuropathie. De fait, la définition du diabète est singulièrement restrictive, se limitant aux hyperglycémies chroniques à risque de rétinopathie, soit des glycémies égales ou supérieures à 1,40 g/L à jeun ou supérieures ou égales à 2 g/L à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO). Certains proposent actuellement de revoir cette définition en conservant la valeur seuil de 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO mais en abaissant le seuil glycémique à jeun à 1,25 g/L (plasma veineux glucose oxydase) pour améliorer la concordance entre les deux termes. Quoi qu’il en soit, la définition actuelle ne prend pas en compte l’étiopathogénie des diabètes bien que des progrès importants aient été réalisés en ce qui concerne le diabète insulinodépendant auto-immun et divers diabètes monogéniques (diabète MODY, diabète mitochondrial, etc). Surtout, cette définition fait l’impasse sur le risque de macroangiopathie, bien que 75 % des diabétiques meurent d’accident cardiovasculaire.

Nous verrons donc la nature de la corrélation entre l’hyperglycémie chronique et, d’une part, la microangiopathie, d’autre part, la macroangiopathie.

la microangiopathie, d’autre part, la macroangiopathie. André Grimaldi : Professeur des Universités. Agnès

André Grimaldi : Professeur des Universités. Agnès Heurtier : Chef de clinique-assistante. Service de diabétologie, centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex, France.

Microangiopathie diabétique

Les études thérapeutiques prospectives randomisées de

Stockholm [15] et du Diabetes control and complications trial research

group (DCCT) [23] ont permis de démontrer la responsabilité de l’hyperglycémie dans la survenue et l’aggravation des complications de microangiopathie du diabète insulinodépendant. De façon convergente, ces deux études ont permis d’établir la relation entre l’hyperglycémie chronique définie par l’HbA1c et le risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie. Globalement, une diminution de 1 % de l’HbA1c (pour une normale de 4 à 6 %) correspond à une diminution du risque de rétinopathie de 30 %. Toutefois, persiste un débat [25, 11] pour savoir si la corrélation entre la microangiopathie et l’hyperglycémie est de type exponentielle, avec un continuum à partir des valeurs normales d’HbA1c, ou s’il existe un seuil à risque. Plusieurs études situent ce seuil autour de 1,50 à 1,60 g/L de glycémie moyenne, soit une HbA1c autour de 7,5 %. Ce débat est en partie biaisé, car on sait aujourd’hui qu’il existe, in vivo comme in vitro, une véritable mémoire de l’hyperglycémie chronique susceptible d’induire à retardement des lésions cellulaires malgré le retour à un milieu normoglucosé, les lésions rétiniennes pouvant donc apparaître secondairement après une période transitoire d’hyperglycémie. On estime, bien que la preuve fasse défaut, que le seuil glycémique à risque de rétinopathie est également celui à risque de glomérulopathie, et de neuropathie. Et en attendant des résultats de l’étude anglaise UKPDS, la communauté diabétologique est convaincue qu’il en va de même en ce qui concerne le diabète non insulinodépendant, bien que les modalités de l’optimisation thérapeutique restent ici à définir [24] .

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Grimaldi et A Heurtier. Angiopathies diabétiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0120, 1997, 6 p.

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Angiopathies diabétiques

Angéiologie

L’étude prospective randomisée du DCCT a confirmé les résultats d’études antérieures qui avaient montré un risque d’aggravation initiale de la rétinopathie ou de la neuropathie lors de l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique. Cette aggravation transitoire semble se faire sur le mode ischémique avec apparition au niveau de la rétine de nodules cotonneux secondaires à une obstruction artériolaire et développement éventuel d’une polyneuropathie ou d’une mononeuropathie aiguë, parfois spectaculaire mais pratiquement toujours réversible. L’hypothèse le plus communément avancée pour expliquer cette aggravation initiale transitoire, est celle d’une chute brusque du flux sanguin capillaire entraînée par le retour à la normoglycémie, provoquant l’occlusion de vaisseaux malades [23] .

PHYSIOPATHOLOGIE [8]

Hyperglycémie chronique

Elle est en effet responsable de perturbations précoces de la microcirculation avec sur le plan fonctionnel :

– une augmentation du débit, de la pression et de la perméabilité

capillaires, secondaires à une sécrétion accrue de prostaglandines

PGE 2 , PGI 2 et de monoxyde d’azote (NO). Toutefois, au niveau des nerfs, l’œdème endoneural dû à l’hyperperméabilité serait responsable d’un défaut de la circulation capillaire endoneurale avec développement d’une ischémie chronique expliquant la résistance paradoxale à l’ischémie observée très précocement au cours de la neuropathie diabétique ;

– une perte de l’autorégulation hémodynamique avec vasoplégie

artériolaire d’amont. Cette vasodilatation pourrait être secondaire au niveau de la rétine à une situation métabolique de

pseudohypoxie tissulaire avec production de radicaux libres de l’oxygène. Elle s’expliquerait, au niveau du glomérule rénal, par l’augmentation de la réabsorption glucosodée tubulaire proximale. Quoi qu’il en soit, cette vasodilatation avec perte de l’autorégulation hémodynamique explique le retentissement sur la microcirculation de l’hypertension artérielle ;

– une tendance thrombogène avec notamment une augmentation

du facteur de Willebrand synthétisé par les cellules endothéliales

et une augmentation de la viscosité sanguine parallèle à l’augmentation du fibrinogène responsable en particulier d’une hyperagrégabilité érythrocytaire.

Histologie

Au niveau histologique, les premières lésions observées sont de deux types :

– d’une part la mort des péricytes, cellules de soutien enchâssées

dans la paroi des capillaires et communiquant avec les cellules endothéliales. Ces cellules dérivent histologiquement des cellules musculaires lisses et ont des propriétés contractiles. Elles assureraient le maintien du tonus capillaire et contrôleraient la prolifération des cellules endothéliales. Notons qu’au niveau des capillaires musculaires, on compte un péricyte pour dix cellules endothéliales, alors qu’au niveau de la rétine, on trouve un péricyte pour une ou deux cellules endothéliales. La mort des péricytes aurait donc des conséquences importantes sur le tonus des capillaires rétiniens et la prolifération des cellules endothéliales ;

– d’autre part, une synthèse accrue de la matrice extracellulaire

(collagène, fibronectine, laminine) avec épaississement de la membrane basale et expansion du mésangium glomérulaire. Cette augmentation de synthèse protéique, par les cellules endothéliales rétiniennes et les cellules mésangiales rénales, semble être secondaire à l’augmentation du glucose intracellulaire provoquant

une glycosylation protéique susceptible de modifier l’expression génique. En effet, cette dérégulation de la synthèse de la matrice extracellulaire, provoquée par une culture initiale en milieu enrichi en glucose, persiste après plusieurs passages cellulaires en milieu normoglucosé. Il existerait donc une véritable mémoire génique de l’hyperglycémie. De plus, l’accumulation de matrice extracellulaire s’expliquerait par un défaut de catabolisme par les métalloprotéases.

Biochimie

Sur le plan biochimique [13] , on ne connaît pas encore les mécanismes liant l’hyperglycémie aux perturbations fonctionnelles et histologiques observées. Toutefois, il est intéressant de remarquer que les tissus cibles de la microangiopathie diabétique se caractérisent par une pénétration libre du glucose intracellulaire si bien que le taux de glucose intracellulaire reflète le taux de glucose extracellulaire. Cette hyperglycocytie entraînerait une augmentation des voies métaboliques non insulinodépendantes du glucose. Deux voies sont tout particulièrement incriminées : la voie du sorbitol d’une part, et la glycation protéique non enzymatique d’autre part.

– La voie du sorbitol-fructose pourrait être responsable d’une

pseudohypoxie métabolique (augmentation du rapport NADH/NAD, augmentation du rapport lactate/pyruvate) et d’une diminution de la NaK-ATP-ase. Elle pourrait être à l’origine de la mort précoce des péricytes rétiniens riches en enzymes contrôlant cette voie métabolique : l’aldose réductase.

– La glycation protéique serait donc non seulement extracellulaire

mais aussi et peut-être surtout intracellulaire. Elle serait responsable de la perturbation d’un certain nombre d’activités enzymatiques telles que la NaK-ATP-ase, mais surtout d’une modification de l’expression génique avec notamment augmentation de la synthèse de collagène. La voie du sorbitol peut être inhibée par les inhibiteurs de l’aldose réductase et la glycation protéique par l’aminoguanidine. Les études animales ont donné des résultats très encourageants. Les études chez l’homme, avec les inhibiteurs de l’aldose réductase, ont été plutôt décevantes et l’aminoguanidine semble être à l’origine d’effets secondaires obérant les essais cliniques humains.

FACTEURS MODULATEURS (PROTECTEURS OU AGGRAVANTS) [8]

La responsabilité de l’hyperglycémie chronique est en faveur d’une théorie métabolique uniciste. Cependant, la constitution des lésions est étroitement dépendante de la spécificité tissulaire. Il existe donc des facteurs locaux ou généraux, aggravants ou protecteurs, expliquant d’une part la discordance parfois observée entre l’équilibre métabolique et la survenue des complications, et d’autre part la dissociation fréquente des complications de rétinopathie, de glomérulopathie et de neuropathie.

– L’hypertension artérielle est un facteur aggravant essentiel pour

la glomérulopathie diabétique mais aussi pour la rétinopathie et la neuropathie diabétiques. En cas de microangiopathie diabétique, on cherche donc à obtenir une pression artérielle inférieure à 130/85 mmHg. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) auraient un bénéfice particulier en raison de leur action sur la pression hydrostatique transcapillaire. En réalité, cet avantage n’a été démontré que pour le développement de la glomérulopathie diabétique de type I, mais il n’est pas établi pour la glomérulopathie diabétique du diabète de type II, et encore moins pour la rétinopathie et la neuropathie, malgré quelques observations cliniques et des expérimentations animales. Quoi qu’il en soit, les IEC ont apporté un argument important à la théorie hémodynamique de la microangiopathie diabétique qui fait

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Angiopathies diabétiques

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de l’hyperdébit-hyperpression-hyperperméabilité capillaires le mécanisme fondamental de la microangiopathie diabétique. En faveur de cette théorie hémodynamique, on peut également retenir le caractère protecteur vis-à-vis de la microangiopathie diabétique, d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale ou de l’artère ophtalmique.

– le glaucome primitif (en entraînant une augmentation de la

pression interstitielle ?) et la myopie sévère (en entraînant une diminution des besoins en oxygène de la rétine ?) sont des facteurs protecteurs reconnus de la rétinopathie diabétique sévère.

– le décollement partiel du vitré, semble favoriser (pour des

raisons mécaniques ?) la prolifération rétinienne. Au contraire, un

décollement total du vitré d’ailleurs plus fréquent chez le diabétique, est un facteur de protection de la prolifération rétinienne.

– L’âge (> 50 ans) semble être un facteur indépendant de

protection vis-à-vis de la rétinopathie proliférante et de la glomérulopathie diabétiques, mais c’est en revanche un facteur de susceptibilité majeure de la neuropathie diabétique, expliquant que l’on puisse observer chez des patients de 70 ans, une neuropathie diabétique sévère en l’absence de toute rétinopathie.

– Le sexe masculin et la grande taille (en raison de la longueur

axonale ?) seraient des facteurs de susceptibilité de la neuropathie

diabétique.

– L’artérite des membres inférieurs, en majorant l’ischémie neuronale, est également un facteur d’aggravation de la neuropathie diabétique.

– L’hyperlipidémie serait un facteur d’aggravation de la

glomérulopathie diabétique, de même que plus généralement l’ensemble des facteurs de risque d’athérosclérose, y compris les antécédents familiaux d’athérome et l’insulinorésistance elle-même. En effet, si près de 50 % des diabétiques insulinodépendants développent une rétinopathie sévère, seulement la moitié d’entre eux présentent une glomérulopathie clinique. Et si l’incidence annuelle de la rétinopathie sévère reste stable, autour de 3 % après 20 ans de diabète, celle de la glomérulopathie s’effondre après 20 ans de diabète pour tomberà3‰ après 30 ans d’évolution. Autrement dit, le diabétique qui n’a pas développé de glomérulopathie dans les 30 premières années de sa maladie, a un risque très faible de la voir apparaître, même si son diabète a toujours été mal équilibré et s’il a une rétinopathie sévère. Il existe donc des facteurs de protection ou de susceptibilité de l’atteinte glomérulaire. Ces facteurs sont essentiellement d’ordre génétique [7] , car plusieurs études ont montré l’existence d’une agrégation familiale de la glomérulopathie diabétique. Les progrès de la génétique moléculaire laissent espérer la détermination prochaine des facteurs de susceptibilité de la microangiopathie diabétique (parmi les nombreux gènes étudiés, citons les gènes de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, de l’angiotensinogène, du facteur de Willebrand, des déterminants de la matrice extracellulaire, etc). On pourra ainsi dépister les patients à haut risque de microangiopathie, en particulier de glomérulopathie. En attendant, force est de proposer à tous les diabétiques un objectif glycémique les mettant, autant que faire se peut, à l’abri des complications de microangiopathie.

Macroangiopathie diabétique

Par opposition à la microangiopathie qui touche la microcirculation, on désigne sous le terme de macroangiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 µm.

En réalité, la macroangiopathie diabétique associe deux maladies artérielles distinctes :

– d’une part, l’athérosclérose qui semble histologiquement identique à l’athérosclérose du non-diabétique ;

– d’autre part, l’artériosclérose, caractérisée par une prolifération endothéliale et une dégénérescence de la média aboutissant à la médiacalcose [4] .

ÉPIDEMIOLOGIE : FRÉQUENCE ET GRAVITÉ [19, 6, 2]

Parallèlement aux progrès des traitements hypoglycémiants et anti- infectieux, l’athérosclérose est devenue la principale cause de décès des diabétiques, bien avant les comas métaboliques et les complications infectieuses. En effet, 75 % des diabétiques décèdent d’accident vasculaire, au premier rang desquels l’ischémie coronarienne responsable de 50 % des décès. Lorsqu’on prend en compte les facteurs de risque classiques tels que l’âge, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme, le diabète entraîne un risque relatif modéré de 2 à 3, chez l’homme, plus important de 4 à 5, chez la femme. En effet, en matière d’athérosclérose, la femme diabétique perd son avantage naturel sur l’homme avec un sex-ratio hommes diabétiques/femmes diabétiques entre 1 et 2 alors qu’il se situe dans la population non diabétique de moins de 50 ans entre 5 et 10.

En fait, le poids relatif des facteurs de risque vasculaires varie selon la topographie artérielle. Ainsi, le diabète entraîne un risque relatif d’athérosclérose hiérarchisé : de 1,5 à 2 pour les accidents vasculaires cérébraux, de2à4 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à 10 pour l’artérite des membres inférieurs.

En réalité, les lésions anatomiques telles qu’on peut les diagnostiquer par l’imagerie vasculaire non invasive (ou lors d’études autopsiques) sont encore plus fréquentes chez le diabétique : environ 5 fois pour l’insuffisance coronaire, 8 fois pour l’atteinte cervicocérébrale, 14 fois pour l’artérite des membres inférieurs.

RÔLE DES FACTEURS DE RISQUE ET DE L’HYPERGLYCÉMIE : CONSÉQUENCES CLINIQUES

Pour chaque facteur de risque vasculaire, il importe de répondre aux questions suivantes :

S’agit-il d’un facteur causal ou seulement d’un facteur lié à un autre facteur causal, ou encore d’un facteur d’aggravation ?

À l’évidence, l’hyperglycémie est un facteur causal de la microangiopathie diabétique, de même que l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie sont des facteurs étiologiques de l’athérosclérose. Il n’en va pas de même en ce qui concerne les liens unissant hyperglycémie et athérosclérose. L’hyperglycémie apparaît plus ici comme un facteur lié à un facteur causal ou surtout comme un facteur aggravant majorant l’effet délétère des autres facteurs de risque au prorata du risque lui-même. Autrement dit, plus le risque est élevé, plus la majoration par l’hyperglycémie est grande, comme cela a été démontrée par l’étude MR FIT [19] .

Existe-t-il un seuil à risque ou s’agit-il d’un continuum et quel est le niveau global de risque ?

En matière d’athérosclérose coronarienne, il n’existe pas de seuil à risque pour la pression artérielle ou pour le cholestérol, mais un continuum avec un risque croissant parallèlement à l’élévation de la pression artérielle et à l’augmentation du taux de low density lipoproteins (LDL cholestérol). Lorsqu’il existe un continuum, fixer

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Angiopathies diabétiques

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une barre visant à séparer le « normal » du « pathologique » est forcément arbitraire. Il est alors nécessaire pour le clinicien de fixer la barre d’intervention en fonction du risque vasculaire global du patient. On peut schématiquement distinguer trois niveaux de risque :

– un risque faible, ne relevant que de mesures hygiénodiététiques et d’une surveillance régulière ;

– un risque moyen, justifiant si les mesures hygiénodiététiques

sont insuffisantes, une prescription médicamenteuse pour des valeurs seuils assez élevées (par exemple 160/95 mmHg pour la pression artérielle, 1,60 g/L pour le LDL cholestérol) avec des objectifs adaptés (par exemple, moins de 140/90 mmHg pour la pression artérielle, moins de 1,30 g/L pour le LDL cholestérol) ;

– un risque élevé (ce qui est le cas de la prévention secondaire et

de l’association de trois, ou plus, facteurs de risque distincts). Le niveau d’intervention et les objectifs sont alors plus stricts (par exemple, respectivement 140/90 mmHg et moins de 130/85 mmHg pour la pression artérielle, 1,30 g/L et moins de 1 g/L pour le LDL cholestérol).

En ce qui concerne la majoration du risque coronarien par l’hyperglycémie elle-même, les études internationales divergent. Certaines ne montrent aucune corrélation, d’autres au contraire démontrent l’existence d’un seuil à risque, mais pour des valeurs glycémiques nettement plus basses que celles retenues pour la définition du diabète. Bien qu’il n’y ait pas d’accord international sur ces valeurs, on peut retenir 1,20 g/L à jeun et 1,40 g/L à la deuxième heure de l’HGPO. Cela dit, contrairement au risque de rétinopathie, le risque coronarien n’augmente pas parallèlement au degré de l’hyperglycémie, si bien qu’en matière de macroangiopathie, il semble que le bénéfice soit faible, voire nul lorsque l’HbA1c s’abaisse de 9 à 8 %, voire de 8 à 7 %. Un bénéfice ne pourrait être démontré que pour une quasi-normalisation de l’HbA1c au-dessous de 6 % (soit une moyenne glycémique au- dessous de 1,20 g/L). Resterait alors à évaluer le bénéfice escompté, eu égard au risque encouru d’hypoglycémies.

Quelle est la pathogénie de l’athérosclérose du diabétique ?

Remarquons d’abord que le diabète respecte l’inégalité de fréquence de l’athérosclérose selon les populations du globe. Ainsi, le diabétique japonais a un taux faible d’athérosclérose comme la population japonaise et le diabétique finnois a un taux élevé comme la population non diabétique, bien que dans les deux cas, le diabète soit un facteur de majoration du risque. Le diabète ne semble donc pas intervenir directement, mais plutôt en potentialisant les facteurs de risque d’athérosclérose, ou en aggravant l’athérome constitué. Le diabète pourrait ainsi intervenir de cinq manières différentes.

Association des facteurs de risque

Il comporte fréquemment une association des facteurs de risque vasculaire. Ainsi, l’hypertension artérielle est 2 fois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population non diabétique, et l’hyperlipidémie 5 à 10 fois plus fréquente, tandis que le tabagisme est hélas aussi fréquent [10] .

Augmentation de la sensibilité des tissus cibles

Le diabète entraînerait une augmentation de la sensibilité des tissus cibles (cardiovasculaires) aux facteurs de risque vasculaire. - Ainsi, l’hypertension artérielle aurait un effet délétère chez le diabétique pour des valeurs de pression artérielle plus faibles que celles observées dans la population non diabétique. Cette sensibilité pourrait être due à l’accélération du vieillissement de la

paroi vasculaire par le diabète. La conséquence pratique est importante puisque la majorité des auteurs s’accordent pour traiter l’hypertension artérielle du diabétique de moins de 60 ans dès que la pression artérielle dépasse 140/90 mmHg (après les précautions et confirmations d’usage : avec un brassard adapté en cas d’obésité, au repos, en l’absence de facteur de stress, à plusieurs reprises) sans attendre les chiffres de 160/95 mmHg [9] . Il n’y a pas, à ce jour, d’argument physiopathologique pour modifier les valeurs seuils du diagnostic d’hypercholestérolémie et d’intervention médicamenteuse. Il n’en va pas de même en ce qui concerne l’hypertriglycéridémie, bien qu’il s’agisse plus d’un

marqueur du risque d’athérosclérose que d’un agent causal. En effet, 20 à 50 % des diabétiques, en particulier des diabétiques non insulinodépendants, présentent une hypertriglycéridémie. Celle-ci évolue souvent parallèlement à l’hyperglycémie et à la surcharge pondérale. Elle est due à une augmentation de la synthèse hépatique

lipoproteins), stimulée par

des

l’hyperinsulinisme et à un défaut de dégradation des VLDL circulantes par dysfonctionnement de la lipoprotéine lipase aggravé par l’insulinorésistance. L’hypertriglycéridémie s’accompagne donc d’un défaut de la voie métabolique, menant physiologiquement des VLDL aux LDL. Témoignent de ce défaut, l’augmentation du taux de remnants de VLDL (IDL) et du taux de formation de LDL petites et denses, toutes lipoparticules hautement athérogènes [21] , tandis que

le HDL2 cholestérol participant à l’épuration du cholestérol tissulaire vers le foie, est diminué. En conséquence, la barre de 2 g/L adoptée par les consensus internationaux pour le traitement de l’hypertriglycéridémie, n’apparaît pas appropriée pour la population diabétique. Bien qu’il n’y ait pas d’accord international, la plupart des auteurs estiment qu’il faut intervenir pour des valeurs de triglycérides supérieures à 1,50 g/L ou de HDL cholestérol inférieur à 0,40 g/L chez la femme, et à 0,35 g/L chez l’homme.

Complications thrombotiques de l’athérosclérose

L’hyperglycémie pourrait favoriser les complications thrombotiques de l’athérosclérose. Si le déséquilibre du diabète ne semble pas responsable d’une athérosclérose plus sévère, il pourrait jouer un rôle important dans la survenue des complications thrombotiques d’un athérome déjà constitué. En effet, l’hyperglycémie s’associe à des troubles de la crase sanguine prothrombogènes réversibles avec le parfait équilibre glycémique :

– hyperfibrinémie, augmentation du facteur VIII de Willebrand ;

– augmentation du facteur VII corrélée à l’hypertriglycéridémie ;

– défaut de fibrinolyse.

Accélération du vieillissement de la paroi artérielle

L’hyperglycémie pourrait être un agent causal de l’accélération du vieillissement de la paroi artérielle (artériosclérose) dont la pathogénie fait intervenir :

– la glyco-oxydation des protéines, en particulier des protéines de la matrice extracellulaire et notamment du collagène ;

– la

dysautonomie diabétique ;

la

VLDL

(very

low

density

dénervation

sympathique

des

vaisseaux

due

à

– l’atteinte des vasa vasorum par la microangiopathie diabétique.

Cette artériosclérose serait responsable d’un défaut de compliance artérielle, participant à l’autoaggravation de l’athérosclérose et majorant son retentissement cardiaque. De plus, elle expliquerait l’atteinte distale artériolaire dont l’association à l’athérome des grosses artères rendrait compte de la gravité de l’ischémie tissulaire.

Rôle délétère en cas de nécrose tissulaire Au cours d’un accident ischémique aigu responsable d’une nécrose tissulaire, l’hyperglycémie pourrait jouer un rôle délétère comme cela a été parfaitement démontré chez l’animal rendu diabétique

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avant ligature artérielle. De même, plusieurs études ont montré une corrélation entre l’HbA1C et le pronostic de l’accident vasculaire. Le rôle délétère de l’hyperglycémie s’expliquerait par deux raisons :

– d’une part hémorrhéologique, avec activation plaquettaire

thrombogène, défaut de fibrinolyse et surtout augmentation de la

viscosité sanguine notamment par défaut de déformabilité et hyper-agrégabilité érythrocytaires ;

– d’autre part métabolique, avec augmentation de la production

locale de lactates aggravant l’acidose et l’hypoxie tissulaires. De

plus, l’augmentation des acides gras libres accompagnant le déséquilibre du diabète, favorise les troubles du rythme cardiaque en cas d’ischémie myocardique.

Cela justifie de ne pas aggraver l’hyperglycémie par une perfusion glucosée lors de la survenue d’un accident vasculaire et de chercher au contraire un équilibre glycémique optimal (glycémie entre 1,20 et 1,60 g/L) en cas d’ischémie critique des membres inférieurs, d’infarctus du myocarde ou d’accidents vasculaires cérébraux avec une surveillance pluriquotidienne (6 à 8 fois/j) de la glycémie capillaire, compte tenu du risque de l’hypoglycémie sur ces terrains (trouble du rythme cardiaque, crise comitiale).

PARTICULARITÉS CLINIQUES DE LA MACROANGIOPATHIE DIABÉTIQUE

Tableaux cliniques

En pratique, on peut distinguer deux « tableaux cliniques » à haut risque d’athérosclérose :

– d’une part le diabétique insulinodépendant (ou non

insulinodépendant) développant une glomérulopathie diabétique associée le plus souvent à une rétinopathie sévère ischémique ayant justifié une panphotocoagulation au laser. L’albuminurie supérieure à 300 mg/24 heures et le déclin progressif de la fonction glomérulaire s’accompagnent d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie, d’une tendance thrombogène et peut être d’une rétention des produits terminaux de la glycation normalement éliminés par le rein. L’ensemble de ces facteurs concourent à la constitution d’une véritable angiopathie maligne associant microangiopathie sévère, athérosclérose étendue, artériosclérose accélérée. Le risque de mortalité coronarienne et d’amputation des membres inférieurs est multiplié par 10 par rapport aux diabétiques insulinodépendants de même âge n’ayant pas d’atteinte rénale [12] ;

– d’autre part, le diabétique non insulinodépendant présentant

une obésité androïde : obésité faciotronculaire avec bosse de bison, rapport taille/hanches supérieur à 0,80 chez la femme, à 0,95 chez l’homme, contrastant avec une lipoatrophie relative des cuisses, parfois une hypertrichose, voire un discret hirsutisme et un syndrome des ovaires polymicrokystiques, une oligospanio- ménorrhée, etc. Cette obésité androïde, et tout particulièrement viscérale, est responsable d’une insulinorésistance métabolique avec hyperinsulinisme, augmentation des acides gras libres (AGL), augmentation de la synthèse des VLDL, rétention sodée, augmentation du PAI1. Elle associe fréquemment, dans un ordre d’apparition variable, une diminution de la tolérance glucidique, une hypertension artérielle, une dyslipidémie (triglycérides élevés,

HDL cholestérol diminué), une hyperuricémie, avec un risque élevé d’insuffisance coronaire [18, 5] .

L’existence d’une microalbuminurie supérieure 30 mg/24 heures à plusieurs reprises avec un examen cytobactériologique des urines (ECBU) normal, semble faire le lien entre ces deux syndromes. En effet, d’une part elle représente le premier symptôme d’une

glomérulopathie diabétique débutante, d’autre part elle témoigne d’une souffrance endothéliale diffuse, conséquence du syndrome d’insulinorésistance métabolique. Témoignent également de cette souffrance endothéliale : l’élévation du facteur de Willebrand, l’augmentation de la perméabilité capillaire, le défaut d’activité de la lipoprotéine lipase, etc [20] .

Ainsi, une microalbuminurie supérieure à 30 mg/24 heures à plusieurs reprises, en l’absence d’autres pathologies uronéphrologiques et de déséquilibre aigu du diabète, comporte un risque de mortalité coronarienne multiplié par 3 dans les 10 ans suivants. Elle est d’ailleurs souvent associée à une hypertrophie ventriculaire gauche.

Complications de l’athérosclérose

Elles ont également un certain nombre de particularités cliniques chez le diabétique en dehors de leur gravité même, marquée par une mortalité globalement double de celle du non diabétique.

Accidents vasculaires cérébraux

Ils sont plus rarement hémorragiques chez le diabétique en dépit de l’augmentation de la fréquence de l’hypertension artérielle. En revanche, les micro-infarctus responsables de lacunes semblent plus fréquents chez le diabétique, en particulier en cas d’association diabète et hypertension artérielle [3] .

Ischémie coronarienne

Elle est deux à trois fois plus souvent indolore chez le diabétique que chez le non-diabétique. Cette absence de douleur ne semble pas expliquée par une neuropathie végétative avec dénervation sympathique cardiaque. L’infarctus du myocarde est ainsi très souvent indolore, bien que plus rarement asymptomatique. Le traitement de l’infarctus du myocarde ne diffère pas de celui des non-diabétiques, mais il impose l’arrêt des hypoglycémiants oraux et le recours à une insulinothérapie au moins transitoire, avec pour objectif une glycémie entre 1,20 et 1,60 g/L. Le séjour en unité de soins intensifs est souvent prolongé, en raison du risque de mort subite retardée, en particulier en cas de dénervation cardiaque avec allongement de QT (> 0,44 ms). Finalement la mortalité est double à 1 mois, à 1 an et à 5 ans par rapport aux non diabétiques. Cette surmortalité tient essentiellement à la fréquence de l’insuffisance cardiaque séquellaire, en particulier chez la femme diabétique obèse [1, 14, 17] . L’insuffisance cardiaque du diabétique peut être de mécanismes multiples. Elle peut être secondaire à :

– un infarctus antérieur étendu plus fréquent ;

– à une cardiopathie ischémique avec infarctus rudimentaires multiples passés inaperçus ;

– ou encore à une cardiomyopathie ni ischémique, ni hypertensive

secondaire à un « processus de vieillissement accéléré » du myocarde, marqué initialement par un défaut du remplissage diastolique, puis par une altération de la fonction systolique. Au total, 9 % environ des patients présentant un infarctus du myocarde sont des diabétiques connus, auxquels il faut ajouter 6 % environ présentant une hyperglycémie supérieure à 1,40 g/L en l’absence de diabète antérieurement connu. Une fois sur deux, il s’agit en réalité d’un diabète méconnu dont témoigne l’élévation de l’HbA1C, ou d’une intolérance aux hydrates de carbone qui persistera après l’infarctus du myocarde. Mais une fois sur deux, il s’agit d’une hyperglycémie de stress due à l’hypersécrétion des hormones de contre-régulation témoignant de la gravité de la situation hémodynamique et donc de mauvais pronostic. En dehors de l’infarctus, le traitement de l’ischémie myocardique ne diffère pas, que ce soit chez le diabétique ou le non-diabétique.

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Il en est de même en ce qui concerne les pontages coronaires et les angioplasties, avec toutefois une mortalité périopératoire environ double (5 % versus 2,5 %) et un risque de resténose après angioplastie plus élevé [22] .

Artérite des membres inférieurs

Elle se révèle parfois par une claudication intermittente avec sa douleur constrictive en étau, imposant l’arrêt de la marche. En réalité, cinq fois sur six cette douleur fait défaut en raison de la coexistence d’une neuropathie diabétique. La survenue d’une douleur nocturne des membres inférieurs peut faire évoquer une artérite au stade III justifiant une exploration artérielle (échodoppler, si besoin artériographie), avant l’apparition d’un trouble trophique (stade IV). Mais il peut s’agir d’une douleur neuropathique à prédominance nocturne. Cependant cette douleur, loin de s’aggraver, cède plutôt à la marche. Elle est bilatérale, volontiers à type de brûlure, de dysesthésie, de décharge électrique, voire de broiement. Les pouls sont perçus, parfois bondissants. Les pieds sont chauds. La trophicité de la peau et des phanères est respectée. En cas de doute, l’exploration par échodoppler et la mesure de la pression transcutanée en oxygène permettent de faire la part de l’ischémie.

Outre l’association fréquente à une neuropathie responsable du caractère indolore de l’ischémie, l’artérite des membres inférieurs du diabétique est caractérisée par sa topographie : une fois sur trois elle est proximale, bien corrélée aux facteurs de risque classiques (hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme), une fois sur trois elle est distale, siégeant au-dessous du genou et une fois sur trois globale, proximale et distale. Par chance, même lorsqu’elle est distale, une artère au-dessous de la cheville reste le plus souvent perméable. La palpation d’un pouls pédieux n’élimine donc en rien l’existence d’une artérite sévère des axes jambiers sus-jacents, mais il est sûrement un des meilleurs arguments pronostiques de l’artérite diabétique. En effet, cette persistance permet de réaliser des pontages distaux (utilisant la veine saphène interne dévalvulée in situ ou inversée), dans le cadre d’un sauvetage de membre

Références

nécessité par une gangrène du pied [16] . L’artérite des membres inférieurs du diabétique se révèle en effet trop souvent par un trouble trophique avec début de gangrène secondaire à un traumatisme même minime (frottement dans la chaussure, ongle mal taillé blessant l’orteil voisin, ongle incarné, absence de protection des talons lors de l’alitement prolongé, etc). La survenue d’un tel trouble trophique avec nécrose ischémique, impose toujours l’hospitalisation du patient pour explorations vasculaires (échographie doppler, mesure de la pression transcutanée en oxygène et artériographie) qui permettront une décision thérapeutique de sauvetage. En effet, la gangrène, même limitée, n’est jamais secondaire à une microangiopathie diabétique ; elle témoigne toujours d’une atteinte des artères musculaires, même s’il s’agit d’artères de petit calibre, et elle doit donc bénéficier, à chaque fois que cela est possible, d’une revascularisation. Un geste d’amputation « a minima » fait sans exploration vasculaire, risque de ne jamais cicatriser et d’entraîner une aggravation secondaire de l’ischémie avec amputation majeure.

Conclusion

La prévention de la microangiopathie diabétique passe par l’équilibration du diabète avec pour objectif des glycémies préprandiales inférieures à 1,40 g/L et une HbA1c inférieure à 7,5 %. Cet objectif peut être atteint grâce à une optimisation du traitement nécessitant une éducation spécialisée des patients. La prévention de la macroangiopathie diabétique est moins codifiée. Elle nécessite une thérapeutique plurifactorielle cohérente cherchant à corriger à la fois l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’hyperglycémie, les troubles de la crase sanguine. Elle se heurte souvent à un défaut de compliance des patients. Bien que le bénéfice sur le risque cardiovasculaire global du traitement de l’insulinorésistance par des mesures hygiénodiététiques soit aujourd’hui bien établi, le bénéfice des traitements médicamenteux (metformine ou thiazolidinediones), reste à démontrer.

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0090

19-0090

Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

L B
L
B

Capron

Wyplosz

Résumé. – Combinaison d’une sclérose et d’un athérome, sous la forme de plaques dans l’intima des artères de gros et de moyen calibres, l’athérosclérose est de loin la maladie artérielle humaine la plus fréquente. Elle est responsable de la quasi-totalité des maladies ischémiques du myocarde et d’une bonne partie de celles qui touchent le cerveau et les membres inférieurs. La formation de la plaque simple est l’aboutissement d’une lente succession de remaniements de l’intima. La lésion est alors susceptible de rompre pour engendrer la thrombose qui permet sa progression rapide et la survenue d’accidents ischémiques aigus. La pathogénie est aujourd’hui dominée par le constat que la plaque est un foyer d’inflammation chronique. L’étiologie s’axe naturellement sur l’identification des agressions qui allument et entretiennent l’inflammation athéroscléreuse. Il s’agit des facteurs de risque établis et modifiables, comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète sucré ou la consommation de tabac, mais aussi d’autres influences, notamment immunitaires et infectieuses, qui sont en cours d’évaluation.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

L’athérosclérose est de loin la principale maladie artérielle humaine aujourd’hui. Affectant les artères de gros et moyen calibres, elle se définit comme des épaississements focaux de l’intima (les plaques) où s’associent un athérome et une sclérose. Par les complications des plaques, l’athérosclérose est responsable de phénomènes ischémiques aigus ou chroniques, dont les principales cibles sont le myocarde, le cerveau et les membres inférieurs. L’athérosclérose a un impact majeur sur la santé globale, mais avec des variations géographiques importantes d’incidence, comme l’illustre l’enquête Monica (multinational monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease) (tableau I) [11] . En revanche,

la gravité de la maladie installée est plus uniforme : par exemple, dans la même enquête, la mortalité à 4 semaines de l’infarctus du myocarde était de 49 % chez les hommes (extrêmes : 35 et 60 %) et de 51 % chez les femmes (extrêmes : 34 et 70 %) ; cela incluait deux décès sur trois survenant avant l’hospitalisation. De tels constats récents prouvent que les mécanismes et les causes de la maladie sont loin d’être complètement maîtrisés et soulignent la nécessité de progresser encore pour mieux la prévenir.

Paroi artérielle saine

Tableau I. – Variations épidémiologiques de l’athérosclérose : exem- ple de l’enquête Monica (multinational monitoring of trends and deter- minants in cardiovascular disease), menée par l’Organisation mondiale de la santé entre 1985 et 1990 dans 18 pays [11] . Incidence annuelle (pour 100 000 habitants) des accidents coronai- res aigus, manifestations graves les plus fréquentes de l’athérosclé- rose, chez les individus de 35 à 64 ans. Les trois centres Monica fran- çais (Toulouse, Lille, Strasbourg) sont comparés aux centres d’incidences minimale et maximale de l’étude.

   

Hommes

 

Femmes

Lieu

Incidence

Lieu

Incidence

Minimum

Chine (Pékin)

79

Espagne

(Catalo-

33

gne)

 

Toulouse

238

Toulouse

39

France

Lille

304

Lille

66

 

Strasbourg

305

Strasbourg

68

Maximum

Finlande

(Carélie

818

Écosse (Glasgow)

267

du Nord)

plus épaisse, flanquée de ses deux annexes, l’intima, interne, et l’adventice, externe.

MÉDIA Les plaques d’athérosclérose se développent dans la paroi artérielle dont il importe de connaître
MÉDIA
Les plaques d’athérosclérose se développent dans la paroi artérielle
dont il importe de connaître la structure élémentaire et quelques-
unes des particularités. Les artères sont des tubes musculaires
composés de trois couches : la tunique moyenne, ou média, est la
La média est constituée de cellules musculaires lisses artérielles
disposées au sein d’une matrice extracellulaire dense (élastine,
collagène et protéoglycanes). L’ensemble est arrangé en couches
concentriques dont l’organisation varie selon le type de l’artère :
Loïc Capron : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Benjamin Wyplosz : Docteur en médecine, clinicien-chercheur.
Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, 75181 Paris cedex 04, France ; unité de biologie des interactions
cellulaires, URA-CNRS 1960, Institut Pasteur, 75724 Paris cedex 15, ,France.
dans les artères élastiques, qui sont l’aorte et les segments initiaux
de ses grosses branches, la matrice extracellulaire prédomine sur
les cellules musculaires ; la répartition des deux compartiments est
inverse dans les artères musculaires qui sont toutes les autres
Toute référence à cet article doit porter la mention : Capron L et Wyplosz B. Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0090, 1999, 10 p.
© Elsevier, Paris

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Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

Angéiologie

artères du réseau. Aux artères élastiques est dévolue la fonction de transformer le flot discontinu du sang éjecté par le ventricule gauche en flot pulsé mais continu à la périphérie : pour ce faire, elles emmagasinent du sang pendant la systole qu’elles restituent durant la diastole. Les artères musculaires distribuent le sang en adaptant son débit aux besoins des organes destinataires. L’ajustement requis du calibre artériel est assuré par la vasomotricité. Cellules conjonctives, les cellules musculaires ont une remarquable capacité d’adapter leurs principales fonctions (contractilité, production de matrice extracellulaire, prolifération) aux circonstances locales, normales et anormales. Il en résulte une vaste gamme de phénotypes dont les mieux définis sont : le phénotype contractile (ou myodifférencié) caractéristique du muscle artériel normal adulte et le phénotype sécréteur (ou myodédifférencié), avec perte de la fonction contractile mais acquisition de capacités mitotiques et synthétisantes (production de matrice), qui se rencontre au cours du développement artériel et dans divers états pathologiques comme l’athérosclérose.

INTIMA

La couche interne forme l’interface du sang et de la paroi artérielle. Elle est composés d’une assise unique de cellules endothéliales jointives reposant sur une très fine zone sous-endothéliale dépourvue de cellules, doublée en profondeur par une épaisse lame d’élastine, la limitante élastique interne, qui forme la frontière entre l’intima et la média. Les cellules endothéliales, du fait de leur situation, assurent trois fonctions principales.

– L’endothélium est une couche thromborésistante : il maintient la

fluidité du sang au contact de la paroi, au travers de diverses activités qui le situent au cœur de toutes les étapes de l’hémostase (temps plaquettaire, coagulation, fibrinolyse).

– L’endothélium est une barrière de perméabilité qui filtre et

contrôle la pénétration de composants sanguins (molécules, mais aussi cellules) destinées à nourrir les parties internes de l’artère

(endartère) et à en assurer la défense.

– L’endothélium est un régulateur de la vasomotricité artérielle

par la sécrétion de substances contractantes (comme l’endothéline ou le thromboxane A 2 ) et relaxantes (comme la prostacycline ou le monoxyde d’azote [NO]) qui agissent sur le muscle de la média sous-jacente. En certains endroits du réseau artériel, la zone sous-endothéliale de l’intima est occupée par une accumulation de cellules musculaires lisses et de matrice conjonctive [57] . Ces épaississements fibromusculaires de l’intima, qui peuvent être diffus ou focaux (coussinets), sont normaux : présents chez tous les humains, ils se développent à partir des premières semaines de la vie intra-

utérine ; principalement formés dans les zones où l’écoulement du sang est tourmenté (courbures, branchements, bifurcations artérielles), on les interprète comme des renforcements physiologiques de la structure artérielle aux endroits où s’appliquent de fortes contraintes hémodynamiques. Le vieillissement artériel normal comporte une extension et une expansion des épaississements intimaux. Leur signification pathogénique est essentielle : chez les humains, c’est sur eux que se greffe le processus d’athérosclérose [41, 57] .

ADVENTICE

L’enveloppe externe est un tissu conjonctif classique qui assure l’arrimage de l’artère aux organes de voisinage et assure l’innervation et, en partie, la vascularisation de sa paroi. Les vaisseaux des artères humaines (vasa vasorum) ne franchissent la frontière externe de la média (lame limitante élastique externe) que dans l’aorte thoracique. La média (comme l’intima) de toutes les autres artères est normalement avasculaire : la nutrition du seul tiers externe y dépend des vasa vasorum, alors que celle des deux tiers internes dépend de ce qui diffuse depuis la lumière artérielle au travers de l’intima.

Description de l’athérosclérose

Les plaques d’athérosclérose se développent dans la zone sous- endothéliale de l’intima, suivant une séquence dont les étapes ne sont encore que supposées. L’incertitude justifie de décrire d’abord la plaque simple, c’est-à-dire formée et mûre pour entrer dans le cycle des complications, puis ce qui l’a précédée (lésions préathéroscléreuses) et ce qui peut lui succéder (complications). La classification synthétique des lésions d’athérosclérose établie par Stary [56] et adoptée par l’American Heart Association (AHA), avec quelques amendements [58] , sert actuellement de référence (tableau II).

PLAQUE SIMPLE (TYPE V)

Athérosclérose = athérome + sclérose

La plaque simple ou fibroathérome (type V de Stary, ou Va de l’AHA), qui sert de base à la description, tire son nom du fait qu’elle est « mature » sans être visiblement compliquée (cf infra). Sur une coupe transversale de l’artère, la plaque est régulière (lisse) mais excentrée, n’occupant qu’un secteur de la circonférence de l’intima (fig 1). On y distingue deux composants d’où vient le nom même d’athérosclérose : un athérome central mou (du grec athêrôma : loupe de matière graisseuse), ou cœur lipidique,

Tableau II. – Classification des lésions d’athérosclérose, avec les principales caractéristiques de chaque type. Les huit types de Stary [56] sont mis en parallèle avec les six types de l’American Heart Association [58] .

Type Stary

Type AHA

Nom

Définition

I

I

Lésion initiale

Dépôt de lipides dans un épaississement fibromusculaire de l’intima, au sein de cellules spumeuses (macrophages) isolées Nombre important de cellules spumeuses (macrophages et cellules musculaires) accumu-

II

II

Strie graisseuse

IIa

IIa

- portée à la progression

lées dans l’intima. Lésion visible à l’œil nu sous forme de ponctuations et de stries

IIb

IIb

- résistante à la progression

III

III

Préathérome ou lésion intermédiaire

Apparition de lipides extracellulaires Première lésion dite avancée, avec formation du cœur lipidique par ramassement des lipides intra- et extracellulaires Individualisation de la chape fibreuse Plaque compliquée par rupture (plaque dite instable), pouvant donner lieu à la constitu-

IV

IV

Athérome

V

Va

Fibroathérome ou plaque simple

VI

VI

Fibroathérome compliqué

VIa

- thrombohémorragique

tion d’un thrombus mural et (ou) d’une hémorragie (hématome) à l’intérieur de la plaque

VIb

- thrombotique

VIc

- hémorragique

VII

Vb

Lésion calcifiée

Plaque avancée, lourdement calcifiée Plaque avancée (1) , principalement formée de collagène. Lipides absents

VIII

Vc

Lésion fibreuse

(1) : L’appartenance de ce type (VIII de Stary, Vc de l’AHA), à l’athérosclérose est contestable. Ce pourrait certes être une forme d’involution terminale de la plaque, « étouffée » par la sclérose. Il pourrait autrement s’agir d’une maladie artérielle distincte, l’artériosclérose ou sclérose pure de la paroi, sans dépôt lipidique.

Angéiologie

Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

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2

Rupture Thrombose Hématome Spasme 1 3 Progression Incorporation 4
Rupture
Thrombose
Hématome
Spasme
1
3
Progression
Incorporation
4

Embolies

Occlusion

1 Rupture et évolution de la plaque d’athérosclérose.

La plaque de type IV (athérome) ou V (fibroathérome), figurée en 1, entre dans un cy- cle d’instabilité qui aboutit à la rupture de la chape fibreuse (2). La plaque rompue (type VI) déclenche une thrombose (de volume variable) et, de manière facultative, un hématome (hémorragie à l’intérieur de la plaque) et un spasme de la média artérielle (3). L’accident peut provoquer (flèche grise) des embolies à distance ou une occlusion sur le site de rupture, à l’origine possible d’une ischémie de l’organe irrigué. L’orga- nisation du thrombus, menant à son incorporation dans la plaque et à sa cicatrisation, clôt le cycle quand l’artère ne s’est pas occluse (4). Ce dénouement, favorable dans l’immédiat car il ramène la lésion au stade V, se solde par une augmentation du volume de la plaque (progression) en proportion de la quantité de thrombus et d’hématome incorporés. Cependant, la plaque est de nouveau capable de parcourir un autre cycle d’instabilité, dont l’issue pourra ne pas être aussi heureuse. L’épais- sissement lent et progressif de la plaque est un autre mode possible de progression (flè- che grise), sans participation d’une rupture de plaque.

Reproduit d’après [6] , avec l’aimable autorisation des éditions Arnette Blackwell.

enchâssé dans une gangue ferme de sclérose (de sklêrôs : dur). Les lipides du cœur athéromateux sont pour la plupart organisés en cristaux. Il s’agit de phospholipides (pour environ 30 %) et de cholestérol (environ 70 %) sous forme libre (60 %) et estérifiée (40 %). Le cœur lipidique est aussi nommé centre athéronécrotique car il contient une abondance de débris cellulaires. Il arrive qu’une même plaque en contienne plus d’un. La sclérose circonscrit l’athérome. Dans sa partie séparant le cœur lipidique de la lumière artérielle, elle dessine la chape fibreuse, dont l’épaisseur est très variable. On appelle « épaules » de la plaque les zones où la chape se raccorde à l’intima saine. La matrice scléreuse est principalement formée de collagènes (environ 60 % des protéines totales de la plaque), surtout de types I et III [44] . En masse, les parts relatives de l’athérome et de la sclérose diffèrent beaucoup d’une plaque à l’autre, mais la sclérose prédomine toujours largement sur l’athérome, dans un rapport d’au moins trois parts pour une [33] . Au moins dans les artères coronaires, la prépondérance de la sclérose subsiste même en cas de xanthomatose hypercholestérolémique familiale homozygote (où la cholestérolémie dépasse 30 g/L, soit 77 mmol/L) [34] . Sous la plaque, la média est amincie et l’adventice est modérément épaissie avec fréquemment un infiltrat cellulaire mononucléé.

Cellules et vaisseaux des plaques

La densité cellulaire varie dans la plaque : élevée dans certaines zones de la sclérose (épaules en particulier) ou dans la périphérie du cœur lipidique, mais nulle en son centre. Les cellules appartiennent essentiellement à deux catégories [31] : d’une part, des cellules musculaires lisses de même nature que celles de la média (d’où elles sont sans doute venues), mais non du même phénotype car elles sont pour la plupart sécrétrices, alors que celles de la couche musculaire sont contractiles ; d’autre part, des leucocytes d’origine sanguine, qui appartiennent à deux familles, les monocytes-macrophages et les lymphocytes T (CD4 auxiliaires

[helper] pour les deux tiers et CD8 cytotoxiques [killer] pour l’autre

tiers) [60] . Dans la sclérose, les cellules musculaires sont plus nombreuses (environ 65 %) que les monocytes (environ 25 %) et les lymphocytes (environ 10 %). La répartition est différente dans la périphérie de l’athérome : autour de 60 % pour les monocytes, 30 % pour les cellules musculaires, et 10 % pour les lymphocytes. D’autres types cellulaires sont présents en petit nombre :

polynucléaires, plasmocytes et mastocytes. Les lipides de la plaque sont non seulement extracellulaires, dans

le cœur lipidique, mais aussi intracellulaires, sous la forme de vacuoles truffant le cytoplasme de cellules dites spumeuses. Groupées au pourtour du cœur lipidique, leur origine est double :

monocytaire et musculaire [22] . Il n’y a pas d’activité mitotique dans une artère adulte normale ; en revanche, 1 à 2 % des cellules de la plaque sont en cycle de prolifération. Il s’agit de cellules musculaires, de monocytes-macrophages et de lymphocytes T [43] .

La prolifération est équilibrée par la mort (nécrose et apoptose) des mêmes types cellulaires [2] . À la différence de l’endartère normale qui est avasculaire, la plaque est irriguée par des microvaisseaux dont le nombre et la densité sont proportionnés à son volume. Ils dérivent pour une part du développement des vasa vasorum de l’adventice et pour une autre de chenaux directement connectés à la lumière de l’artère [68] . Il y a donc deux endothéliums dans la plaque : celui de la lumière de l’artère, qui couvre la chape fibreuse, et celui, beaucoup plus étendu en surface, des microvaisseaux.

Localisation des plaques

Comme les épaississements fibromusculaires de l’intima, les plaques se situent généralement dans les endroits où l’écoulement du sang soumet la paroi artérielle à des contraintes particulières. Les sites le plus communément atteints sont : l’aorte (crosse, segment abdominal) ; les premiers segments des troncs supra- aortiques et des artères coronaires épicardiques, carotides internes, iliaques, rénales, mésentériques, fémorales et poplitées ; la terminaison des artères vertébrales et le tronc basilaire. L’atteinte des artères pulmonaires n’est pas exceptionnelle ; elle est plus fréquente en cas d’athérosclérose aortique et surtout d’hypertension artérielle pulmonaire [40] . Certaines artères de moyen calibre sont en revanche habituellement respectées : artères mammaires internes ; artères des membres supérieurs en aval de l’axillaire et des membres inférieurs au-dessous du milieu de la jambe (bien qu’il y existe des épaississements fibromusculaires de l’intima). Une pure explication hémodynamique ne peut pas entièrement rendre compte de la distribution de l’athérosclérose dans le réseau artériel.

LÉSIONS PRÉATHÉROSCLÉREUSES

Quatre types de remaniements de l’intima précèdent la plaque simple de type V (fig 1). L’étude systématique de Stary, fondée sur près de 700 autopsies, en a fourni une description précise, qualitative et quantitative, dans la bifurcation de l’artère coronaire gauche entre la naissance et l’âge de 40 ans [56] . L’épaississement fibromusculaire de l’intima est la structure physiologique sur laquelle se greffe la genèse graduelle de la plaque [41, 57] .

Cellules spumeuses isolées de l’intima (type I) et stries graisseuses (type II)

Le type I se définit par la présence de cellules spumeuses éparses au sein d’un épaississement fibromusculaire. Sa prévalence était de 28 % dans l’étude de Stary, entre les âges de 1 semaine et de 4 ans. Les cellules spumeuses y ont les caractères morphologiques de monocytes macrophages. Leur regroupement en amas aboutit à la formation des stries ou ponctuations graisseuses ou lipidiques (type II), identifiables à l’œil nu sous forme de surélévations discrètes, de couleur jaune chamois. Les cellules spumeuses y sont de nature musculaire et monocytaire ; quelques lymphocytes sont

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Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

Angéiologie

aussi présents et une vascularisation de la média sous-jacente est souvent déjà visible. Le type II apparaît dans les artères coronaires vers l’âge de 5 à 10 ans et atteint sa prévalence maximale, 54 %, dans la tranche d’âge de 10 à 14 ans. On l’observe dans l’aorte de tous les individus où il se développe dès la vie intra-utérine [41] . L’évolution du type II est imparfaitement comprise : certaines stries se stabilisent et même régressent, tandis que d’autres évoluent vers

les stades plus avancés de l’athérosclérose. Cela est pris en compte

dans la classification qui distingue le type IIa (porté à la progression) et le type IIb (résistant à la progression), sur des critères morphologiques imprécis et non validés. Il n’est pas possible d’assimiler les stries aux plaques, mais raisonnable de considérer que les stries sont des précurseurs sans doute nécessaires, mais certainement insuffisants des plaques : toutes les plaques dérivent vraisemblablement d’une strie, mais toutes les stries ne deviennent certainement pas des plaques [6] .

Préathérome (type III) et athérome (type IV)

L’apparition de flaques lipidiques extracellulaires dans l’intima, à proximité des cellules spumeuses, caractérise le préathérome (type

III ou lésion intermédiaire). Les lipides extracellulaires et les

cellules spumeuses se ramassent en un cœur lipidique pour former

l’athérome (type IV). Préathérome et athérome s’observent à partir

de la puberté dans les artères coronaires. La formation d’une chape

fibreuse épaisse et bien définie caractérise le passage du type IV au

type V. Les deux se distinguent par des nuances morphologiques, mais ont en commun la capacité de devenir instables et de rompre (cf infra).

Banalité anatomique de l’athérosclérose

Dans la bifurcation coronaire gauche, l’installation des lésions se

fait en plusieurs phases : une vague dans la petite enfance pour le

type I, qui se raréfie ensuite ; une vague à pente raide durant la puberté pour le type II ; une vague à pente plus douce pour les types III et IV à partir de l’adolescence, mais continue jusqu’à l’âge adulte. À l’âge de 40 ans, 95 % des individus examinés par Stary [56]

avaient une lésion préathéroscléreuse ou athéroscléreuse : type II dans 29 % des cas ; types III, IV ou V dans 66 % des cas. Ces taux soulignent la banalité des remaniements de l’intima coronaire :

presque tous les adultes en sont atteints, mais une minorité aura à souffrir d’ischémie dans le territoire myocardique concerné. L’athérosclérose ne devient une maladie que dans la mesure où certaines plaques se compliquent et progressent.

COMPLICATIONS DE LA PLAQUE

Sténose

Pendant toute sa formation et une grande partie de sa progression, la plaque ne déforme pas la lumière de l’artère et reste donc invisible à l’artériographie que l’on qualifie à juste titre de « luminographie ». Les parties saines de l’anneau artériel se remodèlent pour absorber la plaque dans l’épaisseur de la paroi et

conserver à la lumière sa forme circulaire et son calibre normaux.

Le remodelage adaptatif a cependant des limites : passé une

certaine surface de section (estimée dans les artères coronaires à 40 % de l’aire délimitée par la limitante élastique interne), un

[21] .

rétrécissement et une déformation de la lumière apparaissent

À partir d’un certain degré (environ 70 % du calibre de la lumière), la sténose ainsi déterminée peut entraver l’écoulement du sang et provoquer des phénomènes ischémiques, notamment à l’effort (angor pour le myocarde, claudication intermittente pour les membres inférieurs). La réponse naturelle à une sténose serrée est le développement d’une circulation collatérale qui permet au sang

de contourner l’obstacle et de subvenir aux besoins de l’organe

d’aval [16] . La manière dont une sténose est tolérée varie beaucoup selon qu’une collatéralité efficace a pu ou non se développer.

Calcification

La calcification [65] n’est une complication de l’athérosclérose qu’au

sens purement morphologique. Au sens clinique, cette qualification

n’est pas justifiée car la calcification est constante et n’a pas d’influence néfaste prouvée sur le cours de la maladie ischémique. Le calcium se trouve essentiellement dans la zone fibreuse de la plaque qui s’en enrichit à mesure qu’elle vieillit, aboutissant au type VII de Stary (Vb de l’AHA). Plutôt qu’un simple dépôt minéral passif, il s’agit d’une véritable ossification active, comme l’indique la caractérisation de protéines osseuses au sein des plaques (ostéopontine, protéine morphogénique osseuse). Contrairement à d’autres artères (comme l’aorte, les siphons carotides ou les artères des membres inférieurs), les artères coronaires sont épargnées par la calcification d’artériosclérose [7] , non liée à l’athérosclérose, touchant la média (médiacalcose de Mönckeberg) ou de lame élastique externe. La présence de calcifications y est donc spécifique de l’athérosclérose, ce qui permet la détection radiologique des plaques coronaires. La signification pathologique de la calcification est incertaine. Son effet n’est pas nécessairement nuisible : en augmentant la rigidité des plaques, elle pourrait les rendre moins susceptibles de se fracturer ; les plaques rompues sont moins riches en calcium que les plaques intactes [12] .

Anévrisme

L’aorte abdominale sous-rénale est la localisation la plus commune d’anévrismes que l’on dit scléreux ou dégénératifs. L’anévrisme s’associe à une athérosclérose souvent avancée, mais on discute encore beaucoup des liens de conséquence ou de coïncidence existant entre les deux anomalies [7] . L’anévrisme pourrait être un effet de l’athérosclérose, à considérer comme une exagération du remodelage : pour absorber la masse de la plaque, l’anneau artériel doit se dilater afin de préserver le calibre de la lumière ; si le processus dépasse son objectif et détermine un amincissement trop prononcé de la paroi artérielle, un excès de distension peut en résulter, avec formation d’un anévrisme. La dilatation anévrismale pourrait, autrement, être le résultat d’une maladie de la paroi artérielle distincte de l’athérosclérose, mais simplement associée à elle (tant elle est banale). Il s’agirait d’un affaiblissement touchant la matrice de la média et diminuant sa résistance à la pression exercée par le sang ou à l’inflammation locale (cf infra) [52] . Un défaut inné des protéines fibreuses (élastine, collagène) qui la constituent en serait le facteur favorisant. Le fait que des sites favoris de l’athérosclérose, comme les artères coronaires ou l’origine des artères carotides internes, soient très rarement anévrismaux plaide en faveur de la coïncidence, sans toutefois exclure complètement la conséquence, car la réponse de la paroi artérielle à l’athérosclérose peut varier suivant les conditions anatomiques et hémodynamiques locales.

Rupture

La fracture de la chape fibreuse, encore appelée ulcération ou fissuration, est un événement-clé de l’athérosclérose, qui fait passer des types IV et V (athérosclérose évoluée) au type VI (plaque rompue). Elle enclenche l’essentiel des phénomènes qui aboutissent à l’expression clinique (ischémie) des plaques et contribue à leur progression. Le siège le plus fréquent de la rupture (environ la moitié des cas) est l’épaule de la plaque. La direction usuelle de la fissure est longitudinale (parallèle au sens du courant sanguin). Sa profondeur peut aller de la simple érosion de la chape fibreuse à sa fracture complète, mettant les structures profondes de la plaque (centre athéromateux) en contact avec le sang circulant. La formation d’un thrombus est une conséquence inévitable de la rupture de plaque. La disparition de l’endothélium qui assure la thromborésistance naturelle de la paroi et l’exposition de l’intérieur de la plaque, contenant des molécules fortement thrombogènes comme le collagène ou le facteur tissulaire, enclenchent nécessairement les mécanismes de l’hémostase : adhérence et agrégation de plaquettes, formation de fibrine. Le thrombus qui se forme au contact d’une plaque rompue peut connaître diverses évolutions.

Angéiologie

Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

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À tout moment de son évolution, il peut se détacher pour former

une embolie qui ira occlure une artère d’aval. Ce mécanisme est fréquemment en cause dans l’athérosclérose de l’artère carotide interne ou de l’aorte abdominale. On appelle « embolie de cholestérol » le détachement de microemboles de matériel athéromateux pur ou mêlé à des plaquettes et de la fibrine (microembolie thromboathéromateuse).

Le thrombus peut croître jusqu’à occlure l’artère. Le risque d’une telle issue est d’autant plus élevé que la lumière artérielle est rétrécie. Cependant, le degré d’obstruction (thrombus exclu) est non seulement lié à la plaque elle-même, mais aussi au spasme (contraction de la média, notamment déclenché par la sécrétion des plaquettes) et à l’hématome (cf infra) qui peuvent s’y ajouter à l’occasion de la rupture. Cela fait que même des plaques apparaissant petites à l’angiographie peuvent provoquer une occlusion artérielle aiguë, d’autant moins bien acceptée par l’organe irrigué qu’il n’a pas pu y être préparé par le développement d’une circulation collatérale préventive de l’ischémie.

Qu’il ait ou non entravé l’écoulement du sang, le thrombus sert de pansement à la plaque rompue, permettant sa cicatrisation. La rétraction puis l’organisation du thrombus aboutissent à sa métamorphose athéroscléreuse et à son incorporation dans la plaque ainsi réparée, avec accumulation de tissu scléreux, développement de microvaisseaux et dégénérescence graisseuse [18] .

À la faveur d’une rupture de plaque, du sang peut passer de la

lumière artérielle à travers la brèche pour former un hématome (ou hémorragie) pariétal. Un tel épanchement sanguin, de taille variable, est presque constamment observé au contact des ruptures de plaques avec thrombus. L’hématome, s’il est volumineux, peut provoquer une obstruction artérielle importante et contribue souvent, en s’ajoutant au thrombus et au spasme, à la survenue d’une occlusion artérielle aiguë.

La rupture de plaque est au cœur du processus athéroscléreux :

– elle tient une place de premier rang dans la survenue des

accidents ischémiques graves et, sans doute aussi, dans la progression des lésions ;

– elle est la question principale que les recherches sur les mécanismes de la maladie doivent résoudre.

Mécanismes de l’athérosclérose

Même simplifiée, la description qui précède montre la complexité de l’athérosclérose. Il est malaisé d’en trouver une explication unificatrice qui rende compte de tout le cheminement parcouru entre un épaississement normal de l’intima et la rupture meurtrière d’une plaque. La masse des publications consacrées au sujet pourrait laisser croire au chaos. Toutes sont en fait sous-tendues par quelques théories maîtresses. Il est intéressant de les considérer d’abord sous leur angle historique [8] , c’est-à-dire suivant les arguments qui y ont mené, à une époque où la modestie des moyens de recherche, alors limités au seul microscope optique, interdisait de s’égarer dans les détails.

HISTORIQUE DES GRANDES THÉORIES

Incrustation et irritation

Von Rokitansky (Vienne, 1852) a formulé la première théorie structurée de l’athérosclérose en proposant que la plaque résulte d’un dépôt sur l’intima de produits dérivés du sang, consistant principalement en fibrine. Ayant écarté l’idée qu’il puisse s’agir d’un exsudat causé par une irritation (inflammation) de l’artère,

von Rokitansky soulignait que le dépôt s’épaissit par l’apposition de strates successives et présente dans certains cas un processus de vascularisation similaire à ce que l’on observe lors de l’organisation d’un thrombus mural cardiaque. La théorie de l’incrustation concédait un rôle essentiel à une « dyscrasie » sanguine de nature incertaine. Elle trouva vite ses opposants : la plaque est recouverte par un endothélium, ce qui était jugé incompatible avec l’agglomération directe de substances sanguines sur l’intima, car on ne concevait pas alors que l’endothélium pût repousser pour couvrir un tel dépôt. Dans les années 1860, à Berlin, Virchow revint à l’idée, précédemment rejetée par von Rokitansky,

que la maladie (endarteritis chronica deformans sive nodosa,

[endartérite chronique déformante ou noueuse]) est due à des modifications inflammatoires touchant l’intima. L’épaississement résultant était considéré comme une prolifération du tissu conjonctif artériel qui, passé un certain degré, aboutit, par défaut nutritif, à la dégénérescence graisseuse et à la calcification. Parmi les facteurs d’irritation causant l’inflammation, une importance particulière était attachée aux agressions mécaniques liées à l’écoulement du sang, rendant compte en partie de la localisation des plaques.

Imbibition et domination du cholestérol

En 1908, cherchant les facteurs d’irritation artérielle postulés par Virchow, le Russe Ignatovski trouva qu’un régime carné déterminait un athérome expérimental chez le lapin. En 1913, Anitschkov et Chalatov démontraient la responsabilité du cholestérol dans le phénomène et établissaient le modèle expérimental d’athérome qui a été le plus utilisé depuis. D’inflammatoire, l’athérosclérose devenait une maladie métabolique et une gigantesque activité de recherche en a découlé. Les statines, à la fin des années 1990, ont été son couronnement. En inhibant la synthèse du cholestérol, ces médicaments diminuent de 20 à 30 % sa concentration plasmatique et influencent favorablement le cours de la maladie coronaire : diminution de l’incidence en prévention primaire [17, 53] et amélioration du pronostic en prévention secondaire [47, 48, 61] .

Dans le même temps, l’incrustation de Rokitansky survivait plus ou moins chichement sur l’idée, ranimée en 1946 à Cardiff par Duguid [18] , que l’incorporation des thrombus participe à l’accroissement des plaques. La thrombose était surtout considérée comme l’épisode terminal de l’histoire des plaques, menant à des accidents ischémiques aigus, utilement contrecarré par des médicaments antithrombotiques (aspirine, héparine, etc) et thrombolytiques. L’inflammation de Virchow, quant à elle, tombait dans l’oubli, bien qu’elle eût été à l’origine de l’immense essor connu par la théorie lipidique.

Renaissance de l’inflammation

Les statines, si elles ont récemment couronné la théorie lipidique, l’ont aussi mise en position d’être épuisée : il y a toute raison de croire qu’elle ne mènera pas beaucoup plus loin, et pourtant la question pathogénique n’est pas entièrement résolue. Depuis les années 1970, le relais de la théorie lipidique a été progressivement repris par la théorie inflammatoire, en un mouvement qui finalement apparaît comme un juste retour aux sources. L’entrée des cellules musculaires artérielles sur la scène de l’athérosclérose en 1960 [26] , puis le constat qu’une lésion de l’endothélium provoque une réaction fibromusculaire de l’intima menèrent Ross et Glomset à proposer, en 1976, l’hypothèse de la « réponse à une agression » (response to injury) [46] . Ce faisant, ils rattachaient à l’athérosclérose les mots mêmes qui définissent l’inflammation :

réaction de réparation développée par un tissu vivant en réponse à une agression. De plus, en soulignant le rôle d’un facteur de croissance libéré par les plaquettes sanguines au contact de la paroi

artérielle lésée (platelet derived growth factor [PDGF]), ils

remettaient aussi l’incrustation au goût du jour. Amplement

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Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

Angéiologie

amendée par rapport à cette première reformulation, la théorie inflammatoire domine aujourd’hui à nouveau [45] . Outre sa plausibilité, elle réconcilie les deux grands courants d’idée, lipidique et thrombotique, qui furent longtemps des rivaux inégaux.

INFLAMMATION ET ATHÉROSCLÉROSE

À simplement la regarder (cf supra), la plaque présente les quatre attributs principaux de l’inflammation chronique : infiltrat monocytaire et lymphocytaire, sclérose conjonctive, prolifération cellulaire, prolifération vasculaire [5] . L’inflammation devient chronique quand l’agression se répète ou se perpétue. Dépassant son but réparateur, elle peut alors devenir source de dégâts tissulaires. Vue sous cet angle, la pathogénie de l’athérosclérose s’ouvre au vaste domaine des interactions cellulaires (leucocytes, cellules conjonctives) et moléculaires (facteurs de croissances, cytokines, chimiokines, intégrines, eicosanoïdes comme les thromboxanes ou les leucotriènes, formes activées de l’oxygène) de l’inflammation. Ces entrelacements multiples tissent aujourd’hui la toile de la recherche sur l’athérosclérose, considérée comme une perturbation des relations entre deux tissus, la paroi artérielle et le sang. Les acteurs cellulaires en sont les résidents de la plaque (endothélium, cellules musculaires, monocytes- macrophages, lymphocytes T) avec toutes leurs productions moléculaires. Les plaquettes sanguines, mises en avant dans les travaux qui ont relancé la théorie inflammatoire [46] , paraissent n’intervenir que tardivement, quand la plaque rompt, pour enclencher la thrombose.

Le champ ouvert par la réinjection de l’inflammation dans l’athérosclérose est immense, impossible à décrire ici dans tous ses détails. Les quelques regards qui suivent ne cherchent qu’à en illustrer la richesse constamment en progrès.

Endothélium et inflammation

Les couches endothéliales de la plaque (celles des microvaisseaux qui l’irriguent, et celle qui borde la lumière de l’artère où elle est implantée) sont les lieux de passage obligé des cellules inflammatoires (monocytes et lymphocytes) pour aller du sang dans l’intima. L’endothélium joue donc un rôle essentiel de « recruteur » et de « garde-barrière » dans l’alimentation du foyer inflammatoire athéroscléreux, fondé sur une multiplicité de signaux moléculaires [30] . Cela peut mener à considérer que l’athérosclérose est primitivement une maladie de l’endothélium [45] , déclenchée et entretenue par son dysfonctionnement qui perturbe non seulement les interactions des leucocytes sanguins et de la paroi artérielle, mais aussi la régulation de son tonus musculaire et de sa thromborésistance. À l’opposé, on peut voir l’endothélium comme un simple relais, exprimant les perturbations de l’intima plus profonde pour y importer les défenses nécessaires venues du sang. Ce rôle de rempart protecteur (plutôt que de « cheval de Troie ») est illustré par le fait que la disparition de la barrière endothéliale couvrant la plaque caractérise l’instabilité (vulnérabilité) qui mène aux complications les plus graves (g 1).

Sclérose et inflammation

Caractéristique essentielle de l’inflammation chronique, la sclérose est le composant prédominant des plaques. Elle est présente dans l’intima avant même l’enclenchement du processus athéroscléreux (épaississements fibromusculaires de l’intima) [41, 57] et l’accompagne tout au long de son développement. La calcification progressive qui s’y associe jusqu’au type VII de Stary (tableau II) peut aussi être vue comme une marque de l’inflammation chronique, dont c’est une modalité classique (calcification dystrophique de nécrose). La matrice fibreuse de la plaque, essentiellement collagénique, est produite par les cellules musculaires qui ont migré depuis la média et qui, pour la plupart,

expriment le phénotype myodédifférencié, c’est-à-dire sécréteur (ou synthétisant) et proliférant. Étudiés depuis 40 ans [26] , ces trois comportements « sclérogènes » des cellules conjonctives de la plaque (migration, prolifération et production abondante de matrice) sont sous la dépendance de nombreuses modulations endocrines, et surtout paracrines (émanant d’une cellule voisine d’autre nature telle un monocyte-macrophage, un lymphocyte T ou une cellule endothéliale), autocrines (émanant d’une cellule musculaire voisine) et même intracrines (émanant de la cellule musculaire elle-même) qui sont exercées par des molécules inflammatoires (facteurs de croissance et cytokines, en particulier) [50] . Le rôle capital des cellules musculaires a mené à considérer l’athérosclérose comme étant par essence une maladie du muscle artériel : la théorie monoclonale conçoit la plaque comme une tumeur musculaire lisse. Elle se fonde sur l’observation (Benditt, Seattle, 1977) que les cellules musculaires d’une plaque ont toutes le même génotype (monotypie) et peuvent donc toutes être les filles d’une unique cellule mère (monoclonalité) qui, à la manière d’une cellule cancéreuse, aurait subi une transformation privilégiant sa prolifération et sa dominance. La monotypie a été confirmée, mais elle pourrait être le résultat d’une sélection secondaire plutôt que d’une mutation primaire [51] . L’explication tumorale s’accorde bien avec la vascularisation des plaques, mais moins avec leur localisation multifocale ou leur caractère inflammatoire.

Lipides et inflammation

Au sein des inflammations artérielles (maladies de Horton, de Takayasu, de Kawasaki…), le dépôt lipidique est la singularité la plus remarquable de l’athérosclérose. Le mot dépôt n’est cependant pas adapté. Il s’agit d’une accumulation active. Le cholestérol y prédomine, mais les types d’acides gras qui l’estérifient montrent que, par comparaison avec l’état qu’il a dans le sang, il a subi un métabolisme (une transformation) cellulaire avant de s’agglutiner en athérome, c’est-à-dire qu’il n’a pas simplement sédimenté à la manière du calcaire dans le tartre d’une conduite d’eau. Dans ses transporteurs sanguins principaux, les lipoprotéines de basse densité (low density lipoproteins [LDL]), l’oléate prévaut sur le linoléate de cholestérol dans un rapport de 30 pour 70, alors que dans la plaque (type V), la répartition est inverse avec un rapport de 60 pour 40. L’inversion est plus nette encore dans les stries lipidiques (type II) où le rapport est de 80 pour 20 [25] . Les cellules qui métabolisent (réestérifient) le cholestérol apporté dans l’intima par les lipoprotéines sont les macrophages et les cellules musculaires. La transformation spumeuse qui en résulte n’est bien expliquée que pour les premières. Contrairement à la voie finement contrôlée du récepteur des LDL, le système éboueur (scavenger) dont les macrophages sont pourvus y fait pénétrer les lipoprotéines riches en cholestérol au prorata de leur concentration extracellulaire. Les récepteurs éboueurs impliqués captent non pas les LDL « natives » (telles qu’elles circulent dans le sang), mais les LDL chimiquement modifiées, et tout particulièrement celles qui ont subi une oxydation [59] . La production de formes activées de l’oxygène (radicaux libres) est une voie finale commune de l’inflammation qui joue donc sans doute un rôle essentiel dans la captation et la transformation du cholestérol par les macrophages des plaques. Les LDL oxydées interviennent dès les tout premiers stades de l’athérosclérose : le processus a été observé dans l’aorte fœtale [41] . La transformation spumeuse des cellules musculaires lisses, moins bien éclaircie, pourrait faire intervenir l’acquisition d’un phénotype macrophagique avec expression de récepteurs éboueurs [38] , l’infection par un Herpès virus [28] , ou le contact avec des plaquettes sanguines [35] (en relation avec l’incorporation du thrombus et de l’hématome constitués à l’occasion d’une rupture de plaque). À partir du préathérome (lésion intermédiaire de type III), la mort des cellules spumeuses et la libération de leur contenu dans l’espace extracellulaire contribuent sans doute pour une bonne part à la formation du centre athéronécrotique. La classification séquentielle des lésions (tableau II) (g 2) et la longue imprégnation des esprits par la théorie lipidique incitent

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Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

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Âge

 

20

40

cellules

plaque

spumeuses

strie

préathérome

athérome

fibroathérome

fibrocalcaire

I

Clinique

II

III

IV V VII-VIII VI
IV
V
VII-VIII
VI

thrombose

hémorragie

sans symptômes

avec

ou

sans

symptômes

2 Déroulement proposé de l’athérosclérose au cours de la vie, des lésions de type I

à celles de type VIII. À partir du type IV (athérome), la plaque est vulnérable, c’est-à-dire susceptible de rompre en pouvant provoquer des symptômes ischémiques.

une majorité à considérer l’athérosclérose comme une réorganisation inflammatoire de l’intima autour d’un dépôt anormal de cholestérol. Les modèles animaux lipidiques, depuis le lapin d’Anitschkov jusqu’aux souris knock-out pour le gène de l’apolipoprotéine E, confirment cela en montrant que l’accumulation lipidique est le primum movens et qu’une fibrose plus ou moins dense se constitue ensuite. La lésion obtenue ne dépasse pourtant guère le semblant de type III (préathérome) :

contrairement à l’athérosclérose humaine, la sclérose n’y a pas précédé l’athérome et les stades ultérieurs, notamment la rupture de plaque, ne sont pas atteints. On ne peut pas écarter formellement l’idée que chez les humains le dépôt de lipides soit une conséquence spécifique plutôt qu’une cause de l’inflammation athéroscléreuse. Par exemple, dans la notable activité des statines contre l’athérosclérose [17, 47, 48, 53, 61] , il est troublant de constater qu’il n’existe pas de corrélation stable entre le bénéfice clinique (réduction du nombre d’accidents coronaires) et la diminution de la cholestérolémie ou même la cholestérolémie initiale des patients soumis au traitement. Cela incite à penser que les statines puissent agir « au-delà » (voire à part) du cholestérol, notamment au travers d’effets anti-inflammatoires favorisant la stabilité des plaques [67] .

Rupture de plaque et inflammation

Moteur principal de l’athérosclérose maladie, la rupture de plaque n’est pas entièrement expliquée. Il n’en existe pas de modèle animal fiable. Les recherches qui la concernent doivent donc utiliser le « modèle » humain avec toutes ses difficultés. Le croisement patient des informations cliniques et morphologiques (imagerie, histopathologie) a orienté vers divers mécanismes [6] comme l’architecture de la plaque, avec une tendance à la fragilité quand la composante athéromateuse, molle, est volumineuse et quand la chape fibreuse est fine, ou comme l’usure de la plaque sous l’effet des forces exercées en permanence par les pulsations du sang circulant ou par les mouvements de l’artère (cas notamment des artères coronaires arrimées au ventricule gauche battant). Le mécanisme de rupture le mieux documenté est cependant la survenue d’une poussée inflammatoire au niveau de la lésion : les cellules activées de l’infiltrat (monocytes- macrophages, cellules musculaires) produisent des protéases capables de digérer la matrice fibreuse de la plaque pour en accroître la fragilité et favoriser la fracture ; une accentuation de l’apoptose des cellules musculaires, productrices de sclérose protectrice, joue peut-être dans le même sens [2, 36] . Les quelques mastocytes présents dans la plaque pourraient aussi jouer un rôle [32] . L’espoir est de concevoir, au travers de ces phénomènes, des médicaments stabilisateurs de la lésion.

PROGRESSION DES PLAQUES

Les plaques peuvent croître de deux manières (fig 1) [6] . Les premiers mécanismes de progression sont « internes » à la plaque :

au fil du temps, le dépôt lipidique (intra- et surtout extracellulaire) et l’accumulation de tissu scléreux (produit par les cellules musculaires) s’accentuent progressivement et régulièrement. Les seconds mécanismes de progression sont « externes » à la plaque :

la lésion, devenue instable (vulnérable), rompt et parcourt un cycle qui aboutit à sa cicatrisation après incorporation du sang qui s’y est accumulé, sous forme d’hématome et de thrombus ;

contrairement à la précédente, cette modalité procède par à-coups irréguliers.

Les deux processus impliqués dans la progression se succèdent ou se combinent probablement, mais leur importance respective dans l’histoire naturelle de l’athérosclérose est encore incertaine. Certains arguments plaident en faveur d’une prépondérance des mécanismes « externes », mettant en jeu la rupture de plaque. Les angiographies coronaires répétées à court intervalle suggèrent que la progression des plaques procède plus souvent par à-coups que suivant une pente régulière et douce [3] . La rupture de plaque est un événement fréquent : Davies et Thomas [13] l’ont observée dans une artère coronaire chez 10 % de 78 individus morts subitement d’une cause non cardiaque. Un pourcentage aussi élevé est compatible avec l’idée que la rupture « silencieuse » joue un rôle majeur dans la progression des plaques. À mesure qu’elles croissent, les plaques s’enrichissent en fibrinogène et en ses dérivés (fibrine et produits de sa dégradation) [1, 54] , ce qui pourrait témoigner d’incrustations sanguines progressives. Avec ce qui est connu de l’organisation des hémorragies et des thrombus pariétaux [18] , tout cela suggère que, comme le proposait déjà l’hypothèse de Rokitansky, l’incorporation soit un puissant moteur évolutif des plaques.

Quant à la régression des plaques, il s’agit d’un phénomène rare et incertain selon les nombreuses études qui ont suivi des artères athéroscléreuses humaines (coronaires le plus souvent) à l’aide d’angiographies répétées [14] .

Étiologie de l’athérosclérose

Identifiée à tous les stades de l’athérosclérose, et reconnue par beaucoup comme son mécanisme général, l’inflammation pose la question des agressions qui la déclenchent et l’entretiennent.

FACTEURS DE RISQUE

L’épidémiologie a mis au jour près de 250 « facteurs de risque » [27] . Dans leur grande majorité, il s’agit simplement de marqueurs dont la présence peut être associée avec une variation dans l’incidence des maladies artérielles ischémiques. En gardant bien à l’esprit l’idée qu’une relation de cause à effet n’est jamais que l’une des interprétations possibles de la corrélation statistique entre un modificateur et une maladie [4] , on attribue aujourd’hui le statut d’authentiques facteurs de risque à trois états physiologiques non modifiables (âge, sexe masculin, hérédité) et à quatre états pathologiques modifiables (hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète sucré et consommation de tabac). Tous peuvent être vus soit comme des agressions génératrices d’inflammation artérielle, soit comme des conditions qui la favorisent.

L’agression métabolique la mieux étayée par l’épidémiologie et la mieux comprise est l’hypercholestérolémie. Le dépôt de cholestérol dans l’intima est caractéristique de l’athérosclérose à tous les stades de son développement. Les modèles animaux sont convaincants et les statines, qui diminuent fortement la cholestérolémie, préviennent l’apparition et la progression de la maladie coronaire. Un tel argumentaire mène à considérer le cholestérol comme une cause (sinon la cause) avérée de l’athérosclérose, mais aucune de ses pièces n’est totalement irréfutable, comme on l’a vu à mesure

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qu’elles ont été exposées. L’oxydation des LDL fournit un lien plausible entre l’inflammation et la formation de l’athérome, mais, malgré quelques préliminaires encourageants [15] , le pouvoir antiathéroscléreux des traitements antioxydants (régimes ou médicaments) reste incertain. L’augmentation de la triglycéridémie et l’abaissement de la concentration du cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (high density lipoproteins [HDL]) forment un marqueur de risque intriqué. Faute de démonstration émanant d’essais thérapeutiques probants, il reste contestable de l’élever au rang de facteur, même si des liens pathogéniques intéressants ont été proposés [20] . La glycation non enzymatique des protéines artérielles et sanguines est un autre facteur d’agression oxydante. Elle pourrait expliquer pourquoi le diabète et le vieillissement favorisent l’athérosclérose [62] , maladie qui toutefois se combine à une forte composante artérioscléreuse (type VIII de Stary) (tableau II) dans la macroangiopathie diabétique et dans l’artériopathie sénile [7] . Les traitements méticuleux du diabète n’ont pas d’effets nettement bénéfiques sur le cours des atteintes artérielles ischémiques. L’agression mécanique est l’hypertension artérielle dont, cependant, l’association avec les accidents artériels cérébraux ischémiques est plus étroite qu’avec la maladie coronaire. Cela vient sans doute du fait que l’ischémie myocardique est presque exclusivement due à l’athérosclérose, alors que l’ischémie cérébrale

a d’autres causes courantes (embolies d’origine cardiaque, sclérose

des petites artères cérébrales responsables de lacunes) qui sont aussi favorisées par l’hypertension. L’hypertension est un déterminant beaucoup moins influent de la maladie coronaire que ne l’est l’hypercholestérolémie, comme le prouve l’efficacité préventive plus modeste des traitements antihypertensifs que des statines. L’agression chimique, par augmentation de l’oxydation, est une modalité d’action du tabac dans l’athérosclérose [39] . Il en va de même pour l’élévation de l’homocystéinémie qui est directement toxique pour l’endothélium [55] .

Deux états favorisants, sans être directement agressifs, sont l’hérédité et le sexe masculin. L’hérédité intervient :

– soit en réglant le niveau des facteurs précédents, avec les cas

monogéniques extrêmes de la xanthomatose hypercholestérolémique familiale (type IIa de la classification de Fredrickson, caractérisé par un défaut des récepteurs des LDL) ou de l’homocystinurie, mais aussi un grand nombre de polymorphismes plus complexes (comme ceux du gène de l’apolipoprotéine E ou de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) en cours d’identification et d’évaluation ;

– soit en influençant des mécanismes pathogéniques, comme la

fonction des plaquettes, la structure de la matrice extracellulaire ou certaines activités enzymatiques de la paroi artérielle. L’espoir est d’aboutir à une identification génomique des individus prédisposés à un risque artériel élevé. L’effet du sexe (tableau I) semble plus lié à une protection exercée par les œstrogènes, disparaissant après la ménopause, qu’à une action néfaste des hormones mâles. Les bénéfices d’une substitution hormonale postménopausique n’ont cependant pas encore été établis [29] .

AUTRES CAUSES

Indépendamment de l’épidémiologie, d’autres agressions ont été mises en cause dans l’étiologie de l’athérosclérose en partant de constats expérimentaux ou anatomopathologiques. Les désordres immunitaires et les infections suscitent aujourd’hui une attention particulière.

Perturbations immunitaires

Diverses techniques d’immunisation contre les composants des plaques provoquent ou accélèrent les lésions artérielles expérimentales [49] . Longtemps considérée comme marginale, l’idée qu’une réaction immunitaire contribue à l’inflammation

Tableau III. – Hypothèse infectieuse de l’athérosclérose : palmarès des deux principaux agents mis en cause [10] .

Catégorie de preuve

Herpèsvirus,

Chlamydia pneumoniæ

cytomégalovirus

Modèles animaux

+

±

Modèles cellulaires

+

±

Séroépidémiologie

+

+

Détection dans les plaques

+

+

Traitement

-

+

Les données sont : + : globalement en faveur ; ± : partielles ; – : absentes ou négatives.

athéroscléreuse a pris corps avec la caractérisation des lymphocytes

T dans les plaques [31] . La participation de cette réaction comme

moteur pathogénique, et non comme simple phénomène d’accompagnement, a été étayée par la découverte que les greffons cardiaques peuvent développer une maladie coronaire grave, dont une composante est une athérosclérose très accélérée [63] . En dehors

de la caricature iatrogénique fournie par l’artériopathie des transplants, la plaque « banale » semble abriter une réaction auto- immune polyclonale [60] dirigée contre certains épitopes qu’elle contient : LDL oxydées, fragments d’élastine, protéines de choc thermique (heat shock proteins [hsp]) [66] . Il reste pourtant impossible de discerner si ces phénomènes sont causes ou conséquences de l’inflammation athéroscléreuse.

Infections

L’histoire des infections dans l’athérosclérose est plus ancienne encore que celle du cholestérol [42] . Pendant longtemps, les deux idées n’ont cependant pas joui de la même estime. L’ère moderne de l’infection s’est ouverte en 1978 avec l’observation qu’une infection virale du poulet (Herpèsvirus de la maladie de Marek) provoque des lésions artérielles ressemblant de près à l’athérosclérose de type V [19] . Depuis lors, l’hypothèse s’est structurée [10] sur des arguments expérimentaux, séroépidémiologiques, histopathologiques et même thérapeutiques. Les microbes à suspecter doivent posséder plusieurs caractéristiques : large diffusion épidémiologique, tropisme pour la paroi artérielle, capacités de rémanence, de latence et de récurrence. Le tableau III résume les arguments des deux candidats les plus titrés : un virus, le cytomégalovirus (cinquième Herpèsvirus humain), et une bactérie, Chlamydia pneumoniæ. La publication en 1997 de deux essais thérapeutiques [23, 24] utilisant un antibiotique macrolide actif contre Chlamydia pneumoniæ l’a placée sur le front d’un courant qui évolue maintenant très rapidement : l’origine infectieuse de l’inflammation athéroscléreuse. L’hypothèse a deux intéressantes connexions avec d’autres explications de l’athérosclérose :

– la transformation des cellules musculaires, postulée par la

théorie monoclonale, peut être induite par le cytomégalovirus [37] ;

– les hsp sont des protéines intracellulaires de protection contre le stress (chaperons) dont la structure est hautement conservée dans tout le règne animal ; à cause de cette parenté, par un mécanisme de spécificité croisée (mimétisme antigénique), une immunité dirigée contre une hsp bactérienne peut aussi être active contre une hsp humaine structurale des cellules artérielles et enclencher un phénomène auto-immunitaire [66] .

ATHÉROSCLÉROSE : MALADIE MULTIFACTORIELLE OU MONOFACTORIELLE ?

La dominance étiologique des facteurs de risque a abouti à la

conception multifactorielle de l’athérosclérose : la maladie résulte de réactions complexes entre le génome et l’environnement ; chaque cas est le produit de la combinaison défavorable d’un inné

et d’acquis, dont les variantes sont très nombreuses, sinon infinies.

Angéiologie

Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie

19-0090

Telle est aujourd’hui l’idée qui connaît le plus de succès car elle légitime toutes les voies de recherche, si antagonistes qu’elles puissent être. Cela est confortable, mais semble une tautologie :

mises à part les affections héréditaires monogéniques à pénétrance invariable, existe-t-il une maladie qui ne soit pas multifactorielle ? La pathologie est par essence multifactorielle : la cause nécessaire d’une maladie (comme une exposition à Helicobacter pylori) n’est pas suffisante à l’éclosion de la maladie (comme un ulcère de l’estomac). Il y faut des circonstances, liées aux gènes et à l’environnement, qui autorisent l’enchaînement complet de l’agent à son fait. Comme la plupart des maladies, on doit envisager que l’athérosclérose est monofactorielle : elle a une cause dont l’impact final, qui peut être nul, modeste ou majeur, est le résultat d’une masse d’influences que l’on qualifie, elle, de multifactorielle. Le cholestérol, ou une anomalie plus subtile des lipides dont la cholestérolémie serait un reflet grossier, pourrait bien être cette cause, mais la porte reste ouverte à d’autres candidats comme l’intervention de microbes spécifiques [9] .

Références

Avenir de l’athérosclérose

Vieux de plus de deux siècles [8] , le désir médical de comprendre l’athérosclérose pour la maîtriser est en partie réalisé. Les 20 dernières années ont été marquées, du côté pratique, par la confirmation des médicaments antithrombotiques et l’établissement des statines et, du côté conceptuel, par la renaissance de la théorie inflammatoire. Comme modalité pathogénique, l’inflammation a les grands avantages d’unifier les efforts de recherche et de poser la question étiologique en termes simples. L’identification des agressions en cause est encore partielle avec les facteurs de risques conventionnels, mais des espoirs naissent de nouvelles explications comme l’infection. Si la piste se confirmait, la voie s’ouvrirait à des approches originales de traitement et de prévention, avec même une perspective potentielle de réelle éradication. L’actualité de l’athérosclérose sera passionnante à suivre dans les prochaines années. Elle pourrait être une maladie sans grand avenir.

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0020

© Elsevier, Paris

Embryologie vasculaire

L Houyel19-0020 © Elsevier, Paris Embryologie vasculaire 19-0020 Résumé.– Les angioblastes, précurseurs des

19-0020

Résumé.– Les angioblastes, précurseurs des cellules endothéliales vasculaires, apparaissent dès le 17 e jour de vie intra-utérine à partir du mésoderme de la splanchnopleure, au niveau des îlots sanguins. Ceux-ci fusionnent pour former les vaisseaux embryonnaires (vasculogenèse). L’angiogenèse, formation de cellules endothéliales à partir de vaisseaux déjà existants, participe ensuite au développement vasculaire. Ces deux mécanismes sont régulés par des facteurs de croissance présents au niveau des cellules endothéliales elles-mêmes. Le système vasculaire se développe de façon centrifuge. Les premiers arcs aortiques apparaissent dès le 23 e jour de vie intra-utérine. Les veines se développent à partir du 26 e jour de vie intra-utérine. Les lymphatiques apparaissent un peu plus tard, à la cinquième semaine du développement embryonnaire. Le système vasculaire embryonnaire est achevé vers le deuxième mois de vie intra-utérine.

© Elsevier, Paris.

Introduction

L’ensemble du système circulatoire, cœur et vaisseaux, se forme à partir des angioblastes, dérivés des cellules mésenchymateuses de la splanchnopleure (mésoderme), dès le 17 e jour de vie intra-utérine. Les premiers précurseurs des cellules endothéliales apparaissent en même temps que les cellules sanguines primitives (hémangioblastes) dans des zones localisées appelées îlots sanguins. Ces îlots fusionnent pour former les premiers vaisseaux sanguins embryonnaires. Ce phénomène, formation de novo des cellules endothéliales à partir du mésoderme, est nommé vasculogenèse et n’existe que chez l’embryon [3] . L’angiogenèse, en revanche, formation de cellules endothéliales à partir de cellules endothéliales déjà existantes, existe à la fois chez l’embryon et après la naissance, pouvant être à l’origine de phénomènes de cicatrisation mais aussi de néovaisseaux pathologiques (dans les tumeurs solides par exemple). Ce mécanisme comprend la migration de cellules endothéliales à partir de vaisseaux déjà existants, par rupture de la membrane basale, vers le site de formation de nouveaux vaisseaux, déterminée par les facteurs angiogéniques [3] . Ces facteurs sont générés localement, dans les myocytes et la matrice extracellulaire, tels les facteurs de croissance se liant avec une haute affinité à l’héparine : aFGF et bFGF (fibroblast growth factor acide et basique). Le aFGF stimule à la fois la prolifération des cardiomyocytes (croissance ventriculaire) et l’angiogenèse capillaire qui lui fait suite [4] . Sont également importants les TGF (transforming growth factor) [7] et plus récemment le VEGF (vascular endothelial growth factor), polypeptide sécrété par les cellules endothéliales, et qui possède trois récepteurs R1, R2 et R3. Les récepteurs R1 et R2 sont essentiels : l’absence de R1 entraîne un défaut d’organisation des cellules endothéliales en vaisseaux normaux, l’absence de R2 conduit à l’absence de formation

Lucile Houyel : Cardiopédiatre, service de chirurgie des cardiopathies congénitales (Professeur Claude Planché), hôpital Cardiopédiatre, service de chirurgie des cardiopathies congénitales (Professeur Claude Planché), hôpital Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France.

des vaisseaux sanguins, et des cellules hématopoïétiques. Le récepteur R3 possède la même structure que R1 et R2, est exprimé comme les précédents par les cellules endothéliales au stade précoce du développement, mais se restreint ensuite au domaine lymphatique [3] .

Durant le développement embryonnaire, il se produit un remodelage considérable des capillaires déjà existants avec formation de bifurcations et régression de certains vaisseaux. Les vaisseaux embryonnaires n’ont initialement pas de lumière et sont constitués uniquement de cellules endothéliales [7] . Les gros vaisseaux acquièrent ensuite une couche musculaire lisse dérivée des cellules de la crête neurale cardiaque.

Le système vasculaire, veineux et artériel, de l’organisme se constitue d’abord aux extrémités des membres par les mécanismes déjà décrits. La croissance vasculaire se poursuit de façon centripète, alors que les gros vaisseaux apparaissent au niveau de l’ébauche cardiaque. Les artères des membres supérieurs rejoignent ainsi la septième artère intersegmentaire cervicale, les artères des membres inférieurs rejoignent la cinquième artère intersegmentaire lombaire.

Développement des arcs aortiques

FORMATION DES ARCS AORTIQUES

Les arcs branchiaux, qui vont contribuer à la formation du cou et de la face, apparaissent à la quatrième et à la cinquième semaines de vie intra-embryonnaire. Chaque arc branchial est constitué d’un axe mésenchymateux, d’origine à la fois locale et provenant des cellules de la crête neurale par migration. Chaque arc branchial reçoit son nerf crânien et son artère. Ces artères, qui constituent les arcs aortiques, proviennent du sac aortique et traversent le mésenchyme des arcs branchiaux pour se terminer dans les aortes dorsales. Ces arcs apparaissent successivement dans un ordre craniocaudal mais ne sont jamais tous présents simultanément. Il

Toute référence à cet article doit porter la mention : L Houyel. Embryologie vasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0020, 1997, 7 p.

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Embryologie vasculaire

Angéiologie

apparaît ainsi six paires d’artères branchiales, correspondant aux six arcs branchiaux. Au cours du développement ultérieur, leur disposition se modifiera et certaines régresseront [6] .

L’article de référence dans ce domaine reste celui de Congdon en 1922, qui a étudié la formation des arcs aortiques à partir d’embryons humains [2] .

Les éléments principaux à partir desquels vont se développer les arcs aortiques sont : le sac aortique, qui fait suite au conotruncus ; les arcs artériels, et les deux aortes dorsales. Celles-ci, sous forme de deux structures paires, sont les premiers vaisseaux embryonnaires, apparaissant dès la quatrième semaine de vie intra- utérine (horizon XI). À l’horizon XIV les deux aortes dorsales se rapprochent en raison de la croissance luminale et fusionnent sur la ligne médiane pour former un vaisseau unique, l’aorte dorsale. Cette fusion progresse à la fois dans le sens crânial et dans le sens caudal, à partir du point d’origine.

Au stade du tube cardiaque, l’extrémité distale (céphalique) de l’ébauche cardiaque se bifurque en deux vaisseaux symétriques, les premiers arcs artériels droit et gauche, appelés aussi aortes ventrales, qui sont situées en avant et de chaque côté de l’intestin primitif et se continuent par les aortes dorsales. Les premiers arcs artériels sont enfouis dans les arcs branchiaux, et se forment, comme toutes les structures vasculaires de l’organisme, à partir d’îlots sanguins arrangés en un réseau plexiforme, qui s’agrègent pour former de petits vaisseaux sanguins dont la coalescence forme des vaisseaux plus gros tels les arcs artériels. Le sac aortique, situé donc entre le truncus et les premiers arcs artériels, ne contient pas de gelée cardiaque ni de crêtes endocardiques, à la différence du conotruncus. C’est une structure évolutive [1] qui apparaît initialement comme un léger renflement à la jonction des premiers arcs et du truncus. Il atteint son plus grand développement lorsqu’il donne naissance aux troisième, quatrième puis sixième arcs aortiques, juste avant de se diviser en aorte et artère pulmonaire. La séparation du sac aortique en deux parties (aortique et pulmonaire) se fait avant la fin du « stade branchial », et commence immédiatement après l’apparition du sixième arc.

Vers le 27 e jour, peu de temps après la formation du troisième arc aortique, le premier arc aortique a involué, ne persistant que sous la forme d’une petite artère, l’artère maxillaire interne. Le deuxième arc disparaît peu après, alors que le troisième arc est bien développé et que le quatrième et le sixième arcs sont en formation. Seules en persistent deux petites artères, les artères de l’os hyoïde et de l’étrier, perdues dans les plexus de la région sous- pharyngée. Entre les 29 e et 31 e jours, les deux premiers arcs ont disparu, alors que les quatrième et sixième arcs sont bien développés. Le troisième arc aortique participe à la formation des carotides primitives et de la portion proximale des carotides internes. La portion distale des carotides internes dérive de la partie crâniale des aortes dorsales. Le quatrième arc a des destinées différentes à droite et à gauche. À droite, la portion distale de l’aorte dorsale disparaît, mais le quatrième arc persiste en continuité avec la septième artère intersegmentaire, donnant naissance à la partie proximale de l’artère sous-clavière droite. À gauche, le quatrième arc donne naissance à la partie de la crosse aortique définitive entre l’origine de la carotide primitive gauche et le canal artériel, restant en continuité avec l’aorte dorsale gauche, qui devient l’aorte descendante. Le cinquième arc est inconstant (un peu plus de 50 % des embryons selon Congdon [2] ), et quand il existe, régresse de toute façon très rapidement. Le sixième arc aortique, encore appelé « arc pulmonaire », apparaît vers le milieu de la quatrième semaine. La portion antérieure, ou proximale, de ces arcs fusionne sur la ligne médiane pour donner naissance, avec le sac aortique, au tronc de l’artère pulmonaire. À droite, son

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Formation des arcs aortiques (modifié d’après [6] . 1. Artères carotides externes ;

2.

artères carotide interne ; 3. artère carotide primitive ; 4. artère sous-clavière droite ;

5.

tronc artériel brachiocéphalique ; 6. septième artère segmentaire ; 7. aorte dorsale

oblitérée ; 8. artère pulmonaire ; 9. canal artériel ; 10. crosse aortique ; 11. canal

carotidien.

segment proximal ou antérieur deviendra la partie proximale de l’artère pulmonaire droite, alors que le segment postérieur ou distal disparaît. À gauche, la portion antérieure involue, alors que la portion postérieure devient le canal artériel.

D’autres modifications vont survenir ensuite, résultant à la fois des changements de direction des flux sanguins dans les arcs aortiques, aboutissant à des interruptions ou à des changements de position de certains segments artériels, et de la descente du cœur dans le thorax. Ces modifications aboutiront à la disposition définitive des gros vaisseaux et des vaisseaux du cou.

Quatre segments artériels sont le siège d’interruptions (fig 1). La partie distale du sixième arc droit disparaît la première (« arc pulmonaire droit »), laissant la place aux vaisseaux pulmonaires. De chaque côté de la ligne médiane, l’aorte dorsale s’oblitère entre le troisième et le quatrième arcs. Le flux sanguin dans le troisième arc est donc dirigé exclusivement vers la région céphalique, alors que celui dans le quatrième arc se distribue au reste du corps [5] . L’aorte dorsale droite s’oblitère et disparaît à sa partie caudale après l’origine de la septième artère intersegmentaire droite, qui deviendra l’artère sous-clavière droite. Enfin, les six premières artères intersegmentaires sont interrompues, et les vaisseaux collatéraux qui les reliaient entre elles selon un trajet parallèle à ce lui de l’aorte deviennent les artères vertébrales (g 2). Le flux dans les artères vertébrales est maintenu à partir de la septième artère intersegmentaire, qui forme la partie distale de l’artère sous- clavière à droite, et sa totalité à gauche.

Les troisièmes arcs se repositionnent de façon à naître au niveau de la jonction entre les quatrièmes arcs et le sac aortique.

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2 Système des arcs aortiques embryonnaires [1] . Les arcs destinés à disparaître sont

indiqués en gris clair. 1. Deuxième arc aortique ; 2. aorte ventrale ; 3. artère pulmo- naire droite ; 4. artère vertébrale ; 5. artère sous-clavière droite ; 6. artère mammaire interne ; 7. première artère intercostale ; 8. artère intercostale supérieure ; 9. septième artère intercostale intersegmentaire ; 10. aorte dorsale ; 11. sixième arc aortique ; 12. quatrième arc aortique ; 13. troisième arc aortique ; 14. premier arc aortique.

DESCENTE DU CŒUR DANS LE THORAX

À un stade très précoce de l’embryogenèse, le truncus se trouve à une distance d’environ deux segments (équivalents de deux vertèbres) en amont du premier somite. Dans le cœur définitif, les dérivés du truncus se trouvent au niveau de la cinquième vertèbre thoracique, ce qui correspond à une distance de 13 vertèbres. Cette migration se produit en deux phases : une phase lente (embryon 2-14 mm) et une phase rapide (embryon 14-17 mm). Durant cette dernière phase, le quatrième arc migre du niveau de la première vertèbre cervicale au niveau des quatrième ou cinquième vertèbres thoraciques [1, 5] . Cette descente du cœur dans le thorax s’accompagne de changements dans la forme des artères, aboutissant à la disposition définitive des vaisseaux cervicaux. L’aorte dorsale gauche est raccourcie de la longueur de quatre corps vertébraux entre le sixième arc et l’artère sous-clavière, amenant le canal artériel (résidu du sixième arc gauche) au même niveau que cette dernière. L’aorte dorsale droite se retrouve étirée et dégénère. Enfin, la portion initiale des troisième et quatrième arcs droits s’allonge pour devenir le tronc artériel brachiocéphalique et migre vers la carotide primitive gauche, se situant donc au sommet de la crosse aortique. La portion ventrale du quatrième arc, interposée entre le tronc artériel brachiocéphalique et la jonction avec le sixième arc est largement résorbée.

L’aorte définitive est donc formée à partir de quatre segments embryonnaires :

– le premier, entre la valve aortique et la carotide primitive gauche, dérivé du sac aortique ;

– le second, entre la carotide primitive gauche et l’origine du canal artériel, dérivée du quatrième arc aortique gauche ;

– le troisième, entre l’origine du canal artériel et l’artère sous-

clavière gauche, dérivée des segments somitiques 3 à 7 de l’aorte

dorsale gauche ;

– la quatrième, au-dessous de l’artère sous-clavière gauche, provenant de la fusion des deux aortes dorsales.

L’artère sous-clavière droite dérive de la septième artère intersegmentaire droite, d’une portion de l’aorte dorsale droite, et du quatrième arc droit. L’artère sous-clavière gauche provient de la septième artère intersegmentaire gauche. Les carotides primitives gauche et droite dérivent du troisième arc, et le tronc artériel brachiocéphalique de l’origine des troisième et quatrième arcs aortiques droits [1] .

Développement du système veineux

L’embryon de 4 mm (horizon XII) possède trois paires de veines principales (fig 3) : deux systèmes veineux à l’origine extra- embryonnaires, les veines vitellines ou omphalomésentériques, qui

drainent le sang du yolk sac (vésicule vitelline ou sac vitellin) vers le sinus venosus, et les veines ombilicales, qui prennent naissance dans les villosités choriales et ramènent à l’embryon le sang oxygéné à travers le placenta, et le système de drainage veineux principal, les veines cardinales, qui drainent le corps de l’embryon proprement dit [6] .

VEINES VITELLINES

Ce sont les premières veines à apparaître. Elles prennent naissance dans le mésoderme de la splanchnopleure, dans la paroi de la vésicule vitelline. Elle forment un plexus veineux autour de l’anse intestinale primitive ou futur duodénum, puis entrent dans le septum transversum avant de former, avec les veines ombilicales, le sinus veineux primitif (fig 4, A). Les veines vitellines, structures paires à l’origine, se développent en dedans des veines ombilicales. Au niveau du septum transversum, leur trajet est interrompu par la prolifération des cordons hépatiques, conduisant à la formation d’un important réseau veineux, les sinusoïdes intra-hépatiques (g 4, B). La portion proximale de ces veines est aussi appelée canaux hépatocardiaques. Avec l’involution de la corne gauche du sinus veineux, la veine vitelline gauche disparaît, et la circulation de la moitié gauche du foie est reprise par la veine vitelline droite, qui

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3 Circulation veineuse intra- et extra-embryonnaire à la fin de la quatrième se-

maine de vie intra-utérine (modifié d’après Clark EB, Van Mierop LHS. Development of the cardiovascular system. In Moss’ Heart disease in infants, children and adoles- cents. Édité par Addams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA. Baltimore :

Williams and Wilkins, 1989). 1. Veine cardinale commune ; 2. veine cardinale anté- rieure ; 3. arcs aortiques ; 4. artère carotide interne ; 5. cœur ; 6. veine vitelline ; 7. ar- tère vitelline ; 8. veine et artère ombilicale ; 9. chorion ; 10. villosité choriale ; 11. veine cardinale postérieure ; 12. aorte dorsale.

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4 Développement des veines vitellines et ombilicales (modifié d’après [6] . 1. Sinus veineux ; 2. bourgeon hépatique ; 3. duodénum ; 4. veine ombilicale ; 5. veine vitelline ; 6.

veine cardinale ; 7. sinusoïde hépatique ; 8. canal hépatocardiaque ; 9. canal veineux d’Arantius ; 10. portion hépatique de la veine cave inférieure ; 11. veines sus-hépatiques (vitellines) ; 12. veine porte ; 13. veine mésentérique supérieure ; 14. veine splénique.

A. Quatrième semaine.

B. Cinquième semaine.

C. Deuxième mois.

D. Troisième mois.

s’élargit progressivement pour devenir la portion sus-hépatique de la veine cave inférieure (fig 4, C). Le plexus entourant le duodénum fusionne pour donner naissance à la veine porte. La portion distale de la veine vitelline droite devient la veine mésentérique supérieure. La portion distale de la veine vitelline gauche involue (g 4, D).

VEINES OMBILICALES

Les veines ombilicales, initialement paires dans les villosités choriales, fusionnent pour ne former qu’une seule veine dans le cordon ombilical, puis se dédoublent à nouveau à l’entrée dans l’embryon. Au début, les veines ombilicales passent de chaque côté

Angéiologie

Embryologie vasculaire

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du foie, mais rapidement des connexions se forment avec les sinusoïdes intra-hépatiques (fig 4, B). Dès l’horizon XIII (5 mm) tout le sang veineux ombilical passe à travers le foie, et les portions proximales des veines ombilicales, situées entre le sinus veineux et le foie, ont disparu. Le reste de la veine ombilicale droite disparaît également, et la majorité du sang du placenta arrive aux sinusoïdes hépatiques par la veine ombilicale gauche. Lorsque la corne droite du sinus veineux devient dominante, une communication directe, créée par un élargissement des sinusoïdes hépatiques, se crée entre la veine ombilicale gauche et le canal hépatocardiaque droit (future portion sus-hépatique de la veine cave inférieure) : le ductus venosus, ou canal veineux d’Arantius, qui permet au sang veineux placentaire de court-circuiter le foie (g 4 C, D). Ce canal s’oblitérera à la naissance pour former le ligament veineux hépatique, et la veine ombilicale gauche s’oblitérera également pour former le ligament rond.

VEINES CARDINALES

Principal système de drainage veineux de l’embryon, les veines cardinales sont constituées par les veines cardinales antérieures ou précardinales, drainant la partie céphalique de l’embryon, et les veines cardinales postérieures drainant la partie caudale de l’embryon et apparaissant un peu plus tard. De chaque côté, les veines antérieure et postérieure se rejoignent pour former la veine cardinale commune ou canal de Cuvier, avant de pénétrer dans le sinus veineux juste en dehors des veines ombilicales.

Développement des veines cardinales antérieures

La partie distale des veines cardinales antérieures (droite et gauche) se développe en même temps que le cerveau, donnant naissance aux sinus veineux intracrâniens (sagittal, sigmoïde et caverneux) et aux veines jugulaires internes. Les veines jugulaires externes se développent beaucoup plus tardivement, à partir du plexus veineux facial. Les veines des membres supérieurs se drainent initialement par l’intermédiaire d’une veine intersegmentaire dans la veine cardinale postérieure. Avec la descente du cœur dans le thorax, les membres supérieurs sont plus haut situés et la veine intersegmentaire se draine dans la veine cardinale antérieure ; elle persistera sous le nom de veine sous-clavière. Relativement tard dans la formation de l’embryon, lorsque celui-ci mesure 20 à 22 mm de long (7 semaines de vie intra-utérine), une anastomose se développe entre les veines cardinales antérieures, qui donnera naissance au tronc veineux innominé ou tronc veineux brachiocéphalique (fig 5). La plupart du sang provenant du côté gauche de la tête et du cou est ainsi déviée vers la droite, conduisant à l’involution de la partie distale de la veine cardinale commune gauche (sa persistance : veine cave supérieure gauche). La partie proximale de la veine cardinale commune gauche et la partie proximale de la corne gauche du sinus veineux deviennent le sinus coronaire. Entre les deux ne subsiste qu’un cordon fibreux, le ligament de Marshall. La partie terminale de la veine cardinale postérieure gauche, et une petite partie de la veine cardinale antérieure gauche qui se jette dans le tronc veineux innominé, subsistent sous la forme d’un petit vaisseau, la veine intercostale supérieure gauche. La veine intercostale supérieure droite se draine dans la veine azygos. La veine cave supérieure définitive est formée par la partie proximale de la veine cardinale antérieure droite et la veine cardinale commune droite. La division entre ces deux segments originels est marquée par l’abouchement de la veine azygos, dont la partie proximale dérive de la partie proximale de la veine cardinale postérieure droite.

Développement des veines cardinales postérieures

Il est beaucoup plus complexe.

Initialement, l’extrémité caudale de l’embryon est drainée par deux veines cardinales postérieures longitudinales et symétriques, en dehors et en arrière du mésonéphros ou corps de Wolff (deuxième ébauche rénale). Entre la cinquième et la septième semaine du développement, apparaissent trois groupes de veines supplémentaires : les veines sous-cardinales, les veines sacrocardinales, et les veines supracardinales. Les veines sous-cardinales apparaissent en dedans du mésonéphros, en position paramédiane. Des anastomoses se forment alors de chaque côté entre la veine cardinale postérieure et la veine sous-cardinale correspondante. Avec la croissance du mésonéphros, les veines sous-cardinales droite et gauche se rapprochent et une anastomose se forme entre elles, en avant de l’aorte (fig 6). Cette dernière donne naissance à la veine rénale gauche. La veine sous-cardinale gauche involue, à l’exception de sa partie distale qui devient la veine gonadique gauche. Le sang veineux du côté gauche est donc dérivé vers la veine sous- cardinale droite qui devient le segment pararénal de la veine cave inférieure, situé entre l’abouchement de la veine rénale gauche et le foie. Dans le même temps, une nouvelle anastomose veineuse, née de la confluence des sinusoïdes intra-hépatiques, permet la continuité du segment pararénal de la veine cave inférieure avec son segment sus-hépatique, dérivé de la veine vitelline droite, en formant le segment intra-hépatique de la veine cave inférieure. Si l’anastomose entre les deux veines sous-cardinales ne se développe pas normalement, le retour veineux de la partie inférieure du corps ne se dirigera pas vers la portion intra-hépatique de la veine cave inférieure mais d’autres chenaux veineux se développeront, aboutissant à une « continuité azygos de la veine cave inférieure ». Les veines sacrocardinales vont drainer le sang veineux des membres inférieurs. L’anastomose entre la veine sous-cardinale droite et ces veines va former le segment distal de la veine cave inférieure (fig 5, A). L’anastomose entre les veines sacrocardinales elles-mêmes donnera naissance à l’artère iliaque primitive gauche. La veine sacrocardinale gauche, en aval de cette anastomose, et l’anastomose entre la veine sacrocardinale gauche et la veine sous- cardinale gauche disparaissent. Après l’involution des veines cardinales postérieures (chez l’embryon de 6 semaines), les veines supracardinales se développent et reprennent leur fonction, en drainant le sang veineux des parois thoracique et lombaire du corps par l’intermédiaire des veines intercostales. Dans la région thoracique, les veines intersegmentaires qui se drainaient dans les veines cardinales postérieures se drainent dans les veines supracardinales, et des anastomoses se développent entre les veines supracardinales droite et gauche, passant en arrière de l’aorte et en avant de la colonne vertébrale. Dans la région lombaire, les veines supracardinales s’anastomosent avec les veines sous-cardinales, en amont de l’anastomose inter-sous-cardinale, et avec les veines sous-cardinales. Du côté gauche, la veine supra-cardinale est interrompue entre les troisième et quatrième artères intersegmentaires (g 5, B). Les seconde et troisième veines intersegmentaires se drainent donc dans la veine intercostale supérieure gauche, cette dernière provenant à la fois de la veine supra-cardinale gauche, de la partie proximale de la veine cardinale postérieure gauche, et de la partie de la veine cardinale antérieure gauche située entre l’abouchement de la veine cardinale postérieure et du tronc veineux innominé. Les quatrième à septième ou huitième veines intercostales se drainent dans la veine supra-cardinale gauche, qui se draine par une anastomose transversale dans la veine azygos. Les huitième à onzième veines intercostales se drainent dans la veine supracardinale gauche pour former la veine hémiazygos, qui se draine aussi dans la veine azygos. À droite, les deuxième et troisième veines intercostales se drainent dans la veine azygos par l’intermédiaire d’une veine similaire,

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5 Développement de la veine cave inférieure (VCI), de la veine azygos et de la veine cave supérieure (modifié d’après

[6] ).

A. À la septième semaine. 1. Anastomose des veines cardinales antérieures ; 2. veine cardinale antérieure ; 3. veine cardinale commune ; 4. veine cardinale postérieure ;

5. veine sous-cardinale ; 6. segment pararénal de la veine cave inférieure ; 7. veine sacrocardinale ; 8. veine gonadique gauche ; 9. veine rénale gauche ; 10. segment hé- patique de la veine cave inférieure ; 11. veine supracardinale.

B. À terme 1. Tronc brachiocéphalique veineux gauche ; 2. veine cave supérieure ; 3. veine azygos ; 4. segment hépatique de la VCI ; 5. segment pararénal de la VCI ; 6.

segment sacrocardinal de la VCI ; 7. veine iliaque primitive gauche ; 8. veine spermatique gauche ; 9. veine hémiazygos ; 10. sinus coronaire ; 11. veine intercostale su- périeure gauche.

intercostale supérieure droite. Les quatrième à onzième veines intercostales droites se drainent dans la veine supracardinale droite qui, avec la partie proximale de la veine cardinale postérieure, forme la veine azygos.

Développement du système lymphatique

Le système lymphatique se développe en relation étroite avec le système veineux [1] , mais plus tardivement, à la cinquième semaine

de développement [6] . L’origine des vaisseaux lymphatiques est encore controversée : naissance à partir du mésenchyme périveineux, ou à partir d’évaginations sacculaires de l’endothélium veineux [1, 6] . Ils forment initialement six sacs lymphatiques, deux jugulaires à la jonction des veines sous- clavière et cardinale antérieure, deux iliaques à la jonction des veines iliaque et cardinale postérieure, et deux à la racine du mésentère (sac rétropéritonéal ou mésentérique, et citerne lymphatique). Les vaisseaux lymphatiques se développent et drainent la lymphe des membres, de la paroi thoracoabdominale,

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6 Développement de la veine cave inférieure, de la veine azygos et de la veine cave supérieure (modifié d’après Dupuis C, Kachaner J, Freedom RM, Payot M, Davignon A.

Cardiologie pédiatrique. Paris : Flammarion Médecine Sciences (2 e édition), 1991 : 124-136). 1. Veine cardinale commune ; 2. veines cardinales antérieures ; 3. veine ombi- licale ; 4. veine vitelline ; 5. veine sous-cardinale ; 6. veine cardinale postérieure ; 7. mésonéphros ; 8. sinus veineux ; 9. veines supracardinales ; 10. anastomose de la veine sous-cardinale et vitelline ; 11. anastomose de la veine sous-cardinale ; 12. anastomose entre les veines cardinales antérieures ; 13. segment rénal de la veine cave inférieure ; 14. veines sacrocardinales ; 15. veine gonadique gauche ; 16. veine rénale gauche ; 17. segment hépatique de la veine cave inférieure.

A. À la quatrième semaine.

B. À la sixième semaine.

de la tête et du cou, à travers les canaux lymphatiques thoraciques droit et gauche, jusque dans les lacs et la grande citerne. Le canal thoracique définitif se développe ensuite.

Développement des la circulation pulmonaire

De la même façon que les autres vaisseaux de l’organisme, le plexus capillaire pulmonaire apparaît chez l’embryon de 6 mm sous forme d’angioblastes et d’îlots sanguins confluents en avant de l’aorte, autour du pharynx et de la trachée, en deux chaînes angioblastiques. Ces vaisseaux primitifs se canalisent ensuite (embryon de 7 mm) pour former le composant post-branchial des artères pulmonaires [1] , qui se connectera ensuite au sixième arc aortique, formant les artères pulmonaires définitives. Les vaisseaux bronchiques se développent plus tardivement (20 à 32 semaines).

Les veines pulmonaires se développent en même temps que les artères, au contact de la paroi de l’oreillette gauche à laquelle elles seront plus tard incorporées.

Références

[1]

and practice of pediatric cardiology. Philadelphia : Lea and Febiger, 1990 [2] Congdon. Transformation of the aortic arch system during the development of the human embryo. Contrib Embryol 1922 ; 14 : 47-110 [3] Eichmann A. Développement des arcs aortiques et du cono-truncus. Le rôle de la crête neurale et du mésoderme. In : Séminaire sur le développement normal et pathologique du cœur. Association française de tératologie. Fondation Royaumont, Asnières-sur-Oise, 17-18 octobre 1996 [4] Engelmann GL, Dionne CA, Jaye MC. Acidic fibroblast growth factor and heart develop- ment. Role in myocyte proliferation and capillary angiogenesis. Circ Res 1993 ; 72 : 7-19 [5] Goor DA, Lillehei CW. Congenital malformations of the heart. Embryology, anatomy, and operative considerations. New York : Grune and Stratton, 1975 [6] Langman J, Sadler TW. Embryologie médicale. Paris : Pradel, 1996 [7] Zetter BR. Angiogenesis: state of the art. Chest 1988 ; 93 (suppl) : 159S-166S

Colvin EV. Cardiac embryology. In : GarsonA, Bricker JT, McNamara DG eds. The science

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0070 (2004)

Hémorhéologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires

physiopathologie et applications aux maladies vasculaires M.-R. Boisseau Résumé. – Il revient à A.L. Copley

M.-R. Boisseau Résumé. Il revient à A.L. Copley (1910–1992) d’avoir compris que le sang et la paroi des vaisseaux constituaient un organe unique, en ce sens que l’influence du contenu sur le contenant, objet de l’hémorhéologie, est déterminante. Sous l’effet de la pression motrice, le flux sanguin se dispose en lames concentriques (flux laminaire), développant une friction entre elles, ou shear stress, accentuée à la paroi fortement « cisaillée ». Au centre du vaisseau, où les lames sont moins individualisées, les hématies épousent les lames en se déformant longitudinalement rendant le sang fluide (viscosité basse). Dans tous les secteurs vasculaires où la pression diminue et le shear stress est faible, le sang est plus visqueux du fait de l’apparition de gros agrégats de globules rouges proportionnels au taux du fibrinogène (phénomène de thyxotropie, agrégation érythrocytaire), déréglant et diminuant le cisaillement de la paroi. Cet aspect biphasique du shear stress est caractéristique de la réactivité du flux sanguin vis-à-vis du vaisseau. L’exploration de la viscosité se fait par la viscosité plasmatique et du sang total et surtout la mesure du temps et des seuils de l’agrégation des hématies. La mécanotransduction du shear stress s’effectue par des récepteurs membranaires endothéliaux (caveoli, canaux ioniques, intégrines), puis par les systèmes des mitogen activated protein (MAP-kinases), enfin par des facteurs de transcription qui activent des zones spécifiques des promoteurs géniques. Aujourd’hui plus de 10 000 gènes sont connus pour être influencés par le shear. Au niveau des artères, le cisaillement assure la production du NO (oxyde nitrique), agent vasodilatateur et de la désactivation plaquettaire. La friction de la paroi endothéliale est souvent affaiblie, sous l’effet du flux pulsé et dans des zones situées aux embranchements. La sécrétion de NO est alors faible et les fonctions, sous- régulées par le shear stress, sont libérées, surtout l’adhésion-migration des leucocytes. Au niveau veineux la variation des cisaillements est encore plus variable, en particulier au niveau des valvules. La microcirculation fonctionne en unités fonctionnelles comportant un versant artériel précapillaire vasoactif, des capillaires dont le diamètre moyen est inférieur à celui des hématies et un versant veinulaire postcapillaire, à débit faible, où les shears stress sont bas. Les cellules endothéliales à ce niveau sont très actives pour l’adhésion-migration leucocytaire, l’inflammation et l’hémostase. L’athérosclérose a, comme point de départ, les zones où les monocytes macrophages pénètrent dans la paroi et véhiculent une grande partie des lipoprotéines constituant la plaque. L’hyperagrégation des hématies, consécutive aux facteurs de risque qui augmentent le fibrinogène, accentue les variations du shear à la paroi, ce qui active le récepteur des low density lipoprotein (LDL), accélère la formation des plaques et les étend aux gros troncs. L’artériopathie des membres inférieurs développe largement de tels troubles rhéologiques, actifs aussi sur l’ischémie. Il en est de même au cours du diabète, où s’ajoute l’effet des pics d’hyperglycémie, de la viscosité de l’HbA1C et des hématies glycatées, le tout étant actif sur la rétinopathie. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont accompagnés d’hyperagrégation des hématies influençant le pronostic, surtout chez les personnes âgées. L’accident vasculaire cérébral (AVC) lacunaire de Binswanger présente une forte hyperviscosité. Les troubles hémorhéologiques sont aggravants au cours de l’occlusion veineuse de la rétine, de la surdité brusque, des formes secondaires de la maladie de Raynaud. Ils sont déterminants au cours de l’insuffisance veineuse chronique, où ils contribuent à la croissance de la varice et à la genèse de l’ulcère, en facilitant l’adhésion- migration des leucocytes. L’hémodilution est proposée dans les épisodes aigus, surtout l’AVC. La restauration du débit (pontage), la lutte contre les facteurs de risque, la contention élastique et les traitements vasoactifs réduisent l’influence des troubles rhéologiques dans les maladies vasculaires.

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Mots-clés : Hémorhéologie ; Maladies vasculaires ; Flux sanguin ; Viscosité sanguine ; Cisaillements ; Mécanobiologie ; Microcirculation ; Athérosclérose ; Insuffisance veineuse

Introduction

L’humanité doit à Harvey d’avoir élucidé en 1616 la constitution en boucle de l’arbre vasculaire, les artères puis les veines, puis à Malpighi d’avoir découvert en 1686 le lien entre les deux, soit les

découvert en 1686 le lien entre les deux, soit les M.-R. Boisseau Adresse e-mail: m.r.boisseau@wanadoo.fr

M.-R. Boisseau Adresse e-mail: m.r.boisseau@wanadoo.fr Laboratoire de pharmacologie, université Victor-Segalen Bordeaux 2, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.

capillaires. [1, 2] À partir de là les notions physiologiques sur la circulation du sang se sont mises en place, puis l’identification des maladies vasculaires. Néanmoins, il a fallu attendre le XVIII e siècle pour que l’on conçoive les rapports intimes qu’entretiennent les vaisseaux avec leur contenu. Le sang circulant conditionne en effet la résistance périphérique à l’écoulement et les fonctions de la paroi, c’est-à-dire des cellules dont elles sont constituées. Particulièrement les cellules de recouvrement, l’endothélium vasculaire, sont dépendantes des cisaillements du flux sanguin. Cette « shear » dépendance conditionne des fonctions essentielles comme la

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Hémorhéologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires

Angéiologie

vasomotricité, le passage des leucocytes vers les tissus, certains aspects de lhémostase et de linammation. Bien entendu, à linverse, les anomalies du shear stress entraînent des anomalies importantes qui entrent en jeu dans la genèse des maladies vasculaires. Après un rappel historique, nous considérerons successivement les données physiques à la base de la connaissance de l’écoulement dans les vaisseaux, lhémorhéologie normale et pathologique de larbre vasculaire, des gros vaisseaux, puis de la microcirculation. Enn ces données seront confrontées aux maladies vasculaires, sous langle de la pathologie et des applications thérapeutiques.

Historique

On doit à sir Isaac Newton davoir le premier établi une loi rendant compte de la viscosité dun liquide s’écoulant dans un tube assimilé

à un vaisseau. Ses découvertes ayant trait à la friction interne des

lames liquidiennes superposées dans le tube, lorsquelles sont soumises à une poussée, il démontra que le rapport demeure constant entre la poussée et la vélocité, rendant la viscosité constante. Ces travaux, considérés aujourdhui comme un des fondements de lintelligence humaine, ont été complétés par ceux de Jean Léonard Marie Poiseuille, qualifié de « premier hémorhéologiste ». [3] Il véria l’écoulement en couches et montra que leur vélocité diminuait du centre vers la paroi, où elle était pratiquement nulle. De plus il établit, avec Hagen, l’équation régissant le débit. À partir de 1890, les applications au sang humain se sont succédé :

mise au point par M. Couette du premier viscosimètre étudiant le ux entre deux cylindres, [4] découverte de linuence du nombre de globules rouges, de lhématocrite, de la température. En 1951, A.L. Coopley définit lhémorhéologie comme « l’étude de la déformation et des propriétés du ux des composants cellulaires et plasmatiques du sang au niveau macro-, micro- et sub-microscopique et des propriétés rhéologiques des structures des vaisseaux avec lesquelles le sang vient en contact ». Il ajoute en outre une observation prophétique : « le sang et le vaisseau constituent un organe unique ». [5] Enn on doit citer, en ce qui concerne les gros vaisseaux, les travaux fondateurs de H. Dintenfass : il démontre, à partir de 1960, que pour des poussées basses (basses contraintes imposées aux lames), des rouleaux dhématies se forment en saccolant au brinogène, augmentant considérablement la viscosité. [6] Mais lhistoire de lhémorhéologie ne sarrête pas là, la microcirculation ayant des traits particuliers. R. Fahraeüs découvre en 1835 laspect spécique, à couche plasmatique, de l’écoulement dans les microvaisseaux et ouvre l’ère de la microrhéologie. [7] Celle-ci apparaît conditionnée par le comportement des cellules sanguines dans les capillaires, soit leur déformabilité, bien étudiée vers 1970 par P.J. Bränemark. [8] Leurs propriétés viscoélastiques et adhésives sont par la suite définies, S. Chien montrant leur faillite pour les hématies de la drépanocytose. [9] En fait les microvaisseaux apparaissent être le siège de nombreuses fonctions définissant lunité microcirculatoire de J.F. Merlen (1978), qui apparaît comme un des derniers fondateurs de la microrhéologie. [10]

Bases physiques du comportement du flux sanguin

Comme nous avons surtout en vue les applications cliniques de

lhémorhéologie, les notions physiques de l’écoulement, ayant trait

à la mécanique des uides, seront ici exposées succinctement et le

lecteur est invité à consulter des ouvrages de référence. [1013] Une différence fondamentale existe entre le plasma et le sang total.

VISCOSITÉ PLASMATIQUE

Si lon fait s’écouler du plasma humain dans un tube de verre, on réalise un entraînement par friction, le liquide sorganisant en lames concentriques glissant les unes sur les autres à la manière dun

télescope, caractérisant le ux laminaire (Fig. 1). La résistance intrinsèque du ux liée aux frictions des lames entre elles constitue la viscosité plasmatique. Il apparaît de plus que la lame extérieure, la plus proche de la paroi, est quasi immobile, alors que celle qui constitue le cylindre le plus central se déplace le plus rapidement (vélocité élevée). On appelle cisaillement, ou shear stress, la friction que développe chaque lame sur ladjacente, qui est donc dautant plus élevée que lon sapproche de la paroi. La différence des cisaillements entre les lames sorganise ainsi en un gradient, dit de cisaillements et donc en un gradient de vélocités des lames. On parle de vitesse de cisaillement (ou taux de cisaillement), soit le shear rate anglais, les appellations en anglais scientique étant, il faut laccepter, peut-être un peu plus commodes à employer et en tout cas dusage commun. Le shear stress représente la force appliquée, le shear rate le résultat et la viscosité, résistance frictionnelle du ux plasmatique, comme leur quotient :

Viscosité g (mPa.s) = shear stress (mPa)/shear rate (s -1 ) Un millipascal-seconde est égal à un centipoise, soit à 0,1 dyne cm 2 , les expressions en dynes cm 21 étant les plus fréquentes en ce qui concerne le shear stress. Le shear rate est exprimé en secondes réciproques (s -1 ). La viscosité du plasma est en moyenne de 1,30 à 37 °C. Elle est supérieure à leau, prise en référence (1 à 20 °C et 0,69 à 37 °C). La température est très active, son abaissement augmentant la viscosité : pour le plasma, 1,70 à 20 °C. Cette grande sensibilité explique lexpression de phénomènes rhéologiques à basse température sur les partie découvertes du corps et aux extrémités (engelures). La différence entre leau et le plasma provient de la présence de macromolécules plasmatiques, avant tout le brinogène, les a2 macroglobulines et les gammaglobulines. Laugmentation du brinogène est donc une cause primordiale de lhyperviscosité, de même que celle des immunoglobulines M (IgM) au cours de la maladie de Waldenström. Les cryoglobulines augmentent la viscosité plasmatique dautant plus que la température est abaisséeLe débit, ou volume de l’écoulement réalisé, est calculé selon la loi de Poiseuille-Hagen :

Q=(Dp.r 4 /8l) (1/g) D est le gradient de pression motrice le long du tube, l la longueur, r le rayon est g la viscosité. On voit que le diamètre du conduit et la viscosité