FORMULAIRES

COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS ABRGE EN TABLISSEMENT DE SANT

(pharmacien la validation des ordonnances)

Nom du patient Prnom

No dossier

RENSEIGNEMENTS GNRAUX

Allergies
Non

Oui
Nom du produit Raction
Mdicaments
Aliments
Autres

Poids : Taille :
Cratinine :
Grossesse : Oui Non
Date prvue daccouchement :
Allaitement : Oui Non
Antcdents (problmes de
sant/intention thrapeutique) :

RENSEIGNEMENTS SPCIFIQUES CONSULTER

BCM, si ralis
Liste de mdicaments au DSQ si BCM non ralis
Raison dadmission (par exemple : dans le logiciel Med-Urge)
Rsultats danalyse de laboratoire pertinents
Pour les patients prioriss :
o Mesures cliniques pertinentes
o Autres renseignements pertinents

Accueil ralis par : Date :

(JJ/MM/AAAA)
Dossier informatique mis
jour par : Date :
(JJ/MM/AAAA)

Octobre 2016