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Nom : Nom :
No permis : NAM :
* ou IPS si applicable :
RSULTAT DANALYSES DE LABORATOIRE
NCESSITANT UNE OPINION MDICALE
CONDITION MINEURE NON TRAITE
Formule sanguine complte Cratinine
Motif de la consultation :
(PT-RNI) lectrolytes
JUSTIFICATIF
Signature : Tl. :
Pharmacie : Tlc. :