Formulaire de demande d’assistance technique

(Version 20/01/2015)

Merci de remplir ce formulaire en langue anglaise, française, espagnole ou portugaise et d’y joindre tout
document pouvant être considéré comme pertinent. La présente demande peut être envoyée par courrier
électronique, lettre ou fax (si possible avec copie à l’adresse de la Délégation de l’UE concernée s.v.p):

SOCIEUX – Expertise de l’Union européenne pour la protection sociale dans la

coopération au développement
Avenue Paul Deschanel 62, 1030 Bruxelles, Belgique
Téléphone: +32 2 5884884 / Fax: +32 2 5884880
Adresse électronique: contact@socieux.eu
ec.europa.eu/europeaid/socieux

Titre de la demande
Mentionnez le thème ou la question principal(e) de votre requête

Institution(s) requérante(s)

Pays

Date de soumission

1. Personne de contact et personne autorisée représentant l’institution requérante

1.1.Personne de contact (coordinateur/-trice principal(e))

Titre (M., Mme)

Prénom
Nom de famille
Nom de l’institution
Service
Position/Titre
Adresse de l’institution
(rue/numéro/numéro du bureau)
Lieu
Province/District
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de fax
Adresse électronique
 1.2.Personne autorisée (par ex. directeur/-trice, chef de service)

Titre (M., Mme)

Prénom
Nom de famille
Nom de l’institution
Service
Position/Titre
Adresse de l’institution
(rue/numéro/numéro du bureau)
Lieu
Province/District
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de fax
Titre (M., Mme)

1.3.Mandat et rôle de l’institution requérante (max. 1 page)

Décrivez le mandat de votre institution/organisme et son rôle dans la conception ou la mise en
œuvre de la protection sociale dans votre pays s.v.p.

2. Description de la demande d’assistance

2.1. Dans quel(s) domaine(s) de protection sociale avez-vous besoin d'assistance

technique?

Identifiez (et définissez si vous considérez nécessaire) le domaine de protection sociale dans
lequel vous demandez l’assistance technique de SOCIEUX.

Domaines possibles d’assistance (liste non-exhaustive):

 Assurance sociale: régimes contributifs en matière de pensions, maladie, accidents du

travail et protection contre le chômage;
 Assistance sociale: programmes de transfert de fonds, ou de revenus garantis, pensions
sociales et autres prestations liées à l’âge, subventions aux enfants et personnes
handicapées, travaux publics, programmes de garantie d’emploi, y compris les aspects liés
au ciblage et aux conditionnalités;
 Accès aux services sociaux de base: santé, éducation et emploi
 Financement des systèmes de protection sociale (le financement et l’estimation des coûts
des systèmes de protection sociale, la politique/ la réforme fiscale);
 Systèmes de suivi et d’évaluation, statistiques et systèmes de registres.

2.2.Description, objectifs et résultats attendus de la demande d’assistance

(maximum 1 page)
Décrivez votre requête, les défis/difficultés spécifiques auxquels votre demande d’assistance
envisage de répondre, ses objectifs et les résultats attendus s.v.p.

Défis/difficultés spécifiques

Objectif(s)

Résultats attendus

2.3.Quels politiques et programmes de protection sociale en vigueur dans votre

pays sont-ils pertinents dans le contexte de votre demande ? (max. 1 page)

Résumez les principales politiques et programmes de protection sociale pertinents pour votre
requête et joignez tout document susceptible d’apporter des informations supplémentaires à
votre demande s.v.p.

2.4.Quelles réformes sont-elles actuellement en cours/planifiées dans les

domaines susmentionnés ? (max. 1 page)

2.5.Type d’expertise requise (max. 1 page)

Identifier le profil des expert(e)s requis(es) s.v.p.

N.B. les catégories d’expert(e) étant amené(e)s à fournir l’assistance technique requise sont
décrites en détails dans le Guide à l’adresse des institutions des pays partenaires (Chapitre 1.5:
Expert(e)s fournissant l’expertise)
 2.6.Durée de l’assistance requise

Faites une estimation de la durée totale de l’assistance technique requise et indiquez la période
à laquelle cette assistance devra être délivrée.
N.B: les actions SOCIEUX peuvent comprendre une ou plusieurs activités (jusqu’à 6) de courte
durée ; chaque activité a une durée de 1 à 2 semaines.
1 action = (1 ou) plusieurs activités; durée de chaque activité individuelle = 1-2 semaines

Durée de l’action
(estimation du nombre de jours)

Estimation de la période (mois/année)

4. Signature de la personne autorisée

Nom:

Position:

Signature Date…………………………….