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 –  DOULEURS  ABDOMINALES  ET  PELVIENNES  DE  L’ENFANT  

  INTERROGATOIRE  
  EXAMEN  PHYSIQUE  
   
ORIENTATION  DIAGNOSTIQUE  
! Terrain  :  âge,  sexe,  courbe  croissance  SP,  enquête  alimentaire,  voyage  récent   ! Constantes  :  T°,  poids,  PA,  FC,  FR  
! Evènement  :  contage,  conflit  familial/scolaire,  suspicion  maltraitance   ! Inspection  :  cicatrice,  distension,  respiration  abdominale  
ER
! ATCD  med/chir   ! Palpation  :  défense,  contracture,  HSMG,  masse,  OGE,  orifices  herniaires   EN  1  LIEU  =  URGENCE  CHIRURGICALE  
! Pathologie  chronique  :  drépanocytose,  FMF,  mucoviscidose   ! Percussion  :  tympanisme,  matité  fixe  ou  déclive,  contact  lombaire  
! Caractéristiques  de  la  douleur:  début,  type,  intensité,  irradiation,   ! Auscultation  :  BHA  
topographie,  facteurs  déclenchant  et  soulageant,  évolution   ! TR  :  douleur  Douglas,  masse,  sang   AVANT  TOUT   MAIS  AUSSI  
! Signes  d’accompagnement  généraux,  digestifs,  respiratoires,  urinaires,   ! ±  BU,  glycémie  capilllaire   ! <  3  ans  :  IIA   Hernie  inguinale  étranglé,  
neuro-­‐rhumatologiques,  cutanés  et  pubertaires   ! +  examen  général  CV,  respiratoire,  ORL  ++,  dermatologique  +++   ! >  3  ans  :  appendicite  aigue   torsion  d’annexe,  
  diverticulite  de  Meckel  
 
Eliminer  une  URGENCE  CHIRURGICALE  (0)   Eliminer  une  URGENCE  MEDICALE  (0)  
   

! Douleur  continue  et  tenace  (réveil  nocturne),  localisée   ! AEG,  fièvre  mal  tolérée   EME
EN  2  LIEU  =  FREQUENCE  
! Fièvre  peu  élevée   ! Dyspnée,  déshydratation,  troubles  HD,  troubles  de    

! Syndrome  occlusif  (vomissements  bilieux),  hémorragie  digestive   la  conscience   ! GEA  

Examen  abdominal  patho  :  défense,  contracture,  masse,  sang  au  TR   RGO  
 
! !
⇒  PEC  adaptée  
! Purpura  rhumatoïde  
! Infection  extradigestive  (otite  ++)  
ENQUETE  PARACLINIQUE   SUIVI  IMMEDIAT   ! +  rare  :  adénolymphite  mésentérique,  
    drépanocytose,  parasitose  intestinale  
! EC  orientés  par  la  clinique  :  BH,  bilan  pancréatique,  glycémie,  iono  sg,  bilan  infectieux   ! Traitement  étiologique  avant  tout  
! Si  orientation  vers  cause  chirurgicale  :  ASP  (répartition  des  anses,  NHA,   ! Traitement  symptomatique  
pneumopéritoine)  ±  échographie  abdominale  et/ou  opacification  digestive   ! La  cause  peut  ne  pas  être  retrouvée  
! Une  courte  hospitalisation  avec  surveillance  étroite  est  parfois  
nécessaire  :  évaluation  de  la  réalité  de  la  douleur,  répéter  les  examens  
⇒  Palpation  des  orifices  herniaires  systématique  
cliniques  et  pratiquer  les  EC  
devant  tout  tableau  digestif  aigu  
! Retour  à  domicile  que  sous  certaines  conditions  :     DOULEURS  ABDOMINALES  RECIDIVANTES  doivent  faire  évoquer  :  
o Absence  de  toute  hypothèse  chirurgicale   ! Colopathie  fonctionnelle  ou  coliques  du  norrisson,  constipation  
o Qualité  d’observation  de  l’entourage  familial   ! Plus  rarement  :  FMF  (si  DAR  fébriles),  maltraitance  
o Surveillance  régulière  de  T°  et  du  transit  
o Réexamens  cliniques  réguliers  si  persistance  des  symptômes  

COLIQUES  du  NOURRISSON  

 
  Origine  ORGANIQUE   Origine  FONCTIONNELLE  
! Totalement  bénignes,  source  de  sentiment  d’incompétence  parentale  
 
Localisation   Topographie  précise   Péri-­‐ombilicale  
Clinique  caractéristique   Prise  en  charge   Irradiation   Oui   Non  
! Nourrisson  <  4  mois,  bonne  santé  (appétit  conservé,  transit  N)   ! Rassurer  les  parents,  informer  du  caractère  bénin  et  transitoire   Rythme   Continu   Sporadique  
! Pleurs  prolongés  inconsolables  et/ou  phases  d’agitation   et  absence  d’organicité  sous-­‐jacente  
Horaire   Diurne  et  nocturne  (réveils)   Diurne  
inexpliquées  en  post-­‐prandial   ! Conseils  pour  calmer  l’enfant  (prise  dans  les  bras,  câlin,  
AEG   Oui   Non  
! Faciès  vultueux,  abdomen  tendu,  MI  repliés  sur  lui   berceuse,  massage  abdominal)  
Examen  abdominal   Anormal   Normal  
! Interruption  de  la  crise  avec  émission  spontanée  ou  provoquée   ! ±  ttt  médicamenteux  :  diméticone  (Polysilane),  trimébutine  
de  gaz  intestinaux   (Débridat)   Signes  associés   Souvent   Non  
! Caractère  paroxystique  de  la  crise,  répétition  d’épisodes   ! Uniquement  si  échec  de  ces  mesure  :  modification  du  régime    
! Absence  de  cause  organique  mise  en  évidence  :  dg  d’élimination   o Suspicion  intolérance  lactose  :  lait  pauvre  en  lactose  
  o Suspicion  APLV  :  hydrolysats  
! Evolution  spontanément  favorable  en  3-­‐4  mois  
 
 
 INVAGINATION  INTESTINALE  AIGUE  
TRIADE  :  Douleurs  abdominales  paroxystiques  –  Vomissements/Refus  alimentaire  -­‐  Rectorragies   Une  IIA  chez  un  enfant  >  2  ans  impose  de  
URGENCE  MEDICO-­‐CHIRURGICALE  +++  
    rechercher  une  cause  sous-­‐jacente  

Pénétration  d’un  segment  intestinal  dans  le  segment  sous-­‐jacent,  par  

retournement  en  doigt  de  gant,  l’ensemble  constituant  un  boudin  d’invagination   CLINIQUE   EXAMEN  PHYSIQUE  
 
! Palpation  abdominale  :  
Localisations  possibles  :   o Boudin  d’invagination  (rare)  
! Iléo-­‐caecales   ! Nourrisson  en  bonne  santé,  éventuel  épisode  infectieux  
o Empâtement  sous-­‐hépatique,  vacuité  FID  
récent  
! Iléo-­‐coliques   o Défense  localisée  dans  formes  évoluées  
! Crises  douloureuses  abdominales  paroxystiques  répétées  
! Voire  iléo-­‐iléales   ! TR  
avec  cris,  pâleur,  malaises  
  o Sang  sur  le  doigtier  
! Vomissements  alimentaires  puis  bilieux  
2  formes  d’invagination   ! Anorexie,  intolérance  alimentaire  (refus  biberon)  
o Boudin  d’invagination  dans  le  rectum  (rare)  
  o Ampoule  rectale  vide  
  IIA  primitive   IIA  secondaire   ! Rectorragies  (plus  tardives)  
! Examen  général  :  Orifice  herniaire  ?  cicatrice  ?  
Fréquente  
! ! +  rare   déshydratation  ?  Instabilité  HD  ?  
Nourrisson  (pic  :  9  mois)  
! ! Doit  faire  rechercher  une  cause    
Circonstances  
Garçons  >  filles  
! sous-­‐jacente  
 
Automne-­‐Hiver  
! PARACLINIQUE  
Hypertrophie  des  plaques  de  
! ! Purpura  rhumatoïde    
ASP  Face  Debout/Couché   ECHOGRAPHIE  ABDOMINALE   LAVEMENT  OPAQUE  
Peyer   ! Diverticule  de  Meckel,  Polypes  
Ethiopathogénie  
! +  hyperplasie  lymphoïde   ! Adénolymphite  mésentérique   ! Peut  être  normal   ! Utile  que  si  doute  dg  à  l’échographie  
! Post-­‐opératoire   ! Aspect  du  boudin  :  
! Direct  :  boudin  d’invagination  ±   ! Arrêt  de  progression  au  contact  du  
  Cocarde  en  transversal  
dilatation  en  amont   boudin  :    
Compression  des  vaisseaux  au  niveau  du  collet  d’invagination  explique  la  symptomatologie  :   Sandwich  en  longitudinal  
! Indirect  :     Cocarde  de  face  
! Lymphatiques  et  veines  :  œdème  et  stase  veineuse,  possible  hémorragie  muqueuse   ! Recherche  épanchement  liquidien  
Absence  aération  du  caecum  en  FID   Pince  de  crabe  (ou  cupule)  de  profil  
intrapéritonéal  
! Artères  :  ischémie  et  nécrose  avec  rectorragies   NHA  grêle/colon   ! Rôle  thérapeutique  de  désinvagination  
! Etude  flux  artériels  et  veineux  
! Nerfs  :  douleurs,  vomissements,  pâleur   ±pneumopéritoine   (si  forme  non  compliquée)  

 
 

TRAITEMENT  

TRAITEMENT  MEDICAL  =  LAVEMENT  OPAQUE   TRAITEMENT  CHIRURGICAL  

! Réduction  de  l’invagination  par  refoulement  du  boudin,  par  pression  du  PdC  injecté,  
sous  contrôle  scopique  et  en  présence  d’un  radiologue  et  d’un  chirurgien   Dg  ≠  rectorragies  
   

! Indications  :  formes  non  compliquées  ++  :   ! Vérification  du  grêle,  diverticule  de  Meckel   ! Fissures  anales  
o HD  stable   ! Expression  manuelle  du  boudin  d’invagination  (sans  traction  excessive)   ! Diarrhée  invasive  
o Abdomen  non  chirurgical   ! Appendicectomie  de  principe   ! APLV  
o Rectorragies  peu  abondantes   ! Parfois  complétée  d’une  résection  intestinale  si  échec  ou  nécrose  apparente   ! Œsophagite  sévère  
o Absence  de  pneumopéritoine     ! UGD  
o Absence  d’épanchement  liquidien  intra-­‐péritonéal   ! Indications   ! Meckel  
o Formes  compliquées  :  choc,  abdomen  chirurgical,  rectorragies  abondantes,  
 
! Etranglement  herniaire  
! Critères  d’efficacité  
pneumopéritoine   ! Polypose  recto-­‐colique  
o Cliniques  :  disparition  des  douleurs  abdominales  
o Echec  du  lavement  opaque  thérapeutique  (10%  des  cas)  
o Paracliniques  :  désinvagination  (sur  cliché  de  scopie)  
o Récidives  multiples  
-­‐ Opacification  de  l’ensemble  du  cadre  colique  
-­‐ Inondation  franche  et  massive  des  dernières  anses  grêles  
-­‐ Absence  de  réinvagination  sur  le  cliché  en  évacuation  
 
  
APPENDICITE  AIGUE   HERNIE  INGUINALE  ETRANGLEE   TORSION  CORDON  SPERMATIQUE  

! Fréquente  entre  6-­‐12  ans,  rare  <  3  ans  

 
! Retard  diagnostic  fréquent,  risque  de  complication   ! Risque  majeur  :  ischémie  aiguë  avec  nécrose  irréversible  du  testicule  
! Tableau  clinique  classique   ! Toujours  évoquer  une  torsion  d’un  testicule  ectopique  devant  une  douleur  
o Douleur  abdominale  aigue  spontanée,  FID  ±  épigastrique   ! Hernie  inguinale  de  l’enfant  :  affection  congénitale  fréquente,   aigue  inguinale  basse  avec  bourse  vide  
o Fièvre  modérée,  N-­‐V   bénigne   ! Forme  la  +  fréquente  :  torsion  cordon  spermatique  dans  sa  position  
o Altération  du  faciès,  langue  saburrale   ! Garçon  :  contenu  intestinal  //  Fille  :  souvent  hernie  de  l’ovaire   intravaginale,  liée  à  insertion  anormalement  haute  de  la  vaginale  
o Absence  d’ATCD  d’appendicectomie   ! Hernie  inguinale  :  persistance  du  canal  péritonéovaginal   ! Le    cordon  se  tord  autour  de  son  axe,  dans  sens  horaire  pour  le  côté  droit,  
o Diarrhée  (doit  faire  évoquer  complication  :  péritonite)   ! Risque  majeur  :  étranglement  herniaire  :  10%  →  Réaction   et  anti-­‐horaire  pour  le  côté  gauche  
! Examen  physique   inflammatoire  au  niveau  du  collet  →  ↘  vascularisation    

o Point  de  Mac  Burney  :  douleur  en  FID,  défense  à  palpation  profonde   intestinale  et  gonadique  :  risque  nécrose   ! Grand  enfant  ou  adolescent  (rarement  NN)  
CLINIQUE   o Signe  de  Bloomberg  :  douleur  à  décompression  brutale  de  FIG     ! Episodes  analogues  spontanément  résolutifs  
o Pas  de  TR  :  souvet  douloureux,  non  spécifique   Tableau  clinique   ! Douleur  scrotale  aiguë  unilatérale,  irradiant  vers  le  haut,  le  long  du  cordon  
! Formes  cliniques   ! Pleurs  et  agitation   ! Apparition  brutale,  violente,  continue  (préciser  l’heure+++)  
o Rétrocaecale  :  douleur  FID  sans  défense,  attitude  en  psoïtis   ! Tuméfaction  inguinale  douloureuse,  fixée,  irréductible   ! Vomissements  réflexes  fréquents  
o Sous-­‐hépatique  :  douleur  HCD   ! Signes  d’occlusion  :  vomissements,  arrêt  des  gaz  et  matières   ! Bourse  inflammatoire  et  douloureuse,  reflexe  crémastérien  aboli  
o Pelvienne  :  douleur  sus-­‐pubienne,  SFU  et  rectaux     ! Testicule  ascensionné,  voire  rétracté  à  l’anneau  ±  tour  de  spire  ±  lame  
o Mésocoeliaque  :  sd  occlusif  fébrile  précoce   ⇒  Palpation  des  orifices  herniaires  systématique  devant  tout   d’hydrocèle  réactionnelle  
! 2  pièges  diagnostiques  ++   tableau  digestif  aigu   ! Signe  de  Prehn  négatif  (pas  soulagement  à  surélévation)  
o Diarrhée  aigue  fébrile  du  nourrisson  :  évoquer  appendicite   ! Pas  signe  infectieux,  apyréxie,  bourse  controlatérale  normale,  orifices  
o Douleur  +  fièvre  au  décours  infection  ORL  ou  respi  :  possible   herniaires  libres  
adénolymphite  mésentérique  ++  

! Aucun  examen  systématique  (sf  bilan  pré-­‐opératoire)  

! Hyperleucocytose  peu  spécifique  
! CRP  d’élévation  retardée  
! ASP  peu  contributif  
o Non  spé  :  stercolithe  appendiculaire  et/ou  iléus  du  carrefour  
iléocaecal,  NHA  
PARA-­‐ AUCUN  EXAMEN  PARACLINIQUE  ne  doit  retarder  la  prise  en  
o Signes  complication  :  péritonite   AUCUN  EXAMEN  PARACLINIQUE  ne  doit  retarder  la  prise  en  charge  
CLINIQUE   charge  
! Echographie  abdominale  :  meilleur  examen  +++  
o Dg  +  :  Appendice  ≥  6  mm,  douleur  exquise  au  passage  de  la  sonde  
o Dg  complications  :  abcès,  épanchement  péritonéal  
o Dg  ≠ :  IIA,  pathologie  annexielle,  Meckel…  
! TDM  abdomino-­‐pelvien  :  utile  que  dans  rares  formes  atypiques  et  chez  
enfants  obèses  

! URGENCE  CHIRURGICALE  
! MEC  :  A  jeun,  bilan  préop,  VVP,  antalgiques  
! Autorisation  parentale  d’opérer   ! URGENCE  CHIRURGICALE  
! Correction  THE  et  HD   ! URGENCE  THERAPEUTIQUE   ! Délai  de  6  heures  maximum  pour  réduire  la  torsion  
! ATB  débutés  en  préop  ±  poursuivis  en  post-­‐op  si  forme  compliquée     ! MEC  :  A  jeun,  bilan  préop,  VVP,  antalgiques  IV  
! Voie  d’abord  selon  cironstances  :  Mac  Burney   ! Chez  la  fille  :  intervention  chirurgicale  d’emblée  (jamais  de   ! Autorisation  parentale  d’opérer  et  informations  sur  le  risque  
! Tps  explorateur  :  inspection  cavité  péritonéale,  prélèvements   réduction  manuelle  en  raison  du  risque  de  traumatisme  de  la   d’orchidectomie  
bactériologiques   gonade)   ! Tentative  de  détorsion  manuelle  à  visée  antalgique  exclusivement  
! Tps  curateur  :  appendicectomie,  envoi  de  la  pièce  en  anapath   ! Chez  le  garçon  :  ttt  chirurgical  d’emblée  si  hernie  inguinale   ! Voie  d’abord  scrotale  homolatérale  (sf  doute  avec  nécrose  intratumorale)  
PRISE  EN  
! Pour  complications  éventuelles  :   étranglée  très  évoluée   ! Tps  explorateur  :  constatation  du  type  anatomique,  appréciation  de  la  
CHARGE   o Abcès  :  drainage     vitalité  testiculaire  
o Péritonite  :  lavage  péritonéal   ! Réduction  manuelle  après  prémédication  (taxis)  :  hernie   ! Tps  curateur  :  détorsion  et  appréciation  de  recoloration  du  testicule  
! Surveillance,  reprise  précoce  de  l’alimentation   inguinale  étranglée  du  garçon  sans  signes  locaux   o Bonne  recoloration  :  orchidopexie  (+  testicule  controlatéral)  
  inflammatoires  notables   o Non-­‐recoloration  :  orchidectomie  ±  prothèse  
Complications  post-­‐opératoires  possibles   ! L’intervention  chirurgicale  peut  être  différée  de  2-­‐3  jours  su   ! Envoi  pièce  opératoire  éventuelle  en  anapath  
! Infectieuses  :   succès  du  taxis   ! Surveillance,  suite  simple,  consultations  de  suivi  
o Abcès  de  paroi,  du  Douglas,  sous-­‐phrénique   ! Pronostic  fonctionnel  lié  au  nb  tours  de  spire  et  délai  PEC  
o Péritonite  par  lâchage  du  moignon  appendiculaire,  péritonites  IIr  
! Complications  occlusives  :  occlusion  précoce  post-­‐op,  occlusion  sur  bride