Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nerfs périphériques
Structure, fonction, lésions et cicatrisation
Lésions nerveuses
! Syndromes canalaires
post-traumatiques
Michel CHAMMAS
!
Service de Chirurgie de la Main et du Membre Supérieur, Chirurgie des
Nerfs périphériques Aigües Chroniques
Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier
1 2
3 4
Nerf périphérique
Nerf périphérique
Structure Propriétés Structure Propriétés Cicatrisation
•
synaptogenèse. Les microtubules, hétérodimères de tubuline 2.3. Cellule de Schwann et myélinisation
alpha et bêta forment des tubules creux sur lesquels se fixent
de nombreuses autres protéines impliquées dans l’assemblage,
la stabilisation et les interactions avec le reste du cytosquelette.
Les cellules de Schwann sont les seules cellules gliales repré-
sentées dans le SNP. Dans le nerf périphérique mature, les
Fibre nerveuse Axone
Ces microtubules participent à la croissance et au flux axonal. cellules de Schwann se distribuent sous forme de chaînes longi-
Gaine de Schwann
•
Le flux axonal circule constamment à double sens antéro- tudinales le long des axones. Il existe une relation directe entre
grade et rétrograde et ce, à des vitesses variables en fonction l’épaisseur de la gaine de myéline et le diamètre de l’axone d’une
des éléments transportés. Il assure en permanence la commu- part, et entre le diamètre de l’axone et la distance internodale Cellule de Schwann! Lame basale
Nerf périphérique
nication entre neurone, terminaison axonale et cellule cible.
Il se divise en deux voies rapides antéro- et rétrograde, une
voie lente antérograde et une voie réservée aux mitochondries.
d’autre part. L’augmentation de l’épaisseur de la gaine de myé-
line et la distance internodale sont corrélées à l’augmentation du
diamètre de l’axone.
•
tion de l’influx est continue (ininterrompue) dans les fibres non
Lorsqu’il s’agit d’un neurone moteur périphérique, c’est la
synapse neuromusculaire qui correspond à l’extrémité terminale
myélinisées et la vitesse maximale obtenue est limitée à 15 m/s.
Dans les fibres myélinisées, la membrane excitable est confinée
sécrète membrane basale entourant CS et axone, formée
de l’axone entrant en relation avec sa cible. À ce niveau, le signal
électrique est transformé en signal chimique par des mécanismes
aux nœuds de Ranvier car la myéline possède des propriétés
d’isolant électrique. Cette conduction devient donc saltatoire,
de collagène de type IV et de Laminine.!
détaillésTexte
dans les articles qui suivent. L’arrivée de l’influx pro- de nœud en nœud, pouvant atteindre des vitesses dix fois supé-
voque l’entrée de calcium par l’ouverture de canaux calciques
•
rieures (120 m/s). Le nombre d’influx pouvant être conduits
myélinise un segment donné de l'axone. Espace séparant
7 8
Nerf périphérique
Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation
!
La jonction neuromusculaire ou plaque motrice
•Unité motrice
Un seul neurone peut innerver de quelques unes à plus d'un millier de
fibres musculaires, selon la précision du mouvement généré par le
muscle.
9 10
épinèvre
épinèvre
Nerf périphérique Nerf périphérique
Structure Propriétés Cicatrisation périnèvre
11 12
Organisation plexiforme proximale (Membre sup +++)!
Organisation fasciculaire Individualisation plus nette et interconnexions moindres en
distal
Proximal Distal
hématonerveuse dont l’étanchéité est liée aux propriétés du
périnèvre et à la présence de jonctions serrées entre les cel-
lules endothéliales capillaires pénétrant dans l’endonèvre et les
cellules du périnèvre.
Les vasa nervorum épineuraux et transépineuraux sont inner-
vés par de fins plexus de fibres nerveuses amyéliniques végé-
tatives sympathiques (vasoconstrictrices) pour certaines, para-
sympathiques (vasodilatatrices) pour d’autres. Les capillaires
endoneuraux possèdent un système musculaire lisse peu
développé qui suggère une autorégulation peu fonctionnelle.
!
✓Application dans le transfert partiel du nerf ulnaire
sur le nerf musculocutané
!
✓En cas de perte de substance nerveuse : défaut de
correspondance des greffes en distal du MSup pas en
proximal
Fig. 4. Changements topographiques de la répartition des différents fascicules visualisés sur deux coupes axiales 1 et 2 (architecture ondulante) simulant un échange
de fibres (graphisme : J.-P. Giot et P. Rigoard).
Topographical changes in the distribution of the different fascicles visualized on two slices (1 and 2), mimicking a fiber exchange (undulating architecture) (drawing:
J.-P. Giot and P. Rigoard).
13 14
épinèvre
•
périnèvre
Vascularisation des nerfs périphériques : 2 systèmes! ✓Les sytèmes vasculaires extrinsèque et intrinsèque
se suppléent dans une grande mesure grâce à leurs
Extrinsèque : vaiseaux régionaux nourriciers, épineuraux et périnèvre multiples connexions. Cette configuration explique !
Riche réseau anastomotique longitudinal et radiaire ✓le peu de conséquences du déficit d'une artère endonèvre
nourricière! Vasa nervorum
!
✓la bonne tolérance/ ischémie (faibles besoins
Intrinsèque : vaisseaux endoneuraux distribués longitudinalement énergétiques)!
épinèvre
✓Persistance de la vascularisation intrinsèque, dans trois circonstances
expérimentales (Lundborg) :!
!
périnèvre ! - lors de la mobilisation du nerf, sur 15 cm de long, la région située au milieu du
nerf ne présente pas d'altération de la microcirculation intrinsèque !
!
! - lorsqu'on mobilise le nerf sur 15 cm et que l'on sectionne son extrémité distale,
la microcirculation intrinsèque persiste au milieu du nerf, alors qu' elle disparaît à
son extrémité;!
Vasa nervorum
endonèvre !
! - lors de la section d'un nerf de 7 cm de long, à ses deux extrémités, sans avoir
été auparavant mobilisé, la microvascularisation persiste sur toute la longueur
du segment nerveux (application dans les greffes nerveuses vascularisées).!
15 16
Vascularisation des nerfs périphériques
!
Applications! •Etirement nerf > 8% : Arrêt
✓Technique opératoire atraumatique préservant la vascularisation veineux !
épineurale! •Etirement nerf > 15% : Arrêt
! artériel
✓Possibilité de réaliser des libérations épineurales sur une certaine
distance si respect vascularisation épineurale. !
!
✓Possibilité de transférer des troncs nerveux vascularisés !
!
✓Possibilité de libérer les deux extrémités d'un tronc nerveux
sectionné du tissu conjonctif environnant, pour permettre sa
réparation !
• La libération devra être limitée en longueur, pour préserver
Points épineuraux à
au maximum la vascularisation extrinsèque notamment du distance de la zone de
!
segment distal. (Starkweather) ! suture pour diminuer la
✓ Nécessité de réaliser des sutures sans tension! tension sur la suture
•Etirement nerf > 8% : Arrêt veineux !
•Etirement nerf > 15% : Arrêt artériel!
!
17 18
19 20
Physiopathologie des syndromes canalaires Physiopathologie des syndromes canalaires
•
tension varie de 8 % selon position épaule et de 19 % selon
position doigts (Wright 1996)
coulisse de façon variable selon la position de l’épaule, du
Étirement du nerf ulnaire
coude, du poignet et des doigts : de 2,5 à 19,6 mm
!
(Wright 1996) 5 mm lors de la flexion du coude
déplacement transversal nerf médian lors des
changements de position du poignet ou lors de la
flexion des doigts contre résistance (Goetz 2010,
Nakamichi1992 )
!
21 22
Conséquences ultrastructurales
!
2) Anomalies des transports axonaux
- dès 30 mmHg pendant 2h
• Conséquences ultrastructurales - Réversibilité en 3 jours d'une compression à 200
1) Anomalies de la microcirculation intraneurale mmHg pendant 2h
!
- dès 30 à 40 mmHg
3) Anomalies des gaines de myéline
- Ischémie enothélium et troubles de la perméabilité Démyélinisation segmentaire
capillaire !
Oedème interstitiel 4) Lésions axonales
Syndrome de loge intraneural Neurapraxie, axonotmésis
23 24
Physiopathologie des syndromes canalaires Physiopathologie des syndromes canalaires
25 26
- Ralentissement transports
axonaux !
•
Stade Nocturnes + - œdème interstitiel - Amélioration rapide des
intermédiaire! diurnes! permanent! symptômes (rétablissement Sensibilité discriminative :
de microcirculation)!
- Epaississement des
enveloppes conjonctives!
!
- Réparation de la gaine de – test de Weber
myéline (semaines ou mois) !
- Destruction de la gaine de
myéline et des nœuds de
Ranvier !
!symptômes intermittents
qqs semaines +/- anomalies
persistantes ENMG!
• Normalité ≤ 5 mm
!
Stade avancé! -Permanents! - Dégénérescence -Récupération dépend de
•
-Trouble sensibilité Wallérienne! potentiel régénération
+/- déficit ! nerveuse ! Testing moteur, amyotrophie
opposition pouce ! - Epaississement fibreux -Plusieurs mois !
réactionnel enveloppes -Peut être incomplète !
conjonctives !
27 28
Les différents degrés de la lésion neurale : Classification de Examen électroneuromyographique (ENMG)
Seddon - Sunderland
Bilatéral, étape de stimulo-détection et étape de détection
!
Stimulo-détection :
Etude de la conduction nerveuse sensitive et motrice du nerf et la mise en
évidence du ralentissement électif au passage du défilé anatomique.
Ralentissement de la conduction sensitive : Anomalie électrique la plus
précoce et la plus sensible
Canal carpien : < 45 m/s pathologique, pour une normale 50 m/s
!
Analyse de l’amplitude et de la durée des réponses évoquées motrices et
sensitives :
Allongement de la latence distale motrice : A un stade avancé
Canal carpien : 4 à 10 ms et plus, normale ≤ 3,6 ms
!
Détection : recherche signes de dénervation musculaire
!
Limites
•Faux négatifs et faux positifs, ENMG normal permet d’exclure forme sévère ou moyenne.
•Adjonction des tests cliniques de provocation à l’ENMG non contributifs
•Souvent ne se normalise pas dans les formes intermédiaires ou sévères malgré le
soulagement des symptômes
29 30
– Chirurgie atraumatique
31 32
Physiopathologie des syndromes canalaires
33 34
35 36
Nerf périphérique
Nerf périphérique
Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation
• Propriétés mécaniques!
Résultats insuffisants des réparations nerveuses (sutures, Le fascicule nerveux et les fibres qu'il contient ont
greffes, chambres de régénération) un trajet naturel ondulant. Cela assure au nerf des
possibilités notables d'élongation.
!
• Régénération nerveuse lente, incomplète, erreurs Le périnèvre est principalement responsable de la
d’orientation résistance et de l’élasticité.
!
• Dégénérescence corps cellulaire Dès 12% d’étirement lésions irréversibles
!
Les forces tensionnelles et les propriétés élastiques
• Modifications neurologiques centrales s'appliquent d'abord sur le fascicule, puis sur les
fibres qui gardent longtemps leur forme normale.
• Dégénérescence organes cibles (muscles, recepteurs !
Le diamètre du fascicule diminue et la pression
sensitifs) intrafasciculaire augmente, ce qui peut
compromettre, si elle se prolonge, la vascularisation
• Douleurs et allodynies du nerf.
37 38
• arrivée de substances générées par le site lésionnel • Activation de circuits de transcription de signaux vers le nucleus
• arrêt des facteurs trophiques issus des organes cibles • Synthèse moléculaire (tubuline, actine (composant majeur du cône de
croissance)
41
Denhardt40). Examples of substrates for protein kinase scripted,48 and later new molecules and proteins are
42
C (Ca2! dependent) and protein kinase A (cyclic aden- produced. At best, this activation results in increased
osine monophosphate mediated, see earlier) are synthesis of tubulin, actin (major component of
GAP-43 (a protein involved in axonal regeneration growth cone), and other structural elements that are
Nerf périphérique
and synaptic plasticity)41 and adducin (found in
growth cones and involved in actin polymerization).
needed for regrowth of the axon, but synthesis of
neurofilament proteins is decreased.49 GAP-43, a
Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation
Activation of mitogen-activated protein kinases can
end up in nuclear translocation and phosphorylation
membrane phosphoprotein, is markedly up-regulated
early after injury and it also may have a critical role for
of transcription factors (eg, c-jun42 and immediate the function of the growth cone.41,50 Fu and Gordon51
43 44
Nerf périphérique
Nerf périphérique
Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation Structure Propriétés Lésions et Cicatrisation
- la qualité de la réparation microchirurgicale (erreur d'aiguillage de la repousse axonale) Réinnervation de voisinage vated muscles (Tam et al., 2001). A. Ultraterminal sprouting. B. Preterminal
sprouting. C. Nodal sprouting. D. Sprouting could be more complicated in exten-
Le NGF
effets
dynamique
sively denervated muscles, with association of many sprouting types: Association patients
est, par exemple,
contradictoires
par la acible
des stratégies
conduit
du plus
de façon
nerfrécemment,
de rééducation
périphérique
extrêmement
à proposer malades. L
à ces
puis transporté
effets cont
au niveau du corps cellulaire par lebasées sur des
flux axonal mobilisa-
rétrograde. Sa
of two sprouting types (pre- and ultraterminal sprouting). E. Multiple axonal tions musculaires modérées plus adaptées, favorisant le BApatients et de
- le délai plaie nerveuse/réparation (meilleurs résultats des réparations en urgence) sprouts of the same type (nodal sprouting).
concentration au niveau du corps cellulaire diminue au cours
optimisant peut-être une
d’un traumatisme. récupération
Elle fonctionnelle
pourrait être le facteurpotentielle.
moléculaire tions musc
! axones peuvent tout de même franchir la cicatrice, réalisant alors 3.3.2.
déclenchant des processus de réparation. Ces facteurs neurotro-
Facteurs neurotrophiques optimisant
Mécanismes de compensation : Sensitive
phiques se lient à des récepteurs spécifiques qui transmettent
Lesignalisation
bon déroulement des processus de dégénéres-
Au niveau des récepteurs périphériques un névrome en continuité.
Trois catégories de BA sont définies en fonction du niveau
la
cence/régénération
cellulaire et
requiert un
régulent
système
l’activation
gènes. On retrouve par exemple ces récepteurs sur les cellules de
de nombreux
communication 3.3.2. Fac
Fig. 7. Trois cellulaire
» catégories sophistiqué,
formant déclenchant
de Bourgeonnement dedes
Axonal cascades
(BA) leur de
peuvent signali-
être retrou-
- délai de dénervation et altérations des récepteurs périphériques d’émergence du bourgeon : le sprouting dit « ultra-terminal
Fig.dirige
7. Troislecatégories
bourgeon axonal jusqu’aux
de Bourgeonnement Axonal (BA)JNMpeuvent(Fig.vées 7A)
être dans
avec
retrou-
de Schwann
les sation
muscles cellulaire
augmentant complexes,
partiellement
après
les bandes
le dénervés ainsi(Tam
traumatisme.
Büngner,
qu’un système
Ilsetsont
concentration
de A.
al., eux-mêmes
2001). facteurs
Sprouting
soumis
Le bo
! véesune
dansémergence
les muscles partiellement
provenant dénervés
de l’axone(Tamprincipal
et al., 2001). A.
juste avant son trophiques
ultraterminal.
Sprouting B.àSprouting et tropiques
des mécanismes deélaborés,
préterminal. régulation similaire
C. Sprouting complexes. à celuiLe
nodal. D.des
NGF est cence/régé
Leprocessus
bourgeonne-
aussi
ultraterminal. B. Sprouting préterminal. C. Sprouting nodal. D. Le bourgeonne-
épanouissement dans les gouttières synaptiques ; ment le sprouting inflammatoires.
retrouvé dans Des
le cônefacteurs
de comme
peut être plus complexe dans les muscles massivement dénervés, associant
croissance le
et Neurotrophic
transmis au Growth
corps cellulaire
cellu-
Autres facteurs Erreurs “d’aiguillage”: plasticité cérébrale
ment peut être plus complexe dans les muscles massivement dénervés, associant
préterminal
plusieurs émergeant plus
types de bourgeonnement
(Fig. 7B) ; etE.lesprouting
et ultra-terminal). sprouting
à distance
: sprouting
nodal
multiple enmême
d’un
de la2terminaison
associant
regard Fig.
typedes
types deplusieurs
7. Trois
(icinœuds
BA (ici
nodal)et de
axonale
pré-types
catégories
Ranvier de
ultra-terminal).
Factor
delaire (NGF),
de
Bourgeonnement
(BDNF)
croissance
manière
bourgeonnement
et bien
E. cellulaire
sprouting
ou rétrograde
axonale,
le Brain-Derived
: sprouting
Axonal
d’autres
multiple
ont(BA)
de même
stimulant
d’un qu’il
associant
peuvent
été identifiés
mêmeen latype
Neurotrophic
ainsi
être
guide retrou-
et par
participent
Factor la
continuellement
2 types de BA (ici
à sation
une interaction
(ici nodal)
la
pré- cell
trophiques
! Augmentation des territoires sensitifs des zones voisines.
(Fig.
Three
vated
7C).types
different
musclesplus
lorsque
Uneofgermination
axonal sprouting
(Tamdeet 85
al.,%2001).
axonale vées
intense
are commonly dans
seendevient lesnécessaire
in partially
ultraterminal.
A. Ultraterminal sprouting.
des motoneurones
Three
muscles
B.etdifferent
Sprouting
B. Preterminal
ont été détruits,
survie
dener- partiellement
avec
types les
of axonal
reste Lepréterminal.
NGF
dénervés
cellules
est, par
etde sa(Tam
C.sprouting
maintenance
Schwann.
exemple,are
Sprouting
et al., 2001).
commonly
modulé
nodal. D. Le
conditions
A. Sprouting normales.
seen inextrêmement
de bourgeonne-
façon partiallyinflammat
dener-
- l'âge (meilleur résultat chez le sujet jeune) : Plasticité de la commande cérébrale sprouting. C. Nodal sprouting. D. Sprouting could be more
aléatoire lorsque seuls 20 % de ces derniers ment complicated
subsistent.
vated
peut être
sively denervated muscles, with association of many sprouting types:sprouting.
muscles
inplus
exten-
Dans
Association C. Nodal
(Tam
les dynamique
complexe dans
3.3.3.
et les
al.,
sprouting.
par2001).
la cible
muscles
Conséquences
A. duUltraterminal
massivementnerf périphérique
fonctionnelles
D. cellulaire
Sprouting could
dénervés, sprouting.puis B.
associant
potentielles
be demore complicated
Preterminal
transporté
Factor
inSaexten-
(N
cassprouting
extrêmes, un(pre-
seuland
axone peut alors plusieurs
émettre typesaxonal
plusieurs types de au niveau
de bourgeonnement La du corps
: sprouting
régénération axonalepar
associant le flux
2 types
n’implique axonal
BApas (icirétrograde.
unepré-récupération
(BDNF) e
- nature du nerf (moins bon pronostic moteur pour le nerf médian) of two
bourgeonnements
sprouts
types ultraterminal
(Fig.sprouting).
of the same type (nodal 7D), voire même
sprouting). E.
et plusieurs
Multiple
sively
pousses
ultra-terminal). denervated
E. de
concentration
sprouting
d’un
muscles,
fonctionnelle
multiple
traumatisme.
auadniveau
with
d’unassociation
integrum.du corps
même type
Elle
of (ici
Ellemanycellulaire
se sprouting
termine
nodal)
diminue
partypes: auAssociation
cours
un processus de
survie
axonal cel
même type (Fig. 7E). La capacité des motoneurones Three different of àtwo sprouting
accroître
types of axonal types
maturation (pre-auand
sprouting aresein dupourrait
ultraterminal
commonly nouvel seen
être
axone leà facteur
sprouting).
in partiallyune E. moléculaire
Multiple
vitesse
dener- inférieure
- qualité de la rééducation le nombre de fibres musculaires au seinvated
axones
de leur sprouts
UM,
muscles grâce
(Tam ofau
et
déclenchant
theal.,
same typeA.
à2001).
celle de des
sa processus
(nodal sprouting).
première
Ultraterminal
de réparation.
phase Ces facteurs
de croissance,
sprouting. B. Preterminal
neurotro-
et pouvant Le
durerNGF
BA, peuvent tout de3même
par un facteur à 8, afranchir
été mise la en
cicatrice,
évidence
sprouting.
réalisant
par des
C. Nodal
alors
expé- phiques
sprouting.jusqu’à seun lient
D. Sprouting an. àLacould
des récepteurs
remyélinisation
be more
spécifiques
suit un scénario
complicated
qui transmettent
in exten- superposable
dynamique
un riences
névrome en continuité.
électrophysiologiques (Brown etsively Ironton, 1978 ; Fisher la signalisation
à celui observé cellulaire
au courset durégulent l’activation
développement de nombreux
aboutissant à un ali-
Trois denervated muscles, with association of many sprouting types: Association au niveau
et al., catégories
1989 ; Gordon de BA et sont définies
Pattullo, 1993en; fonction
Thompson duetniveau
axones Jansen, gènes.
peuvent gnementOn retrouve
tout de cellules
de même
parde exemple
Schwann
franchir
cesqui récepteurs
enveloppent sur les cellules
chaque axone
d’émergence
1977 ). De plus,du bourgeon : le sprouting
il a été démontré
of two
dit
que malgré « une sprouting types (pre-Schwann
diminution» du de d’une
ultra-terminal and ultraterminal
gaine formant lessprouting).
multilamellée bandes dela E.cicatrice,
Multiple
Büngner,
de myéline. Elleleur
débute
réalisant
axonal
concentration alors
dans lesconcentrat
deux
dirige le bourgeon sprouts of un
the
7A)samenévrome en
avectype (nodal continuité.
sprouting).
nombre d’UM lorsaxonal jusqu’aux les
de dénervations, JNMUM (Fig.
restantes compen- augmentant
semaines après
qui le traumatisme.
suivent le début de Ils sont eux-mêmes
la régénération soumis
axonale. d’un traum
une émergence provenant de l’axone principal juste avant son à des mécanismes de régulation
Trois catégories de BA sont définies en fonction du niveau complexes. Le NGF est aussi
épanouissement dans les gouttières synaptiques ; le sprouting retrouvé dans le cône de croissance et transmis au corps cellu- déclenchan
préterminal émergeant plus à distance de laaxones terminaison d’émergence
peuvent de du
axonaletout laire de bourgeon
même franchir
manière : lalecicatrice,
rétrograde sprouting
stimulantréalisant ditcontinuellement
ainsi « ultra-terminal
alors la » se
phiques
(Fig. 7B) ; et le sprouting nodal en regard des nœuds de dirige
Ranvierle bourgeon
croissance axonale, axonal jusqu’aux
de même qu’il la guideJNM par(Fig. 7A)
une interaction
laavec
47 48 un névrome en continuité.
(Fig. 7C). Une germination axonale intense devient nécessaire
une émergence avec les cellules de Schwann.
provenant de l’axone principal juste avant
signalis
son On
lorsque plus de 85 % des motoneurones ont étéTrois détruits, catégories
et reste de BA sont définies en fonction du niveau gènes.
aléatoire lorsque seuls 20 % de ces derniersd’émergence subsistent.épanouissement
Dans du les bourgeon dans: le les
3.3.3. Conséquences gouttières
sprouting dit «synaptiques
fonctionnelles potentielles ; le
ultra-terminal » sproutingde Schwan
cas extrêmes, un seul axone peut alors émettre plusieurs
dirige lepréterminal
types de
bourgeon émergeant
La régénération
axonal plusaxonale
jusqu’aux à distance
JNM de la pas
n’implique
(Fig. terminaison
7A)uneavec axonale
récupération augmentan
Sutures nerveuses.
Techniques de réparation nerveuse
La suture épineurale ou nevrilemmatique
•Sutures! Le point de suture prend appui sur une structure porte-vaisseau résistante.
!
•Termino-terminales Rapide et facile mais insuffisante, car elle ne permet pas d'assurer un bon
•Termino-latérales affrontement fasciculaire.
!
Edshage a montré, en pratiquant des coupes longitudinales après une suture
•Colle biologique, (laser)! épineurale expérimentale, que les fascicules se retournent sur eux-mêmes, de
! sorte que leur tranche de section regarde en dehors ou même en direction
•Manchons! proximale.
Il en est de même pour l'orientation fasciculaire qui n'est pas contrôlée.
!
•Greffon musculaire!
!
•Greffes nerveuses non vascularisées / vascularisées!
49 50
51 52
Sutures nerveuses.
Atraumatique
Réduire au maximum tous les facteurs de fibrose locale.
“Ebarbage” des fascicules proximaux
Suture :
Nylon mono-brin 9/0 ou 10/0
Sous microscope opératoire
Sans tension (astuces techniques)
Adjonction de colle biologique (moins de points
possibles)
!
Post-opératoire :
Immobilisation 3 semaines
51 238 euros, voire même d’un reclassement professionnel [5]. dysesthésies locales a été constaté dans tous les cas. Certains
Dans notre série les plaies nerveuses étaient souvent associées à auteurs proposent d’y associer à un lambeau graisseux
des lésions artérielles (75 % des cas) et tendineuses d’interposition, prélevé sur le bord ulnaire de la main et placé
53 54
(4,25 tendons sectionnés en moyenne). L’atteinte simultanée
A. Kilinc et al.
des nerfs médian et ulnaire au poignet représente 32,5 % des cas/ Chirurgie de
entre le nerf et la peau [17–19].
la main
La 28 (2009)
greffe 87–92 réalisée dans deux cas nous a permis91à
nerveuse
de notre série. Ce taux, un petit peu supérieur aux séries chaque fois d’améliorer le score moteur et sensitif (Fig. 8 et 9).
51 238 euros, voire même d’un reclassement professionnel [5]. dysesthésies locales a été constaté dans tous les cas. Certains
rapportées dans la littérature, témoigne de la gravité des lésions Nous n’avons pas effectué de transfert tendineux précoce
Dans notre série les plaies nerveuses étaient souvent associées à auteurs proposent d’y associer à un lambeau graisseux
traitées [6]. L’existence d’un nombre élevé de sections comme le recommandent certains auteurs [10,14–16]. Le recul
des lésions artérielles (75 % des cas) et tendineuses d’interposition, prélevé sur le bord ulnaire de la main et placé
tendineuses est également un facteur de mauvais résultat [5].
(4,25 tendons sectionnés en moyenne). L’atteinte simultanée entre le nerf et la peau [17–19].
La prise en charge de ces lésions doit être microchirurgicale.
des nerfs médian et ulnaire au poignet représente 32,5 % des cas La greffe nerveuse réalisée dans deux cas nous a permis à
Le premier temps opératoire est toujours le parage. Après
nerveuses. nerveuses.
est essentielle, Kato et al. a montré l’intérêt de l’identification
La prise en charge de ces lésions doit être microchirurgicale.
électrique des fascicules dans cette situation [7].
Le premier temps opératoire est toujours le parage. Après
L’analyse de la littérature montre que de nombreux facteurs
exploration et bilan lésionnel, la réparation tendineuse est
pronostiques influent sur le résultat des réparations nerveuses au
effectuée en premier, suivie des réparations microchirurgicales
poignet en particulier, l’âge du patient, la réparation artérielle, le
artérielles puis nerveuses. L’orientation des fascicules nerveux
degré de contusion nerveuse, le nombre de tendons sectionnés et
est essentielle, Kato et al. a montré l’intérêt de l’identification
une atteinte portant sur le côté dominant [1,2,6,8–11].
• En
Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé de différence
L’analyse de la littérature montre que de nombreux facteurs
cas de perte de substance nerveuse nécessitant entre la récupération motrices des lésions isolées du nerf ulnaire
pronostiques influent sur le résultat des réparations nerveuses au
ou du nerf médian. En revanche, la récupération sensitive a été
poignet en particulier, l’âge du patient, la réparation artérielle, le
élongation > 10% (> 4 cm pour tronc nerveux)
✓ nerf sural
meilleure dans les lésions isolées du nerf ulnaire que dans les
degré de contusion nerveuse, le nombre de tendons sectionnés et
lésions isolées du nerf médian. Nous attribuons cela à une
une atteinte portant sur le côté dominant [1,2,6,8–11].
orientation fasciculaire plus facile sur le nerf ulnaire que le nerf
Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé de différence
✓ raccourcissement
nerf ulnaire ou nous n’avons pas constaté de différence entre la
osseux : pseudarthrose diaphyse
et moteur après réparation des plaies isolées du nerf médian Fig. 8. Préparation du greffon nerveux dans le cadre d’une absence de
récupération sensitivomotrice des plaies isolées ou mixtes. récupération motrice d’une paralysie ulnaire.
était meilleur que le résultat des réparations du médian dans les
L’intolérance au froid est particulièrement fréquente dans
✓ transposition antérieure nerf ulnaire • Longueur greffe > 15% perte de substance
chiffres sont particulièrement importants et peuvent s’expliquer
récupération sensitivomotrice des plaies isolées ou mixtes.
par l’existence de lésions vasculaires associées dans 75 % des
L’intolérance au froid est particulièrement fréquente dans
cas. En effet, l’intolérance au froid est aggravée par une lésion
les lésions nerveuses au poignet. Dans notre étude, elle
artérielle associée, elle est également dépendante du niveau
• Allogreffes
concerne environ 50 % des patients en cas d’atteinte nerveuse
lésionnel (plus importante au niveau du poignet) et liée à la
isolée et 70 % des patients en cas d’atteinte médio-ulnaire. Ces
récupération sensitive [12]. Le mécanisme physiopathologique
chiffres sont particulièrement importants et peuvent s’expliquer
n’est pas clair mais une atteinte du système nerveux
par l’existence de lésions vasculaires associées dans 75 % des
61 62
Délai opératoire Force musculaire Déficit fonctionnel résiduel après réparation nerveuse
!
!
ALLIEU Y., CHAMMAS M., PICOT M.C. Paralysies du plexus brachial par lésions supraclaviculaire chez l’adulte.
Résultats comparatifs à long terme des greffes nerveuses et des transferts nerveux. Force Maximale Isométrique
Rev Chir Orthop, 1997, 83, 51-59
Muscle Réinnervé < Muscle Normal
Score
Fatigue et Endurance
Résultats post-op
/ délai opératoire Muscle Réinnervé = Muscle Normal
(62 patients)
CHAMMAS M., MICALLEF J.P., PREFAUT Ch. , ALLIEU Y. Fatigue analysis of human reinnervated
muscle after microsurgical nerve repair. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1997,
334, 144-149.
0-2 3-4 5-7 8-10 11-15 >15 Délai (mois)
63 64
Facteurs à l’origine du déficit après Facteurs à l’origine du déficit après
réinnervation musculaire tardive réinnervation musculaire tardive
• Au niveau du nerf périphérique
✓ Prolifération du tissu conjonctif intraneural • Conséquences*de*la*dénerva0on*prolongée*après*
lésion*nerveuse*périphérique!
✓ Destruction des cellules de Schwann – Conséquences*neurologiques*
• Centrales*
✓ Défaut de maturation des fibres nerveuses régénérées – Perte!cellulaire!des!neurones!sensi/fs!et!motoneurones!au!niveau!
médullaire!et!du!ganglion!spinal!dorsal!chez!l’animal!(Jivan!2006)!
! » 4!semaines!:!0%!
» 8!semaines!:!15%!des!motoneurones,!32%!des!cellules!sensi/ves!
• Au niveau des plaques motrices! » 16!semaines!:!29%!des!motoneurones,!50%!des!cellules!sensi/ves!
– Perte!cellulaire!d’autant!plus!importante!que!lésion!proximale!
✓ Destruction des plaques motrices “originelles” – Compensa/on!par!neuroplas/cité!cor/cale!et!accroissement!de!taille!des!
unités!motrices!
*
✓ Difficulté accrue pour les terminaisons nerveuses à générer de
nouvelles plaques motrices • Périphériques!
65 66
Au niveau musculaire
●Réduction du nombre des fibres musculaires
●Défaut d’adaptation fonctionnelle du Echec de la réinnervation musculaire malgré la
muscle/erreurs de repousse axonale repousse axonale après dénervation prolongée
●Hypertrophie du tissu fibreux intramusculaire
Biceps brachial
3 ans post dénervation
67 68
Conséquences de la dénervation
musculaire prolongée
(Bowden 1944, Sunderland 1991)
69 70
Semi-membraneux Materiel
(lapin) ■ 62 patients (56 H, 6 F)!
■ Age moyen : 23 ans (15 to 46)!
■ Délai moyen trauma / opération!
Normal 3 mois
post-dénervation ! 7 mois (1 à 36 mois)
ALLIEU Y., CHAMMAS M., PICOT M.C. Rev Chir Orthop, 1997, 83, 51-59
71 72
Détermination du délai de réinnervation maximal Délai opératoire pour les lésions nerveuses
périphériques
• Délai de Score Résultats post-op Le plus court possible
réinnervation / délai opératoire
✓ délai opératoire (trauma /
< 6 mois
(âge > 19 ans)
• Section nerveuse < 72 h
réparation nerveuse)
73 74
Transferts nerveux
75 76
Avec greffons d’interposition
(Seddon 1963) Transfert direct des nerfs intercostaux
TRANSFERT DES sans greffons d’interposition
NERFS
• AVANTAGES
INTERCOSTAUX
✓ 1 seule zone de suture nerveuse
✓ Front de réinnervation plus proche de l’effecteur
Diminution de la durée de
dénervation musculaire
Sans greffon d’interposition !
(Tsuyama, Hara 1968) !
!
• INCONVENIENT
✓ Diminution du nombre d’axones
pour la réinnervation
du nerf musculocutané étant donnée dissection plus distale
77 78
6 6,4 6,6
Transfert intercosto-musculocutané 5,4
5
(greffons d’interposition)
4 4,4
4,1
3
2,8
2
1
Greffe radiculaire
C5-musculocutané 0
Greffe Greffe Intercosta XI IC direct IC direct
CHAMMAS M, PICOT MC, ALLIEU Y.
Transfert spino-musculocutané radiculaire
ux Biceps gracilis
RCO 1997
(greffons d’interposition) 0 avulsion 1 av + greffe
79 80
AUTRES PERSPECTIVES POUR DIMINUER LES
CONSEQUENCES DE LA DENERVATION MUSCULAIRE Delai de réinnervation > 20 mois
(à corréler avec âge patient)
Améliorer au niveau du muscle réinnervé tardivement :
Alternatives thérapeutiques
- Plasticité du muscle (réceptivité vis à vis des axones régénérés)
- Potentiel de régénération du muscle dénervé • Chirurgie palliative
(compensation dégénérescence des fibres musculaires)
✓Transfert musculaire ou tendineux
Chammas et coll.:Functional and histologic effects of a free nonvascularized graft
implanted into a reinnervated muscle after prolonged denervation 20, Microsurgery,
1996, 17, 545-550 • Pédiculé
! • Libre vascularisé (microchirurgical)
Améliorer les résultats fonctionnels post-opératoires après réparation
nerveuse périphérique. ✓Arhrodèses
81 82
Paralysie NIOP!
FCR trans mb ! !EDC!
PL ! ! !EPL!
83 84
Merci
85