20-958-C-10
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-958-C-10
Chirurgie endonasale et nouvelle
instrumentation : chirurgie assistée
par ordinateur et microdébrideur
JM Klossek
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Après plus de 20 ans, l’introduction du
guidage optique par endoscope dans les
procédés chirurgicaux par voie endonasale a
considérablement modifié et amélioré la
prise en charge des pathologies
nasosinusiennes. Toutefois, l’acquisition et la
maîtrise de ces techniques justifient un
apprentissage qui va peut-être se simplifier
avec les procédés de chirurgie assistée par
ordinateur [2, 3, 5]. L’objectif de cette technique
est de permettre au chirurgien un repérage
peropératoire de son instrumentation dans
le champ opératoire. Cet appareillage se
compose d’un pointeur ou d’instruments
munis d’un capteur, d’une console avec un
écran où sont visibles les coupes
tomodensitométriques en incidence axiale,
transversale et sagittale du patient opéré et
la vue du champ opératoire, associée à un
système informatique inclus dans la console
qui analyse et transcrit les signaux émis par
le capteur. Actuellement, les systèmes
disponibles ne permettent pas une
progression en temps réel du repérage, mais
la vitesse des systèmes autorise néanmoins
un repérage très rapide des capteurs. Le
principe de fonctionnement est relativement
simple. La tomodensitométrie est réalisée
avant l’intervention et numérisée ; ainsi, les
informations stockées dans l’ordinateur sont
ensuite accessibles lors de l’intervention. Ce
scanner, pour le moment, est souvent
demandé en plus du premier scanner parfois
déjà réalisé par le patient, faisant discuter
l’augmentation de l’irradiation qui demeure
toutefois faible. Cet examen radiologique
numérisé est ensuite introduit dans le
programme informatique et les images sont
ensuite travaillées pour l’intervention afin
d’obtenir une représentation dans les trois
plans du futur site opératoire. Un repérage,
Jean-Michel Klossek : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, hôpital
Jean Bernard, 355, avenue Jacques-Cœur, BP 577, 86021 Poitiers
cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Klossek JM. Chirurgie endonasale et nouvelle instrumentation : chirurgie assistée par ordinateur et microdébrideur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-958-C-10, 2000, 2 p.
au début de l’intervention, de points fixes
sur le patient permet de calibrer
l’appareillage afin de pouvoir repérer un
capteur situé soit à l’extrémité d’un
« palpateur » ou d’un instrument. Les
systèmes utilisent un casque fixé sur le
patient à partir duquel est réalisé le
calibrage. La précision du système est
étroitement corrélée à la qualité de ce temps
de calibrage et s’approche pour les meilleurs
techniques à près de 1 à 2 mm. Cette
technique est sûrement, grâce à
l’amélioration spectaculaire des
microprocesseurs et des procédés de
stockage informatique, amenée à se diffuser
dans la plupart des établissements où se
pratique cette chirurgie. Elle ne doit
toutefois pas se substituer à la connaissance
parfaite de l’anatomie que doit s’attacher à
acquérir tout chirurgien. Les matériels
actuels ne sont pas exempts de problèmes,
en particulier le risque de modification du
calibrage en peropératoire. Leur intérêt dans
la chirurgie endonasale est principalement
la prévention des brèches osseuses orbitaires
ou basicrâniennes. En revanche, ils ne
peuvent prétendre réduire tous les risques
opératoires (hémorragiques, liquorrhée
cérébrospinale). Pour la chirurgie otologique,
ils facilitent la dissection, en particulier, de
l’apex pétreux et lors de l’abord latéral de la
base du crâne. Ils sont sûrement un outil
intéressant, associés à la vidéoendoscopie,
pour l’apprentissage de la chirurgie
endonasale. Leur place exacte reste à
préciser, car aucune étude scientifique n’est
venue confirmer la réduction du risque
opératoire qui demeure étroitement corrélé
à l’expérience du chirurgien, mais surtout à
la connaissance de ses propres limites que
ne saurait faire reculer une intelligence
artificielle. Cette notion est d’ailleurs difficile
actuellement à démontrer, car la plupart des
travaux d’évaluation sont réalisés par des
équipes ayant déjà une expérience parfois
de longue date dans cette chirurgie [5, 6]. Il
est néanmoins nécessaire de suivre avec
Actualités
intérêt le développement technique de cet
appareillage qui devrait devenir plus
accessible sur le plan financier et plus fiable
pour la précision. En revanche, à ce jour le
système n’est pas assez interactif car toute
modification peropératoire de la position des
tissus mous (encéphale, nerf crânien), par
exemple après l’évacuation d’une collection
liquidienne, rend inutilisable le système.
Toutefois il est probable que le couplage à
l’imagerie par résonance magnétique (IRM),
l’amélioration de la vitesse de calcul des
microprocesseurs et la miniaturisation des
équipements radiologiques permettront
d’élargir son utilisation.
L’apparition des microdébrideurs ou
shavers, depuis ces 5 dernières années, dans
la chirurgie endonasale est encore en voie
d’évaluation. Cette technologie a pour
objectif de réduire le temps opératoire, de
faciliter la résection des lésions muqueuses
et d’améliorer la qualité de cicatrisation [1, 4].
L’instrumentation comporte des pièces à
main droites ou courbes qui permettent de
sectionner et d’aspirer la muqueuse. Elle
peut être utilisée avec une anesthésie
générale ou une simple anesthésie locale. La
finesse des lames tranchantes ne permet pas
encore de retirer toute la muqueuse avec la
même précision qu’une pince fine et le
franchissement des structures osseuses n’est
pas possible en dehors de l’utilisation de
fraises adaptées. L’alternative avec
l’instrumentation conventionnelle reste une
affaire d’école puisque aucun travail contrôlé
n’a permis de confirmer la réduction du
temps opératoire et l’amélioration de la
cicatrisation. La réduction du saignement
opératoire est également inconnue, faute
d’études randomisées. C’est surtout lors de
polypose diffuse, ou chez des patients
multiopérés dont les parois osseuses ont été
préalablement retirées, que ces instruments
p e u v e n t ê t re p l u s i n t é re s s a n t s q u e
l’instrumentation conventionnelle. Son
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utilisation est également proposée pour la
réduction du tissu adénoïdien chez l’enfant.
Cette instrumentation se complète très
Références
[1] Berstein JM. Initial report on post operative healing after
endoscopic sinus surgery with the microdebrider. Otola-
ryngol Head Neck Surg 1998 ; 118 : 800-803
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Image-guided endoscopic surgery: results of accuracy and
performance in a multicenter clinical study using an elec-
tromagnetic tracking system. Laryngoscope 1997 ; 107 :
594-601
souvent de fraises permettant la résection
des structures osseuses, particulièrement
pour le traitement d’une atrésie choanale ou
[3] Gunkel AR, Freysinger W, Martin A, Völklein C, Bale RJ,
Vogele M et al. Three-dimensional image-guided endona-
sal surgery with a microdebrider.Laryngoscope 1997 ; 107 :
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[4] Klimek L, Mosges R, Schlondorff G. Long-term experience
with different types of localization systems in skull base
surgery. In : Taylor R, Lavalee G, Burdea G, Mosges R eds.
Oto-rhino-laryngologie
d’une sténose du canal nasofrontal. Le coût
encore élevé de cette instrumentation limite
néanmoins encore son usage.
Computer integrated surgery: technology and clinical
applications. Cambridge : Mit Press,1996 : 635-638
[5] Luxenberger W, Köle W, Stammberger H, Reitner P. Com-
puterunterstützte Nasennebenhöhlenchirurgie-der stan-
dard vor morgen?Laryngorhinootologie 1999 ; 78 : 318-326
[6] Metson R, Gliklich RE, Cosenza M. A comparison of image
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