a

Anexe

I- LES PARTIES
THE PARTIES
pARttLe
A. LE REeUERANT/LA nequEnaurr
THIi APPLICANT
REC LAMANTUL/RECLAMANTA
(l{cnsciSncRnts e li)umir conccmant lc/la rcquiran((c) ct son/sa rq)raamtnt(c) tYcn(uel(lc))
(t"ill in the fullo||int tlctails ollhe ol,Pliruttt ond the rePrcsentoti'e, ifont)
(lnli)rmtii cu privirc la rcclamnt/ruclamm(i $i cvontualul/a shr rcprc^nlant/rcpruzqhnti)

l.Nom de famille .......... 2.Pr€nom (s) . ....... . ....'...

Surname First narne (s)
Nume Prenume
Sexe: masculin/1'6minin
Sex: male/female
Sex: masculin/l'eminin
.l. Natiruraliti 4. Profcssion
Nutktnulity Ot:cupalion
Ce tile nie Prolbsia
5. Datc et lieu de naissance ................
Date and ploce of birth
Dala si locul na$terii
6. Dtrmicile
Permanent address
Donriciliul
7. Tcl. N"
ll. Adresse actuelle (si diftdrcnte de 6.) ...........
Present uddress (if dilJbrent Jrotn 6.)
Adresa actuall (tlacI tlil'erl r.le 6)

9. Nom et pr€nom du/de la repr6sentant(e)

Name of repre sentative*
Numele ;i prenumele reprezentantului/reprezentantei*
10. Prof'ession du/de la rep16sentant(e)
Ot t ufdli}n rtf rePresenlulive
Ocupalia reprezentantului/reprezentantei
I l. Adresse du/de la rr:p16sentant(e)
Atllres s of represenlalive
Adrcsa reprezcntantulu i/reprozcntantei

12 Tcl N° … ………………… Fax N° __ … …………………

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