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Coroscanner : pour quels patients le proposer ?

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Explorations-Imagerie

15 nov 2020

Luc CHRISTIAENS, Cardiologie, CHU de Poitiers

Le coroscanner, ou scanner cardiaque,


est une avancée technologique
majeure de ces dernières années
permettant de visualiser de manière
non invasive, le plus souvent en
ambulatoire, les structures cardiaques
et péricardiques ainsi que le réseau
coronaire artériel et veineux. Ceci est
devenu possible grâce au
développement de détecteurs
analysant les structures sur 6 à 12 cm en un seul passage, à des vitesses de rotation
du scanner très rapides et à une bonne synchronisation de l’acquisition des images
avec l’ECG. Ces avancées ont permis une diminution importante de l’exposition du
patient aux rayons X, avec actuellement des coroscanners réalisables pour l’analyse
du réseau coronaire pour une dose d’exposition inférieure à 1 mSv.

L'avantage principal du scanner est lié à l’analyse possible a posteriori de toutes les
parties d’un volume d’acquisition et à la possibilité d’exclure virtuellement certaines
parties pour mieux en analyser d’autres. Ces inconvénients sont marqués
principalement par le risque lié à l’exposition aux rayons X et à celui lié à l’injection
de produits de contraste iodés. La résolution spatiale est de l’ordre de 0,5 mm,
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satisfaisante pour l’analyse des structures cardiaques, mais reste un peu limitée
pour l’analyse fine des plaques et des sténoses coronaires. La résolution temporelle,
80 à 200 ms, est suffisante pour analyser la cinétique segmentaire, réaliser des
mesures de fraction d’éjection ventriculaire droite ou gauche et l’analyse de la
mobilité des valves cardiaques. Sur le plan technique, deux modes d’acquisition des
images sont couramment utilisés et le choix de l’un ou de l’autre dépend de
l’indication du scanner : • Le mode prospectif avec une acquisition des images
uniquement dans une courte période du cycle RR, habituellement 70 % du cycle RR
pour l’analyse des artères coronaires. Le mode prospectif peut également être utilisé
au cours d’un scanner sans injection de produit de contraste iodé pour le calcul du
score calcique coronaire ou score d’Agatston. Du fait de son caractère moins
irradiant, c’est le mode le plus utilisé en priorité. • Le mode rétrospectif consiste en
une acquisition continue des images tout au long du cycle RR avec souvent une
modulation de dose (baisse des kilovolts) pendant la systole. Ce mode expose le
patient à une dose de rayons X 3 à 4 fois supérieure que le mode prospectif, mais
permet d’obtenir une visualisation de la cinétique des structures cardiaques. Ce
mode est donc intéressant pour une analyse des valves, des prothèses valvulaires
cardiaques, des volumes des cavités cardiaques et des fractions d’éjection. Deux
grands types d’indications de coroscanner se dégagent : • Le coroscanner réalisé
pour objectiver la présence ou non de lésions coronaires : coronarographie non
invasive. • Le coroscanner réalisé avant un geste interventionnel structural ou de
rythmologie interventionnelle : dans ce cas l’analyse des structures cardiaques est le
principal motif de l’examen, on pourrait donc parler de cardioscanner. Dans ce type
d’indication, une analyse des artères coronaires sera également réalisée si possible.
Coroscanner et analyse des coronaires : pourquoi ? Pour qui ? Pour la maladie
coronaire, il faut répondre à 3 questions : les artères coronaires sont-elles lésées ?
Le myocarde souffre-til ? Quel est le pronostic ? Les examens à visée morphologique
répondent à la première question, les tests fonctionnels ou ischémiques à la
deuxième. L’évaluation pronostique est réalisable à partir des deux types de tests,
avec la localisation et la multiplicité des sténoses coronaires visualisées, d’une part,
et l’importance de l’ischémie myocardique, d’autre part. L’appréciation
morphologique, obtenue par coronarographie invasive ou par coroscanner, est la
mise en évidence de plaques coronaires éventuellement sténosantes dont la
distribution impacte le pronostic du patient. L’aspect fonctionnel est la recherche
d’une ischémie myocardique par test d’effort, échographie d’effort ou de stress,
scintigraphie ou IRM de stress. À l’avenir, cet aspect fonctionnel sera probablement
évalué également de façon fiable en scanner par le développement de la FFR-CT,
évaluation mathématique de la FFR coronaire à partir des données du scanner. Il est
indispensable que les cardiologues s’approprient ces techniques d’imagerie pour
rester en première ligne dans la gestion de la maladie coronaire depuis son
diagnostic jusqu’à sa prise en charge thérapeutique. Les deux points forts du
coroscanner sont, d’une part, l’évaluation du risque cardiovasculaire à partir du
coroscanner non injecté par la mesure du score calcique coronaire et, d’autre part,
l’efficacité pour exclure une atteinte coronaire obstructive à partir du coroscanner

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injecté. Mesure des scores calciques La mesure du score calcique coronaire est
indiquée en cas de risque coronaire faible à modéré chez des patients
asymptomatiques sur le plan angineux (recommandation de classe IIB niveau B)(1)
et chez les patients diabétiques asymptomatiques à risque modéré(2). Ce score
prend en compte l’étendue des calcifications coronaires et leur densité (figure 1).
L’utilisation de ce score permet le reclassement du niveau de risque
cardiovasculaire du sujet dans 30 à 40 % des cas. En l’absence de calcification
coronaire avec donc un score calcique coronaire égal à zéro, et même en présence
de facteurs de risque traditionnels, le risque d’événement cardiovasculaire dans les 5
ans est très faible (< 0,5 % à 50 mois). À l’inverse, un score supérieur à 300 ou au
75e percentile pour l’âge, le sexe et l’ethnie, est considéré comme à haut risque
d’événement cardiovasculaire(3). Cette mesure peut être intégrée dans le calcul de
probabilité pré-test de sténose coronaire en cas de syndrome coronaire
chronique(4). Figure 1. Coroscanner sans injection. Mesure du score calcique
coronaire. En blanc : calcifications coronaires et aortiques. Images de droite :
repérage en vert des calcifications du réseau coronaire gauche proximal. Images de
gauche : repérage en vert des calcifications du réseau coronaire droit segment 3. La
même technique est utilisée couramment pour mesurer le score calcique de la valve
aortique en cas de rétrécissement aortique. Chez l’homme, le rétrécissement
aortique est très probablement serré si le score calcique valvulaire aortique est ≥ 3
000, probablement serré si ≥ 2000, et probablement non serré si < 1 600. Pour les
femmes, ces valeurs seuils sont respectivement ≥ 1 600, ≥ 1 200 et < 800. Ces
valeurs sont utiles en cas de surface valvulaire aortique < 1 cm² avec un gradient
moyen < 40 mmHg et une fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée(5). Les
calcifications péricardiques sont également bien quantifiées en coroscanner avec ou
sans injection de produit de contraste iodé avec synchronisation cardiaque (figure
2). Figure 2. Calcifications péricardiques étendues visualisées en coroscanner.
Coroscanner avec injection de produit de contraste iodé (coronarographie non
invasive) Cet examen ne peut être réalisé qu’après s’être assuré de l’absence
d’allergie aux produits de contraste iodé et d’insuffisance rénale sévère. Il nécessite
une voie veineuse périphérique de bonne qualité. Il est fréquent d’utiliser une
injection intraveineuse de bêtabloquant associé à un dérivé nitré en spray pour
obtenir une qualité d’image optimale. Le risque lié à l’exposition aux rayons X doit
toujours être considéré, d’autant plus chez la femme jeune en raison de l’exposition
mammaire, même si le développement des machines et des pratiques permet une
dose d’exposition en routine de l’ordre de 1 à 3 mSv et régulièrement de moins de 1
mSv dans les équipes expérimentées avec un matériel de dernière génération. Un
dosage de bêta-HCG est réalisé avant le scanner chez les femmes en âge de
procréer. L’obésité morbide et les rythmes cardiaques très irréguliers restent un
obstacle. Les extrasystoles isolées, les rythmes électro-entraînés et la fibrillation
atriale avec une fréquence ventriculaire entre 40 et 80 par minute ne sont plus des
contre-indications au coroscanner à visée coronaire et encore moins pour une
analyse des structures cardiaques avant intervention de type TAVI, occlusion
d’auricule gauche ou ablation de fibrillation atriale. Le coroscanner est une

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excellente technique pour réaliser une étude anatomique des artères coronaires de
manière quasi non invasive et en ambulatoire au cours d’un examen qui dure environ
15 minutes. L’acquisition des images en elle-même est très brève au cours d’une
apnée et d’un à deux cycles cardiaques. Sa valeur prédictive négative pour les
sténoses coronaires est très élevée, supérieure à 95 %. C’est donc un examen fiable
pour s’assurer de l’absence de lésion coronaire. Ses indications sont donc
logiquement les patients symptomatiques à probabilité faible à intermédiaire de
syndrome coronaire chronique (classe IB), les patients avec une discordance entre la
clinique et le résultat de tests ischémiques ou des tests ischémiques non concluants
(classe IIa), le patient diabétique asymptomatique (classe IIB), et dans le bilan
préopératoire de valvulopathie (classe IIa)(2,4,5). L’utilisation du scanner dans le
bilan initial d’une suspicion de coronaropathie stable a fait la preuve de son
efficacité par rapport à une prise en charge traditionnelle, avec une réduction
significative du nombre de décès et d’infarctus du myocarde non fatal avec un suivi
moyen de 4,8 ans dans l’étude Scot-Heart(6). Dans la situation de syndrome
coronaire aigu à faible risque (pas de modification notable de l’ECG et de la
troponine, stabilité clinique et rythmique), le coroscanner a une indication de classe
IIa. Dans cette situation, il faut rechercher attentivement la présence de plaque
coronaire non calcifiée pouvant être responsable d’une sténose coronaire
significative. En cas de calcifications coronaires visualisées avant l’injection de
produit de contraste, cette injection pourra être abandonnée au profit de la
réalisation de test ischémique si ceuxci n’ont pas été déjà réalisés ou d’une
coronarographie si l’ischémie apparaît probable. Le coroscanner garde malgré les
progrès technologiques une spécificité médiocre pour l’appréciation du degré de
sténose, notamment en cas de plaque calcifiée. C’est la raison pour laquelle le
coroscanner est un mauvais outil pour surveiller une maladie coronaire déjà connue
en dehors de cas spécifiques tels que le contrôle d’un stent de diamètre ≥ 3 mm
sans autre lésion coronaire associée ou l’analyse de pontages coronaires. La
recherche d’une resténose intrastent est souvent possible quand le diamètre du
stent est ≥ 3 mm, mais le reste du réseau coronaire peut être d’évaluation difficile ou
non fiable en cas de lésions coronaires multiples associées. Malgré cette faiblesse
dans l’appréciation du degré de sténose, un des avantages du coroscanner par
rapport à la coronarographie est l’appréciation possible des plaques à l’origine des
sténoses coronaires : localisation, volume des plaques et aspect calcifié, mixte ou
hypodense (figure 3). Il est actuellement habituel de recourir à la classification CAD
RADS pour stratifier l’atteinte coronaire d’un patient à partir de la localisation et de
l’aspect des plaques coronaires associés à leur degré de sténose, et orienter sa prise
en charge thérapeutique(7). Le risque d’événement coronaire majeur est
proportionnel à la classe CAD RADS. Figure 3. Types de plaque coronaire en
coroscanner injecté. Vue longitudinale en mode MIP à gauche avec correspondance
en petit axe à droite. De bas en haut : plaque mixte, plaque non calcifiée et plaque
calcifiée. Le coroscanner est également très efficace dans les anomalies de
naissance des artères coronaires en permettant une analyse précise de l’ostium
coronaire, de son angle de raccordement par rapport à l’aorte, de son éventuel trajet

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inter-aortico-pulmonaire (figure 4). Il en est de même pour l’analyse des fistules
coronaires et la localisation des pontages coronaires, notamment en l’absence de
compte rendu opératoire ou avant une chirurgie redux (figure 5). Figure 4. Anomalie
de naissance de coronaire avec une coronaire unique naissant de l’ostium coronaire
droit, la branche coronaire gauche passant en avant du tronc de l’artère pulmonaire.
Figure 5. Pontage artère thoracique interne gauche pédiculé anastomosé à
l’interventriculaire antérieure (IVA). À gauche : vue en mode VRT. À droite : vue en
mode MIP. Flèche : clip d’hémostase. Risque CV : risque cardiovasculaire ; SCC :
syndrome coronaire chronique ; SCA : syndrome coronaire aigu ; IMC : indice de
masse corporelle ; TAVI : transartériel valve implantation ; FA : fibrillation atriale.
Coroscanner et cardiologie interventionnelle structurale Le coroscanner est
actuellement incontournable pour définir la stratégie de réalisation d’un TAVI :
mesure de la surface de l’anneau valvulaire aortique qui servira à déterminer la taille
et le type de la bioprothèse à utiliser (figure 6), évaluer la voie d’abord artérielle
fémorale ou autre, mesurer la hauteur d’implantation des artères coronaires,
déterminer l’incidence de travail et prévoir les éventuelles complications. Pendant la
procédure, la technique de fusion des images de scanner et de scopie peut être utile
pour limiter la quantité de produits de contraste (figure 7). En postprocédure, le
scanner permettra d’apprécier si nécessaire le déploiement de la bioprothèse, la
mobilité des feuillets de la bioprothèse et la recherche de thrombus non ou peu
obstructif (figure 8 et 9). Figure 6. Mesure de la surface de l’anneau valvulaire
aortique en scanner avant une procédure de TAVI. Figure 7. Fusion des images de
scopie et de scanner per-procédure TAVI (mise en place d’une CoreValve™). Figure 8.
Contrôle par scanner après TAVI : défaut de déploiement d’une bioprothèse aortique
CoreValve™ sur un amas calcaire valvulaire. Défaut visualisé (B, C, D) ou non (A)
suivant l’incidence de vue. Figure 9. Contrôle par scanner après TAVI : thrombus
incomplètement obstructif (flèche) d’une bioprothèse Edwards™. La reconstruction
3D de structures complexes comme l’auricule gauche est facile en scanner et une
reproduction fiable par imprimante 3D peut être réalisée, permettant dans les cas
complexes d’essayer différents types de prothèses d’occlusion d’auricule gauche ex
vivo. Même en l’absence de reconstruction 3D, le choix du type et de la taille de la
prothèse pourra être fait à partir des images de scanner. Le coroscanner est un outil
aussi performant que l’ETO pour détecter la présence d’un thrombus dans l’auricule
gauche, qualité indispensable avant d’envisager une occlusion de l’auricule gauche
ou une ablation de fibrillation atriale. L’analyse en coroscanner des calcifications de
l’anneau mitral et de la géométrie du ventricule gauche est très utile avant
d’envisager la pose d’une bioprothèse mitrale percutanée. Coroscanner et
rythmologie Le coroscanner avec injection de produit de contraste iodé et nouvelle
acquisition des images à un temps tardif est au moins aussi efficace que l’ETO pour
détecter la présence de thrombus dans l’auricule gauche. En plus de cette visibilité
de l’auricule gauche, le coroscanner permet une bonne analyse de l’abouchement et
de la distribution des veines pulmonaires ce qui en fait un outil très utile avant une
ablation de fibrillation atriale. La reconstruction 3D du volume de l’oreillette gauche
pourra être couplée à la cartographie électrique « peropératoire » pour localiser avec

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précision les tirs de radiofréquence. L’appréciation des rares sténoses de veine
pulmonaire consécutives aux procédures d’ablation pourra être effectuée en
coroscanner. Le coroscanner réalisé avant ablation de fibrillation atriale permettra
par la même occasion de statuer sur le réseau coronaire du patient. La cartographie
veineuse coronaire obtenue au cours d’un scanner cœur standard peut se révéler
utile pour optimiser une procédure de resynchronisation ventriculaire. Conclusion Le
coroscanner est un outil indispensable dans la panoplie du cardiologue moderne, à
la fois pour l’évaluation du pronostic cardiovasculaire du patient, pour la
compréhension de la maladie coronaire, la confirmation très souvent nécessaire de
l’absence de lésions coronaires significatives chez un patient et un grand nombre de
procédures de cardiolo gie interventionnelle structurales ou de rythmologie
interventionnelle.
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