Demande d’ouverture ou

de modification de l’option
« retraits périodiques »
(Uniquement dans le cadre de la gestion libre)
Contrat individuel d’assurance sur la vie libellé en euros et/ou en unités de compte

a M. a Mme a Melle
Civilité* :
NOM* cgggggggggggggggggggd PRÉNOM* cggggggggggggggggd
N° ADHÉRENT-SOUSCRIPTEUR* cgggggd CONTRAT N°* cgd
E J cgd

Veuillez cocher obligatoirement l’une des cases suivantes :

a J ’atteste que l’opération envisagée est susceptible d’entraîner une modification significative de mon contrat et/ou que les informations
relatives à ma situation personnelle, familiale, professionnelle et patrimoniale ont évolué : je joins à la présente un formulaire
« Recueil d’informations » et reconnais que celui-ci sera nécessaire au traitement de l’opération envisagée.
a J e déclare avoir une expérience suffisante et une connaissance approfondie de toutes les problématiques d’investissement. En
conséquence, je demande explicitement à apprécier et assumer seul(e) l'adéquation de l’opération envisagée avec ma situation
financière globale et mes objectifs.

Voir la note explicative au verso pour compléter ce document

Je demande
a l'ouverture de l’option « retraits périodiques » (obligatoirement prélevés sur le fonds en euros)
ou
a la modification de l’option « retraits périodiques »
Je souhaite effectuer ces retraits
a chaque mois ou a chaque trimestre
ou
a chaque semestre : a en mars et septembre a en juin et décembre
ou
a chaque année : a en mars a en juin a en septembre a en décembre
À compter du 01 / cgd
(mois)
/ cgggd
(année)
Je fixe le montant de chaque retrait, qui ne peut être inférieur à 100 E, à ..............E (1)
(j’ai bien noté que le montant prélevé sur le contrat pourra être supérieur à cette somme)
Ces retraits seront obligatoirement effectués par virement sur mon compte bancaire (joindre votre relevé d’identité bancaire).

Je choisis, en ce qui concerne la fraction du retrait périodique considérée comme plus-value (voir la note explicative au verso) :
a le Prélèvement Forfaitaire Libératoire ou a l ’intégration des plus-values dans mes revenus.

J’ai bien pris note :

• que cette option peut être annulée ou modifiée au moins un mois avant la date du retrait périodique.
• que cette option n’est pas compatible avec la gestion profilée, ou en cas de gestion libre, avec l’option de gestion « Arbitrage de
sécurisation progressive ».
• que cette option peut être suspendue par La France Mutualiste en cas de demande de rachat, même partiel, de nantissement ou
d'avance; il en serait de même si, par suite des retraits, l'épargne acquise était réduite à 70 E.

La France Mutualiste, Tour Pacific 11-13 Cours Valmy 92977 PARIS LA DÉFENSE Cedex, en tant que responsable du traitement, collecte des données à caractère personnel vous
concernant nécessaires à la gestion de votre contrat, au respect des obligations en matière de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. La collecte de vos données
personnelles a pour fondement le contrat. Vos données personnelles collectées sont destinées au personnel habilité de La France Mutualiste et sont conservées pendant la durée de
la relation contractuelle. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, d’un droit à la portabilité des données ainsi que d’un droit à la limitation des traitements. Ces
droits peuvent être exercés en adressant un courriel à protectiondesdonnees@la-france-mutualiste.fr ou en adressant un courrier, précisant vos coordonnées, sous pli non affranchi
à La France Mutualiste, Délégué à la protection des données, Autorisation 77827, 92089 LA DÉFENSE Cedex, et en justifiant de votre identité par tout moyen. Vous avez la possibilité
également d’introduire une réclamation auprès de la Cnil, autorité en charge du respect des obligations en matière de données à caractère personnel. En savoir plus sur la gestion de
vos données et vos droits sur www.lafrancemutualiste.fr/Protection des données personnelles/Politique externe de protection des données à caractère personnel.

Fait à* le* Signature de l’adhérent(e) et/ou des représentants légaux*

(1) Net de prélèvements fiscaux et sociaux. * Champs obligatoires.

Édition avril 2020.

La France Mutualiste Mutuelle nationale de retraite et d’épargne soumise aux dispositions du

Tour Pacific, 11-13 cours Valmy | 92977 Paris La Défense Cedex Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous
T. 01 40 53 78 00 | www.lafrancemutualiste.fr le N° SIREN 775 691 132. 1/2
 Note explicative
À l’occasion d’un retrait, les intérêts ou plus-values sont soumis à l’impôt sur le revenu.
Vous pouvez choisir entre deux options d’imposition :
• le Prélèvement Forfaitaire Libératoire (PFL) (le Prélèvement Forfaitaire Unique - PFU - pour les
intérêts attachés à des versements effectués à compter du 27 septembre 2017)
• l’Intégration dans les revenus soumis à l'impôt sur le revenu (IR)

TABLEAU SYNTHÉTIQUE DE LA FISCALITE APPLICABLE EN CAS DE RACHAT

Primes entre le 1er janvier 1998* 
à compter du 27 septembre 2017
versées… et le 26 septembre 2017
Contrat Contrat
inférieur à 8 ans supérieur ou égal à 8 ans…
...jusqu'à 150 000 € …au-delà de 150 000 €
de versements ** de versements **
IR ou PFL
IR ou PFU IR ou PFU IR ou PFU
35 % pour un contrat
de 12,8 % de 7,5 %*** de 12,8 %***
Modalités < 4 ans,
d'imposition 15 % de 4 ans à ≤ 8 ans et
(+17,2% de (+17,2% de (+17,2% de
des produits de 7,5 % à partir de 8 ans.
prélèvements prélèvements prélèvements
(+17,2% de
sociaux) sociaux) sociaux)
prélèvements sociaux)
* à compter du 26 septembre 1997 pour les versements supérieurs à 30 490 3.
** cumul des versements bruts non rachetés de l’ensemble des contrats de l’assuré au 31/12/N-1 du rachat
*** l’abattement (4600 3 / 9 200 3) est imputé en priorité sur les intérêts attachés aux versements antérieurs au 27 septembre 2017, puis sur les intérêts
attachés aux versements depuis cette date sur la fraction taxable à 7,5 % puis sur celle imposable à 12,8 %.

Le Taux Marginal d’Imposition (TMI) permet de connaître le taux d’imposition auquel sera soumis tout revenu
supplémentaire perçu par le foyer fiscal. Il correspond au taux appliqué sur la dernière tranche d’imposition
du contribuable.

Ainsi, dans le cas simple d’un contribuable disposant d’une part (célibataire sans enfant) :

Revenu Net Imposable**** Taux Marginal d’Imposition

De 0 à 10 064 O 0,0 %
De 10 064 O à 25 659 O 11,0 %
De 25 659 O à 73 369 O 30,0 %
De 73 369 O à 157 806 O 41,0 %
Supérieur à 157 806 O 45,0 %

Exemple : un contribuable célibataire sans enfant dispose de 35 600 ? de Revenu Net Imposable, donc est
imposé au Taux Marginal d’Imposition de 30 %. Ce sera également le taux d’imposition appliqué au produit de
son rachat s’il choisit l’option IRPP.
S’il effectue un rachat sur un contrat de 3 ans en fiscalité assurance-vie, le taux de PFL sera de 35 %, il sera
alors plus intéressant de choisir l’option IRPP. En revanche, si le contrat a plus de 4 ans, le taux de PFL sera de
15 %, cette option sera alors plus intéressante.
Pour les contrats souscrits dans le cadre du Plan d’Épargne Populaire (PEP) ou encore pour les non
résidents, des règles d’impositions particulières sont appliquées.
Votre gestionnaire est disponible pour vous aider à choisir la meilleure option selon votre cas.

Ces dispositions ne sont pas contractuelles. Celles-ci vous sont données à titre indicatif sous réserve de
l'évolution des dispositions réglementaires et législatives en vigueur.

**** Les limites de tranches de revenu en vigueur en 2020 sont données à titre indicatif.
Édition avril 2020.

N’hésitez pas à contacter votre agence

ou appeler au 01 40 53 78 00 pour tout renseignement complémentaire.
2/2