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ITEM 127

TRANSPLANTATION D’ORGANES :
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES ; PRINCIPES DE
TRAITEMENT ET SURVEILLANCE ; COMPLICATIONS ET PRONOSTIC ;
ASPECTS ETHIQUES ET LEGAUX.
- Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative.
- Expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur receveur et les modalités de don d’organe.
- Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d’un sujet transplanté.
- Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d’organes.
Zéros 1. Introduction :
- Réaction allogénique : Epidémiologie - Environ 3000 organes greffés chaque année pour 10000 inscrits
rejet aigu et chronique - Pénurie de greffons : 300 patients décèdent chaque année en attente de greffe
- Compatibilité : ABO, - Survient dans les quelques heures suivant la greffe
HLA, Cross-match Rejet - Dû à des anticorps anti-HLA
hyper-aigu - Traitement : transplantectomie en urgence
- Immunothérapie - Prévention : Greffon sélectionné selon la compatibilité
- Prophylaxie : Cross-match avant la greffe
antibiotique, antiviral, Immunologie - Survient plus de 5 jours après la greffe
antifongique Rejet aigu - Reconnaissance par les LT du receveur des antigènes du donneur
- Surveillance - Diagnostic : biopsie du transplant
- Complications : - Prévention : traitement immunosuppresseur
o Non fonction du Rejet - Dégradation progressive de la fonction du greffon
greffon chronique - Conséquence inéluctable de toute transplantation d’organe
o Rejets
2. Bilan pré-transplantation :
o Infectieuses
o Tumorales - Groupage sanguin ABO
o Cardio-vasculaires Immunologique - Typage HLA : groupage tissulaire HLA + anticorps anti-HLA
o Récidive de la - Cross-match
maladie initiale - Sérologies : VIH 1/2, VHB, VHC, Syphilis, CMV, toxoplasmose, EBV, HTLV1
o Iatrogènes Infectieux - Foyers infectieux : Consultation ORL/stomatologue + TDM sinus
o Allogreffe : Graft ECBU
versus Leukemia Organe - Bilan de l’organe à transplanter
et Graft versus Préthérapeutique - Bilan métabolique
hote - Etat général : indice OMS, ASA
- Contre-indications : - Cardio-vasculaire : ECG, ETT et épreuve d’effort
o VIH Général - Pulmonaire : EFR
o Cancer - Néoplasie : TDM corps entier
o Age physiologique Examen gynécologique (femme) et PSA (homme)
o Risques cardio- - Psychiatrique : observance du traitement
vasculaires élevés
3. Prise en charge thérapeutique du sujet transplanté :
- Ethique :
o Lois de bioéthique Objectifs - Prévention de l’apparition d’un rejet irréversible
o Consentement - Limiter l’apparition d’un état d’excès d’immunodépression
o Gratuité Inhibition cellules - Anticorps monoclonaux anti-CD40L
o Anonymat dendritiques - Corticoïdes, mycophénolate-mofétil
o Inviolabilité Anti-lymphocytes T - Anticorps anti-lymphocytes T
o Pas de publicité - Inhibiteur de la calcineurine : Ciclosporine A – Néoral®
o Liste d’attente Tacrolimus - Prograf®
nationale Molécules Inhibition - Corticoïdes
activation des LT - Anticorps anti-récepteurs de l’interleukine 2
- Bilan pré-
- Anti-puriques : Aziathoprine - Imurel®
transplantation
Mycophénolate mofétil - Cellcept®
- Mort encéphalique - Alkylant : cyclphosphamide - Endoxan®
Acquisition Ac Blocage infiltration - Anticorps dirigés contre les molécules d’adhérence
anti-HLA : - Traitement à vie
- Transfusion Traitement d’induction : Anticorps anti-lymphocytes T : Thymoglobuline®
Anticorps anti-IL2 : Simulect®
- Grossesse
Indications Trithérapie immunosuppressive : Anti-calcineurine
- Transplantation Anti-purique
Corticoïdes + mesures associées
Réaction - Antibioprophylaxie : Bactrim®, Aciclovir®, Fungizone® pendant les 4 premiers mois
allogénique : - Rejet aigu : Corticoïdes IV forte dose
- Activation des LT En cas d’échec : traitement lymphopéniant
- Infiltration du - Tous les 3 mois au début puis tous les 6 mois
greffon - Efficacité : fonction du greffon
Surveillance - Observance
- Agression - Tolérance : NFS, bilan métabolique
parenchymateuse Infections et cancers
4. Complications :
Cross-match : - Chirurgicales
- Mise en contact : - Rejet hyper-aigu et aigu ; cf. ci-dessus
o Lymphocytes T Aiguës - Non fonction du greffon
et B du donneur - Micro-angiopathies thrombotiques
o Sérum du - Infections nosocomiales
receveur - Cardiaque : augmentation du débit cardiaque par le greffon
- Test positif : Subaiguës - Rejet aigu
o Anticorps anti- - Infections opportunistes : Pneumocytis carinii et CMV
donneur - Rejet chronique
o Greffe contre- - Infections bactériennes et virales
indiquée - Néoplasies : Cancers solides
o Risque de rejet Cancers cutanés
hyper-aigu Chroniques Maladie de Kaposi
Hémopathies malignes
Consentement - Cardio-vasculaires : comorbidités et traitement immunosuppresseurs toxiques
présumé : - Iatrogènes : immunosuppression, hémato- et néphrotoxicité, métaboliques
- Récidive de la maladie initiale
- Toute personne
bioéthique décédée
5. Diagnostic de mort encéphalique :
est présumée
consentante au Définition - Destruction irréversible du cerveau
prélèvement de ses - Maintien artificiel de la ventilation et de l’activité cardiaque
organes sauf s’il - Constatée par 2 médecins thésés non liés à une activité de greffe
elle s’est déclarée - En l’absence de neuro-sédation et d’hypothermie :
opposée Clinique Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par le test d’hypercapnie
Absence de tous les réflexes du tronc cérébral
Contre-
Paraclinique - 2 EEG à 4h d’intervalle de 30 minutes chacun aréactifs
indications au
- OU Artériographie cérébrale montrant l’arrêt de la circulation encéphalique
don :
- Certificat de mort encéphalique établi par 2 médecins thésés étrangers à la greffe
- Maladies Légal - Atteste de la mort encéphalique sur critères cliniques et paracliniques
infectieuses : VIH, - Certifie l’absence d’obstacles médico-légaux à la transplantation
VHC, VHB
6. Aspects médico-légaux et éthiques :
- Cancer
Indication - Après échec des traitements médicaux
- Organes lésés - Age (physiologique) avancé : > 65-70 ans
Inscription Contre- - Antécédents de cancer autre que cutané < 3 ans
- Bilan : sérologies
sur la liste indications - Risque cardio-vasculaire élevé
et imagerie
d’attente - Infection virale (VHB, VHC) évolutive
- Accident du Modalités - Inscription sur la liste gérée par l’agence de Biomédecine
travail et maladies - Prise en charge à 100%
professionnelles Légal - Prélèvement régi par les lois de bioéthique du 5 juillet 2011
- Anonymat donneur-receveur et gratuité du don
- Etablissement autorisé par l’Agence de Biomédecine et l’ARS
Agence de
Lieu du - Conditions techniques, sanitaires et médicales
biomédecine :
prélèvement - Autorisation valable 5 ans
- Gestion de la liste - Présence d’un médecin et d’un infirmier coordinateur de greffe
d’attente - Prélèvement de cornée : absence d’autorisation nécessaire
- Non inscrit au registre national des refus
- Gestion de la liste
Prélèvement Mort - Règle du consentement présumé
nationale des refus
d’organe encéphalique - Témoignage des proches +/- carte de donneur
- Autorisation des Donneur - Absence de contre-indication
établissements à la - Personne majeure
pratique des Donneur - Famille proche ou conjoint
greffes vivant - Preuve de vie commune ≥ 2 ans
- Consentement au tribunal de grande instance
- Promotion du don
- Possibilité de dons croisés : cf. item 8
d’organe
- Vérification de l’identité du donneur
- Recherche Prélèvement - Vérification de l’absence de contre-indication/refus au don
clinique et - Prélèvement dans des conditions d’asepsie strictes
épidémiologique - Restauration tégumentaire du corps
sur les greffes - Compatibilité : Groupe sanguin nécessaire
Critères HLA pour les greffes rénales
- Qualité et sécurité
généraux - Morphologies et âges du donneur et du receveur
sanitaire
Attribution - Durée d’attente
du greffon - Distance donneur – receveur : temps d’ischémie froide
- Enfant de moins de 16 ans
Priorité - Patients hyperimmunisés
- Compatibilité HLA parfaite
- Urgence vitale : hépatite fulminante