Lesi

nfect
onsl
i
éesauxsoi
ns

Introduct ion:Lesi nfectionsassoci éesauxsoi ns( I

AS)sontl argementr épandues.Elles
cont ribuentdef açoni mpor tant eàlamor biditéetàl amor tali
té.Leuri mportanceent antque
pr oblèmedesant épubliquei raenaugment ant ,
av ecuni mpactéconomi que( charge
financi èrepl uslourde)ethumai n( hospi t
alisati
onspr olongées, incapacitésdel onguedurée,
par foisdécès)cr oissant,pourl esr aisonssui vantes:
1) Popul ationenaugment ationetsur peupl ement .
2) Fréquencecr oissantedesdéf ici
tsimmuni tair
es( âge, mal adie,tr
aitements).
3)Augment ati
ondel arésist ancebact érienneauxant ibiotiques
4) l
eur sconséquencesmédi co-légales( l
ar esponsabi l
i
tédesét abli
ssement setduper sonnel
hospi talierestengagée) .
5) Leurr ésistanceauxant imi crobiens :compr ometl apr éventionetl etrai
tementef fi
caces
d’unnombr ecroissantd’infect i
ons( SARM, BGNmul ti
-résistantes..
),etconst i
tueunemenace
croissant epourl asant épubl i
quemondi ale.
6)Leurpol ymor phismecl inique, bactériologiqueetdesax esdel utte
7) l
esI ASnui sentàl aréput ationdesét ablissement s
Laluttecontr
ecesinf
ecti
onsconstit
ueuneprior
it
édesantépubli
queet
demeur eaussiunepr
éoccupat
ionmajeur
edesétabli
ssementsdesantédans
l
espay sdével
oppésquedansl espaysenvoi
ededév el
oppement.Seul
ela
préventi
onpeutpermett
redeli
mi t
ercefl
éau.
.Déf i
nitiondel ’
i
nf ect ionassoci éeauxsoi ns( IAS)  
:Unei nfecti
onestdi teassoci éeauxsoi ns
siellesur v i
entaucour souaudécour sd’ unepr iseenchar ge(diagnostique, t
hérapeut ique,
palli
ati
v e, prév entiveouéducat i
ve)d’ unpat i
ent ,etsi ell
en’étaitniprésente,nieni ncubat i
on
audébutdel apr iseenchar ge.
Déf i
nit
ionparsi teanat omi que  :Lesi nf
ect ionsnosocomi al
essontt r
èspol ymorphest antpar
l
eurl ocal i
sat ionqueparl eurgr av i
té.
Lesi nfect i
onsur inai res  :Ellesr epr ésent ent40%desI ASetsur viennentdans90% descas
chezdespat ientspor teursdesondesv ési cales,dansl esaut recas,génér alementau
décour sd’ unemanœuv reur ol ogique.
Lessi mpl escol oni sat ionsur inaires( oubact ériuriesasy mptomat i
ques)nesontpasdes
i
nf ecti
onsassoci éesauxsoi ns.
Infecti
onur inai r
e sedéf initparl apr ésence  :
Aumoi nsundessi gnessui vant s: fièvre( >38° C) ,i
mpér i
ositémi cti
onnelle,poll
akiurie,
brûluremi ctionnel le, oudoul eursus- pubi enne, enl ’
absenced’ autrecause, i
nfectieuseounon.
Lesi nfect i
onsdusi teopér atoireI SO  :Ell
esr epr ésent entenv i
ron25%desI AS.Ler isqued’ I
SO
augment eav ec :
-l’
aggr avationdel ’étatpr éopér atoi redupat i
entmesur éparscor eASA.
-ladur éed’ inter vent ion.
-lacl assed’ inter vent ion( classi f
icat iond’ ALTEMEI ER).
Infecti
onsuper f
icielledel '
incisionI nfectionsur v enantdansl es30j ourssui vantl'
interventi
on,
etaf f
ect antl apeau( oul esmuqueuses) ,lest i
ssussous- cut
anésoul estissussituésau
dessusdel 'aponév roseder ev êtement ,
diagnost iquéepar:I nf ectionsuper fici
elledel 'i
nci sion
Infecti
onsur venantdansl es30j our ssuiv antl '
int ervention,etaffectantlapeau( oul es
muqueuses) ,lest i
ssussous- cutanésoul est i
ssussi tuésaudessusdel '
aponév rosede
revêt ement ,diagnost iquéepar:
Cas1Ecoul ementpur ulentdel '
inci si
on
Cas2Mi cro- or
ganismeassoci éàdespol ynucléai r
esneut r
ophi l
esàl ’
examendi rect, i
sol
épar
cultur eobt enuedef açonasept iquedul i
qui depr odui tparunei nci sionsuper fici
elleoud' un
prélèv ementt i
ssulaire.
Cas3Ouv erturedel ’i
ncisionparl echi rurgienpr ésencedel 'undessi gnessui v ants: douleur
ousensi bili
téàl apal pation, tuméf actionl ocalisée, rougeur , chal eur .Etmi cro-organi smei sol
é
parcul tureOUcul tur enonf ai t
e.( Unecul turenégat i
v e,enl ’
absencedet raitement
ant i
biot i
que, excl
utl ecas) .
 
Inf ectionpr ofonde( del '
incisi onoudel ’organe- espace)  
:Inf ectionsur venantdansl es30
j
our ssui vantl '
int
erv ention, oudansl '
années' i
lyaeumi seenpl aced' unimpl ant,d'une
prot hèseoud’ unmat érielpr ot hét ique, affectantl est issusouor ganesouespacessi tuésau
niveauouaudessousdel 'aponév roseder evêtement , ouencor eouv ertsoumani pul ésdurant
l
’intervent ion,
diagnost iquéepar:Cas1Ecoul ementpur ulentpr ov enantd' undr ainsous- aponév rot i
queou
placédansl '
organeoul esi t
eoul '
espace.
Cas2Déhi scencespont anéedel ’
incisionououv ert
ur eparl echi r
ur gienetaumoi nsundes
signessui vants: fi
èv re>38° C, doul eurl ocal i
sée, ousensi bilitéàl apal pation
Etmi cro-or ganismei soléparcul t
ur e,obt enuedef açonasept i
que, d'unpr élèvementde
l
'organeoudusi teoudel '
espaceOUcul tur enonf ai
t e( unecul turenégat ive,enl ’absencede
traitementant i
biotique, ex clutl ecas) .
Cas3Abcèsouaut ressi gnesd' infectionobser véslor sd' uner éinter venti
onchi rurgicale,d'
un
examenhi stopathol ogique, d’ unex amend’ imager i
eoud’ unact eder adi
ologi e
i
nt ervent ionnel l
e.

Lespneumopat hi es : Ell

esr eprésent entenv ir
on15%desI AS.C’ estl’i
nf ecti
onl aplus
fréquent edansl esser vicesder éanimat ionoùl efacteurder isquei mpor tantestl a
ventilationmécani queassi stée.
Déf i
ni t
iondel apneumoni e
Signesr adi ol
ogi ques: -deuxcl ichésr adiologiquesoupl usav ecunei mageév ocat r
icede
pneumoni e,
-enl ’absenced’ ant écédent sdecar diopat hieoudemal adiepul monairesous- j
acent es, une
seuler adi ogr aphi eouunseul ex amenscannogr aphiquesuf f i
t .
Etaumoi nsundessi gnessui vants: -hy perthermie>38° Csansaut recause,
-leucopéni e(<4000GB/ mm3)ouhy per l
eucocy tose(>12000GB/ mm3)
_appar itiondesécr étionspur ulentesoumodi f
icati
onsdescar actéri
sti
ques( couleur, odeur,
quant ité, consist ance)
-touxoudy spnéeout achypnée
-auscul tationév ocat rice
aggr avat iondesgazdusang( désat ur ation)oubesoi nsaccr usenox ygèneouenassi stance
respirat oire
Etsel onl emoy endi agnost iqueut il
isé: Unedocument ationmi crobiol
ogi queestf ortement
recommandéepourl espneumopat hi escer tainesoupr obabl es( cas1, 2ou3)
Réser voi rs :Réser voirspr imaires :Ler éservoirpri
ncipal estl’homme, lessour cessont  :l
es
mal ades, leper sonnel etlesv i
siteurs.I lreprésenteunesour cei mpor tant ededi f
fusiondes
agent
spat
hogènes

.Lepor tagecut ané( peau, r epl icut ané, ongl e,sueur )estl epl usf réquentetl epl usdanger eux.
Ilpeutconcer ner  :
-soi tdesger mesensi mpl et ransi tsansmul t
ipl i
cat i
onbact érienne,
-soi t, aucont rai r
edesger mesr ési st ants.
Ler hinophar y nxhéber geessent i
el lementdesst aphy locoquesetdesst rept ocoques
Lepor t agedi gest if,lepl ussouv entàbact ér i
esgr am ( -)
, estl ar gementcont ami nat eur.La
dur éedepor tageestr el at i
v ementcour te, mai scepor t
agechr oni queestpossi ble.
Lepor t agesér ique  (HBV, HCV, HI V)estunr i
squer éel pourl esmal adesetpourl eper sonnel.
réser voi rssecondai res  :
Lepor tagev est iment aire, sousest imé, estpr opor ti
onnel àl adur éed’ uti
lisationdes
vêtement sdet rav ailetàl ’
impor tancedel acont ami nat iondel ’
env i
ronnement .
*Lesl ocaux, sol s, meubl es, sur faceshor iz ont al espeuv entêt recont aminés.
*Lesmi cr o- or gani smesaspor ulésontunesur v i
er elativementcour tesurl esmur setl essols
(Staphy lococcusaur eus2à7j our sdesur v i
e) .Si cesger messonti nclusdansdessquames
oupr ot égéspardesmat ièresor gani ques, leursur v i
epeutêt rer allongée.Lebal ayage,
l
’utili
sat i
ondesaspi rat eur st radi tionnel speuv entêt r
eàl ’or i
gi nedel ar emi seensuspensi on
decesagent spat hogènessuppor téspardespar ticulesdepoussi èr e.
*Auni v eaudessi phonsdel av abos, onconst at el apr ésencedeger mesgr am ( -)
.
Lemat ér iel denet t oyage( ser pilli
èr es, seaux )peutr epr ésent erdesr éserv oirssecondai res.
*L’airambi anthospi t
al ierestnet tementpl uscont ami néquel ’airex téri
eur .Lesphénomènes
det ur bul encepr ov oquésparl esdépl acement shumai ns, lesdi fférencesdet empér aturesou
depr essi onqui ex istentent repl usi eur sl ocauxf av or i
sentl adi ffusi ondepar ticulesde
poussi èr e, suppor tdeger mes.( por tesbat tant es, bal ay ageàsec  ..
.
*Lal i
t erie, lemobi lierd’ unmal adei nf ect épeutêt rel argementcont aminé.Lesmeubl esdes
chambr esdemal adessontsoui ll
éspardesmi cro- organi smesdi sposésparcont actdes
personnesouparsédi ment at i
ondespar ticul esaér i
ennes.
*Lemat ériel médi co- chi r urgi cal etdesoi ns,cat hét ers, stét hoscopes, tensi omèt res,
ther momèt res, respi rat eur s, cy stoscopes.
*Lesappar eilsnepouv antêt rest ér il
isés, seul ementdési nf ect és, repr ésent entunr isque
(sondes, endoscopes, respi rateur s) .
*Cer tainspr odui tsphar maceut iques st ér ilessontcont ami nés  :1- Lespr odui tsant isept i
ques
peuv entêt recont ami néspardesbact ériesetêt resour ced' infect ions.Cespr odui ts
antisept iquescont ami nési ncl uai entt ousl espr odui tsant isept i
quescommunémentut i
l
isés :
alcool , pr odui tsi odés, chl or hex idi ne, etammoni umsquat er nai res.
-Lepl ussouv ent ,lesbact ér i
essonti nt r
odui tespardi lut i
ondel '
ant i
sept i
queav ecdel '
eau
cont ami née, parmani pul at ioni nappr opr i
ée, ouparst ockagedansdescondi t
ionsnonst éri
l
es.
Dansquel quescas, l
acont ami nat ionestsur venueaucour sdel af abr i
cation.
Lessol ut i
onsant i
sept iquesàusageuni queév itentcepr obl ème, àcondi tionde
ne pas  les  conser v erapr èsouv er tur e.
2li
qui desdeper fusi ons, col lyres, lot ions, crèmesder mat ologi ques, lessol utionsde
dési nfect ant speuv entsecont ami neressent iel l
ementpardesger mesgr am négat ifs.
3Lessav onsl iqui desouenmor ceauxpeuv entaussi êt recont ami nés
*L’eau: estsouv entcont ami néeparcol oni sat iondest uy auxetdesr obinet s, demêmeque
l
esdi sposi ti
fsdedi st r
ibut i
ond’ eaudansl esbl ocsopér atoiresetl esser v i
cest echniques
médi caux .
Auni v eaudesr espirateur s, dansl ’eaud’ humi di fi
cat i
onontét ér etr
ouv ésPseudomonas
aerugi nosaetSt aphy lococcusaur eus.Lesdi sposi t
ifsdest éril
isationd’ eaupeuv entêtr
eeux-
mêmesi nsuf fi
sant squ’ ils’agissedepr océdur esphy si
ques( chaleur ,
U. V)ouchi mi ques
(chlore) .
Desmi cro-organismesàgr am négat if
speuv entêt reisolésàpar ti
rdel ’
eaudesv asesà
fl
eur s.
L’eaudesbassi nsder ééducat i
onpeutêt reaussi contami néeai nsi quel ’
eaupourbai ndes
brûlés.Tout esleseauxpeuv entv éhiculerdesger mesd’ i
nf ections.
*LesDéchet sd’Activ i
tésdeSoi ns( D.A.S)peuv entconst ituerunr i
squei nfecti
euxpourl es
mal ades, l
eper sonnel etl’env ir
onnement .Ilssontengénér alclassésen5gr andes
catégor i
essel onl ’
i
nst ruct i
onn° 001duMSPRH( 04/ 08/2008) :
*Déchet sd’Activi
tésdeSoi nsàRi squeI nf ectieux( D.A.S.R. I
) :fi
l
ièrej aune.
*déchet setpi ècesanat omi que  :fi
li
èrev er te.
*déchet sàr isquechi mi queett ox i
que  :fil
ièrer ouge.
*déchet sradioact i
fs :fili
èr eblanche.
*déchet sassi milabl esauxor duresménagèr es  :fi
li
èrenoi re.
Transmi ssion :
Tr ansmi ssionendogène( aut o-i
nfect i
on)  
: Lespr ocessusf réquent ssontdusauxger mes
héber gésparunsuj etetr év élantleurpat hogèni ci téaucour sd’unehospi t
ali
sat i
onoud’ un
actemédi co-chirur
gi cal.Ex empl e :inf
ect ionàcol if
ormes, candida, clostri
dium.

Tr ansmi ssi onexogène  (i

nfect i
oncr oi
sée) :Lat ransmi ssiondesi nfecti
onsex ogènesf ai
t
i
nt erveni rdessour cesdecont ami nati
onour éser v oirdeger mes.Cesr éser voi
rsdeger mes
sontr eprésent és:
●pardesél ément sinani méscont aminés: obj et ,
ai r,surface,aliment s,etc..
..
●pardesêt reshumai ns: l
eper sonnel ,l
esv i
sit eur setl esmal adeseux- mêmes.
Ilex i
st equat remodesdet r
ansmi ssionexogène:
Parcont actI lpeutêt redirectdel asour ceaupat ient, oui ndi
rectparl ’i
ntermédi ai
red’ un
“suppor t”ent r
elasour ceetl epat ient(mai ns, obj et s,
..).Lat r
ansmi ssionmanu- portéeest
prépondér ant edanscemoded’ infestati
on.
Pargout teletteoudr opl et(>5μ)Cesontdessécr ét i
onsdur hino-phar ynxoudut r
act us
respi ratoire, lasourceestal orspr ochedupat i
ent .
Parv oieaér iennepardr opletnucl ei (
<5μ)I l s’agi tdemi croorganismessursuppor tde
poussi èreoudecel lulessquameuses, lasour cepeutêt redistantedupat ient.
Pardi sposi tifsmédi caux, produi tsbiologiques, al
iment sDanscecasi ln’yapasnécessi téde
mul t
iplicationdesmi cro-organismessurl esuppor tpourquel erisquedet ransmissi onexist
e.
Fact eur sf av ori
santsl ’i
nfection :
Fact eur sl i
ésàl ’
hôte :
-Déf icitsi mmuni t
airescongéni taux( r
ares), acqui s( l
eucémi es,my élomes, maladies
cancér euses, rhumat ismeschr oni ques).
-ét atnut riti
onnel dégr adé.
-Lesâgesex t
rêmessontdesf act eursder isquei mpor tant,Lespr émat uréssontpl us
exposésquel esaut resenf ants.
-différent espat hologies : ledi abèt e,insuf f
isancer énale, hépatique,ali
tementchr onique,
i
ncont inenceur inaireouf écal e, mal adier humat ismalechr onique.
-lesbr ul ésetpol ytraumat isés.
-Lest hér apeut i
quesgénér alescausantunedi minutiondel ’
immuni té :chimiothérapie,
radiothér api e,cor ti
cothér api e
Fact eur sliésàL’ env i
ronnement
Antibiot hér apieabusi v eoumal contrôlée.
L’usagedet echni quesi nv asiv es :diagnost iquesett hér apeut i
ques.
Dési nfect ionI nsuf f
isante, St érili
sationdemauv aisequal it
é,Déf autd’asepsie.
-Augment ationdel adur éed’ hospi tal
isat i
on, pl
uspar t
iculièrementladur éeduséj our
préopér atoire.
Let y peetl adur éedel ’i
nt erv ent i
on.
-Méconnai ssancedespr obl èmesdel ’I.Nparmanqued’ informat i
onetdef ormat i
ondu
personnel hospi tali
er.
Lesser v i
cesàhautr i
sque  :Ler i
squei nfecti
euxnosocomi alestli
ésoi tàl ’
étatdesant édes
patient sadmi sdansl eser v i
ce,soi tauxt hérapeut i
queset/ouauxmanœuv resi nvasi
ves
pratiquéesdansceder nier ,soi tàcesdeuxf acteursenmêmet emps.

Par mi lesser vicesàhautr isqueondi sti

ngue: -lesser vi
cesder éanimat ionetdesoi ns
i
nt ensifs; -l esser v icesdechi rurgie; -lesser vi
cesd’ onco-hémat ologie;-lesser vi
cesde
néonat alogi e
Lapr ophy l
axi edesi nfect i
onsnosocomi ales :
1.Pr ophy laxiedur éser voir :El lereposesur  :
*Lesi sol ement s : l
esmesur esd’ isolementontpourobj ect ifd’ établi
rdesbar rièr
esàl a
transmi ssi ondesmi cro- organi smes, ondi st i
nguel esmesur esd’ isolementsept i
queetl es
mesur esd’ isol ementpr otect eur
Cespr écaut ionspeuv entcompor t
er: 1l ’
i
sol ementgéogr aphiqueenchambr e
indi v i
duel l
e
2l alimi tationdesdépl acement s
3unr enf orcementdul av agedesmai ns.
-4lepor tdev êt ement sdepr ot ection( gants, surblouse, lunet tes, masque)
-5l er enf or cementdespr écaut i
onsl orsdel ’
éliminat i
ondesdéchet s
-Lav agedesMai ns, dontl epr otocol edoi têt reaffichéetr espect erpart ous  ;
sonr ôleestde
dimi nuerl esf l
or esr ésident esett ransi t
oires.
Enf onct i
ondel ’asepsi eobt enuedansl esdi fférentscas, let ypedel av ageestàchoi si
rselon
l
’actesoi gnantàr éal i
ser
-L’hygièneduper sonnel  :
Lat enuev est iment ai r
e: Tenuepr opr ef ermée, ell
edoi têt rechangéequot i
diennementetà
chaquef oi squ’ elleestsoui llée.Leschev euxsontpr opres, cour tsouat t
achésetr elevés,l
es
mai nsetpoi gnet sdoi v entêt renus, ongl escoupéscour t etsansv ernis,
Lepor tdegant s  :Ilestnécessai rel or sdet outcont actav ecunl iquidebi ologique(sang,
ur i
nes, …)etn’ ex clutpasl el av agedesmai nsav antetapr èsl eurut il
isationaf i
ndepr éveni
rle
risquei nf ect ieuxetdepr otégerl eper sonnel soignant .I
lsdoi v entêt r
echangésent rechaque
pat i
entetent rechaquesoi n.
Ler espectparl eper sonnel soi gnantdespr otocolesdesoi ns( pansement s, l
esondage
vési cal ,
………)  ;
Lepor tdumasquebucconasal encasder i
squedesi nf ect i
onsaér opor tées
-L’hy gi ènedel ’env ironnement  :
1Ler espectdest echni quesdest éril
isat i
onetdedési nf ect iondesi nst rument s;
2Lami seenpl acedepr ot ocol esdenet toy agedessur facesetdessol sdéf inissantl es
modal ités, 3pér iodi citéenf onct ionduni veaudesal issur eetdel adensi témi crobienne
accept abl epourchaquecat égor iedel ocaux ,lemat ériel pourl ’accompl i
ssementdeces
taches  ;
4Lecont rôledel aqual it
édel ’ai rdef açonpér i
odi quedansl esz onesàhautr isque  ;
5Lecont rôledel achaî neal i
ment aire ;
6Hy giènedeseaux  : ent ret i
endesr éseauxdedi st ribut ion, choi xdel aqual itédel '
eauetl a
sur veillancebact ériol ogi quedel ’
eauàl ’
hôpi tal doi têt resy stémat iqueetr égul i
ère.
-Or gani sat iondesact ivi
tésdesser v i
ces  :
Régl ement erlesv isites  ;
Rédui rel esdépl acement sdesmal ades  ;
Rédui rel enombr edeper sonneaf f
ect éesàunoupl usi eur smal ades, consi gnerl esnomset
l
aqual itédesmembr esduper sonnel ay antr éal iséunact e
Infor mat ionetf or mat ionduper sonnel
.Lapr ophy laxiedel ’
hôt er écept if :
-Vacci nat i
onousér ot hér api e : cer tainesv acci nat i
onsàl ’ent réedumal adesontut i
lesv oir
nécessai r
espourr enf orcerl ar ési stancedel ’hôt e.Exp  : l
av acci nat i
oncont rel ’
hépat iteB
chezl eshémodi aly sésetobl i
gat oirepourt outl eper sonnel dansl esser vicesàhautr isque ;
l
av acci nat i
onant i-
pneumococci quechezl esspl énect omi sés  ;
-Isol ementpr ot ecteur  :apourbutdepr ot égerl espat ient si mmunodépr imésduf aitde
traitement( chimi ot hér apie, gr ef fe…) ,oudesmal adi essous–j acent es( apl asi emédul lai
re) ;
Hy giènecor por elle :1Vei llezàunehy giènecor por el lesat isf aisant e( toilettequot i
dienneau
sav on, hy giènebucco- dent aire, por tdel ingedecor psetdepy jamaspr opr es) .
2Respect ezl espr otocol esdedouchepr éopér atoi requi v ousser ontpr oposésparl e
per sonnel soi gnant( av antt out ei ntervent ionchi rur gical eett outact eder adi ologie
i
nt erv ent ionnel le).
3Net ouchezpasv osci cat ricesopér atoi r
es.  Fai tessy stémat iquementappel auper sonnel
soignantpourt out emani pul at iondescat hét er sv eineux , desdr ainsoudessondes.
4Ev itezl econt actav ect outmembr edev ot ref ami llepr ésent antunei nf ect iont ransmi ssible
(rhume, grippe) .
5-Rédui r eladur éed’ hospi tal isat ion  :parex empl eenchi rur gie, ilestpr éfér abled’ hospi t
aliser
l
epat i
entl epl ust ardpossi bl eparr appor tàl adat edesoni nt er vent i
on, ay antaupr éalable
réalisél esex amenspr éopér at oiresenambul atoi re  ;
6-Dév eloppementd’ unepol itiqued’ util
isat i
ondesAnt ibi otiquepourl ut tercont r
el ’
émer gence
desouchesr ésist ant esetl ut tercont releurt ransmi ssi on.
Concl usi on  :L'inf ect ionnosocomi aleét aitliéei ni tialementàundéf i
ci tdet echni cité
médi cal e( déf autd' asepsi eetabsenced' antisepsi e),par adox al ement ,elleestact uellement
souv entl i
éeaudév eloppementdest echnol ogi esmédi cal esetdel eurcar act èr einvasif.
Cependant ,lapr év ent i
ondel ’
inf ect ionhospi talièr eestcompl ex eetpassepourl '
essent iel
dansnosst ructur esdesant éparl er appel per manentdesr ègl esd' hy giènedebase.
L’éducat ionetl amot iv ationduper sonnel techni quesurl et er rainsontl esf act eurs
dét
ermi
nant
sdel
aréussi
tedel
alut
tecont
rel
esi
nfect
ionsnosocomi
ales.