(INRS)

Enseigner la prévention des risques professionnels

l'Arbre
Des Causes
EXERCICES
EXERCICES
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CORRIGÉS
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 ADC 1

objectif de l'exercice ~ distinguer la recherche des causes de la recherche des

coupables

• Lire, expliquer et commenter la "Lettre ouverte à un futur ami".

"Je ne te connais pas, mais je sais que tu es compétent, sérieux, appliqué, consciencieux, honnête et travailleur.
Tu as l'admiration de tes collaborateurs, l'amitié de tes collègues, l'estime de tes chefs. Bien entendu tu as
quelques ennemis qui supportent mal ta réussite. Tu as une épouse et des enfants que tu adores et qui te le
rendent bien. Tes voisins te saluent et sont heureux de t'emprunter ta chignole ou ta tondeuse à gazon. Tu as
de bons copains, des amis, des relations et quelques associations sont fières de te compter parmi leurs
membres.
Tu pilotes un long courrier ou un commuter, tu conduis un TGV ou un train de marchandises, tu es chef de
quart dans une centrale nucléaire ou dans un poste de dispatching, tu es technicien sur une plate-forme de
forage.
Non je ne te connais pas, et le regrette. Dans un an, dans deux ans, dans dix ans peut-être je serai ton seul ami,
ce jour où toute la France connaîtra ton nom.
Ce jour-là tu auras commis une « faute », « la faute impardonnable» et la presse se déchaînera. Elle te prêtera
des mœurs douteuses, un passé trouble, des opinions politiques ou religieuses perverses, et te soupçonnera de
te livrer à la débauche, l'alcool ou la drogue. Un homme qui a commis une telle faute ne peut être un homme
normal, il faut rassurer les honnêtes gens.
Car tu auras commis une faute, et non une simple erreur. N'oublie pas que notre morale, héritée de
l'intolérance du siècle dernier, a, par une interprétation perverse de la parole de l'Evangile, transformé toute
erreur en faute, en péché qu'il nous faut douloureusement expier.
Cet inverseur que tu auras actionné intempestivement, tu savais pertinemment qu'il ne fallait pas y toucher
dans l'état où se trouvait ta machine.
« Oui, diras-tu au juge d'instruction, oui je savais! Et tu commenceras toi-même à te sentir coupable. Tu te
répéteras pendant toutes ces nuits interminables: « Mais comment ai-je pu me tromper ainsi », et ce geste,
anormal, incompréhensible, tu le recommenceras mille fois dans ta pauvre tête douloureuse.
Un juge, compréhensif, déclarera: « Cet homme n'a peut-être pas commis une faute, il a, du moins, commis
une erreur. Or, un homme qui a la responsabilité de tant de vies humaines n'a pas droit à l'erreur! Il faut le
condamner ».
Tu lui demanderas alors si l'homme responsable de tant de vies humaines a droit au rhume ou à l'infarctus.
Mais il éludera ta remarque, la défaillance d'un organe appelé cerveau étant, à l'évidence, de nature différente
de celle d'un organe appelé poumon ou cœur.
L'opinion publique demandera ta peau car l'opinion publique est faite d'hommes et de femmes qui ont la
glorieuse certitude de ne s'être jamais, au grand jamais, trompés.
A tous ces gens, qui ont bonne conscience, qui ne salueront plus ton épouse, qui montreront tes enfants du
doigt, tu poseras la question: « Mais n'avez-vous jamais brûlé un feu rouge ou emprunté un sens unique à
l'envers? », Ils te répondront: « Certes cela m'est arrivé, mais je n'ai pas provoqué d'accident et ne suis donc
pas coupable! ». Ils ne sauront jamais que la seule différence entre eux et toi c'est que, ce jour néfaste, tu auras
eu la malchance que cela se passe moins bien que les autres fois.
Tu seras donc condamné et chacun retournera vaquer à ses occupations, le cœur pur, satisfait que le problème
soit définitivement réglé. La même erreur ne pourra « jamais, plus jamais» se reproduire, l'auteur ayant été
définitivement éliminé.
Je ne pourrai rien pour toi, car la raison publique a ses raisons que la raison ignore, mais ce jour-là je resterai
ton ami. J'aurai besoin de ton aide pour comprendre ce qui t'est arrivé, pour repérer, démonter le piège dans
lequel tu es tombé et tenter de désamorcer les pièges semblables qui nous guettent tous, sournoisement.
Ainsi nous y perdrons peut-être quelques amis supplémentaires pour qui nous aurons éliminé le piège et ceux-
là, que nous ne connaîtrons pas, demeureront convaincus eux aussi qu'ils ne se tromperont jamais."

2 (préface du livre de NICOLET J-L., CARNINO A., WANNER J-C.- Catastrophes? Non merci! La prévention des risques technologiques et humains.
Collection Le nouvel ordre économique. Paris, Masson, 1989, 253 p.).
 ADC2

objectif des exercices ~ montrer l'importance de l'analyse d'accident

- inventorier les explications individuelles et/ou collectives
-les comparer

L'ordre de présentation des exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune progression
pédagogique.

A DEBAT SUR LES CAUSES D'ACCIDENT DU TRAVAIL A PARTIR DE

COUPURES DE PRESSE

B PRESENTATION VIDEO D'UN ACCIDENT

• Visionner par exemple l'une des séquences tirées des productions VIDEOSCOP-INRS :

"Choisir la sécurité" (module ouvrier)

- la benne,
• le moteur,
• le feuillard.

"A l'affût des risques" (module maîtrise)

• brûlure suite à court circuit.

• Organiser un débat sur les causes de l'accident présenté.

 ADC 3/1

objectif des exercices ~ raisonner suivant la logique des propositions

C'est un pré-requis à l'apprentissage de recueil des données suivant la méthode de l'arbre des causes

L'ordre de présentation des deux exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune
progression pédagogique .

• Rayer les affirmations fausses.

A
Dans une usine, on a constaté que tous les accidents survenus au mois de septembre sont des
accidents de trajet.

1 L'ingénieur de sécurité lit une déclaration d'accident du travail survenu en septembre et

conclut qu'il s'agit d'un accident de trajet.
1 IL A RAISON 1 1 IL NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

2 Il prend un compte-rendu d'un accident survenu en juillet et conclut qu'il ne s'agit pas d'un
accident de trajet.
I-IL-A-RA-IS-O-N-I 1 IL NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

3 Il prend un compte-rendu d'un accident de trajet et conclut qu'il doit être survenu en
septembre.
1 IL A RAISON 1 1 IL NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

4 Il prend un compte-rendu d'un accident survenu dans l'atelier et conclut qu'il ne s'est pas
produit au mois de septembre.
1 IL A RAISON 1 1 IL NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

B
Sur un chantier, deux entreprises
visiteurs de l'entreprise A sans
attribue à ses visiteurs (pour les
visiteurs de l'entreprise A portent
A et B travaillent simultanément. Tout le personnel et tous les
exception portent des casques de protection. L'entreprise A
distinguer de son personnel) des casques verts: ainsi, tous les
un casque vert.

1 Sur le chantier, on voit quelqu'un qui porte un casque vert. Est-il visiteur de l'entreprise A ?
1 OUI liNON lioN NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

2 A côté de lui, il y a quelqu'un qui porte un casque blanc. Est-il un visiteur de l'entreprise A ?
1 OUI liNON lioN NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

3 Il Ya également un visiteur de l'entreprise B. Porte-t-il un casque vert?

1 OUI liNON lioN NE PEUT PAS LE SAVOIR 1

4 Un visiteur de l'entreprise A n'a pas de chaussures de sécurité. Porte-t-il un casque vert?

4 1 OUI liNON lioN NE PEUT PAS LE SAVOIR 1
 ADC 3/2

objectif des exercices ~ inventorier tous les faits contenus dans un récit
~ découper un récit en faits élémentaires
C'est un pré-requis à l'apprentissage de recueil des données suivant la méthode de l'arbre des causes

L'ordre de présentation des deux exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune
progression pédagogique

Voici deux comptes-rendus d'accidents .

• Distinguer dans chaque texte les différents faits relatifs à l'accident. Pour cela, séparer
chaque indication de fait en la plaçant entre crochets.

Exemple
... Le chariot, dont (l'un des pneumatiques était en mauvais état), (bascule), (entraînant la
victime), (qui fut écrasée sous un montant du toit de protection).

A
Aidé de deux camarades de travail, la planche de ce dernier, un ouvrier lâcha
victime procédait à la dépose d'un vérin prise, provoquant l'abaissement brutal de la
pneumatique de commande d'ouverture de pièce. La victime a eu le majeur gauche
la trappe d'une trémie. pincé entre le vérin et une tôle de
Tous trois étaient montés sur un l'installation.
échafaudage. A la suite de la rupture d'une

B
Deux rames de minerai marchant en convoi arrière en service sur la batterie d'accumu-
descendaient une galerie bétonnée et se lateurs.
dirigeaient vers le puits. Ce dernier, dont la visibilité était réduite
Par suite d'une rupture d'un porte-balais par suite d'un important nuage de poussière
d'un moteur de la locomotive, un court- soulevé par le passage de la première rame,
circuit se produisit, provoquant l'éclatement n'aperçut pas à temps le cataphote du
d'un fusible situé dans la cabine. dernier wagon du convoi qui le précédait et
Le wattman freina brusquement la rame et vint le tamponner.
abaissa les pantographes de la locomotive, A la suite de ce choc, le wattman condui-
se privant de ce fait de l'utilisation d'un sant la première rame fut désarçonné de
trolleyphone avec lequel il tenta cependant son siège et, de la hanche droite, heurta une
de prévenir le wattman de la rame suivante, paroi de la cabine de la locomotive,
au lieu de mettre en service ses phares s'occasionnant une forte contusion.

5
 AOC 3/3

objectif des exercices ~ distinguer ce qui est

• un fait objectif
• une opinion
• une connaissance

L'ordre de présentation des trois exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune progression
pédagogique.

A
• Rechercher des exemples de faits, d'opinions, de connaissances, autour d'une même
réalité.
Exemples:
• Au moment de l'accident, il pleuvait.
• Il roulait trop vite sur le sol mouillé.
• Sur un sol mouillé, un pneu lisse dérape plus facilement que sur un sol sec.
• L'ouvrier se trouve placé face à la lampe témoin de marche du processus.
• L'ouvrier fait un travail monotone.
• Dans la surveillance visuelle, l'œil travaille (accommodation, convergence, vision
périphérique ...).
• Une éclaboussure d'acide lui a brûlé la main.
• Il a manipulé maladroitement de l'acide.
• L'acide attaque les tissus.

B
• Parmi les rubriques suivantes, indiquer par (F) celles qui représentent des faits et par (0)
celles qui représentent des opinions.
1 Omission dangereuse. D
2 L'opérateur devait être de l'autre côté. D
3 Insuffisance d'organisation du travail. D
4 Consigne de travail non appliquée. D
5 Absence d'instruction sur les méthodes de travail. D
6 Agir sans prévenir. D
7 Négliger d'utiliser des protections individuelles. D
8 Travaille dans une position peu sûre. D
9 L'ouvrier ne portait pas de protecteurs d'oreilles. D
10 Formation professionnelle insuffisante. D
11 Neutralise un dispositif de sécurité. D
12 Acte dangereux. D
13 Nouvel embauché. D
14 Manque d'expérience. D

6
c
• Dans le compte-rendu d'accident suivant, distinguer ce qui relève d'une description des
faits de ce qui relève d'une opinion sur les faits. Souligner ce qui relève d'une opinion.
Victime
Nom: Monsieur A.
Age: 56 ans
Qualification professionnelle: chauffeur
Lésion et conséquence
Rupture des vertèbres cervicales - Décès
Employeur
Principale activité de l'entreprise: fabrication d'éléments préfabriqués
Accident
Date: 22/02/90
Lieu: parc de stockage

Compte rendu de l'accident

Monsieur A. ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de stockage. Pour charger
le camion, un cariste amène les poutrelles sur des palettes et les dispose de son mieux en les
gerbant sur le plateau du camion. Monsieur A. se tenait sur le camion pour parfaire la mise en
place. Il apparaît immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait que les
déplacements de la victime s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de fers à béton.
La victime était habituée à ce genre de travail mais le jour de l'accident la température extérieure
était proche de zéro. Monsieur A. n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être
engourdis par le froid, ce qui explique qu'il ait eu du mal à garder son équilibre. De plus, on peut
penser que l'âge de la victime a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilité et
souplesse. Le fait est que, après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la palette,
Monsieur A. a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle. Il est tombé à la
renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier.

7
 ADC 3/4

objectif des exercices ~ faire un compte-rendu précis d'événements

~ décrire précisément un contexte

L'ordre de présentation des exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune progression
pédagogique.

A JEU DU TEMOIGNAGE

• Une photo (de situation de travail) est donnée à une personne qui l'examine et la décrit.
Le groupe pose des questions pour mieux se représenter la situation.
On regarde ensuite ensemble la photo et on examine ce qui n'a pas été vu ou décrit
précédemment.

B JOUER A RAISONNER

(Les trois histoires intitulées "qui a tué l'espion", "le vol à l'aveuglette" et "l'argent de la caisse"
sont extraites du livre de DUMONT J., SCHOUSTER C. - Jouer à raisonner. Paris, les Editions
d'organisation, pp. 72-77) .
• Comparer plusieurs situations:
• lecture du texte à vitesse "normale",
• lecture du texte à vitesse lente,
• examen du texte écrit (texte en mains).
"Le célèbre inspecteur Lapreuve a bien voulu nous raconter quelques souvenirs. Ils vont nous
permettre de faire une expérience destinée à vérifier, préciser et enrichir notre représentation de
la pensée.
Voici trois histoires intitulées «qui a tué l'espion », «le vol à l'aveuglette» et «l'argent de la
caisse».
Les textes se trouvent sur la ( ... ) gauche, en regard, sur la ( ... ) droite sont posées dix questions
relatives au texte. Selon chaque récit une affirmation peut être déclarée VRAIE (clairement
affirmée dans le texte), FAUSSE (quand le contraire est vrai), DISCUTABLE (on ne sait si elle
est vraie ou fausse).
Attention, il ne s'agit pas d'un exercice de mémorisation. Vous pouvez relire chaque histoire
aussi souvent que vous le désirez. Inutile de mettre en doute les souvenirs de Lapreuve, il ne
ment jamais et a une mémoire d'éléphant!
Prenez ces questions dans leur ordre, ne revenez pas en arrière pour corriger une réponse, vous
vous embrouilleriez et altéreriez l'expérience."

8
 Qui a tué l'espion?
"Notre espion du chapitre
premier a eu un fâcheux accident
du travail. Son corps a été
découvert ce matin dans un
jardin public. L'assassinat ne fait
aucun doute. Immédiatement sur
les lieux, l'inspecteur Lapreuve
fait arrêter trois espions notoires
qui habitent à proximité de ce
jardin. A l'issue de l'inter-
rogatoire de tous les suspects,
Lapreuve a mis hors de cause
Léopold Van Deboutt (dit le
Suisse), qUI se trouvait à
l'ambassade du Lichtenstein à
l'heure présumée du meurtre."
Vol à l'aveuglette
"Dans la succursale de la banque
Daissoux située 36 bis, avenue
Arpagon, il n 'y avait aucun
client. Les employés (unique-
ment des hommes car cet
établissement est terriblement
misogyne) expédiaient les
affaires courantes. Un homme
entra suivi de deux aveugles.
L'un des deux aveugles
s'approcha des guichets, l'autre
se dirigea vers la caisse. Le
caissier fut surpris de constater
que le pseudo-aveugle n'avait
pas besoin de lunettes pour tirer
juste. Six mois plus tard,
Lapreuve arrêtait tous ces
criminels. La perquisition faite à
leur domicile permit de décou-
vrir une importante somme
d'argent."
L'argent de la caisse
"Le dernier client venait de
quitter le magasin. L'un des
propriétaires ramassait le
contenu d'une caisse enregis-
treuse quand un homme entra.
L'inconnu alla droit vers le
gérant et lui demanda de
l'argent. La lumière s'éteint
brusquement. Quand elle revint,
l'inconnu avait disparu. Toutes
les caisses enregistreuses étaient
vides. L'inspecteur Lapreuve,
averti de ces événements, arriva
immédiatement sur les lieux."
Questions oui non ?
1 Un espion a été assassiné.
2 Le meurtre a eu lieu dans un jardin public.
3 Trois suspects habitent à proximité du lieu du
crime.
4 Léopold est un espion.
5 Lapreuve a arrêté trois suspects.
6 Léopold est suisse.
7 Léopold fut mis hors de cause.
a Lapreuve sait qui a tué l'espion.
9 Tous les suspects ont été interrogés.
10 L'espion était chinois.
Questions oui non ?
r---+------t------j
1 Les deux aveugles ont volé une somme importante f---+----+------j
2 L'argent du vol ne fut pas retrouvé.
3 Le caissier a été blessé.
4 Dans cette histoire il n'y a que des hommes.
5 Les deux aveugles ont été arrêtés.
6 La banque Daissoux a une succursale avenue
Arpagon.
7 L'un des aveugles tirait juste.
a Au début de l'action il n'y avait pas de clients.
9 Lapreuve arrêta six mois après deux criminels.
10 L'histoire ne dit pas l'âge du caissier.
Questions oui non ?
1 L'inconnu s'adressa au gérant.
2 Le voleur ne demanda pas d'argent.
3 Il n'y a qu'un propriétaire.
4 Le voleur a coupé l'électricité.
5 L'histoire ne spécifie pas combien d'argent
disparut.
6 Seulement deux personnes étaient présentes
quand l'homme entra.
7 Le voleur voulait de l'argent.
a Le gérant ramassait le contenu des caisses
enregistreuses.
9 Le propriétaire reconnut l'inconnu.
10 L'inspecteur Lapreuve recherchait l'inconnu. 9
 C RECITS D'ACCIDENTS
• Relever les imprécisions et les jugements de valeur dans les récits d'accidents qui suivent.

• Lister les questions à poser pour compléter et vérifier l'information contenue dans ces récits.

Le casse-croûte

L'ouvrier Paul au mépris du règlement La formation professionnelle du monteur,

intérieur a quitté son poste pour aller au
casse-croûte avant l'heure.
L'ouvrier Jean poinçonnait des pièces sur
une presse qui était installée en bordure
d'allée.
Il s'agissait d'une opération exceptionnelle
et le Service Méthodes dont le chef était en
vacances, n'avait pas jugé utile d'étudier
l'implantation, tout le service travaillant
déjà sur des projets urgents, ce qui fait que
l'organisation du travail était insuffisante.
Jean n'ayant pas reçu d'instruction sur le
procédé de travail, avait placé sa caisse à
déchets de l'autre côté de l'allée dans le seul
emplacement disponible, l'atelier étant très
encombré. . visage en le blessant.
qui remplaçait le chef d'équipe absent ce
jour-là, était insuffisante car il avait bien vu
que Jean procédait sans trop de précau-
tions ; en effet, celui-ci lançait au travers de
l'allée les pièces à rebuter dans la caisse à
déchets, mais il ne s'était pas donné la peine
de reprendre Jean pour cet acte dangereux.
Paul toujours aussi négligent vis à vis des
consignes de sécurité, courait dans l'allée
pour arriver plus vite au réfectoire, afin de
réchauffer sa gamelle sur l'unique réchaud
qui servait pour les 20 personnes prenant
leur casse-croûte et au moment où il arriva
à la hauteur de Jean, celui-ci lança par
inadvertance une pièce mauvaise dans la
caisse à déchets qui atteignit alors Paul au

L'épingle à cheveux

Pressé de rentrer chez lui ce jour-là, on peut Il devait être environ 17h30 quand, sur le
dire que M. Jules n'a pas eu de chance. chemin du retour, M. Jules abordait le
Consciencieux comme à son habitude, il dernier virage de la longue descente
était bien arrivé avant l'heure à l'entrepôt, sinueuse, au lieu-dit "l'épingle à cheveux".
mais il avait dû retarder son départ suite à On ne comprend pas bien ce qui a pu se
une modification exceptionnelle de son passer, toujours est-il qu'à la suite d'un
programme de tournée dont on n'avait pas coup de frein, le véhicule a mordu
jugé utile de l'avertir plus tôt. l'accotement. Légèrement déséquilibré
Ce contretemps tombait vraiment mal et celui-ci a fait une embardée sur la gauche
reflétait bien le manque d'organisation de avant de se coucher sur le bas-côté.
son entreprise. Pourtant le travail avait été bien fait;
Une pluie battante durant une bonne partie M. Jules faisait confiance à ses copains du
de la matinée n'avait pas arrangé les choses garage qui s'en étaient occupés, au point
et évidemment M. Jules n'était pas arrivé à que négligeant les consignes, il ne s'était pas
l'heure au garage; le chef d'atelier n'avait donné la peine de les assister, préférant -
pas manqué de le lui faire remarquer, tout comme d'habitude - aller prendre un verre
en lui signalant que - dans ces conditions - il ou deux au bistrot du coin.
était hors de question de commencer le Heureusement, M. Jules s'en tire bien:
travail avant la pause de midi. légèrement commotionné et quelques
Quel manque de compréhension de la part blessures superficielles.
10 d'un responsable!
 ADC 3/5

objectif de l'exercice ~ établir une liste de faits pertinents pour l'analyse d'un accident
à partir d'un compte-rendu d'enquête

• L'enseignant(e) distribue le compte-rendu d'enquête et demande aux élèves d'établir la liste

des faits recueillis .

• Le groupe se met d'accord sur l'ensemble des faits recueillis et sur leur formulation.

Compte-rendu d'enquête

Ce jeudi, le 11/04/1991, à 10 heures, Madame G., 36 ans, auxiliaire de puériculture depuis 15 ans,
vient de terminer le ménage aseptique d'un box en néonatologie. Elle porte des gants.
Comme tous les jours elle prépare un nouveau bac de solution désinfectante à base de T ... 90.
Elle prend un sachet à usage unique de T ... de la main gauche et tente de l'ouvrir de la main
droite, l'encoche d'ouverture orientée vers le haut.
Le sachet résiste à la traction exercée pour l'ouvrir. Elle procède à une nouvelle tentative en
tendant le bras au dessus du bac.
L'ouverture du sachet entraîne une projection de T ... pur dans l'œil gauche de l'agent. Il en
résulte une abrasion cornéenne.

11
 ADC 4/1

objectif des exercices ~ ordonner chronologiquement les faits contenus (inventoriés)

dans un récit
C'est un pré-requis à l'apprentissage de recueil des données suivant la méthode de l'arbre des causes

L'ordre de présentation des deux exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune
progression pédagogique.

Voici deux comptes-rendus d'accidents .

• Ranger les faits relatifs à ces accidents dans un ordre chronologique. Pour cela,
souligner chaque indication de fait et inscrire sous le trait un chiffre correspondant au
numéro d'ordre du fait.

Exemple

Dans le milieu de la matinée, un camion se présentait sur le chantier pour y livrer des matériaux.
2
Au cours de l'opération, il s'enlisa, le chantier ayant été transformé en bourbier en raison des
3 1
pluies des semaines précédentes. M. Roger s'approcha avec un bulldozer pour tirer le camion.
4
MM. François et Léon se préparèrent à accrocher le camion à l'engin. Mais celui-ci s'étant trop
4 5
avancé, écrasa les deux ouvriers.
5 6

A
Un gros pin a été couché par la tempête sur pin (à environ 72 cm de son implantation

une ligne électrique. L'équipe est chargée sur le tronc) et d'autre part au crochet

de la remise en état de la ligne après que d'attelage du véhicule.

celle-ci eut été consignée et tous ses Le personnel s'étant écarté du point de

conducteurs mis à terre et en court circuit. chute de l'arbre, l'ordre de traction fut

Sa première tâche consiste à retirer le pin donné. Au moment de la chute du pin, la

qui est encore en contact avec les branche à laquelle était fixée la corde s'est

conducteurs. détachée du tronc. Sous l'effet de l'énergie

Les cordes de chanvre habituellement emmagasinée par la corde, la branche a été

utilisées pour ce genre de travail ont été ramenée à grande vitesse vers le point

mouillées par la tempête et sont de ce fait d'attelage frappant mortellement à la tête

inutilisables. En remplacement, l'équipe M. Marcellin qui se trouvait placé près du

utilisa une corde en fibres synthétiques. Elle point d'attache du véhicule, soit à 18 m

fut attachée, d'une part à une branche de environ de l'arbre.

12
 B
Monsieur E. était employé en qualité de transporteur et les appareils en amont. Il

chauffeur dans l'enceinte de la carrière et enlève les carters de protection du rouleau

procédait habituellement à la mise en dépôt tendeur et dégage les matériaux qui sont à
des matériaux au fur et à mesure de leur l'origine de l'incident (frottement excessif).
production. Ce travail terminé, au bout de 5 mn environ,
Vers 13h30, son véhicule étant en panne, il il revient au poste de commande sans
fut affecté à l'approvisionnement des rencontrer M. E., remet son installation en
alimentateurs qui se trouvent sous le tas des route et se rend au poste de surveillance.
matériaux en provenance du concasseur C'est à ce moment-là qu'il aperçoit M. E.
primaire. Le chargeur puissant qu'il utilisait prisonnier de la bande transporteuse qui
alors pour ce travail lui laissait la possibilité était encore dépourvue des carters
de se déplacer de temps en temps sur le protecteurs. En effet, M. S. voulait s'assurer
. terre-plein de la carrière. du bon fonctionnement de l'ensemble avant
Vers 15h15, le surveillant de l'installation, de les remettre en place.
M. S., constate une augmentation anormale Remarque: du poste de commande à partir
de la consommation de courant du duquel s'effectue la mise en route de
transporteur primaire. Après s'être rendu l'installation, M. S. ne pouvait pas voir le
au poste de commande, il arrête le rouleau tendeur du transporteur.

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13
 ADC 4/2

objectif des exercices ~ lire un graphe

(comprendre la signification d'un schéma logique)
C'est un pré-requis à l'apprentissage de l'organisation des données suivant la méthode de l'arbre des causes

L'ordre de présentation des deux exercices est ici aléatoire. Il ne correspond à aucune
progression pédagogique.

A B
Sur le graphique ci-contre, chaque flèche
indique qu'on peut aller du point origine de
la flèche au point extrêmité de la flèche (par
exemple de A vers C en une étape (A, C),
ou en 2 étapes (A, B, C).
A.-~~~~-+~~--'I-~~~---cI~C
1 - Quels sont les chemins pour aller de A en C en 3 étapes?
2 - Quels sont les chemins pour aller de A en C en 5 étapes?
3 - Quels sont les chemins conduisant de A à 0 ?
4 - Quel est le point à partir duquel on peut aller vers tous les
autres? E o

B
Voici une partie d'un organigramme destiné à aider un opérateur dans son travail.

NON Température> 50° -OUI

NO~-OUI

NON--<:::::: OUI

• D'après cette partie de l'organigramme, cocher la bonne réponse.

1 - Quand la température dépasse 50°, la première chose à 3 - L'opérateur ferme le robinet Y

faire par l'opérateur, c'est de
o Quand la température est supérieure à 50°
o Regarder si la viscosité est inférieure à 10 o Après avoir fermé la vanne X
o Fermer la vanne X o Quand le taux de viscosité est inférieur à 10
o Fermer le robinet Y o En même temps qu'il ouvre le robinet V
o Ouvrir la vanne T

2 - L'opérateur vérifie l'acidité

o Juste après avoir fermé la vanne X
o Après avoir ouvert la vanne Z
o Après avoir vérifié le taux de viscosité
14 0 Juste après avoir vérifié la température
 ADC 4/3

objectif de l'exercice ~ écrire un graphe

~ traduire une série d'informations sous forme de graphe
C'est un pré-requis à l'apprentissage de l'organisation des données suivant la méthode de l'arbre des causes

On possède cinq informations à traduire sous forme de graphes.

1 - La température de l'eau de la chaudière (t)

dépend de la qualité du combustible (q)
2 - La température de l'eau de la chaudière (t)
dépend de la qualité de l'air admis dans le foyer (fj
3 - La température du radiateur (r)
dépend de la température de l'eau de la chaudière (t)
4 - La température de la pièce (p)
dépend de la température du radiateur (r)
5 - La température de la pièce (p)
dépend de la température extérieure(e)

• Donner le graphique correspondant à l'information 1.

• Donner le graphique correspondant aux informations 1 et 2.

• Donner le graphique correspondant aux informations 3 et 4.

• Donner le graphique résumant l'ensemble des informations.

Exemples
On peut traduire l'information 3 sur le graphique suivant:
r
t

• •••
On peut traduire les informations 4 et 5 de la manière suivante:

>.P
r
o

15
 ADC 4/4

objectif de l'exercice ~ lire un tableau à double entrée

C'est un pré-requis à l'apprentissage de la méthode de l'arbre des causes

Voici un extrait d'une table routière indiquant le kilométrage entre différentes villes.

586 i~e
~'0e
889 998 -O'è-'\o
486 155 844 -oes'è-\i.r:"o'0

714 829 175 669

1

• Quelle est la distance

• d'Amiens à Besançon?
• de Besançon à Bâle?
• de Bordeaux à Bayonne?

• L'itinéraire choisi pour aller d'Amiens à Bayonne peut-il passer par Bordeaux?
D Oui
D Non

• Pourquoi?

-..- --
---..-..........-- - ---
----

16 -
 ADC 4/5

objectif des exercices ~ décomposer un récit en faits élémentaires

~ distinguer les relations existant entre ces faits
~ construire le graphe correspondant (l'arbre des causes)

A
Vous trouverez ci-joint une série de petits récits d'accidents ou d'incidents. Chacun de ces récits
comporte 4 faits élémentaires qui sont indiqués dans une deuxième colonne dans un ordre
aléatoire qui ne correspond pas forcément à l'ordre chronologique des événements.
Votre travail consiste à construire l'arbre des causes de chacun de ces accidents ou incidents.
Pour cela, utiliser les principes de la méthode de l'arbre des causes .
• Partir de la blessure (ou de l'incident).
L'arbre des causes se construit de droite à gauche.

• Poser systématiquement pour chaque fait les deux questions:

"Qu'a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse ?"
"A-t-il fallu aussi autre chose ?"

SCENARIO FAIT DIAGRAMME

A1 Comme le sol était mouillé ce jour-là, la 1 - Sol mouillé

victime a glissé et s'est blessée après 2 - Se blesse
être tombée. 3 - Tombe
4 - Glisse

81 Amené à se déplacer à pied parce que 1 - Sol mouillé

son véhicule était en panne, le 2 - Véhicule en panne
conducteur a glissé sur le sol mouillé ... 3 - Le conducteur glisse
4 - Déplacement à pied

C1 Parce que le cariste titulaire était absent 1 - Cariste titulaire absent

et qu'il n'y avait pas de cariste rem-
plaçant disponible, alors qu'il fallait
effectuer un chargement urgent, le chef
d'équipe a conduit lui-même le chariot
automoteur ...
2 - Le chef d'équipe conduit le chariot
3 - Travail de chargement urgent
4 - Pas de cariste remplaçant disponible

D1 Arrivé en retard parce qu'il y avait du 1 - Oublie de mettre son casque

brouillard, Monsieur X a oublié de 2 - Arrive en retard
mettre son casque de travail et n'a pas 3 - Ne change pas de chaussures
changé de chaussures ... 4 - Brouillard

E1 Le système d'aération étant tombé en 1 - Accumulation de gaz

panne dans le local A, un dépanneur est
intervenu mais du gaz s'était accumulé
faute d'aération, comme le dépanneur
ne portait pas d'appareil respiratoire, il
fut intoxiqué.
2 - Aération en panne
3 - Intoxication du dépanneur
4 - Intervention du dépanneur
5 - Le dépanneur ne portait pas d'appareil
respiratoire

F1 Parce qu'il était nouveau au poste et 1 - Opérateur nouveau au poste

qu'il n'avait pas reçu de consignes de
travail à ce poste, l'opérateur a graissé
en marche et fut blessé au cours de
cette opération.
DISCUSSION POUR CORRECTION
2 - L'opérateur graisse en marche
3 - L'opérateur n'a pas reçu de consignes
de travail
4 - Blessure de l'opérateur 17
 B
Vous trouverez ci-joint une seconde série de récits d'accidents ou d'incidents.
Votre travail consiste à :
• Inventorier les faits contenus dans chaque récit.

• Construire l'arbre des causes de chacun de ces accidents ou incidents.

SCENARIO FAIT DIAGRAMME

A2 De fortes pluies étaient tombées depuis

48 h. L'effondrement se produisit peu
après qu'un engin lourd fut passé au
bord de la profonde tranchée qui n'avait
pas encore été boisée ...

82 Un accident de la circulation avait

provoqué un attroupement sur la
chaussée; comme cet accident n'avait
pas été signalé, un deuxième accident
se produisit...

C2 Parce que son co-équipier était absent

exceptionnellement, M. X travaillait seul
ce jour là. En conséquence, le
chargement du camion resta inachevé
et la livraison du chargement fut
repoussée au lendemain ...

D2 Parce qu'il y avait eu une violente

tempête, la chaussée était glissante,
des branches se trouvaient sur la
chaussée et les circuits téléphoniques
étaient en dérangement...

E2 Le travail de déblaiement étant urgent,

tous les camions furent utilisés, leur
vitesse de circulation accrue; il se
produisit alors une collision entre
les camions ...

F2 M. X s'était piqué au doigt; comme il n'a

pas reçu de soin, sa blessure s'infecta
et finalement M. X eut un panaris.

DISCUSSION POUR CORRECTION

18
 ADC4/6

objectif de l'exercice ~ construire l'arbre des causes d'un accident en partant de la

liste de faits pertinents constituée à partir d'un compte-rendu
d'enquête
Cet exercice vient en complément de l'exercice ADC 3/5

Le travail s'effectue par groupe de 4 à 6 personnes .

• L'enseignant(e) demande aux élèves d'établir l'arbre des causes de l'accident à partir de la
liste des faits sur laquelle le groupe s'est mis d'accord .

• Présentation des arbres construits par les différents groupes.

Discussion sur les éventuelles divergences.
Etablissement d'un arbre "consensuel".

Liste des faits recueillis après accord du groupe

Jeudi.
10h.
Mme G. a 36 ans.
Mme G. est auxiliaire de puériculture.
Mme G. a une expérience de 15 ans.
Mme G. vient de terminer le ménage d'un box.
Box aseptique.
Mme G. porte des gants.
Travail habituel pour Mme G.
Mme G. prépare un nouveau bac de solution désinfectante.
Solution à base de T ... 50.
Mme G. prend un sachet dans la main gauche.
Sachet à usage unique.
T ... pur dans le sachet.
Mme G. essaie d'ouvrir le sachet avec la main droite.
Encoche d'ouverture vers le haut.
Le sachet résiste.
Nouvelle tentative pour ouvrir le sachet.
Bras au-dessus du bac.
Le sachet s'ouvre.
T ... gicle.
Projection de T ... dans l'œil de Mme G.
Abrasion cornéenne.
00

19
 ADC5

objectif de l'exercice ~ établir une liste de mesures de prévention possibles (sans

choisir) en partant de l'examen systématique des causes d'un
accident.
Cet exercice vient en complément des exercices ADC 3/5 et ADC 4/6

Le travail s'effectue en groupe .

• On examine successivement chaque élément de l'arbre des causes consensuel sans en

laisser de côté. Chaque membre du groupe propose les mesures de prévention qui lui
paraissent pouvoir être envisagées. Aucune proposition ne doit être rejetée a priori.

• L'ensemble des propositions est rassemblé sur un tableau à deux colonnes (facteurs
d'accident - mesures de prévention).

Arbre des causes "consensuel"

? ----.
Sachet
résistant
MmeG
a fini ménage - - - •.
d'un box néonatal
Mme G prépare un
nouveau bac de solution
désinfectante
J--.. Mme G
ouvre
le sachet
Encoche
Ouverture Protocole établi du sachet
MmeG MmeG
Contrainte manuelle
d' asepsie,~ ne réussit pas ----. fait 2e dirigée
des sachets
à ouvrir tentative Force vers le haut
(sans ciseaux) •. du geste _.,.Le sachet
le sachet d'ouverture
du sachet accrue cède
T... Projection 1.. ,
T." dans œil
? gicle
Réflexe _ -t Bras dans sachet
1
du sachet MmeG
1
1
protecteur ? ~ •. tendus
1 : vers le bac T...
1
1
1
1
Gants de 1
1 liquide
1 1
ménage à ----l
1
1
usage unique MmeG Abrasion
Recherche : Oeil
de force _-J
1
ne porte pas ----.. , , œil
de lunettes non protege MmeG
supplémentaire?
MmeG
utilise 1."

Procédure d'ouverture P~:~:;::sJ pur

1
des sachets (= sachet 1 Protocole
1

dans main gauche, -----1

1
Disposition de désinfection MmeG
déchirure sachet 1
1
hygiène -------.. établi utilise
1 T...
par main droite) 1 hospitalière depuis 2 ans
1
1
1
1
1
MmeG
MmeG 1
1 prépare
_____ ..J
est solution
pressée désinfectante

20
 ADCG

objectif de l'exercice ~ définir les critères de choix entre diverses mesures de

prévention proposées
Cet exercice vient en complément des exercices ADC 3/5, ADC 4/6 et ADC 5. (Il ne donne pas lieu à correction
spécifique).

Si la méthode de l'arbre des causes est déjà bien acquise et s'il dispose d'un temps suffisant,
l'enseignant peut conduire une réflexion de groupe à partir des mesures proposées dans
l'exercice ADe 5.

• Définir des critères de choix entre les mesures proposées et classer celles-ci à partir de
"examen de "arbre des causes.

• Etablir une liste de propositions pondérées (exemple: par le critère de faisabilité à court,
moyen ou long terme).

21
 ADC 7/1

objectif de l' exercice ~ établir la liste des "familles de risques" (facteurs potentiels
d'accidents) dont l'accident analysé est représentatif
Cet exercice vient en complément des exercices ADC 3/5, ADC 4/6, ADC 5 et ADC 6

Le travail s'effectue en groupe .

• On re-examine systématiquement les éléments constitutifs de l'arbre des causes (cf.
ADC 5) en cherchant à déterminer à quelles familles de risques (Facteurs Potentiels
d'Accidents) ils se rattachent.

22
 ADC 7/2
objectif de l'exercice ~ établir un "dossier accident"
Cet exercice permet de valider de façon globale l'apprentissage de la méthode de l'arbre des causes. Il reprend de
façon synthétique à partir d'un autre support les exercices ADC 3/5, ADC 4/6, ADC 5, ADC 6 et ADC 7/1.
Le choix du support de cet exercice étant laissé à l'appréciation de l'enseignant en fonction des
possibilités locales, il ne comporte pas de correction spécifique. Toutefois, l'exemple traité en
ADC 3/5, ADC 4/6, ADC 5 et ADC 7/1 pourra servir de modèle.
A SUPPORT DE L'EXERCICE
Vidéo d'un accident du travail
Il sera particulièrement intéressant de
reprendre ici une séquence déjà utilisée
précédemment avec un objectif plus limité
(cf. ex. ADC 2).
Si on ne dispose pas du matériel vidéo
nécessaire, on peut partir d'un compte-
rendu écrit d'enquête détaillée d'accident
(du type de ceux utilisés en ADC 3/5 et en
ADC4/l).
B DEROULEMENT DE L'EXERCICE
1 Présentation de l'accident (vidéo, texte
ou premier récit).
2 Le groupe recueille l'ensemble des faits
qui ont conduit l'accident et se met d'accord
sur leur formulation. Il constitue ainsi la
première pièce du "dossier accident" : la
liste des faits recueillis (cf. ex. ADC 3/5).
3 L'enseignant demande aux élèves
d'établir l'arbre des causes de l'accident à
partir de la liste des faits sur laquelle tout le
monde est d'accord (ce travail se fait par
groupe de 4 à 6 personnes).
4 Présentation des arbres construits par les
différents groupes et discussion sur les
éventuelles divergences.
Etablissement de l'arbre "consensuel"sur
lequel tous les participants à l'exercice
doivent être d'accord. Cet arbre des causes
consensuel sera la seconde pièce du "dossier
accident". (cf. ex. ADC 4/6).
Il peut s'avérer possible et intéressant de
fonder l'exercice sur l'analyse d'un incident
dans lequel les élèves se sentent plus
directement concernés (par exemple parce
qu'il s'est produit dans leur lycée). Mais
attention! Une étude de cas interne au
lycée est à utiliser avec prudence, car des
problèmes de responsabilité et d'affectivité
risquent de détourner l'exercice de son
objectif.
5 Recherche systématique de mesures de
prévention envisageables (facteur par
facteur, sans en laisser de côté).
Ce travail peut être effectué par l'ensemble
du groupe ou par des sous-groupes avec une
période de mise en commun générale.
L'ensemble des propositions est rassemblé
sur un tableau à 2 colonnes (facteurs
d'accident - mesures de prévention
proposées, cf. ex. ADC 5).
Si la méthode de l'arbre des causes est déjà
bien acquise et si l'on dispose d'un temps
suffisant, on pourra placer ici une réflexion
du groupe sur les critères de choix entre les
mesures proposées, avec comme objectif
l'établissement d'une liste de propositions
pondérées, notamment par le critère de
faisabilité à court, moyen ou long terme (cf.
ex. ADC6).
6 Recherche systématique des familles de
risques présentes dans cet accident.
On re-examine systématiquement les
23
éléments constitutifs de l'arbre des causes
 en cherchant à déterminer à quelles familles intervenir un Jeu de rôles simulant la
de risques (facteurs potentiels d'accidents) présentation du dossier au comité
ils se rattachent. d'hygiène, de sécurité et des conditions de
Ce travail est effectué par l'ensemble du travail.
groupe ou par des sous-groupes avec une
période de mise en commun générale. Remarque
L'ensemble des informations est rassemblé
dans un tableau à 2 colonnes (facteurs Le plus souvent, la pratique de la méthode
d'accident - facteurs potentiels d'accidents, de l'arbre des causes amène à joindre au
cf. ex. ADe 7/1). dossier un compte-rendu de l'accident
rédigé après la construction de l'arbre et qui
présente sous forme discursive les informa-
7 Présentation globale du "dossier
tions contenues dans l'arbre.
accident".
On rassemble les informations précédentes La rédaction d'un tel compte-rendu peut
de façon à les rendre accessibles à des constituer un complément à l'exercice qui
personnes qui n'ont pas participé direc- permettra de rappeler la distance entre le
tement à l'analyse. récit initial et le compte-rendu après
On peut éventuellement à ce stade faire enquête.

24
 "
CORRIGES
CORRIGÉS

ADCS/1 0
1. Il a raison, 2. Il ne peut pas le savoir, 3. Il ne peut pas le savoir, 4. Il a raison.

~
1. On ne peut pas le savoir, 2. Non, 3. On ne peut pas le savoir, 4. Oui.

o
(Aidé de deux camarades de travail), (la victime procédait à la dépose d'un vérin pneumatique de
commande d'ouverture de la trappe d'une trémie).
(Tous trois étaient montés sur un échafaudage). (A la suite de la rupture d'une planche de ce dernier), (un
ouvrier lâcha prise), (provoquant l'abaissement brutal de la pièce). (La victime a eu le majeur gauche pincé
entre le vérin et une tôle de l'installation).

~
(Deux rames de minerai marchant en convoi) (descendaient une galerie bétonnée) et (se dirigeaient vers le
puits).
(Par suite d'une rupture d'un porte-balais d'un moteur de la locomotive), (un court-circuit se produisit),
(provoquant l'éclatement d'un fusible situé dans la cabine).
(Le wattman freina brusquement la rame) et (abaissa les pantographes de la locomotive), (se privant de ce
fait de l'utilisation d'un trolleyphone) (avec lequel il tenta cependant de prévenir le wattman de la rame
suivante), (au lieu de mettre en service ses phares arrière en service sur la batterie d'accumulateurs).
Ce dernier, dont (la visibilité était réduite) (par suite d'un important nuage de poussière soulevé par le
passage de la première rame), (n'aperçut pas à temps le cataphote du dernier wagon du convoi qui le
précédait) et (vint le tamponner).
(A la suite de ce choc), (le wattman conduisant la première rame fut désarçonné de son siège) et, (de la
hanche droite, heurta une paroi de la cabine de la locomotive), (s'occasionnant une forte contusion).

~
1. (0),2. (?), 3. (0), 4. (F), 5. (F), 6. (F), 7. (0), 8. (0), 9. (F), 10. (0),11. (F), 12. (0),13. (F), 14. (?).

On remarquera qu'en dehors de leur contexte certaines formulations peuvent être ambiguës. Par
exemple, on ne sait pas très bien ce que recouvre le verbe "devait" dans la phrase "L'opérateur devait
être de l'autre côté". S'il existait une consigne explicite, c'est un fait. Sinon, ce peut être l'opinion du
contremaître ou d'un collègue.
On remarquera également que des formulations trop vagues peuvent prêter à confusion. Par exemple,
que recouvre exactement la formulation "manque d'expérience". Un jeune ouvrier? Un nouvel
embauché? Un changement de poste récent?

Pour éviter les jugements de valeur et les interprétations hâtives soyons précis.

@]
Compte rendu de l'accident

Monsieur A. ayant à livrer un camion de poutrelles s'est rendu au parc de stockage. Pour charger le
camion, un cariste amène les poutrelles sur des palettes et les dispose de son mieux en les gerbant sur le
plateau du camion. Monsieur A. se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place. Il apparaît
immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait que les déplacements de la victime
s'effectuaient sur des poutrelles pourvues de fers à béton.
La victime était habituée à ce genre de travail mais le jour de l'accident la température extérieure était
proche de zéro. Monsieur A. n'était pas chaudement vêtu. Ses membres devaient donc être engourdis
par le froid, ce qui explique qu'il ait eu du mal à garder son équilibre. De plus, on peut penser que l'âge
de la victime a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilité et souplesse. Le fait est que,
après avoir réparti sur le plateau du camion le contenu de la palette, Monsieur A. a perdu l'équilibre en
ripant maladroitement une poutrelle. Il est tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant
le sol en premier.

26
CORRIGÉS

ADC 3/4 Qui a tué l'espion?

1 Un espion a été assassiné.
2 Le meurtre a eu lieu dans un jardin public.
3 Trois suspects habitent à proximité du lieu du crime.
4 Léopold est un espion.
5 Lapreuve a arrêté trois suspects.
6 Léopold est suisse.
7 Léopold fut mis hors de cause.
8 Lapreuve sait qui a tué l'espion.
9 Tous les suspects ont été interrogés.
10 L'espion était chinois.

Vol à l'aveuglette
1 Les deux aveugles ont volé une somme importante.
2 L'argent du vol ne fut pas retrouvé.
3 Le caissier a été blessé.
4 Dans cette histoire il n'y a que des hommes.
5 Les deux aveugles ont été arrêtés.
6 La banque Daissoux a une succursale avenue Arpagon.
7 L'un des aveugles tirait juste.
8 Au début de l'action il n'y avait pas de clients.
9 Lapreuve arrêta six mois après deux criminels.
10 L'histoire ne dit pas l'âge du caissier.

L'argent de la caisse
1 L'inconnu s'adressa au gérant.
2 Le voleur ne demanda pas d'argent.
3 Il n'y a qu'un propriétaire.
4 Le voleur a coupé l'électricité.
5 L'histoire ne spécifie pas combien d'argent disparut.
6 Seulement deux personnes étaient présentes quand l'homme entra.
7 Le voleur voulait de l'argent.
8 Le gérant ramassait le contenu des caisses enregistreuses.
9 Le propriétaire reconnut l'inconnu.
10 L'inspecteur Lapreuve recherchait l'inconnu.

Le casse-croûte

L'ouvrier Paul au mépris du règlement intérieur a quitté son - Ouvrier: quelle fonction dans l'entreprise?
poste pour aller au casse-croûte avant l'heure. - Que dit le règlement intérieur?
- Où est situé son poste?
- Quelle est l'heure légale du casse-croûte?

L'ouvrier Jean poinçonnait des pièces sur une presse qui était - Presse en bordure d'allée: l'allée de quoi?
installée en bordure d'allée. - Pas de description des locaux.

Il s'agissait d'une opération exceptionnelle et le Service
Méthodes dont le chef était en vacances, n'avait pas jugé utile
d'étudier l'implantation, tout le service travaillant déjà sur des
projets urgents, ce qui fait que l'organisation du travail était
insuffisante.
- Jugement sur l'organisation du travail découlant d'une
description confuse.
- Culpabilisation du chef de service en vacances.
- Jugement subjectif sur son travail.

Jean n'ayant pas reçu d'instruction sur le procédé de travail,
avait placé sa caisse à déchets de l'autre côté de l'allée dans
le seul emplacement disponible, l'atelier étant très encombré.
- Nécessité d'un plan pour comprendre la disposition des lieux.
- Quels déchets (leur nombre, leur poids ... ) ?
- Atelier encombré par quoi/qui?
- Manque la description des consignes sur le procédé de
travail.

27
CORRIGÉS
La formation professionnelle du monteur, qui remplaçait le chef
d'équipe absent ce jour-là, était insuffisante car il avait bien vu
que Jean procédait sans trop de précautions; en effet, celui-ci
lançait au travers de l'allée les pièces à rebuter dans la caisse
déchets, mais il ne s'était pas donné la peine de reprendre
Jean pour cet acte dangereux.
Paul toujours aussi négligent vis à vis des consignes de
sécurité, courait dans l'allée pour arriver plus vite au réfectoire,
afin de réchauffer sa gamelle sur l'unique réchaud qui servait
pour les 20 personnes prenant leur casse-croûte et au moment
où il arriva à la hauteur de Jean, celui-ci lança par inadvertance
une pièce mauvaise dans la caisse à déchets qui atteignit alors
Paul au visage en le blessant.
Sans réponse à toutes ces questions, comment ne pas être tenté
passé, donc d'interpréter?
Sans réponse à toutes ces questions, chacun peut à loisir construire
être rien à voir avec la réalité des faits précis de l'accident.
L'épingle à cheveux
Pressé de rentrer chez lui ce jour-là, on peut dire que M. Jules
n'a pas eu de chance.
Consciencieux comme à son habitude, il était bien arrivé avant
l'heure à l'entrepôt, mais il avait dû retarder son départ suite à
une modification exceptionnelle de son programme de tournée
dont on n'avait pas jugé utile de l'avertir plus tôt.
Ce contretemps tombait vraiment mal et reflétait bien le
manque d'organisation de son entreprise.
Une pluie battante durant une bonne partie de la matinée
n'avait pas arrangé les choses et évidemment M. Jules n'était
pas arrivé à l'heure au garage; le chef d'atelier n'avait pas
manqué de le lui faire remarquer, tout en lui signalant que -
dans ces conditions - il était hors de question de commencer
le travail avant la pause de midi.
Quel manque de compréhension de la part d'un responsable!
Il devait être environ 17h30 quand, sur le chemin du retour,
M. Jules abordait le dernier virage de la longue descente
sinueuse, au lieu-dit "l'épingle à cheveux".
On ne comprend pas bien ce qui a pu se passer, toujours est-il
qu'à la suite d'un coup de frein, le véhicule a mordu
l'accotement. Légèrement déséquilibré celui-ci a fait une
embardée sur la gauche avant de se coucher sur le bas-côté.
28
- Qui est le monteur?
- Culpabilisation du monteur et du chef d'équipe (manque de
formation, absence de réprimande à Jean).
- En quoi l'acte est-il dangereux?
- Qui est Paul? Que fait-il dans l'atelier? Pourquoi court-il?
- Quelles sont les consignes de sécurité?
- Où est le réfectoire?
- Il Y a un mélange dans la description de plusieurs éléments
(poste de travail, consignes de sécurité, heures de repas,
organisation du réfectoire ... ). Sans que l'on sache quels
rôles ils ont dans le déroulement de l'accident.
- Paul est blessé au visage; on ne sait rien sur la nature exacte
de la blessure.
d'imaginer ce qui s'est réellement
son propre scénario qui n'a peut-
- Qui est M. Jules? ( son rôle, sa fonction dans l'entreprise?
quelle entreprise? ).
- Chance: élément subjectif par excellence.
- Consciencieux: interprétation/jugement qui demanderait plus
d'explications, mais qui n'a peut-être rien a voir avec
l'accident.
- Quelle heure?
- Quel entrepôt, pour y faire quoi?
- Son départ pour où ?
- Quel programme? Quelle modification?
- Tournée de quoi?
- "On", c'est qui?
- Sans plus de précisions, élément totalement subjectif prêtant
à toutes interprétations.
- Pluie battante: seul fait précis.
- Arrangé quelles choses?
- Pas arrivé à l'heure au garage: de quelle heure s'agit-il?
Que fait M. Jules au garage? (chauffeur? mécanicien ?)
- Quel travail s'agit-il de commencer?
- Quelles relations avec le chef d'atelier?
- Jugement hâtif: n'a rien à voir avec l'accident.
- Imprécision d'heure.
- M. Jules revenait d'où? Quand était-il parti?
- A pied? Dans un véhicule? Lequel?
- Après cette description, on ne comprend toujours pas. Sinon
qu'un véhicule est couché sur le bas côté d'une route.
CORRIGÉS

Pourtantletravailavaitété bienfait; M. Julesfaisaitconfiance - Queltravail7

à sescopainsdu garagequi s'enétaientoccupés,au pointque
négligeantlesconsignes,il nes'étaitpasdonnéla peinede les
assister,préférant- commed'habitude- allerprendreunverre
ou deuxau bistrotdu coin.
- On neconnaîttoujourspaslesfonctionsde M. Jules,ni celles
de "sescopains".
- Ondécouvreun garagesansautresprécisions.
- Unverreou deuxde quoi 7 (eau,alcool7)
- Commed'habitude7

Heureusement,M. Juless'entire bien: légèrement - Setire biende quoi 7

commotionnéet quelquesblessuressuperficielles. - "Heureusement": quefait ici la notionde bonheurou de
malheur7

Sans réponse à toutes ces questions, comment ne pas être tenté d'imaginer ce qui s'est réellement
passé, donc d'interpréter?
Sans réponse à toutes ces questions, chacun peut à loisir construire son propre scénario qui n'a peut-
être rien à voir avec la réalité des faits précis de l'accident.

ADC 3/5 Liste des faits recueillis après accord du groupe.

Jeudi.
10h.
Mme G. a 36 ans.
Mme G. est auxiliaire de puériculture.
Mme G. a une expérience de 15 ans.
Mme G. vient de terminer le ménage d'un box.
Box aseptique.
Mme G. porte des gants.
Travail habituel pour Mme G.
Mme G. prépare un nouveau bac de solution désinfectante.
Solution à base de T ... 50.
Mme G. prend un sachet dans la main gauche.
Sachet à usage unique.
T. .. pur dans le sachet.
Mme G. essaie d'ouvrir le sachet avec la main droite.
Encoche d'ouverture vers le haut.
L e sachet résiste.
Nouvelle tentative pour ouvrir le sachet.
Bras au-dessus du bac.
Le sachet s'ouvre.
T... gicle.
Projection de T... dans l'œil de Mme G.
Abrasion cornéenne.

ADC4/1 0
(Un gros pin a été couché par la tempête sur une ligne électrique). (L'équipe est chargée de la remise en
1 5
état de la ligne) (après que celle-ci eut été consignée) et (tous ses conducteurs mis à terre et en court
2 3
circuit). Sa première tâche consiste à retirer (@..Qin qui est encore en contact avec les conducteurs).
3 4
(Les cordes de chanvre habituellement utilisées pour ce genre de travail ont été mouillées par la tempête)
1 1
et sont de ce fait inutilisables. (En remplacement, l'équipe utilisa une corde en fibres synthétiques). (Elle
6 7
fut attachée, d'une part à une branche de pin (à environ 72 cm de son implantation sur le tronc) et d'autre
7 7
part au crochet d'attelage du véhicule).
7
(Le personnel s'étant écarté du point de chute de l'arbre), (l'ordre de traction fut donné). Au moment de la
8 9
(chute du pin), (la branche à laquelle était fixée la corde s'est détachée du tronc). Sous l'effet de l'énergie
10 11
emmagasinée par la corde, (la branche a été ramenée à grande vitesse vers le point d'attelage) (frappant 29
12 13
CORRIGÉS

mortellement à la tête) (!vi. Marcellin qui se trouvait placé près du point d'attache du véhicule), soit à 18 m
13 8 8
environ de l'arbre.

(Monsieur E. était employé en qualité de chauffeur dans l'enceinte de la carrière) et (procédait

1 2
habituellement à la mise en dépôt des matériaux au fur et à mesure de leur production).
2
Vers 13h30, (son véhicule étant en panne), (il fut affecté à l'approvisionnement des alimentateurs) qui se
3 4
trouvent sous le tas des matériaux en provenance du concasseur primaire. Le chargeur puissant qu'il

utilisait alors pour ce travail lui laissait la possibilité de se déplacer de temps en temps sur le terre-plein

de la carrière.

(Vers 15h15, le surveillant

de l'installation, M. S., constate une augmentation anormale de la consom-
6 6
mation de courant du transporteur primaire). (Après s'être rendu au poste de commande), (il arrête le
6 7 8
transporteur et les appareils en amont). (II enlève les carters de protection du rouleau tendeur) et (dégage
8 9 10
les matériaux) qui sont (à l'origine de l'incident (frottement excessif)). Ce travail terminé, au bout de 5 mn
10 5
environ, il revient au poste de commande sans rencontrer M. E., (remet son installation en route) et (se
11 12
rend au poste de surveillance). (C'est à ce moment-là qu'il aperçoit M. E. prisonnier) de la (bande
13 14 11
transporteuse qui était encore dépourvue des carters protecteurs). En effet, M. S. voulait s'assurer du bon
11 11
fonctionnement de l'ensemble avant de les remettre en place.

Remarque: (du poste de commande à partir duquel s'effectue la mise en route de l'installation, M. S. ne
11 11
pouvait pas voir le rouleau tendeur du transporteur).
11

ŒJ
1. A, B, D, C et A, E, D, C
2. Il n'yen a pas
3. A, B, D - A, E, D - A, B, E, D
4. A

1. Fermer la vanne X.

2. Juste après avoir fermé la vanne X.

3. Quand le taux de viscosité est inférieur à 10.

ADC4/3 ŒJ
Graphique correspondant à l'information 1

q t
• ••
Graphique correspondant aux informations 1 et 2

30
CORRIGÉS

Graphique correspondant aux informations 3 et 4

t r p
• •• ••
Graphique résumant l'ensemble des informations

r
••

ADC 4/4 Distance:

- d'Amiens à Besançon = 486 km
- de Besançon à Bâle = 155 km
- de Bordeaux à Bayonne = 175 km

L'itinéraire choisi pour aller d'Amiens à Bayonne peut passer par Bordeaux parce que:

Amiens - Bordeaux 714 km

+ Bordeaux - Bayonne 175 km
= Amiens - Bayonne 889 km

ADC 4/5 Diagramme ~ Diagramme

A1 A2
fortes pluies

~ CDl---'~0)f------'~ CD un engin lourd circule

au bord d'une 3 2
sol mouillé glisse tombe se blesse tranchée profonde effondrement

tranchée non boisée 4

81 82
sol mouillé 1er accident de attroupement
le conducteur la circulation
CDI---~4 glisse
2éme accident

véhicule en panne déplacements à pied pas de signalisation de

l'accident
C1 C2

cariste titulaire absent

0) 2 ~ (D----+ G)--------. CD
travail de chargement le chef d'équipe conduit co-équipier M. X chargement livraison
urgent le chariot absent travaille seul inachevé repoussée
4
pas de cariste remplaçant
disponible

D1 D2
2 chaussée glissante

CD----I~~I 2
oublie de mettre
casque branches sur la
brouillard arrive en retard (2) 3
chaussée
violente
ne change pas tempête circuits téléphoniques
4
de chaussures en dérangement
31
CORRIGÉS

E1 E2

CD--- accumulation
de gaz
aération vitesse accrue
en panne 4 4 4
utilisation de tous
intervention intoxication travail les camions collision
du dépanneur du dépanneur urgent
le dépanneur ne portait
5
pas d'appareil respiratoire

F1 F2

opérateur
nouveau au poste 4 CD
piqûre au doigt
l'opérateur blessure
3
graisse en de l'opérateur infection panaris
l'opérateur n'a pas marche
reçu de consignes pas de soins
de travail

ADC 4/6

? ----.
Sachet
résistant
MmeG
a fini ménage - - - •.
d'un box néonatal
Mme G prépare un
nouveau bac de solution
désinfectante
1--.. Mme G
ouvre
le sachet
Encoche
Ouverture MmeG MmeG
Protocole établi du sachet
Contrainte manuelle ne réussit pas fait 2e
dirigée
d'asepsi~des sachets à ouvrir ---.. tentative
le sachet d'ouverture Force vers le haut
(sans ciseaux)
du sachet •. du geste _ ~e s,achet
accrue cede

T... L Projection T...

? Réflexe Bras gicle dans œil
: protecteur? - '.-.. tendus dans sachet
1 r
du sachet MmeG
1 : vers le bac T...
1 1
Gants de 1 1

ménage à
1
1
1
1 liquide
----< 1

usage 1 1

unique : Recherche : MmeG Oeil Abrasion

1 1
: de force _-.J ne porte pas ---.. non protégé œil
: supplémentaire? de lunettes MmeG
1
1
1
MmeG
1
1
utilise L
1
1 pur
1 saChetf
1 pré-dosés
Procédure 1
1
Protocole
d'ouverture --1
1
Disposition MmeG
---.. de désinfection utilise
des sachets
1
1
hygiène
établi
1
1 hospitalière T .. ,
1 depuis 2 ans
1
1
1
1 MmeG
MmeG 1
1 prépare
____ ..J
est solution
pressée désinfectante

32
CORRIGÉS

ADCS Facteurs d'accident Mesures proposées (non exhaustives)

Abrasion de l'œil Lavage immédiat

Flacon de lavage à portée

Projection de T ... dans l'œil Lunettes de protection

Ecran protecteur
Yeux fermés

Ouverture d'un sachet de T ... Autre type de conditionnement

entraînant autre type d'ouverture
(par exemple dévisser un bouchon)
-- -- -- -- -- -- --
Préparation d'un nouveau bac de solution Bacs de solution livrés tout préparés
désinfectante

Fin de ménage

Encoche d'ouverture orientée vers le haut Encoche tournée vers le bas (procédure)
Agrandissement de l'encoche
Facilitation de l'ouverture (pointillé plus mince)

Giclement de liquide Emploi de produit solide ou visqueux

Conditionnement rigide qui évite le giclement
Ouverture du sachet dans l'eau

T ... liquide Produit désinfectant solide

Produit désinfectant visqueux

T ... dans sachet T ... dans conditionnement rigide

1... en bouteille
----
Sachet cède

2e tentative d'ouverture d'un sachet Réserve de sachets

-- -- --
Difficulté d'ouverture d'un sachet Autre type de sachet
Autre type de conditionnement
Autre mode opératoire
- -- -- -- -- -- -- --
Sachet résistant Vérification des lots
Autre type de sachet
Autre type de conditionnement
Stockage de sachets à portée

Ouverture manuelle des sachets Système auto-tranchant

Utilisation de ciseaux
-- -
Contrainte d'asepsie

T ... pur Utilisation de produit pré-dilué

Sachets pré-dosés

Préparation solution désinfectante Solutions livrées toutes préparées

Solutions préparées à l'avance

Utilisation de T ... Autre produit désinfectant

Protocole de désinfection établi Modification du protocole

33
CORRIGÉS

Facteurs d'accident Facteurs potentiels d'accidents correspondants

Abrasion œil Projection de liquide corrosif

Projection de T ... dans l'œil Projection de liquide corrosif

Ouverture d'un sachet de T ... Déconditionnement de produit (difficile)

Préparation d'un nouveau bac de solution Insuffisance de produits désinfectants

désinfectante

Fin de ménage

Encoche d'ouverture orientée vers le haut Procédure de travail mal adaptée (risquée)

Giclement de liquide Utilisation de produit corrosif liquide dans

conditionnement mal adapté
Procédure de travail mal adaptée

T ... Liquide Produit (désinfectant) corrosif liquide

--- ---
1. .. dans sachet Conditionnement inadapté

Sachet cède

2e tentative d'ouverture d'un sachet Stockage insuffisant

Difficulté d'ouverture d'un sachet Déconditionnement difficile

Résistance de matériau

Sachet résistant Déconditionnement difficile

Ouverture manuelle des sachets Absence de matériel adapté

Contrainte d'asepsie Contraintes d'ambiance

T ... pur Utilisation de produit corrosif condensé

Sachets pré-dosés

Préparation solution désinfectante Organisation du travail

Utilisation de T ... Choix du Service Achats

Protocole de désinfection établi Protocole inadapté

34
(INRS)
INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SÉCURITÉ
30 rue Olivier-Noyer 75680 Paris cedex 14. Tél. 01 40443000
Édition INRS ED 1500
l' édition (1993). Réimpression décembre 1999; 10000 ex. ISBN 2-7389-0196-4