REPUBLIQUE TUNISIENNE ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺗوﻧﺳﯾﺔ‬

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FIC Institut National de la Normalisation et de la
‫اﻟﻣﻌﮭد اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﻣواﺻﻔﺎت و اﻟﻣﻠﻛﯾﺔ اﻟﺻﻧﺎﻋﯾﺔ‬
Propriété Industrielle
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‫ﻋرﯾﺿﺔ ﻓﻲ إﯾداع ﻣطﻠب ﺑراءة اﺧﺗراع‬ LANGUE Français English ‫اﻟﻌرﺑﯾﺔ‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ‬
LANGUAGE

REQUETE DE DEPOT D’UNE DEMANDE DE

Cadre réservé à l’administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
BREVET D’INVENTION For official use only

N° de dépôt : :‫ﻋدد اﻹﯾداع‬

Request for patent application Filing No.

Date de dépôt : :‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬

Date of filing

Date d’effet : :‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣﻔﻌول‬

Effective Date

:‫ﻋدد اﻹﯾداع اﻷول‬ ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺟﺰﺋﻲ‬

N° de dépôt initial Demande divisionnaire
Number of initial filing Divisional application

:‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع اﻷول‬

Date de dépôt initial
Date of First filing

1. INTITULE DE L’INVENTION :‫ ﻋﻧوان اﻻﺧﺗراع‬.1

1. TITLE OF THE INVENTION

2. REVENDICATION DE PRIORITE(S) (le cas échéant) (‫ طﻠب اﻷﺳﺑﻘﯾﺔ )ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء‬.2

2. CLAIM OF PRIORITY(IES) (if any)

Pays Date de dépôt N° de dépôt

‫اﻟﺑﻠد‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬ ‫ﻋدد اﻹﯾداع‬
Country Date of filing Filing No.
Priorité 1 1 ‫اﻷﺳﺑﻘﯾﺔ‬
Priority 1

Priorité 2 2 ‫اﻷﺳﺑﻘﯾﺔ‬
Priority 2

Priorité 3 3 ‫اﻷﺳﺑﻘﯾﺔ‬
Priority 3

Priorité 4 4 ‫اﻷﺳﺑﻘﯾﺔ‬
Priority 4

."1 ‫ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺧﺎﻧﺔ و اﺳﺗﺧدم اﻟﻣطﺑوﻋﺔ " اﻟﻣرﻓق‬،‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌدد اﻷوﻟوﯾﺎت‬
En cas de pluralité de priorités, cochez cette case et utilisez l’imprimé « Annexe I ».
In case of plurality of priorities, check this box and use « Annex I ».

‫ﻣﻌﺎھدة اﻟﺗﻌﺎون ﺑﺷﺄن اﻟﺑراءات‬

Traité de coopération en matière de brevet (PCT)
Patent Cooperation Treaty (PCT)
3. REFERENCES DE LA DEMANDE INTERNATIONALE ‫ﻣراﺟﻊ اﻟﻣطﻠب اﻟدوﻟﻲ‬.3
3. REFERENCES OF THE INTERNATIONAL APPLICATION
Date de dépôt de la demande internationale : ‫ ﺗﺎرﯾﺦ إﯾداع اﻟﻣطﻠب‬N° de dépôt de la demande internationale : :‫ﻋدد إﯾداع اﻟﻣطﻠب اﻟدوﻟﻲ‬
Filing date of the international application :‫ اﻟدوﻟﻲ‬File Number of the international application

Date de publication de la demande internationale : ‫ﺗﺎرﯾﺦ ﻧﺷر اﻟﻣطﻠب‬ N° de publication de la demande internationale : :‫ﻋدد ﻧﺷر اﻟﻣطﻠب اﻟدوﻟﻲ‬
Publication date of the international application :‫اﻟدوﻟﻲ‬ Publication number of the international application

‫ اﻟﻣﺗﻌﻠق ﺑﺑراءات اﻹﺧﺗراع‬2000 ‫ أوت‬24 ‫ ﻣؤرخ ﻓﻲ‬2000 ‫ ﻟﺳﻧﺔ‬84 ‫ﻗﺎﻧون ﻋدد‬

La loi N°.2000-84 Du 24-08-2000 relative aux brevets d'invention
[1/3] Law No.2000-84 Dated 24-08-2000 relating to patents
 REPUBLIQUE TUNISIENNE ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺗوﻧﺳﯾﺔ‬
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FIC Institut National de la Normalisation et de la
‫اﻟﻣﻌﮭد اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﻣواﺻﻔﺎت و اﻟﻣﻠﻛﯾﺔ اﻟﺻﻧﺎﻋﯾﺔ‬
Propriété Industrielle
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Cadre réservé à l’administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬

For official use only
N° de dépôt : :‫ﻋدد اﻹﯾداع‬
Filing No.

Date de dépôt : :‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬

Date of filing
4. DEPOSANT ‫ اﻟﻣودع‬.4
4. APPLICANT
‫ﺷﺧص ﻣﻌﻧوي‬ ‫ﺷﺧص طﺑﯾﻌﻲ‬
Personne morale Personne physique
LEGAL ENTITY INDIVIDUAL
Dénomination sociale : :‫اﺳم اﻟﺷرﻛﺔ‬ Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬
Company or business name Name & given name

Statut juridique : :‫اﻟوﺿﻊ اﻟﻘﺎﻧوﻧﻲ‬

Legal status
Nationalité : :‫اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬
Nationality
Rue : :‫اﻟﺷﺎرع‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Street Adresse
Code postal et ville : :‫اﻟﺗرﻗﯾم اﻟﺑرﯾدي واﻟﻣدﯾﻧﺔ‬ Address
ZIP code and city
Pays : :‫اﻟﺑﻠد‬
Country
:‫اﻟﮭﺎﺗف‬ :‫اﻟﻔﺎﻛس‬ : ‫اﻟﺑرﯾد اﻻﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
Téléphone : Téléfax : E-mail :
Telephone Fax Email
."2 ‫ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺧﺎﻧﺔ و اﺳﺗﺧدم اﻟﻣطﺑوﻋﺔ " اﻟﻣرﻓق‬،‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌدد اﻟﻣودﻋﯾن‬
En cas de pluralité de déposants, cochez cette case et utilisez l’imprimé « Annexe II ».
In case of plurality of applicants check this box and use « Annex II ».
5. INVENTEUR(S) (Les inventeurs sont nécessairement des personnes physiques) (‫ اﻟﻣﺧﺗرع )اﻟﻣﺧﺗرع ھو ﺑﺎﻟﺿرورة ﺷﺧص طﺑﯾﻌﻲ‬.5
5. INVENTOR(S)(Inventors are necessarily individuals)
Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬
1 ‫اﻟﻣﺧﺗرع‬
Name & given name
INVENTEUR 1
Adresse : :‫اﻟﻌﻨﻮان‬ INVENTOR 1
Address
Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬
2 ‫اﻟﻣﺧﺗرع‬
Name & given name
INVENTEUR 2
Adresse : :‫اﻟﻌﻨﻮان‬ INVENTOR 2
Address
Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬ 3 ‫اﻟﻣﺧﺗرع‬
Name & given name
INVENTEUR 3
Adresse : :‫اﻟﻌﻨﻮان‬ INVENTOR 3
Address
Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬
Name & given name
4 ‫اﻟﻣﺧﺗرع‬
INVENTEUR 4
Adresse : :‫اﻟﻌﻨﻮان‬ INVENTOR 4
Address
."3 ‫ ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺧﺎﻧﺔ و اﺳﺗﺧدم اﻟﻣطﺑوﻋﺔ " اﻟﻣرﻓق‬،‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌدد اﻟﻣﺧﺗرﻋﯾن‬
En cas de pluralité d'inventeurs, cochez cette case et utilisez l’imprimé « Annexe III ».
In case of plurality of inventors, check this box and use « Annex III ».
6. MANDATAIRE (le cas échéant) (‫ اﻟوﻛﯾل )ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء‬.6
6. ATTORNEY (if any)
Nom & Prénom : :‫اﻻﺳم و اﻟﻠﻘب‬
Name & given name
Rue : :‫اﻟﺷﺎرع‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Street Adresse
Code postal et ville : :‫اﻟﺗرﻗﯾم اﻟﺑرﯾدي واﻟﻣدﯾﻧﺔ‬ Address
ZIP code and city
:‫اﻟﮭﺎﺗف‬ :‫اﻟﻔﺎﻛس‬ : ‫اﻟﺑرﯾد اﻻﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
Téléphone : Téléfax : E-mail :
Telephone Fax Email

‫ اﻟﻣﺗﻌﻠق ﺑﺑراءات اﻹﺧﺗراع‬2000 ‫ أوت‬24 ‫ ﻣؤرخ ﻓﻲ‬2000 ‫ ﻟﺳﻧﺔ‬84 ‫ﻗﺎﻧون ﻋدد‬

La loi N°.2000-84 Du 24-08-2000 relative aux brevets d'invention
[2/3] Law No.2000-84 Dated 24-08-2000 relating to patents
 REPUBLIQUE TUNISIENNE ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺗوﻧﺳﯾﺔ‬
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Propriété Industrielle
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For official use only

N° de dépôt : :‫ﻋدد اﻹﯾداع‬

Filing No.

Date de dépôt : :‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾداع‬

Date of filing
7. PIECES CONSTITUTIVES DE LA DEMANDE ‫اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﻣرﻓﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣطﻠب‬.7
7. COMPONENT PARTS OF THE REQUEST

‫وﺻف اﻻﺧﺗراع‬
Description de l’invention :‫ﻋدد اﻟﺻﻔﺣﺎت اﻟﻣﻛوﻧﺔ ﻟﻌرﯾﺿﺔ اﻹﯾداع‬
Description of the invention ... Nombre de pages constituant la requête
Number of pages constituting the request
‫ﻋﻧﺎﺻر اﻟﺟدة‬
Revendication(s)
Claim(s)
:‫ﻋدد ﻋﻧﺎﺻر اﻟﺟدة‬
‫ﻣﻠﺧص اﻻﺧﺗراع‬ ... Nombre de revendications
Abrégé de l’invention Number of claims
Abstract
(‫ )ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء‬،‫اﻟرﺳوم‬
Dessins, (le cas échéant)
:‫اﻟﻌدد اﻟﺟﻣﻠﻲ ﻟﻠﺻﻔﺣﺎت اﻟﻣﻛوﻧﺔ ﻟﻠﻣطﻠب‬
Drawings, (if any)
... Nombre total de pages constituant la demande
(‫ )ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء‬،‫اﻟﺗوﻛﯾل‬ Total number of pages constituting the application
Pouvoir du mandataire, (le cas échéant )
Power of attorney, (if any)
(‫)ﻋﻧد اﻻﻗﺗﺿﺎء‬،‫ﻧﺳﺧﺔ رﺳﻣﯾﺔ ﻣن اﻟﻣطﻠب اﻟﺳﺎﺑق‬
Copie officielle de la demande antérieure, (le cas échéant)
Official copy of the earlier application, (if any)

SIGNATURE DU DEPOSANT OU DE SON MANDATAIRE : ‫إﻣﺿﺎء اﻟﻣودع أو وﻛﯾﻠﮫ‬

SIGNATURE OF APPLICANT OR REPRESENTATIVE
Nom du signataire : :‫اﺳم اﻟﻣﻣﺿﻲ‬ :‫اﻹﻣﺿﺎء‬
Name of the person signing Signature :
‫طﺑﯾﻌﺔ اﻟﻣﻣﺿﻲ‬
Qualité du signataire
Type of the person signing

‫اﻟﻣودع‬ ‫اﻟوﻛﯾل‬
Déposant Mandataire
Applicant Attorney
Cadre réservé à l’administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
For official use only
Cachet et signature : :‫اﻟطﺎﺑﻊ و اﻻﻣﺿﺎء‬
Stamp and signature

‫ﻣﻛﺎن اﻹﯾداع‬
Lieu de dépot
Place of filing
‫ ﺗوﻧس‬،‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟرﺋﯾﺳﻲ‬ ‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟﺟﮭوي ﺑﻣدﻧﯾن‬
INNORPI Siège (TUNIS) Bureau régional de Medenine
Headquarter (TUNIS) Regional Office of Medenine

‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟﺟﮭوي ﺑﺻﻔﺎﻗس‬ ‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟﺟﮭوي ﺑﻘﺎﺑس‬

Bureau régional de Sfax Bureau régional de Gabès
Regional Office of Sfax Regional Office of Gabès

‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟﺟﮭوي ﺑﺳوﺳﺔ‬ ‫اﻟﻣﻛﺗب اﻟﺟﮭوي ﺑﺑﺎﺟﺔ‬

Bureau régional de Sousse Bureau régional de Beja
Regional Office of Sousse Regional Office of Beja

‫ اﻟﻣﺗﻌﻠق ﺑﺑراءات اﻹﺧﺗراع‬2000 ‫ أوت‬24 ‫ ﻣؤرخ ﻓﻲ‬2000 ‫ ﻟﺳﻧﺔ‬84 ‫ﻗﺎﻧون ﻋدد‬

La loi N°.2000-84 Du 24-08-2000 relative aux brevets d'invention
[3/3] Law No.2000-84 Dated 24-08-2000 relating to patents