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WILAYA DE .........
ETABLISSEMENT ……….
………………. DE …………..
N° / ………. /……….
LE DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT
………………………………….
DE …………….
A
MR : LE GERANT DE ………. …..
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Equipements en panne :
- Un ……………….
- Marque : ………….
- Numéro de série :………….
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LE DIRECTEUR
Copie pour information :
- Monsieur le directeur de l’établissement
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DE LA SANTE DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE
WILAYA DE .........
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LE DIRECTEUR
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LE DIRECTEUR