Vous trouverez ci-dessous votre fiche de renseignements complétée.

Cette fiche
et le QRCode associé seront à présenter à l'opérateur lors de votre admission
avant de réaliser votre prélèvement.

Nom : Ouassil
Prénom : Saad
Date de naissance : 1998-04-01
Ville de naissance : Casablanca
Code Postal de naissance : 20000
Pays de naissance : MAROC (INCLUS TANGER)
Sexe : Masculin
Professionnel de santé : Non
Numéro de sécurité social : 198049935051551
Indicatif téléphonique : +33
Numéro de téléphone : 0773862158
Adresse email : saad.ouassil.22@eigsi.fr
Typologie du logement : Hébergement individuel
Adresse : RESIDENCE AZIYADE RUE DE COUREILLES
Ville : LA ROCHELLE
Code Postal : 17000
Pays : FRANCE
Avez-vous des symptômes de la COVID-19 ? Asymptomatique
Avez-vous été vacciné contre la COVID-19 ? Non

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 Ce document est stocké uniquement en local sur votre téléphone. Ces données n'ont pas été
transférées à eOS-COVID. Elles le seront uniquement lorsque vous présenterez le QRCode à un
opérateur en vue de votre prélèvement.

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires et enregistrées dans un fichier informatisé
par eOS-COVID pour un suivi de votre analyse antigénique.
Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires participants à la mise en place et
la réalisation du test via SI-DEP (Système d’Informations de DEPistage).
Si vous êtes visé par un arrêté préfectoral portant mise en quarantaine/isolement vos données seront
agrégées et communiquées aux organes de l'État dûment mandatés. Les données sont conservées par
eOS-COVID et votre identité anonymisée de façon irréversible.
En réalisant le test antigénique, vous donnez votre consentement libre, spécifique, éclairé et univoque
à la collecte et l’utilisation de vos données personnelles.
Depuis la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès,
de rectification, de suppression ou de limitation du traitement des données vous concernant (en
fonction de la base légale du traitement).
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif,
vous pouvez contacter sidep-rgpd@sante.gouv.fr

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