FORM ACAK RT Kepala Desa/Lurah……

Nama Surveyor : ___________________

Desa/Kelurahan : ___________________
Kecamatan : ___________________
Kab/Kota : ___________________
(__________________)
Provinsi : ___________________ Tanda Tangan & Stempel

No. Hand Phone:_____________

RT Terpilih :

33 36 8 22 34 16 51 28 55 67 47 72 34 2 53 51 71 63 45 14
64 5 65 31 55 8 70 2 61 40 65 1 44 66 56 10 27 21 8 44
32 52 6 25 46 58 75 67 69 24 40 41 44 64 5 55 62 32 37 59
66 25 12 13 23 55 10 49 17 2 49 34 29 37 71 60 20 1 20 71
46 57 5 10 60 15 72 20 6 62 5 56 4 5 18 27 15 24 75 11
35 59 51 42 19 10 27 52 26 3 47 61 5 73 61 72 72 67 13 34
28 47 67 20 22 64 42 60 62 17 63 68 62 7 44 59 64 37 63 75
32 45 46 36 3 33 5 2 21 35 34 1 72 72 10 6 35 11 21 62
36 68 73 43 17 35 43 55 74 73 64 73 73 36 30 14 68 25 17 61
43 5 48 9 53 72 50 30 37 4 30 75 32 19 59 30 4 65 34 15
75 33 64 62 10 9 28 52 39 39 11 3 7 25 25 61 69 38 21 42
72 8 9 61 19 38 11 51 21 20 37 6 49 4 11 4 41 57 10 18
43 57 54 63 10 64 56 49 30 30 38 2 50 36 10 70 20 55 4 23
35 56 18 40 20 74 40 53 6 35 53 32 25 75 1 28 3 5 30 23
63 2 23 16 65 53 59 34 23 53 56 35 71 1 2 23 16 28 34 35
44 13 34 65 71 21 17 31 47 4 74 4 48 5 46 55 38 35 3 49
44 63 13 65 41 35 61 51 67 50 61 52 38 68 57 20 30 4 1 20
33 6 34 21 50 21 48 24 1 22 71 61 13 66 14 14 17 60 43 18
70 52 70 66 45 24 8 12 21 64 1 64 36 59 29 62 44 7 17 49
73 58 38 17 13 32 18 39 42 67 64 68 16 27 57 21 44 27 30 46

No RT RW No RT RW No RT RW
1 26 51
2 27 52
3 28 53
4 29 54
5 30 55
6 31 56
7 32 57
8 33 58
9 34 59
10 35 60
11 36 61
12 37 62
13 38 63
14 39 64
15 40 65
16 41 66
17 42 67
18 43 68
19 44 69
20 45 70
21 46 71
22 47 72
23 48 73
24 49 74
25 50 75