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Formulaire de Souscription LTE FLEX
Formulaire de Souscription LTE FLEX
Date : J J M M A A A A
TITULAIRE DU CONTRAT
☐M. ☐Mme ☐Mlle ☐Société # employés :
Prénom :…………………………………………………………………… Raison sociale :…………………………………………………………
Nom :……………………………………………………………………….. RCCM :……………………………………………………………………..
Date de naissance :…………/……………/……………………….. NINEA :…………………………………………………………………….
Mode d’identification :…………………………………………….. Mode d’identification DG:………………………………………..
N° de la pièce d’identité :…………………………………………. N° de la pièce d’identité DG:…………………………………….
Adresse :………………………………………………………………….. Adresse :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Tél. Mobile1 :…………………………………………………………… Tél. Mobile1 :……………………………………………………………
Tel. Mobile2 :…………………………………………………………… Tel. Mobile2 :……………………………………………………………
Email :……………………………………………………………………… Email :………………………………………………………………………
DETAILS DE L’ABONNEMENT
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Frais d’accès : ☐Location-vente ☐Achat direct
Tarif Frais d’accès : 19 900 F / mois sur 6mois 112 900 FCFA TTC
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Promotion
Promotion Frais d’accès_______________________ Promotion redevances mensuelles______________