DATE : FINANCEMENT MONTANTS REMBOURSEMENTS MENSUELS
NOM : Prénom : Montants Durée Adresse actuelle : PAS Code Postal : Ville : Prêt conventionné Tél. Domicile : Prêt bancaire Tél. Bureau : M. Mme Prêt taux 0% Tél. portable : M. Mme Autres CHEF DE FAMILLE CONJOINT Prêt revente Nom de jeune fille Apport personnel Date et lieu de naissance TOTAUX Date et lieu de mariage Professions A déduire l'aide personnalisée au logement APL
Nom et adresses REMBOURSEMENT NET
des employeurs ENDETTEMENT Ancienneté chez l'employeur LOYER ACTUEL HORS CHARGES
Salaires nets mensuels X X DEPENSES
imposables TERRAIN Allocations familiales Total mensuel FRAIS DE NOTAIRE ET HYPOTHEQUES Nombre d'enfants à charge Total général CONSTRUCTION Ages des enfants à charge Autres revenus : Préciser la nature ESTIMATION DOMAINE PUBLIC Zone de construction : PROVISION DOMAINE PRIVE Crédits en cours, montant, date de fin de remboursement PROVISION ADAPTATION AU SOL DIVERS : Préciser Préciser Préciser Terrain sis : C.P. Préciser Lot n° : Surface : TOTAL Constructeur Tél. : OBSERVATIONS DIVERSES Vendeur : PAVILLON : Surface habitable : m² Date : Signatures Monsieur Madame
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