Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

des travailleurs salariés

‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : SKIKDA ‫ﺳﻜﻴﻜﺪﺓ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

N°2121723742000002

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro de l’employeur : 21723742 55

Nom/Prénom ou Raison sociale ‫ ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺃﻭ ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

DAIBOUNE SAHEL MEHDI BEN AMAR ENT D INSTALL DE
RESEAUX
ROUTE SUPERIEURE STORA LOT N 1176 G VILLA LOUIZA
LOCAL 01

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL

Numéro d'immatriculation : ---------- --

Nom : CHEBEL ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺷﺒﻞ‬

Prénom : ABDELKADER ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﻋﺒﺪ ﺍﻟﻘﺎﺩﺭ‬

Date de naissance : 14 JUILLET 1984 Numéro d'acte de naissance : 03430

Sexe : Masculin Situation familiale : Célibataire Groupe sanguin : A-

Prénom du père : MOHAMED ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬
Nom de la mère : KHELFA SAHEL ‫ﺧﻠﻔﺔ ﺳﺎﻫﻞ‬ ‫ﻟﻘﺐ ﺍﻷﻡ‬
Prénom de la mère : HANIFA ‫ﺣﻨﻴﻔﺔ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬

Nationalité : Algérie

Pays de naissance : Algérie

Wilaya de naissance : SKIKDA
Commune de naissance : SKIKDA

Numéro d'identification national : RIP/RIB :

Adresse complète ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

CITE DES FRERES BOUHADJA BT 136 N 5 ,

5 ‫ ﺭﻗﻢ‬136 ‫ ﻋﻤﺎﺭﺓ‬,‫ﺣﻲ ﺍﻻﺧﻮﺓ ﺑﻮﺣﺠﺔ‬
SKIKDA - SKIKDA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AFFILIATION

Date de recrutement : 25 DÉCEMBRE 2021 Date de déclaration : 31 DÉCEMBRE 2021

Poste occupé : ouvrier

Edité le vendredi, 31 décembre 2021 à 15:54 Page 1 /1