MÈRE

Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne mineure

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° de pré-demande :
4HZFCMJ4PA

FEMME
FEMME
Nom (de l'acte de naissance) : DESLYPER

Prénom(s) : CALLYE DJAMI FRANCOISE NICOLE

Né(e) le : 28/04/2017 À: TOURCOING

Taille : 94 CM

Département de naissance : 59 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 257 CHAUSSE FERNAND FOREST

Code postal : 59200 Commune : TOURCOING

Téléphone : 0638389008

PÈRE Nom : DESLYPER

Prénom(s) : SAMUEL

Né le : 24/08/1976 À: TOURCOING

MÈRE Nom : BEL HADI

Prénom(s) : EMILIE CÉLINE ELIANE

Née le : 03/01/1982 À: TOURCOING

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 22/08/2021
Signature du demandeur en âge de signer
(signature à effectuer en mairie)
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.
v.SPD-PP-RECAP-MIN-3.5