Déclaration sur l’honneur

Je soussigné,

Mr / Mme / Melle :……………………………………………………………………………...

Né (é) le :………………………………………………………………………………………...

A :………………………………………………………………………………………………

Adresse actuelle :………………………………………………………………………………..

P.I.N / P.C : N° ………………………………………………………………………………….

Délivrée le :……………………………… Par :.....…………………………………………….

Déclare sur l’honneur,

Ne pas exercer une activité professionnelle réputée par la législation en vigueur

incompatible avec la qualité d’un agent général d’assurance.

En foi de quoi, cette déclaration est faite pour pouvoir exercer en toute légalité
la profession d’agent général d’assurance et ce, conformément au décret
exécutif n° 17-192 du 16 Ramadhan 1438 correspondant au 11 juin 2017 relatif
à l’agrément des intermédiaires d’assurances.

Fait à : ……………………. .

Le : ………………………….

Signature légalisée : ………………………………