BASES DU TRAITEMENT

DE LA DOULEUR

Pr S.BOUGHANDJIOUA
SERVICE DE MEDECINE INTERNE
CHU ANNABA

ANNEE UNIVERSITAIRE 2019-2020

 OBJECRIFS

I. CONNAITRE LES DIFFERENTS TYPES DE

DOULEUR
II. CONNAITRE LES PRINCIPES THERAPEUTIQUES
EN FONCTION DU TYPE DE DOULEUR
III. CONNAITRE LES DIFFERENTES CLASSES
THERAPEUTIQUES , LEURS INDICATIONS
EFFETS SECONDAIRES ET CONTRE
INDICATIONS.
 PLAN

I. DEFINITION
II.LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS
III.
CLASSIFICATION DES DOULEURS
IV.PRINCIPES THERAPEUTIQUES DEVANT UNE
DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION
V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES DEVANT UNE
DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION
 DEFINITION

Selon l’OMS et international Association

for Study of Pain
« La douleur est une expérience sensorielle et
émotionnelle, désagréable liée à une lésion tissulaire
présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant
une telle lésion. »
 TYPES DE DOULEURS
AIGUE CHRONIQUE
( Douleur symptôme) ( Douleur maladie)

Signale d’alarme, marqueur de la Détruit physiquement,

maladie : oriente le diagnostic = psychologiquement et
Utile Socialement = inutile

Aspect évolutif Douleur transitoire Douleur permanente,

récurrente ou répétitive
Mécanisme Uni factoriel Plurifactoriel
générateur
Réactions végétatives Réactionnelle (tachycardie, Entretien (cercle vicieux)
polypnée, mydriase, sueurs)
Retentissement Anxiété Dépression
psychologique
Objectif Curatif Pluridimensionnel
thérapeutique (somato-psycho-social)
 CLASSIFICATION DES DOULEURS

Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia

psychogène

• Stimulation des nocicepteurs • Lésion des nerfs

lors d’un processus
lésionnel.
 Pas de dysfonction des voies
de transmission de la
douleur.
• Ex: névralgie du V, douleur
• Ex: douleur viscérale en
cancérologie, rhumatologie,
traumatologie, chirurgie,
infectiologie, post
opératoire…
périphériques, des
racines, de la moelle, du
système nerveux central:
section /compression/
altération.
post- zostérienne,
compression médullaire,
SEP, neuropathies
périphériques…
• Bilan négatif,
• mauvaise réponse au
traitement,
• tableau atypique,
• Signes psychiques.
• Ex: céphalée de tension

Douleur mixte en cancérologie

 Evaluation de la douleur clinique

•Topographie (par ex. territoire nerveux).

•Caractéristiques ( ex. composantes neuropathiques et affectives)

•Facteurs influençant : mouvements, respiration, saison, stress,

émotions …

•Bilan psycho-social approfondi lors d’évolution prolongée

(retentissement sur sommeil, humeur, travail, entourage et
ressources propres du patient)

•Intensité: echelle visuelle analogique ( EVA ), echelle

visuelle simple ( EVS)….

Absence de douleur : 0
Douleur faible : 1
Douleur modérée : 2
Douleur intense : 3
Douleur atroce : 4
EVA ( 0- 10) EVS
PRINCIPES THERAPEUTIQUES

DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION

ANTALGIQUES

accident maladie chronique

surcharge
 Classification des antalgiques (OMS)

Palier 3
Palier 2 Antalgiques
Antalgiques Opioïdes forts
Palier 1
Opioïdes faibles
Antalgiques Morphine
non morphiniques Codéine Fentanyl
Dextropropoxyphène Hydromorphone
Paracétamol Tramadol Oxycodone
Aspirine Nalbuphine
AINS Buprénorphine,
jamais
Douleurs Douleurs Douleurs
faibles à modérées modérées à intenses intenses à très intenses

+ P1 + P2 / P1+P3
Association synergique
+
 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L’OMS*

1. Préférer, si possible, la voie d ’administration la plus simple

et la moins invasive: la voie orale
2. Prescription personnalisée et adaptée aux besoins de la
personne
3. Administration régulière, à horaire fixe, à bonne posologie,
sans attendre la résurgence de la douleur
4. Prescription en respectant les paliers de l’OMS à 3 niveaux
5. Prescription ne négligeant aucun détail

* OMS: Organisation Mondiale de la Santé

 DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION
REGLES DE PRESCRIPTION

En première intention :

Par un palier 1,

Passer au palier supérieur en cas d'échec

Revenir au palier inférieur lorsque la cause est également traitée.

Dans des situations de douleurs intenses:

Commencer par un palier 2 voire d'emblée par un palier 3.

Les paliers 1 seront souvent associés aux paliers 2 ou 3, car ils

potentialisent leur action.

Pas d'indication à associer les paliers 2 et 3.

Palier 1
Palier 1
 Palier 2 : les opioïdes faibles
Codéine Tramadol

Puissance 1/10 morphine

• Seule : Dicodin®LP (12h) • Posologie: 100 à 400 mg/j per

• En association avec
paracétamol (Codoliprane®,
Dafalgan codéiné®…),
• Posologie : 30 à 60 mg/4h
• ES et CI : ceux de la
morphine
os, 600 mg/j IV
• Précautions chez >75 ans, ttt
antidépresseur, insuffisance
rénale, hépatique, respiratoire
• ES et CI : ceux de morphine
 Palier 3 : les opioïdes forts
Ils agissent en se liant à des récepteurs spécifiques de la douleur µ k &
Les opiacés sont divisés en plusieurs classes :
– Les agonistes purs : activent tous les récepteurs auxquels ils se
fixent : agonistes µ et k ; analgésie illimitée en augmentant les
doses
– Les agonistes partiels comme la buprénorphine qui se lie au
récepteur µ : activation partielle , il existe un effet plafond (lorsque
l’on augmente la dose on n’augmente pas l’effet analgésique) ;
– Les agonistes-antagonistes comme la nalbuphine activation
partielle k et occupent mais n’activent pas les µ , effet plafond) ;
– Les antagonistes µ et k occupation des récepteurs sans activation

.
 Palier 3 : les opioïdes forts
A. Agonistes-antagonistes morphiniques/
Agonistes partiels

• Classés dans le palier 3 mais considérés comme des paliers 2,5 .

• Leurs règles de prescription sont celles des paliers 3.
• Il ne faut pas les associer à d'autres morphiniques.
• La nalbuphine : utilisée en milieu d'anesthésie réanimation.
• La buprénorphine (Temgesic®): utilisée en ambulatoire,
 Palier 3 : les opioïdes forts
A. Agonistes morphiniques purs

Forme rapide, LI Forme retard, LP

• morphine : • morphine :
ampoule injectable; solution gélule (Skénan®, Kapanol®),
buvable; (Oramorph®); cp (Moscontin®)
cp et gél (Actiskénan®, Sévredol®) • fentanyl :
• fentanyl : patch (Durogésic®, Matrifen®)
transmuqueux (Actiq®, Abstral®) • oxycodone :
• oxycodone : cp (Oxycontin®)
ampoule inj, gel (Oxynorm®), • hydromorphone :
cp orodispersible (Oxynormoro®) (Sophidone®)
Palier 3 : effets indésirables
 PALIER 3 : Règles de prescription communes

• Echec des paliers 1 puis 2 sauf douleurs très intenses d'emblée.

• Douleurs par nociception ou les douleurs mixtes.
• Être très attentif aux prescriptions pour les douleurs chroniques
non cancéreuses.
• Informer le patient des effets secondaires et les prévenir : laxatifs
et si besoin d'antiémétiques.
• L'association à palier 1 et coantalgiques est possible et souhaitable.
• La voie orale doit systématiquement être privilégiée.
• La prescription se fait en ville sur des ordonnances sécurisées.
• La durée maximale de la prescription est généralement de 28
jours,
 Les COANTALGIQUES

• Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/Corticoïdes

• Antispasmodiques
• Diphosphonates
• Myorelaxants, psychotropes
• Anesthésiques locaux (percutanés ou en infiltration)
PRINCIPES THERAPEUTIQUES

La douleur Neuropathique
 Douleurs NEUROPATHIQUES = le piège

• Système nerveux altéré

• Sémiologie typique :
 Fond douloureux : brulures, compression / etau,
tiraillement
 Crises : décharges, couteau, arrachement…
 Picotements, fourmillements, engourdissement…
 Allodynie = hypersensibilité aux stimuli
 TRAITEMET NON MEDICAMENTEUX

Techniques neurochirurgicales
• Interruptions des voies de la nociception
• Techniques de thermocoagulation, de compression par
ballonnet, de décompression vasculaire microchirurgicale,
de radiochirurgie stéréotaxique, de neurostimulation
épidurale ou corticale.

Thérapies physiques

kinésithérapie, massages, hydrothérapie

Traitements non conventionnels

Acupuncture, homéothérapie, thermothérapie, cryothérapie,

vibrothérapie…
 TRAITEMET NON MEDICAMENTEUX

Neurostimulation cutanée
• Préconisée pour les douleurs neuropathiques, surtout
lorsqu'elles sont localisées.
• un générateur stimule en basse intensité et haute fréquence
des électrodes placées sur la peau que ce soit sur le site même
de la douleur ou sur le trajet tronculaire ou radiculaire.
 TRAITEMET MEDICAMENTEUX

LES ANTIDEPRESSEURS
Recommandations actuelles: en première intention les tricycliques

• amitryptiline : Laroxyl®, clomipramine : Anafranil®

Les antidépresseurs non tricycliques : vu les effets secondaires

• Inhibiteur de la recapture de la sérotonine : duloxetine : Cymbalta®,

Augmentation progressive des doses, effet retardé ( 8 à 15 jours) aux

posologies adaptées

Douleurs neuropathiques continues

 TRAITEMET MEDICAMENTEUX

LES ANTI EPILEPTIQUES

Recommandations actuelles en première intention :

- la prégabaline (Lyrica®) ou la carbamazépine (Tégrétol®, ou Trileptal® :

oxcarbamazépine).

En seconde intention, les autres antiépileptiques

- (Neurontin®, Lamictal®, Dépakine®, Dihydan®…) peuvent être essayés

(hors AMM)

Adaptation progressive de la posologie, effet immédiat à posologie adaptée

Douleurs neuropathiques paroxystiques

Règles de prescription communes
LES OPIACES : EN 2 éme INTENTION
LES 10 RECOMMANDATIONS POUR LA DOULEUR
 CONCLUSION

Il n’y pas pas une, mais des douleurs : selon le mécanisme

(nociceptif, neurogène...), selon le profil évolutif (aigu,
chronique), l’intensité et l’impact sur les activités quotidiennes.

La conduite du traitement symptomatique ne

peut se concevoir qu’après un diagnostic rigoureux .

Les modalités de prise en charge thérapeutique sont envisagées

dans trois grands cadres : la douleur nociceptive aiguë, la douleur
nociceptive chronique (cancer), et la douleur
neurogène chronique.