FORMULIR PERIODE PENDAHULUAN (FORM 1)

PEMANTAPAN KETELITIAN KIMIA KLINIK

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021

TANGGAL n Xᵢ Xᵢ - Ẍ ( Xᵢ - Ẍ ) ²
Parameter :Cholesterol
12/1/2021 1 131 1.16 1.3456 Metode : GOD PAP
12/2/2021 2 129 -0.84 0.7056 Blood Kontrol : normal
12/3/2021 3 130 0.16 0.0256 Batas kadaluarsa :Maret 2022
12/4/2021 4 128 -1.84 3.3856 No. batch / lot : LIQ-447
12/6/2021 5 127 -2.84 8.0656
12/7/2021 6 129 -0.84 0.7056 Satuan :mg/dl
12/8/2021 7 130 0.16 0.0256 Nilai Target 126-168 mg/dl
12/9/2021 8 132 2.16 4.6656 1. Nilai rata-rata ( X )
12/10/2021 9 130 0.16 0.0256 Ẍ = ∑ Xᵢ = 3246 = 129.84
12/11/2021 10 127 -2.84 8.0656 n 25
12/13/2021 11 129 -0.84 0.7056 2. Deviasi Standar ( SD )
12/14/2021 12 133 3.16 9.9856
12/15/2021 13 130 0.16 0.0256 SD = ∑ ( Xᵢ - Ẍ )² = 79.36 = 3.1744 = 1.781685
12/16/2021 14 131 1.16 1.3456 n-1 25
12/17/2021 15 133 3.16 9.9856
12/18/2021 16 128 -1.84 3.3856 3. Koefisien Variasi ( CV )
12/20/2021 17 133 3.16 9.9856 CV = SD x 100 % = 178.1685 = 1.372215
12/21/2021 18 132 2.16 4.6656 Ẍ 129.84
12/22/2021 19 130 0.16 0.0256
12/23/2021 20 128 -1.84 3.3856 4. Batas Peringatan
12/24/2021 21 131 1.16 1.3456 atas Ẍ - 2 SD = 126.2766
12/28/2021 22 128 -1.84 3.3856 bawah Ẍ + 2 SD = 133.4034
12/29/2021 23 130 0.16 0.0256
12/30/2021 24 128 -1.84 3.3856 5. Batas kontrol
12/31/2021 25 129 -0.84 0.7056 atas Ẍ - 3 SD = 124.4949
bawah Ẍ + 3 SD = 135.1851

∑ Xᵢ = 3246 ∑ ( Xᵢ - Ẍ ) ² = 79.36

Catatan
1. Ditemukan nilai Rata-rata,SD dan CV
Wonorejo,31 Desember 2021
Penannggung jawab laboratorium

SYAMSIAH MUFTI F
NIP.19820708 200604 2 023
 FORMULIR PERIODE PENDAHULUAN (FORM 2)
PEMANTAPAN KETELITIAN KIMIA KLINIK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021

Parameter : CHOLESTEROL
Metode : COD PAP Satuan SD = Xᵢ - Ẍ
Batas kadaluarsa :Maret 2022 SD
No. batch / lot : LIQ-447
Satuan : mg/dl Nilai target : 126-168 mg/dl
TANGGAL n Xᵢ MEAN SD SATUAN SD

1-Dec-21 1 131 129.84 1.82 0.64

2-Dec-21 2 129 129.84 1.82 -0.46
3-Dec-21 3 130 129.84 1.82 0.09
4-Dec-21 4 128 129.84 1.82 -1.01
6-Dec-21 5 127 129.84 1.82 -1.56
7-Dec-21 6 129 129.84 1.82 -0.46
8-Dec-21 7 130 129.84 1.82 0.09
9-Dec-21 8 132 129.84 1.82 1.19
10-Dec-21 9 130 129.84 1.82 0.09
11-Dec-21 10 127 129.84 1.82 -1.56
13-Dec-21 11 129 129.84 1.82 -0.46
14-Dec-21 12 133 129.84 1.82 1.74
15-Dec-21 13 130 129.84 1.82 0.09
16-Dec-21 14 131 129.84 1.82 0.64
17-Dec-21 15 133 129.84 1.82 1.74
18-Dec-21 16 128 129.84 1.82 -1.01
20-Dec-21 17 133 129.84 1.82 1.74
21-Dec-21 18 132 129.84 1.82 1.19
22-Dec-21 19 130 129.84 1.82 0.09
23-Dec-21 20 128 129.84 1.82 -1.01
24-Dec-21 21 131 129.84 1.82 0.64
28-Dec-21 22 128 129.84 1.82 -1.01
29-Dec-21 23 130 129.84 1.82 0.09
30-Dec-21 24 128 129.84 1.82 -1.01
31-Dec-21 25 129 129.84 1.82 -0.46

Σ 3246.00
RATA-RATA 129.84
SD 1.82
CV 1.40

Analisa :
 Gb.Grafik Periode Manual Glucosa

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
8

-1.00

-2.00

-3.00

-4.00
 FORMULIR PERIODE PENDAHULUAN (FORM 2)
PEMANTAPAN KETELITIAN KIMIA KLINIK
BULAN : OKTOBER-NOPEMBER TAHUN : 2016

Parameter : Glucosa

Metode : GOD PAP Satuan SD = Xᵢ - Ẍ

Batas kadaluarsa :Mei 2018 SD

No. batch / lot : 05117208
Satuan : mg/dl Nilai target : 86-116 mg/dl
TANGGAL n Xᵢ MEAN SD SATUAN SD

25 OKTOBER 2016 1 113 110.33 1.82 1.47

26 OKTOBER 2016 2 111 110.33 1.82 0.37
27 OKTOBER 2016 3 107 110.33 1.82 -1.83

Σ PERID
RATA-RATA BARU 110.33
SD BARU 3.06
RATA2 dr PEND. 129.84
SD PEND. 1.82
CV 1.40

PURWODADI,5 NOPEMBER 2016

Penanggung jawab Laborat

Windha Titis P
Nip.19880110 201001 2 013
 Gb.Grafik Glucosa Periode Kontrol

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

-1.00

-2.00

-3.00

-4.00

Catatan
Pada bulan oktobernilai control masih diantara ±2SD

PURWODADI,5 NOPEMBER 2016

Penanggung jawab Laborat

Windha Titis P
Nip.19880110 201001 2 013
 FORMULIR PERIODE PENDAHULUAN (FORM 1)
PEMANTAPAN KETELITIAN KIMIA KLINIK
BULAN : NOPEMBER_DESEMBER TAHUN : 2016
TANGGAL n Xᵢ Xᵢ - Ẍ ( Xᵢ - Ẍ ) ²
Parameter :Glucosa
10 Nopember 2016 1 0 0 Metode : GOD PAP
11 Nopember 2016 2 0 0 Blood Kontrol : normal
12 Nopember 2016 3 0 0 Batas kadaluarsa
14 Nopember 2016 4 0 0 No. batch / lot
15 Nopember 2016 5 0 0
16 Nopember 2016 6 0 0 Satuan :mg/dl
17 Nopember 2016 7 0 0 Nilai Target : 86-116 mg/dl
18 Nopember 2016 8 0 0 1. Nilai rata-rata ( X )
19 Nopember 2016 9 0 0 Ẍ = ∑ Xᵢ = 0= 0
21 Nopember 2016 10 0 0 n 20
22 Nopember 2016 11 0 0 2. Deviasi Standar ( SD )
23 Nopember 2016 12 0 0
24 Nopember 2016 13 0 0 SD = ∑ ( Xᵢ - Ẍ )² = 0 = 0= 0
25 Nopember 2016 14 0 0 n-1 19
26 NOPEMBER 2016 15 0 0
28 Nopember 2016 16 0 0 3. Koefisien Variasi ( CV )
29 Nopember 2016 17 0 0 CV = SD x 100 % = 0= #DIV/0!
30 Nopember 2016 18 0 0 Ẍ 0
1 Desember 2016 19 0 0
2 Desember 2016 20 0 0 4. Batas Peringatan
atas Ẍ - 2 SD = 0
bawah Ẍ + 2 SD = 0

5. Batas kontrol
atas Ẍ - 3 SD = 0
bawah Ẍ + 3 SD = 0

∑ Xᵢ = 0 ∑ ( Xᵢ - Ẍ ) ² = 0

Catatan
1. Ditemukan nilai Rata-rata,SD dan CV
2. Dilanjutkan lagi pada 25 Oktober 2016 PURWODADI,30 JUNI 2016
Penannggung jawab laborat

Windha Titis P
Nip.19880110 201001 2 013
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA

FORMULIR GRAFIK (FORM 3)

PEMANTAPAN KETELITIAN KIMIA KLINIK
BULAN : TAHUN : 2016

Serum Kontrol : No. batch / lot :

Nilai Target / Nilai Rata-rata : Parameter :
Metode :

3 SD

2 SD

1 SD as

- 1 SD

- 2 SD

-3 SD