Achat de Chèque sur l’étranger

Transaction
Veuillez émettre un : Chèque

Montant en chiffres Monnaie USD Autre (Specifier)

Justification économique : Allocation familiale Paiement de facture Paiement de loyer ou hypothèque

Paiement écolage Approvisionnement de compte Autres Spécifier

Acheteur
Particulier
Prénom Nom
Ou
Entreprise / Institution
Nom de l’institution / entreprise

Adresse Rue Apt.

Numéro

Ville Téléphone

Code postal Portable

Email Site Web

Bénéficiaire
Particulier
Prénom Nom
Ou
Entreprise / Institution

Nom de l’institution / entreprise

Adresse Numéro Rue Apt.

Ville Etat

Code postal Pays

Email Portable

Site Web Téléphone

Instructions du client uniquement

Mode de règlement
Principal Nom Banque Frais Bancaire

No de Chèque No de Chèque

No de compte No de compte
à débiter à débiter

Je (Nous) soussigné(s) .................................................................................................................................................., signataire(s) autorisé(s), certifie (certifions)

que les informations ci-dessus sont correctes et autorise (autorisons) la UNIBANK S.A. à effectuer ladite transaction et à prélever tous les frais y relatifs

Le
jj mm aaaa
Signature autorisée Signature autorisée Signature autorisée